Συνεχής Φορητή ή Αυτοματοποιημένη Περιτοναϊκή Κάθαρση;

Ελληνική Νεφρολογία 2013; 25 (Συμπληρωματικό Τεύχος): 54-62 Ανασκόπηση Συνεχής Φορητή ή Αυτοματοποιημένη Περιτοναϊκή Κάθαρση; Β. Λιακόπουλος 1 Κ. Λειβαδίτης 1 Ν.Β. Ντόμπρος 1 Π. Νικολαΐδης 1 Δ.Γ. Ωραιόπουλος 2 Περίληψη Σημαντική αύξηση έχει σημειωθεί τα τελευταία χρόνια στη συχνότητα εφαρμογής των διαφόρων παραλλαγών της Αυτοματο - ποιημένης Περιτοναϊκής Κάθαρσης (ΑΠΚ). Τεχνικές βελτιώσεις στον εξοπλισμό, ευελιξία στον τρόπο ζωής, καλύτερη προσαρμογή της μεθόδου στην καθημερινότητα του ασθενούς, αλλά και δυνατότητα επίτευξης των στόχων επάρκειας κάθαρσης και υπερδιήθησης αποτελούν παράγοντες που έχουν βοηθήσει την αύξηση αυτή. Εγείρεται λοιπόν το ερώτημα αν η ΑΠΚ πράγματι πλεονεκτεί έναντι της Συνεχούς Φορητής Περιτοναϊκής Κάθαρσης (ΣΦΠΚ). Η ΑΠΚ θεωρείται η καταλληλότερη μέθοδος ΠΚ στους ταχείς μεταφορείς, καθώς και σε ειδικές ομάδες ασθενών που δεν μπορούν να εφαρμόσουν τη μέθοδο από μόνοι τους (όπως τα παιδιά και οι ηλικιωμένοι). Επιπλέον, η ΑΠΚ έχει συσχετισθεί με υψηλότερα ποσοστά συμμόρφωσης στη θεραπεία, χαμηλότερη ενδοπεριτοναϊκή πίεση και χαμηλότερη επίπτωση περιτονίτιδας. Από την άλλη πλευρά, υπάρχουν ανησυχίες που αφορούν την πολυπλοκότητα και το κόστος της μεθόδου, την πιθανόν ταχύτερη μείωση της υπολειμματικής νεφρικής λειτουργίας, τη μη επαρκή απομάκρυνση του νατρίου και τις διαταραχές του ύπνου. Πέρα από τα οφέλη που προσφέρει στους ταχείς μεταφορείς, τα άλλα κλινικά πλεονεκτήματα της ΑΠΚ δεν είναι ξεκάθαρα. Έτσι, την πιο ισχυρή ένδειξη εφαρμογής της ΑΠΚ ή της ΣΦΠΚ αποτελεί η προτίμηση του ίδιου του ασθενούς, και η ΑΠΚ είναι μια επιλογή που θα πρέπει να προσφέρεται σε όλους τους ασθενείς που ξεκινούν περιτοναϊκή κάθαρση. Λέξεις κλειδιά: αυτοματοποιημένη περιτοναϊκή κάθαρση, επιλογή ασθενών, συνεχής φορητή περιτοναϊκή κάθαρση, ταχείς μεταφορείς. 1 Μονάδα Περιτοναϊκής Κάθαρσης, Αʹ Παθολογική Κλινική Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ, Ιατρική Σχολή Α.Π.Θ., Θεσσαλονίκη 2 University Health Network, The Toronto Western Hospital and University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada Εισαγωγή Τα τελευταία χρόνια, η χρήση των διαφόρων τύπων αυτοματοποιημένης περιτοναϊκής κάθαρσης (ΑΠΚ) έχει αυξηθεί σημαντικά. Τεχνικές βελτιώσεις στα συστήματα της ΑΠΚ, αλλά και η καλύτερη προσαρμογή της συγκεκριμένης μεθόδου στον τρόπο ζωής των ασθενών ευθύνονται κυρίως για την αύξηση αυτή. Σε ό,τι αφορά την Ευρώπη, σύμφωνα με τη βάση δεδομένων του ΕRA/EDTA για το έτος 2010, η χρήση της ΑΠΚ παρουσίασε αξιοσημείωτη αύξηση. Στη χώρα μας, το 40% των ασθενών που

Ελληνική Νεφρολογία, 25, 2013 εντάχθηκαν σε περιτοναϊκή κάθαρση (ΠΚ) το 2010 χρησιμοποίησαν ΑΠΚ (ετήσια επίπτωση). Το 58% του συνόλου των ασθενών υπό ΠΚ χρησιμοποιούσε την ΑΠΚ. Το ποσοστό αυτό κυμαινόταν από 40%-50% σε Γαλλία, Ηνωμένο Βασίλειο, Ιταλία και Oλλανδία. Εξάλλου, σε χώρες όπως το Βέλγιο, η Φινλανδία και η Δανία η χρήση της ΑΠΚ αφορούσε ποσοστό που ξεπερνούσε το 60% των ασθενών σε ΠΚ 1. Στις ΗΠΑ, η προτίμηση της ΑΠΚ ως μεθόδου υποκατάστασης των ασθενών υπό περιτοναϊκή κάθαρση ήταν εμφανής από τα τέλη της δεκαετίας του 90. Το γεγονός αυτό, σε συνδυασμό με την ελάττωση της συνολικής χρήσης της ΠΚ υποδηλώνει πως η ανάπτυξη της ΑΠΚ πραγματοποιήθηκε μάλλον σε βάρος της ΣΦΠΚ. Σύμφωνα λοιπόν με τα στοιχεία του USRDS, στις ΗΠΑ, το ποσοστό των ασθενών σε ΑΠΚ αυξήθηκε από 47% το 2000 σε 66% το 2009, ενώ το ποσοστό των ασθενών που υποβάλλονταν συνολικά σε ΠΚ (ΑΠΚ και ΣΦΠΚ) μειώθηκε από 8,9% σε 6,9% για το ίδιο διάστημα 2. Στον Καναδά, τα αντίστοιχα ποσοστά ήταν 43% το 2001 και 62% το 2010 για την ΑΠΚ 3. Στην Αυστραλία και τη Νέα Ζηλανδία, το 2010, σε ΑΠΚ υποβαλλόταν το 61% και 43% αντιστοίχως των ασθενών σε ΠΚ 4. Στην Ασία παρατηρείται κυριαρχία της ΣΦΠΚ, ενώ η ΑΠΚ δεν εφαρμόζεται σε ευρεία βάση πιθανόν για οικονομικούς λόγους 5. Φαίνεται πως η αυξημένη χρήση της ΑΠΚ στον αναπτυγμένο κόσμο οφείλεται κυρίως στο ότι αποτελεί επιλογή των ασθενών 6, γεγονός που δεν υποστηρίζεται τόσο από ισχυρές κλινικές ενδείξεις όσο από τις βελτιώσεις στον εξοπλισμό, αλλά και τα οφέλη στον τρόπο ζωής των ασθενών σε ΑΠΚ 7. Επιβίωση ασθενών και τεχνικής Το αν η ΑΠΚ υπερτερεί της ΣΦΠΚ σε ό,τι αφορά την επιβίωση των ασθενών και της τεχνικής αποτελεί αντικείμενο υπό συζήτηση. Από τη μια η πραγματοποίηση σχετικών τυχαιοποιημένων μελετών είναι προφανώς δύσκολη και από την άλλη είναι αδύνατη η διενέργεια τυχαιοποιημένων τυφλών μελετών. Από τις ήδη υπάρχουσες, τα αποτελέσματα είναι αντικρουόμενα. Μια μελέτη των Guo και Μujais από τις ΗΠΑ, βασισμένη στο Baxter Healthcare Corporation On-Call TM system με 30.000 περίπου ασθενείς έδειξε καλύτερη επιβίωση ασθενών και τεχνικής στον πρώτο χρόνο για τους ασθενείς σε ΑΠΚ 8. Σε πιο πρόσφατη μελέτη με 40.000 περίπου ασθενείς, oι Mujais και Storey ΣυνεχηΣ Φoρητη ή ΑυτoμΑτoπoιημενη περιτoναϊκη καθαρση; ανακοίνωσαν πως η ΑΠΚ αποτελεί καθοριστικό παράγοντα της επιβίωσης της τεχνικής με δείκτη κινδύνου 0,845 συγκριτικά με την ΣΦΠΚ 9. Σύμφωνα με στοιχεία από τη βάση δεδομένων της Αυστραλίας και της Νέας Ζηλανδίας (ANZDA- TA), η εφαρμογή της ΣΦΠΚ είχε παρόμοια αποτελέσματα με εκείνη της ΑΠΚ σε ό,τι αφορά την επιβίωση ασθενών και μεθόδου σε δείγμα 4.128 ασθενών 4. Μία μετα- ανάλυση τριών τυχαιοποιημένων μελετών σύγκρισης ΣΦΠΚ και ΑΠΚ που περιελάμβαναν συνολικά 139 ασθενείς δεν κατέδειξε κάποιο όφελος υπέρ κάποιας από τις δύο τεχνικές, αναφορικά με τη θνητότητα ή την επιβίωση της τεχνικής 10. Ειδικά σε ασθενείς κάτω των 65 ετών, η ΑΠΚ φαίνεται να πλεονεκτεί όσον αφορά την επιβίωση τόσο της τεχνικής όσο και των ίδιων των ασθενών 11. Μία προοπτική μελέτη με παρακολούθηση 5 ετών (NECOSAD) έδειξε παρόμοια αποτελέσματα για την επιβίωση τεχνικής και ασθενών 12. Υπεροχή της ΑΠΚ, όσον αφορά την επιβίωση της τεχνικής, έδειξε μία μελέτη που βασίστηκε σε βάση δεδομένων με 620 ασθενείς από τις ΗΠΑ 13, ενώ παρόμοιο πλεονέκτημα της ΑΠΚ σε μελέτη από τη Μεγάλη Βρετανία χάθηκε μετά από προσαρμογή για τη συν-νοσηρότητα 14. Τελικά, οι δύο μέθοδοι δείχνουν να είναι ισάξιες σε ό,τι αφορά την επιβίωση τεχνικής και ασθενών με πιθανό συγκριτικό πλεονέκτημα της ΑΠΚ για τους ταχείς μεταφορείς, όπως θα αναλυθεί παρακάτω 15. ΑΠΚ και υψηλή διαπερατότητα της περιτοναϊκής μεμβράνης Σύμφωνα με τις Ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες (European Best Practice Guidelines- EBPG), τρεις είναι οι κύριες ενδείξεις εφαρμογής της ΑΠΚ: η προτίμηση του ασθενούς, η αποφυγή της αύξησης της ενδοπεριτοναϊκής πίεσης και η αδυναμία επίτευξης των στόχων υπερδιήθησης και κάθαρσης ουσιών, ιδίως στους ταχείς μεταφορείς 16. Στην ίδια κατεύθυνση, η Επιτροπή της Διεθνούς Εταιρείας Περιτοναϊκής Κάθαρσης για τον Έλεγχο της Υπερδιήθησης στην Περιτοναϊκή Κάθαρση (International Society of Peritoneal Dialysis ad hoc Committee on Ultrafiltration Management in Peritoneal Dialysis) προτείνει την εφαρμογή της ΑΠΚ στις περιπτώσεις απώλειας υπερδιήθησης στους ταχείς μεταφορείς 17. Η κατάσταση υψηλής ή ακριβέστερα ταχείας μεταφοράς ουσιών διαμέσου της περιτοναϊκής μεμβράνης είναι πιθανότατα η ιδανική περίπτωση 55

Β. ΛιΑκoπoυΛoΣ και Συν. Ελληνική Νεφρολογία, 25, 2013 εφαρμογής της ΑΠΚ. Είναι ήδη γνωστή η σχέση της υψηλής περιτοναϊκής διαπερατότητας με φτωχή επιβίωση ασθενών και τεχνικής στην ΠΚ 18-20. Παρ όλα αυτά, ένας αριθμός μελετών έδειξε πως οι ταχείς μεταφορείς μπορεί να ωφεληθούν από τη χρήση της ΑΠΚ. Η μελέτη EAPOS έδειξε ότι η αρχική κατάσταση μεταφοράς διαμέσου του περιτοναίου (baseline membrane transport status) δεν σχετίζεται με την υπερδιήθηση που επιτυγχάνεται μέσα στον πρώτο χρόνο και δεν επηρεάζει την επιβίωση της τεχνικής 21. Σε δημοσίευση που προέκυψε από το registry της Ωκεανίας (ANZDATA) καταδείχθηκε συσχέτιση μεταξύ ταχείας περιτοναϊκής μεταφοράς και χειρότερης έκβασης μόνο στους ασθενείς σε ΣΦΠΚ και όχι σε αυτούς σε ΑΠΚ 20. Σε πιο πρόσφατη μελέτη από το Τορόντο, η κατάσταση ταχείας μεταφοράς δεν αποτελούσε προγνωστικό δείκτη φτωχότερης επιβίωσης ασθενών ή απώλειας της μεθόδου σε ασθενείς σε ΑΠΚ με ή χωρίς χρήση icodextrin 22. Άλλη μελέτη με 4.128 ασθενείς πήγε ένα βήμα παραπάνω από την ισοδυναμία των δύο μεθόδων και κατέδειξε ότι η ΑΠΚ οδηγεί σε καλύτερη επιβίωση των ταχέων μεταφορέων, ενώ, αντίθετα, οι αργοί μεταφορείς υπό ΑΠΚ παρουσιάζουν μεγαλύτερη θνητότητα. Στην ίδια μελέτη δε φάνηκε διαφορά όσο αφορά την επιβίωση της τεχνικής ανάμεσα σε ΣΦΠΚ και ΑΠΚ 23. Έτσι, με τη χρήση της ΑΠΚ με ή χωρίς τη χρήση icodextrin, η αρχική ανησυχία σχετικά με την κλινική έκβαση των ταχέων μεταφορέων σε ΠΚ φαίνεται πως ανήκει στο παρελθόν 24. Λοιμώδεις επιπλοκές Στη διάρκεια του 24ώρου, για την ΑΠΚ, απαιτούνται μία σύνδεση και μία αποσύνδεση. Αντι - στοίχως για την ΣΦΠΚ απαιτούνται κατά μέσο όρο 4 συνδέσεις και 4 αποσυνδέσεις. Είναι προφανές ότι ο μικρότερος αριθμός χειρισμών που απαιτούνται στην ΑΠΚ θα μπορούσε να οδηγήσει σε σημαντική μείωση της επίπτωσης της περιτονίτιδας. Επιπλέον, έχει δειχθεί πως η λειτουργία των λευκοκυττάρων βελτιώνεται κατά τη διάρκεια μιας μακράς παραμονής διαλύματος ΠΚ 25, όπως η ημερήσια παραμονή στη συνεχή κυκλική ΠΚ (ΣΚΠΚ), καθώς και ότι τα μεσοθηλιακά κύτταρα του περιτοναίου παρουσιάζουν βελτιωμένη λειτουργία μετά από αρκετές ώρες μη χρησιμοποίησης (ξεκούρασης) της περιτοναϊκής μεμβράνης 26, όπως συμβαίνει κατά τη διάρκεια της ημέρας στη νυκτερινή διαλείπουσα ΠΚ (ΝΔΠΚ). Παρόλα αυτά, η καθυστέρηση στη διάγνωση της περιτονίτιδας στην ΑΠΚ εγείρει αρκετές ανησυχίες. Κι εδώ τα αποτελέσματα διαφόρων σχετικών μελετών είναι αντιφατικά. Αναδρομικές μελέτες έχουν παρουσιάσει ευνοϊκά αποτελέσματα τόσο υπέρ της ΑΠΚ 27 όσο και υπέρ της ΣΦΠΚ 28,29, ενώ έχουν ανακοινωθεί και παρόμοια αποτελέσματα μεταξύ των δύο τεχνικών 30. Μια μεγάλη προοπτική μη τυχαιοποιημένη μελέτη 328 ασθενών έδειξε παρόμοια ποσοστά περιτονίτιδας και λοίμωξης του σημείου εξόδου 31. Μια μικρότερη όμως (n=20) έδειξε χαμηλότερα ποσοστά περιτονίτιδας στους ασθενείς σε ΑΠΚ 32. Πιο πρόσφατη δημοσίευση από το Μεξικό με 237 ασθενείς ανακοίνωσε σημαντικά χαμηλότερα ποσοστά περιτονίτιδας υπέρ της ΑΠΚ 33. Στη μελέτη αυτή, ο σχετικός κίνδυνος για το πρώτο επεισόδιο περιτονίτιδας ήταν 0,68 στους ασθενείς σε ΑΠΚ συγκριτικά με τους ασθενείς σε ΣΦΠΚ. Η μεταανάλυση του 2007 που προαναφέρθηκε έδειξε παρόμοιο σχετικό κίνδυνο και για τις δύο τεχνικές, αλλά σημαντικά χαμηλότερη συχνότητα περιτονίτιδας για την ΑΠΚ 10. Η συγκεκριμένη μετα-ανάλυση βασίσθηκε σε τρεις μόλις τυχαιοποιημένες μελέτες εκ των οποίων μόνον οι δύο ασχολήθηκαν με το ζήτημα της περιτονίτιδας ενώ μία εξ αυτών ανακοίνωσε μόλις τρία επεισόδια περιτονίτιδας. Επομένως, τα αποτελέσματα της δημοσίευσης αυτής βασίζονται στην ουσία σε μία μελέτη η οποία μάλιστα περιλαμβάνει ασθενείς που χρησιμοποιούσαν ένα μηχάνημα cycler που δεν χρησιμοποιείται πλέον 34 και θα πρέπει να ερμηνευθούν με προσοχή 35. Άλλη προοπτική μελέτη από τις ΗΠΑ που αφορούσε 82 νέους ασθενείς στα τέλη της δεκαετίας του 80 έδειξε υπεροχή της ΑΠΚ με περίπου διπλάσιο κίνδυνο εμφάνισης περιτονίτιδας για τη ΣΦΠΚ αλλά, πάλι, παρόμοια επίπτωση λοιμώξεων του στομίου εξόδου 36. Σε μελέτη που αφορούσε 132 παιδιατρικούς ασθενείς στην Τουρκία φάνηκε ότι η συχνότητα εμφάνισης περιτονίτιδας ήταν παρόμοια ανάμεσα στις δύο μεθόδους με μια αυξημένη όμως συχνότητα για περιτονίτιδες από Gram αρνητικά βακτήρια στα παιδιά υπό ΑΠΚ 37. Σε άλλη δημοσίευση που ανέλυσε τα στοιχεία από 4.247 ασθενείς από τον Καναδά που υποβλήθηκαν σε ΠΚ κατά τη δεκαετία 1996-2005 βρέθηκε ίδιος κίνδυνος για εμφάνιση περιτονίτιδας ανάμεσα στις δύο μεθόδους 38. Αξίζει να αναφερθεί και μια πρόσφατη μελέτη που περιλαμβάνει 508 επεισόδια περιτονίτιδας σε 205 ασθενείς και έδειξε ότι η ΑΠΚ σχετιζόταν με μακρύτερη παραμονή υψηλού αριθμού κυττάρων 56

Ελληνική Νεφρολογία, 25, 2013 στο περιτοναϊκό διάλυμα και ανάγκη για πιο μακρόχρονη χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής 39. Τα αντικρουόμενα αποτελέσματα εξηγούνται από τη διαφορετική συχνότητα περιτονίτιδας ανάμεσα στα διάφορα κέντρα, το συνήθως μικρό δείγμα ασθενών και το μικρό διάστημα παρακολούθησης μετά το επεισόδιο περιτονίτιδας (follow up). Ίσως όμως το σημαντικότερο ρόλο παίζει το γεγονός ότι στις ΗΠΑ χρησιμοποιείται το σύστημα spiking για τη σύνδεση των σάκων στο cycler, ενώ στην Ευρώπη το πιο ασφαλές συνδετικό Luer-lock 40,41. Ενδοπεριτοναϊκή πίεση Συμμόρφωση ασθενών Η αυξημένη ενδοπεριτοναϊκή πίεση που παρατηρείται κατά την εφαρμογή της ΠΚ μπορεί να οδηγήσει στο σχηματισμό κηλών και διαρροών περιτοναϊκού υγρού και να προκαλέσει δυσφορία σε κάποιους ασθενείς. Η πραγματοποίηση των αλλαγών σε ύπτια θέση, όπως αυτό συμβαίνει στην ΑΠΚ, μειώνει περισσότερο από 50% την πίεση αυτή συγκριτικά με την όρθια θέση με γεμάτη κοιλιά. Η επίπτωση των κηλών έχει ανακοινωθεί πως είναι χαμηλότερη στους ασθενείς σε ΑΠΚ 16, κάτι που όμως δεν έχει επιβεβαιωθεί από άλλους 10. Πάντως, οι αυξημένοι όγκοι κατά τη διάρκεια της νύχτας και οι χαμηλότεροι όγκοι την ημέρα (ή ακόμα και η διατήρηση «άδειας» κοιλιάς) θα μπορούσαν να αποδειχθούν ωφέλιμοι για τους ασθενείς που δε μπορούν να ανεχθούν υψηλή ενδοπεριτοναϊκή πίεση 42. Έτσι, η ΑΠΚ θα μπορούσε να αποτελέσει ικανοποιητική εναλλακτική λύση στη χειρουργική αντιμετώπιση τέτοιων κηλών 6. Η συμμόρφωση του ασθενούς στη συνταγογραφούμενη θεραπεία αποτελεί σημαντικό θέμα, αφού σημαντικό ποσοστό ασθενών σε ΠΚ δε συμμορφώνεται σε αυτή, γεγονός που έχει καταστροφικές συνέπειες στην επιβίωση των ασθενών και της μεθόδου 43. O κίνδυνος ελλιπούς συμμόρφωσης φαίνεται πως είναι μεγαλύτερος στους ασθενείς σε ΣΦΠΚ από ότι σε αυτούς σε ΑΠΚ, πιθανόν λόγω του υψηλού αριθμού συνδέσεων και αποσυνδέσεων που απαιτείται στην ΣΦΠΚ 44, αλλά και του αισθήματος δυσφορίας που σχετίζεται με αυξημένη ενδοπεριτοναϊκή πίεση κατά την ΣΦΠΚ 45. Αρτηριακή πίεση Υπερδιήθηση Υπολειμματική νεφρική λειτουργία Είναι γεγονός ότι η επίτευξη των στόχων ΣυνεχηΣ Φoρητη ή ΑυτoμΑτoπoιημενη περιτoναϊκη καθαρση; υπερδιήθησης καθίσταται δυσχερής με την ελάττωση της υπολειμματικής νεφρικής λειτουργίας. Δεν είναι ξεκάθαρο αν όντως η ΑΠΚ βοηθά στην επίτευξη του στόχου αυτού. Σε μια προοπτική μελέτη 10 μηνών με 53 ασθενείς σε ΣΦΠΚ και 51 σε ΑΠΚ, η υπερδιήθηση και η απομάκρυνση νατρίου ήταν μικρότερες στους ασθενείς σε ΑΠΚ. Επιπλέον, οι ασθενείς σε ΣΦΠΚ παρουσίασαν καλύτερο έλεγχο της αρτηριακής πίεσης 46. Στη μελέτη EAPOS (European APD Outcome Study) αντίθετα, πάνω από το 75% των 177 ανουρικών ασθενών που συμμετείχαν και υποβάλλονταν σε ΑΠΚ είχαν όγκο υπερδιήθησης μεγαλύτερο των 750 ml ημερησίως 47. Σε καναδική μελέτη με 56 ασθενείς σε ΑΠΚ με ελεύθερη χρήση icodextrin στην ημερήσια παραμονή, έλεγχος της αρτηριακής πίεσης επιτεύχθηκε στο 93% των ασθενών, ενώ και η ρύθμιση του όγκου ήταν ανεξάρτητη της απομάκρυνσης νατρίου 48. Επίσης, πιο πρόσφατα δεδομένα έδειξαν ότι η ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης και της κατάστασης ενυδάτωσης ήταν παρόμοια ανάμεσα στις δύο μεθόδους, παρά τη μεγαλύτερη αποβολή νατρίου στη ΣΦΠΚ 49. Σε μελέτη από την Κορέα όπου έγινε 24ωρη καταγραφή της αρτηριακής πίεσης σε 26 ασθενείς υπό ΣΦΠΚ και 18 ασθενείς υπό ΑΠΚ δεν φάνηκε σημαντική διαφορά στη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης ούτε στην επίπτωση της υπερτροφίας της αριστεράς κοιλίας 50. Με βάση τα παραπάνω φαίνεται πως, δεδομένης της κατάλληλης προσαρμογής της συνταγογραφούμενης δόσης κάθαρσης στην ελάττωση της υπολειμματικής νεφρικής λειτουργίας, η ΑΠΚ μπορεί να εφαρμοσθεί με επιτυχία και στην επίτευξη του στόχου υπερδιήθησης και ευογκαιμικής κατάστασης 51. Το ενδεχόμενο της ταχύτερης μείωσης της υπολειμματικής νεφρικής λειτουργίας στους ασθενείς σε ΑΠΚ αποτελεί αντικείμενο προβληματισμού ιδίως σε αυτούς που υποβάλλονται σε ΝΔΠΚ. Μπορεί τα συμπεράσματα των σχετικών μελετών να είναι αντικρουόμενα, αλλά, σύμφωνα με μια ανασκόπηση αυτών, δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική μείωσή της στους ασθενείς σε ΑΠΚ 52. Δεδομένα από τη μελέτη NECOSAD όμως, έδειξαν ότι σε ασθενείς που ξεκινούν με ΑΠΚ ο κίνδυνος μείωσης της υπολειμματικής νεφρικής λειτουργίας είναι μεγαλύτερος, ειδικά για το πρώτο έτος υποβολής σε ΑΠΚ 53. O κίνδυνος αυτός δεν επιβεβαιώθηκε πάντως σε άλλες πρόσφατες δημοσιεύσεις 13,14 και οι δύο μέθοδοι δείχνουν ισοδύναμες. Η στενή παρακολούθηση, η αποφυγή νεφροτοξικών παραγόντων και η χρήση αποκλειστών του συ- 57

Β. ΛιΑκoπoυΛoΣ και Συν. Ελληνική Νεφρολογία, 25, 2013 στήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης εξακολουθούν να παίζουν το σημαντικότερο ρόλο στην προσπάθεια μακροχρόνιας διατήρησης της υπολειμματικής νεφρικής λειτουργίας στους ασθενείς υπό ΠΚ 15. Ποιότητα ζωής και ύπνου Σε ό,τι αφορά την ποιότητα ζωής των ασθενών, φαίνεται πως η ΑΠΚ πλεονεκτεί έναντι της ΣΦΠΚ, πάλι όμως τα σχετικά βιβλιογραφικά δεδομένα δεν προσφέρουν ασφαλή συμπεράσματα. Σε πολυκεντρική μελέτη από την Oλλανδία, οι ασθενείς σε ΑΠΚ παρουσίασαν καλύτερη ψυχική υγεία με λιγότερη ανησυχία ή κατάθλιψη σε σχέση με τους ασθενείς σε ΣΦΠΚ για την ίδια διάρκεια θεραπείας. Από την άλλη, σωματικές παράμετροι της ποιότητας ζωής ήταν παρόμοιες και στις δύο ομάδες 54. Σε άλλη μελέτη από τη Δανία, οι ασθενείς σε ΑΠΚ είχαν περισσότερο χρόνο ελεύθερο κάθαρσης για εργασία, οικογενειακές και κοινωνικές δραστηριότητες. Παρατηρήθηκε επίσης λιγότερη σωματική και συναισθηματική δυσφορία στους ασθενείς σε ΑΠΚ, αλλά η διαφορά δεν ήταν στατιστικά σημαντική 55. Σε μια ενδιαφέρουσα, αν και μικρή από άποψη συμμετεχόντων (18 ασθενείς) μελέτη, οι ασθενείς μετά από εφαρμογή ΣΦΠΚ για 6 μήνες μεταφέρθηκαν σε ΑΠΚ για άλλο ένα εξάμηνο. Κατά την διάρκεια της περιόδου σε ΑΠΚ, οι ασθενείς αυτοί παρουσίασαν βελτίωση σε παραμέτρους όπως η ζωτικότητα, η κοινωνική λειτουργικότητα και η ψυχική υγεία, αλλά και πάλι η τάση βελτίωσης αυτή δεν ήταν στατιστικά σημαντική 56. Πιο πρόσφατες μελέτες δεν έδειξαν διαφορά όσο αφορά στην ποιότητα ζωής ανάμεσα στις δυο μεθόδους 57,58,59. Το θέμα της διαταραχής του ύπνου σε ασθενείς σε ΑΠΚ μελετήθηκε σε τυχαιοποιημένη μελέτη των Βro και συν. οι οποίοι έδειξαν ότι οι ασθενείς σε ΑΠΚ παρουσιάζουν περισσότερα προβλήματα κατά τον ύπνο σε σχέση με εκείνους σε ΣΦΠΚ 55. Επίσης, η ΑΠΚ συσχετίσθηκε με υψηλότερη συχνότητα υπνηλίας κατά τη διάρκεια της ημέρας 59. Εντούτοις, σε άλλη μελέτη, η ποιότητα του ύπνου εκτιμήθηκε παρόμοια για τις δύο μεθόδους 57, ενώ σε μελέτη με χρήση πλήρους πολυυπνογραφίας, η ΑΠΚ συσχετίσθηκε με βελτίωση της ποιότητας του ύπνου και χαμηλότερη επίπτωση άπνοιας κατά τον ύπνο, πιθανόν λόγω καλύτερου ελέγχου της υδρικής κατάστασης κατά τη διάρκεια του ύπνου 60. Η ΑΠΚ στα παιδιά και τους ηλικιωμένους Υποβοηθούμενη ΠΚ Στις ΗΠΑ, ποσοστό που αγγίζει το 95% των παιδιών κάτω των 19 ετών με Χρόνια Νεφρική Νόσο (ΧΝΝ) τελικού σταδίου σε ΠΚ, υποβάλλεται σε ΑΠΚ 2. Η εικόνα αυτή είναι παρόμοια και στην Ευρώπη όπως για παράδειγμα στην Ιταλία 61. Σε ό,τι αφορά τους ηλικιωμένους, η ΑΠΚ είναι επίσης η επικρατούσα τεχνική υποκατάστασης των ασθενών σε ΠΚ. Στις ΗΠΑ, ποσοστό πάνω από 60% των ασθενών σε ΠΚ πάνω από 65 ετών υποβάλλεται σε ΑΠΚ 2. Σε αυτή την ομάδα ασθενών, η ανάγκη παρουσίας και άλλου ατόμου για την εκτέλεση των αλλαγών είναι μεγαλύτερη 62, γεγονός που θα μπορούσε να εξηγήσει την αυξημένη χρήση της ΑΠΚ, που απαιτεί λιγότερες συνδέσεις. Επιπλέον, η ΑΠΚ έχει αποδειχθεί μια αξιόπιστη μέθοδος υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας σε ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης των 65 ετών. Σύμφωνα με μελέτη από της ΗΠΑ, οι ηλικιωμένοι (>65 ετών) ασθενείς σε ΑΠΚ δεν παρουσίασαν διαφορές συγκριτικά με νεότερους ασθενείς σε ό,τι αφορούσε την αποτυχία της τεχνικής και τη συχνότητα της περιτονίτιδας. Ακόμη πιο σπουδαίο ήταν το γεγονός πως οι δείκτες που αφορούσαν την ποιότητα ζωής ήταν παρόμοιοι σε όλες τις ηλικιακές ομάδες των ασθενών της μελέτης 63. Η ΑΠΚ κατέχει κεντρικό ρόλο στην αντιμετώπιση παιδιατρικών ασθενών με τελικού σταδίου νεφρική νόσο, ειδικά στα βρέφη. Η ΑΠΚ με τη δυνατότητα ακριβούς προσδιορισμού του όγκου πλήρωσης επιτρέπει την καλύτερη εξατομίκευση της θεραπείας ανάλογα με την ηλικία, το σωματικό μέγεθος και τις μεταβολικές ανάγκες του αναπτυσσόμενου οργανισμού 64. Ακόμη, προσφέρει περισσότερο ελεύθερο χρόνο κατά τη διάρκεια της ημέρας στα παιδιά και τους γονείς, ενώ δεν απαιτούνται αλλαγές κατά τις σχολικές ώρες 65. Σε σύγκριση με τα παιδιά σε ΣΦΠΚ, τα παιδιά σε ΑΠΚ παρουσίαζαν χαμηλότερη επίπτωση περιτονίτιδας 65. Σε άλλη μελέτη, η μεταφορά 300 και πλέον παιδιατρικών ασθενών από ΣΦΠΚ σε ΑΠΚ είχε σαν αποτέλεσμα καλύτερη υπερδιήθηση, λιγότερα οιδήματα, χαμηλότερη μέση αρτηριακή πίεση, χαμηλότερα ποσοστά περιτονίτιδας και λιγότερες εισαγωγές στο νοσοκομείο 66. Άλλη μελέτη από το Χονγκ Κονγκ ανακοίνωσε εντυπωσιακά αποτελέσματα σχετικά με την ποιότητα ζωής των ασθενών. Σε αυτή, τα παιδιά που υποβάλλονταν σε ΑΠΚ (όπως και οι γονείς τους) είχαν ποιότητα ζωής πα- 58

Ελληνική Νεφρολογία, 25, 2013 ρόμοια με τα παιδιά που είχαν υποβληθεί σε μεταμόσχευση και τους γονείς τους αντίστοιχα 67. Σημαντικός αριθμός ασθενών σε ΠΚ έχει ανάγκη, προκειμένου να πραγματοποιήσει τις αλλαγές, την παρουσία ενός συντρόφου, νοσηλεύτριας ή άλλου προσώπου. Στις περιπτώσεις αυτές, η ΑΠΚ θα μπορούσε να αποτελέσει τη θεραπεία εκλογής. Το γεγονός ότι στην ΑΠΚ απαιτούνται μόνο δύο συνολικά χειρισμοί σύνδεσης και αποσύνδεσης ημερησίως, αποτελεί σημαντικό πλεονέκτημα εξοικονόμησης χρόνου, το οποίο ελαττώνει τον καθημερινό φόρτο εργασίας του παρόχου φροντίδας και μπορεί να αποδειχθεί ωφέλιμο ακόμη και στους ασθενείς που διαμένουν σε εξειδικευμένες νοσηλευτικές μονάδες 25,68. Μια μελέτη από τη Δανία, στην οποία 65 ασθενείς υποβλήθηκαν σε υποβοηθούμενη ΑΠΚ με ικανοποιητικά αποτελέσματα (54% διετής επιβίωση και 1 επεισόδιο περιτονίτιδας ανά 26 μήνες ασθενή), επιβεβαίωσε τις παραπάνω απόψεις 69. Πότε πρέπει να εφαρμόζεται η ΑΠΚ; Για τους ασθενείς που αδυνατούν να επιτύχουν τους στόχους επάρκειας κάθαρσης και υπερδιήθησης με τη ΣΦΠΚ, η ΑΠΚ αποτελεί εναλλακτική λύση. Στις περιπτώσεις αυτές, ο μεγάλος αριθμός αλλαγών της ΣΦΠΚ γίνεται σε βάρος της ποιότητας ζωής και μπορεί να οδηγήσει σε μεταφορά στην αιμοκάθαρση με τεχνητό νεφρό. Έτσι, η εφαρμογή της ΑΠΚ με μεγαλύτερους όγκους παραμονής και μεγαλύτερης διάρκειας νυκτερινές συνεδρίες, ειδικά σε συνδυασμό με τη χρήση icodextrin στη μακρά παραμονή, ή η προσθήκη μιας ημερήσιας αλλαγής (ενισχυμένη ΣΚΠΚ CCPD plus) θα μπορούσε να παρατείνει την επιβίωση της τεχνικής. Σε χαμηλούς μεταφορείς, ένα σχήμα με λιγότερο συχνές αλλαγές στη διάρκεια της νύχτας και πιθανή προσθήκη χειροκίνητης αλλαγής κατά τη διάρκεια της ημέρας θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά. Η ΑΠΚ έχει δοκιμαστεί ως μέθοδος κάθαρσης και σε ασθενείς που χρήζουν επείγουσας θεραπείας υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας. Η συσχέτιση της ΑΠΚ με μικρότερες ενδοπεριτοναϊκές πιέσεις πιθανόν την καθιστά σαν την καλύτερη επιλογή σε περιπτώσεις επείγουσας έναρξης ΠΚ. Σε αναδρομική μελέτη από τη Δανία, οι ασθενείς που ξεκίνησαν ΑΠΚ σε λιγότερες από 24 ώρες από την τοποθέτηση του περιτοναϊκού καθετήρα είχαν επιβίωση τεχνικής παρόμοια με τους ΣυνεχηΣ Φoρητη ή ΑυτoμΑτoπoιημενη περιτoναϊκη καθαρση; ασθενείς που ξεκίνησαν ΑΠΚ σε προγραμματισμένη βάση 70. Σε προοπτική μελέτη από τη Γαλλία, η οξεία έναρξη ΑΠΚ ήταν μια αποτελεσματική μέθοδος κάθαρσης 71, ενώ έχει εφαρμοστεί και ως επείγουσα θεραπεία πρώτης γραμμής με ικανοποιητικά αποτελέσματα 72. Συμπεράσματα Η αυτοματοποιημένη ΠΚ αποτελεί την πιο πολλά υποσχόμενη τεχνική της ΠΚ με αδιαμφισβήτητα πλεονεκτήματα στον καθημερινό τρόπο ζωής των ασθενών. Είναι γεγονός ότι τα πιθανά κλινικά οφέλη από την εφαρμογή της είναι υπό συζήτηση και μέχρι τώρα μόνο η υψηλή διαπερατότητα της περιτοναϊκής μεμβράνης αποτελεί ισχυρή ένδειξη για τη χρήση της. Η ΑΠΚ προσφέρει δυνατότητα επιλογών, μπορεί πιο εύκολα να εφαρμοσθεί σε εργαζόμενους ασθενείς, ενώ εξοικονομεί περισσότερο χρόνο για προσωπικές ή οικογενειακές δραστηριότητες. Είναι κατάλληλη για παιδιά, ηλικιωμένους και ασθενείς που χρειάζονται υποβοήθηση στη θεραπεία τους. Η ΑΠΚ θα πρέπει να χρησιμοποιείται με βάση πάντα την επιλογή του ασθενούς, η οποία δεν μπορεί ποτέ να παραβλέπεται όταν ξεκινά η θεραπεία 73. H αποδοχή (και η εφαρμογή) της προτίμησης του ασθενούς, όσον αφορά τη μέθοδο εξωνεφρικής κάθαρσης έχει, άλλωστε, θετική επίπτωση στην ποιότητα ζωής του 74, κάτι που πιθανόν αποτελεί την πιο σημαντική παράμετρο στην αντιμετώπιση της ΧΝΝ τελικού σταδίου. Summary Continuous Ambulatory or Automated Peritoneal Dialysis? V. Liakopoulos 1, K. Leivaditis 1, N.V. Dom - bros 1, P. Nikolaidis 1, D.G. Oreopoulos 2. 1 Peritoneal Dialysis Unit, 1st Department of Medicine, AHEPA Univer sity Hospital, Medical School, Aristotle University of Thessaloniki, Greece, 2 Univer sity Health Network, The Toronto Western Hospital and University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada. Hellenic Nephro logy 2013; 25 (Supple ment): 54-62. The use of the various forms of Automated Peritoneal Dialysis (APD) has considerably increased in the past few years. This increase is driven by improved cycler design, apparent lifestyle advantages, and the increased ability to achieve adequacy and ultrafiltration targets. It is therefore reasonable to raise the question whether APD is superior to 59

Β. ΛιΑκoπoυΛoΣ και Συν. Ελληνική Νεφρολογία, 25, 2013 Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD). APD is considered the most suitable peritoneal dialysis (PD) modality for high transporters as well as for assisted PD. It has also been associated with improved compliance, lower intraperitoneal pressure and possibly lower incidence of peritonitis. On the other hand, there are concerns regarding increased cost, a more rapid decline in residual renal function, inadequate sodium removal and disturbed sleep. Besides its beneficial results in high transporters, other medical advantages of APD still remain unclear. Individual patient s choice remains the most important indication for applying APD, which should be made available to all patients starting PD. Key words: automated peritoneal dialysis, continuous ambulatory peritoneal dialysis, high transporters, patient selection. Βιβλιογραφία 1. ERA-EDTA Registry: ERA-EDTA Registry 2010 Annual Re - port. Academic Medical Center, Department of Medical Informatics, Amsterdam, The Netherlands, 2012. 2. U.S. Renal data system, USRDS 2012 Annual Data Report: Atlas of chronic kidney disease and End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of diabetes and Digestive and Kidney diseases, Bethesda, MD, 2012. 3. Canadian Institute for Health Information, Canadian Organ Replacement Register annual report: Treatment of End Stage Organ Failure in Canada, 2001 to 2010, (Ottawa, Ont.: CIHI, 2011). 4. ANZDATA registry report 2011. Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry. Adelaide, South Australia. 5. Li PKT, Lui SL, Leung CB, et al. Increased utilization of peritoneal dialysis to cope with mounting demand for renal replacement therapy perspectives from Asian countries. Perit Dial Int 2007; 27 (Suppl. 2): S59-61. 6. Tang SCW, Lai KN. Does automated peritoneal dialysis provide better outcomes than continuous ambulatory peritoneal dialysis? Nat Clin Pract Nephrol 2007; 3: 596-597. 7. Blake PG. Cycling forward. Perit Dial Int 2006; 26: 306-308. 8. Guo A, Mujais S. Patient and technique survival on peritoneal dialysis in the United States: evaluation in large incident cohorts. Kidney Int 2003; Suppl 88: S3-12. 9. Mujais S, Story K. Peritoneal dialysis in the US: evaluation of outcomes in contemporary cohorts. Kidney Int 2006; 70: S21-26. 10. Rabindranath KS, Adams J, Ali TZ, Daly C, Vale L, MacLeod AM. Automated vs. continuous ambulatory peritoneal dialysis: a systematic review of randomized controlled trials. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 2991-2998. 11. Sun CY, Lee CC, Lin YY, Wu MS. In younger dialysis patients automated peritoneal dialysis is associated with better long-term patient and technique survival than is continuous ambulatory peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2011; 31: 301-307. 12. Michels WM, Verduijn M, Boeschoten EW, Dekker FW, Krediet RT. Similar survival on automated peritoneal dialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis in a large prospective cohort. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 943-949. 13. Cnossen TT, Usvyat L, Kotanko P, et al. Comparison of outcomes on continuous ambulatory peritoneal dialysis: results from a USA database. Perit Dial Int 2011; 31: 679-684. 14. Balasubramanian G, McKitty K, Fan SLS. Comparing automated peritoneal dialysis with continuous ambulatory peritoneal dialysis: survival and quality of life differences. Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 1702-1708. 15. Mehrotra R. Long-term outcomes in automated peritoneal dialysis: similar or better than in continuous ambulatory peritoneal dialysis? Perit Dial Int 2009; 29 (suppl. 2): S111-S114. 16. Dombros NV, Dratwa M, Feriani M, et al. Εuropean best practice guidelines for peritoneal dialysis. 6 Auto - mated peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 2005; 20 (Suppl 9): ix21-3. 17. Mujais S, Nolph K, Gokal R, et al. Evaluation and management of ultrafiltration problems in peritoneal dialysis. International Society for Peritoneal Dialysis Ad Hoc Committee on Ultrafiltration Management in Peri - toneal Dialysis. Perit Dial Int 2000; 20 (Suppl 4): S5-21. 18. Churchill DN, Thorpe KE, Nolph KD, Keshaviah PR, Oreo - poulos DG, Pagé D. Increased peritoneal membrane transport is associated with decreased patient and technique survival for continuous peritoneal dialysis patients. The Canada-USA (CANUSA) Peritoneal Dialy - sis Study Group. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 1285-1292. 19. Davies SJ, Phillips L, Russell GI. Peritoneal solute transport predicts survival on CAPD independently of residual renal function. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 962-968. 20. Rumpsfeld M, McDonald SP, Johnson DW. Higher peritoneal transport status is associated with higher mortality and technique failure in the Australian and New Zealand peritoneal dialysis patient populations. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 271-278. 21. Brown EA, Davies SJ, Rutherford P, et al. Survival of functionally anuric patients on automated peritoneal dialysis: The European APD outcome study. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2948-2957. 22. Yang X, Fang W, Bargman JM, Oreopoulos DG. High peritoneal permeability is not associated with higher mortality or technique failure in patients on automated peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2008; 28: 82-92. 23. Johnson DW, Hawley CM, McDonald SP, et al. Superior survival of high transporters treated with automated versus continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 1973-1979. 24. Chung SH, Heimburger O, Lindholm B. Poor outcomes for fast transporters on PD: the rise and fall of a clinical concern. Semin Dial 2007; 21: 7-10. 60

Ελληνική Νεφρολογία, 25, 2013 25. Wilson J, Nissenson AR. Determinants in APD selection. Semin Dial 2002; 15: 388-392. 26. Tomo T, Okabe E, Matsuyama K, Iwashita T, Yufu K, Nasu M. The effect of peritoneal rest in combination therapy of peritoneal dialysis and hemodialysis: using the cultured human peritoneal mesothelial cell model. Artif Organs 2005; 8: 125-129. 27. Huang JW, Hung KY, Yen CJ, Wu KD, Tsai TJ. Comparison of infectious complications in peritoneal dialysis patients using either a twin-bag system or automated peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 604-607. 28. Gahrmani N, Gorban-Brennan N, Kliger AS, Finkelstein FO. Infection rates in end-stage renal disease patients treated with CCPD and CAPD using the UltraBag system. Adv Perit Dial 1995; 11: 164-167. 29. Basile C, De Padova F. Comparison of peritonitis incidence in CAPD and automated peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 1957-1958. 30. Troidle LK, Gorban-Brennan N, Kliger AS, Finkelstein FO. Continuous cycler therapy, manual peritoneal dialysis therapy, and peritonitis. Adv Perit Dial 1998; 14: 137-141. 31. Rodriguez-Carmona A, Perez Fontan M, Garcia Falcon T, Fernandez Rivera C, Valdes F. A comparative analysis on the incidence of peritonitis and exit-site infection in CAPD and automated peritoneal dialysis. Perit Dial Int 1999; 19: 253-258. 32. Locatelli AJ, Marcos GM, Gómez MG, Alvarez SA, DeBenedetti LC. Comparing peritonitis in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients versus automated peritoneal dialysis patients. Adv Perit Dial 1999; 15: 193-196. 33. Ramos Sanchez A, Madonia C, Rascon-pacheco RA. Improved patient/technique survival and peritonitis rates in patients treated with automated peritoneal dialysis when compared to continuous ambulatory peritoneal dialysis in a Mexican PD center. Kidney Int 2008; 73 (Suppl 108): S76-S80. 34. de Fijter CW, Oe LP, Nauta JJ, et al. Clinical efficacy and morbidity associated with continuous cyclic compared with continuous ambulatory peritoneal dialysis. Ann Intern Med 1994; 120: 264-271. 35. Nessim SJ, Bargman JM. Occurrence of peritonitis in APD versus CAPD: methodologic problems. Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 1769-1770. 36. Holley JL, Bernardini J, Piraino B. Continuous cycling peritoneal dialysis is associated with lower rates of catheter infections than continuous ambulatory peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis; 1990; 16: 133-136. 37. Akman S, Bakkaloglu SA, Ekim M, Sever L, Noyan A, Aksu N. Peritonitis rates and common microorganisms in continuous ambulatory peritoneal dialysis and automated peritoneal dialysis. Pediatr Int 2009; 51: 246-249. 38. Nessim SJ, Bargman JM, Austin PC, Nisenbaum R, Jassal SV. Predictors of peritonitis in patients on peritoneal dialysis: results of a large, prospective Canadian database. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 1195-1200. 39. Ruger W, van Ittersum FJ, Comazzetto LF, Hoeks SE, ter ΣυνεχηΣ Φoρητη ή ΑυτoμΑτoπoιημενη περιτoναϊκη καθαρση; Wee PM. Similar peritonitis outcome in CAPD and APD patients with dialysis modality continuation during peritonitis. Perit Dial Int 2011; 31: 39-47. 40. Piraino B, Sheth H. Peritonitis Does peritoneal dialysis modality make a difference? Blood Purif 2010; 29: 145-149. 41. Liakopoulos V, Stefanidis I, Dombros NV. Peritoneal dialysis glossary 2009. Int Urol Nephrol 2010; 42: 417-423. 42. Anonymous. Clinical practice recommendations for peritoneal dialysis adequacy. Am J Kidney Dis 2006; 48 (Suppl 1): S130-S158. 43. Raj DSC. Role of APD in compliance with therapy. Semin Dial 2002; 15: 434-436. 44. Bernardini J, Nagy M, Piraino B. Pattern of noncompliance with dialysis exchanges in peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 2000; 35: 1104-1110. 45. Caruana RJ, Smith KL, Hess CP, Perez JC, Cheek PL. Dialysate dumping: a novel cause of inadequate dialysis in continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) patients. Perit Dial Int 1989; 9: 319-320. 46. Rodriguez-Carmona A, Pérez-Fontón M, Garca-Naveiro R, Villaverde P, Peteiro J. Compared time profiles of ultrafiltration, sodium removal, and renal function in incident CAPD and automated peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 2004; 44: 132-145. 47. Brown EA, Davies SJ, Heimbürger O, et al. Adequacy targets can be met in anuric patients by automated peritoneal dialysis: baseline data from EAPOS. Perit Dial Int 2001; 21 (Suppl 3): S133-S137. 48. Boudville NC, Cordy P, Millman K, et al. Blood pressure, volume, and sodium control in an automated peritoneal dialysis population. Perit Dial Int 2007; 27: 537-543. 49. Cnossen TT, Konnings CJAM, Fagel WJ, van der Sande FM, van Geel K, Leunissen KM, Kooman JP. Fluid state and blood pressure control: no differences between APD and CAPD. ASAIO J 2012; 58: 132-136. 50. Jang JS, Kwon SK, Kim HY. Comparison of blood pressure control and left ventricular hypertrophy in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) and automated peritoneal dialysis (APD). Electrolyte Blood Press 2011; 9: 16-22. 51. Brunkhorst RR. Individualized PD prescription: APD versus CAPD. Perit Dial Int 2005; 25 (Suppl 3): S92- S94. 52. Marrón B, Remón C, Pérez-Fontán M, Quirós P, Ortíz A. Benefits of preserving residual renal function in peritoneal dialysis. Kidney Int 2008; Suppl 108: S42-S51. 53. Michels WM, Verduijn M, Grototendorst DC, et al. Decline in renal function in automated compared with continuous ambulatory peritoneal dialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 537-542. 54. de Wit GA, Merkus MP, Krediet RT, de Charro FT. A comparison of quality of life of patients on automated and continuous ambulatory peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2001; 21: 306-312. 55. Bro S, Bjorner JB, Tofte-Jensen P, et al. A prospective, randomized multicenter study comparing APD and CAPD treatment. Perit Dial Int 1999; 19: 526-533. 61

Β. ΛιΑκoπoυΛoΣ και Συν. Ελληνική Νεφρολογία, 25, 2013 56. Sunder S, Kalra OP, Nashine S, Waghmare V, Ruchi R. Comparative Study of Adequacy of Dialysis and Health-Related Quality of Life in Patients on CAPD and APD. Perit Dial Int 2008; 28: 542-544. 57. Guney I, Solak Y, Atalay H, et al. Comparison of effects of automated peritoneal dialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis on health-related quality of life, sleep quality and depression. Hemodial Int 2010; 14: 515-522. 58. Michels WM, van Dijk S, Verduijn M, et al. Quality of life in automated and continuous ambulatory peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2011; 31: 138-147. 59. Bilgic A, Akman B, Sezer S, Arat Z, Ozelsancak R, Ozdemir N. Daytime sleepiness and quality of life in peritoneal dialysis patients. Ther Apher Dial 2011; 15: 565-571. 60. Tang SC, Lam B, Ku PP, et al. Alleviation of sleep apnea in patients with chronic renal failure by nocturnal cycler-assisted peritoneal dialysis compared with conventional continuous ambulatory peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 2607-2616. 61. Verrina E, Edefonti A, Gianoglio B, et al. A multicenter experience on patient and technique survival in children on chronic dialysis. Pediatr Nephrol 2004; 19: 82-90. 62. Oreopoulos D, Thodis E, Paraskevas KI. The promising future of long-term peritoneal dialysis. Int Urol Nephrol 2008; 40: 405-410. 63. Kadambi P, Troidle L, Gorban-Brennan N, Kliger AS, Finkelstein FO. APD in the elderly. Semin Dial 2002; 15: 430-433. 64. Verrina E, Cappelli V, Perfumo F. Selection of modalities, prescription, and technical issues in children on peritoneal dialysis. Pediatr Nephrol 2009; 24: 1453-1464. 65. Fine RN, Ho M. The role of APD in the management of pediatric patients: a report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study. Semin Dial 2002; 15: 427-429. 66. Fabian Velasco R, Lagunas Muóoz J, Sanchez Saavedra V, et al. Automated peritoneal dialysis as the modality of choice: a single-center, 3-year experience with 458 children in Mexico. Pediatr Nephrol 2008; 23: 465-471. 67. Chiu MC, Ng CF, Lee LP, Lai WM, Lau SC. Automated peritoneal dialysis in children and adolescents--benefits: a survey of patients and parents on health-related quality of life. Perit Dial Int 2007; 27 (Suppl 2): S138-S142. 68. Blake PG. Advantages and disadvantages of automated peritoneal dialysis compared to continuous ambulatory peritoneal dialysis. Perit Dial Int 1999; 19 (Suppl 2): S121-S124. 69. Povlsen JV, Ivarsen P. Assisted automated peritoneal dialysis (AAPD) for the functionally dependent and elderly patient. Perit Dial Int 2005; 25 (Suppl 3): S60-S63. 70. Povlsen JV, Ivarsen P. How to start the late referred ES- RD patient urgently on chronic APD. Nephrol Dial Transplant 2006; 21 (Suppl 2): ii56-59. 71. Lobbedez T, Lecouf A, Ficheux M, Henri P, de Ligny BH, Ryckelynck JP. Is rapid initiation of peritoneal dialysis feasible in unplanned dialysis patients? A single-centre experience. Nephrol Dial Transplant 2008; [Epub ahead of print] DOI: 10.193/ndt/gfn213. 72. Ilabaca-Avendaóo MB, Yarza-Solorzóno G, Rodriguez- Valenzuela J, et al. Automated peritoneal dialysis as a lifesaving therapy in an emergency room: report of four cases. Kidney Int 2008; Suppl 108; S173-S176. 73. Liakopoulos V, Dombros NV. Patient selection for automated peritoneal dialysis: for whom, when? Perit Dial Int 2009; 29 (suppl. 2): S102-S107. 74. Szabo E, Moody H, Hamilton T, Ang C, Kovithavongs C, Kjellstrand C. Choice of treatment improves quality of life. A study on patients undergoing dialysis. Arch Intern Med 1997; 157: 1352-1356. * Παρελήφθη στις 3/9/2012 Έγινε αποδεκτή μετά από τροποποιήσεις στις 28/11/2012 * Received for publication 3/9/2012 Accepted in revised form 28/11/2012 Αλληλογραφία Β. Λιακόπουλος Λέκτορας Νεφρολογίας Μονάδα Περιτοναϊκής Κάθαρσης, Α Παθολογική Κλινική Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ, Ιατρική Σχολή Α.Π.Θ. Στ. Κυριακίδη 1, 546 36, Θεσσαλονίκη Τηλ./Fax: 2310 994694, e-mail: liakopul@otenet.gr 62