ΠΑΝΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ-ΣΧΟΛΗ ΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ - ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟΣ ΤΟΜΑΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΔΙΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝΤΩΝΗΣ Σ. ΜΑΝΩΛΗΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΡΙΖΙΚΗ ΘΡΑΠΙΑ ΥΠΡΚΟΙΛΙΑΚΩΝ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΩΝ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ Μ ΡΥΜΑ ΡΑΔΙΟΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ Κ. ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗΣ ΠΑΙΔΟΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΠΑΤΡΑ 2004
ΤΡΙΜΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΥΤΙΚΗ ΠΙΤΡΟΠΗ 1. Αντώνης Σ. Μανώλης, Καθηγητής & Διευθυντής Καρδιολογίας πιβλέπων Καθηγητής 2. Απόστολος Γ. Βαγενάκης, Καθηγητής Παθολογίας, Διευθυντής Παθολογικής Κλινικής, Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής πιτροπής 3. Νικόλαος Μπεράτης, Ομότιμος Καθηγητής Παιδιατρικής Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής πιτροπής ΠΤΑΜΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΥΤΙΚΗ ΠΙΤΡΟΠΗ 1. Αντώνης Σ. Μανώλης, Καθηγητής & Διευθυντής Καρδιολογίας πιβλέπων Καθηγητής 2. Απόστολος Γ. Βαγενάκης, Καθηγητής Παθολογίας, Διευθυντής Παθολογικής Κλινικής Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής πιτροπής 3. Νικόλαος Μπεράτης, Ομότιμος Καθηγητής Παιδιατρικής, Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής πιτροπής 4. Αναστασία Βαρβαρήγου, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Παιδιατρικής Μέλος πταμελούς ξεταστικής πιτροπής 5. Δημήτριος Αλεξόπουλος, Καθηγητής Καρδιολογίας Μέλος πταμελούς ξεταστικής πιτροπής 6. υστράτιος Αποστολάκης, πίκουρος Καθηγητής Καρδιοχειρουργικής Μέλος πταμελούς ξεταστικής πιτροπής 7. Δημήτριος Σιαμπλής, Αναπληρωτής Καθηγητής Ακτινολογίας Μέλος πταμελούς ξεταστικής πιτροπής 2
Αφιερώνεται Στη σύζυγο και στα παιδιά μου για την υπομονή και τη συμπαράστασή τους 3
ΥΧΑΡΙΣΤΙΣ υχαριστώ θερμά τον καθηγητή της Καρδιολογίας του Πανεπιστημίου Πατρών κ. Αντώνη Σ. Μανώλη, που με ενέπνευσε και μου συμπαραστάθηκε από τα πρώτα βήματά μου στην ηλεκτροφυσιολογία, και με βοήθησε τόσο κατά τη διάρκεια επεμβάσεων, όσο και καθ όλη τη διαδικασία προετοιμασίας της διατριβής μου. υχαριστώ επίσης θερμά τους καθηγητές κ.κ. Νικόλαο Μπεράτη & Απόστολο Βαγενάκη για την εμπιστοσύνη και συμπαράστασή τους ως μέλη της συμβουλευτικής επιτροπής κατά τη διάρκεια συγγραφής της διατριβής. Eκφράζω τις ευχαριστίες μου στους καθηγητές Καρδιολογίας κ.κ. Κόκκινο και Κρεμαστινό, Διευθυντές των Καρδιολογικών Κλινικών του Ωνασείου Καρδιοχειρουργικού Κέντρου για τη βοήθεια και συνεργασία τους, και στον Διευθυντή του Παιδοκαρδιολογικού Τμήματος, καθηγητή κ. Σπύρο Ράμμο, για την αμέριστη συμπαράστασή του σε κάθε κλινικό ή επιστημονικό έργο. υχαριστώ επίσης τους συναδέλφους καρδιολόγους Γιώργο Θεοδωράκη, υθύμιο Λιβάνη, Θεμιστοκλή Μαούνη, Βασίλη Βασιλικό και Δημοσθένη Κατρίτση, που πραγματοποίησαν ή συνέβαλαν ενεργά σε πολλές από τις επεμβάσεις ασθενών που αποτελούν το υλικό της διατριβής αυτής. υχαριστώ θερμά τους συναδέλφους του Παιδο-Αναισθησιολογικού Τμήματος, Γιώργο Κυρβασίλη, Ιωάννα Σοφιανίδου και Άννυ Θεοδωράκη, που χωρίς την ακούραστη βοήθεια και την έμπειρη συμπαράστασή τους η πραγματοποίηση των επεμβάσεων κατάλυσης σε παιδιά κάθε ηλικίας θα ήταν αδύνατη. υχαριστώ τις συναδέλφους του Παιδοκαρδιολογικού Τμήματος επιμελήτριες Σωτηρία Αποστολοπούλου και Κλειώ Λάσκαρη που βοήθησαν στην εκτέλεση υπερηχογραφικών μελετών σε πολλούς από τους ασθενείς, και τους συνεργάτες του τμήματος Ανδρέα Πετρόπουλο και Έλσα Τσαπάκη που βοήθησαν σημαντικά στη συλλογή και ταξινόμηση των στοιχείων. Οι έμπειροι και αφοσιωμένοι νοσηλευτές και νοσηλεύτριες του Αιμοδυναμικού εργαστηρίου και του Παιδοκαρδιολογικού Τμήματος αποτέλεσαν καθοριστικό παράγοντα στην ομαλή και απρόσκοπτη διεκπεραίωση των επεμβάσεων και στην ταχεία ανάρρωση των ασθενών και τους ευχαριστώ όλους θερμά. O στατιστικολόγος James Parker του Πανεπιστημίου του Arkansas έκανε τη στατιστική ανάλυση και του είμαι ευγνώμων. 4
ΠΡΙΧΟΜΝΑ ΓΝΙΚΟ ΜΡΟΣ Ι. ισαγωγή 8 ΙΙ. Υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες στα παιδιά Α. Ορισμοί 9 Β. Συχνότητα 9 Γ. Παθολογικό υπόστρωμα, μηχανισμοί, Κλινική εικόνα ΥΤ 9 1. Ταχυκαρδίες οφειλόμενες σε παραπληρωματικό δεμάτιο 9 2. Κομβικές ταχυκαρδίες 12 3. Έκτοπη κολπική ταχυκαρδία 13 4. Κολπικός πτερυγισμός και μετεγχειρητικές ταχυκαρδίες επανεισόδου 15 Δ. Θεραπευτική προσέγγιση υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών στα παιδιά 18 ΙΙΙ. φαρμογή θεραπείας με ρεύμα ραδιοσυχνότητας για Αντιμετώπιση αρρυθμιών Α. Ιστορικά στοιχεία 20 Β. Βασικές αρχές κατάλυσης με ρεύμα ραδιοσυχνότητας 20 Γ. Παθοφυσιολογία και παθολογική ανατομία βλάβης από ρεύμα ραδιοσυχνότητας 22 Δ. Κλινική εφαρμογή κατάλυσης με ρεύμα Ραδιοσυχνότητας 25 1. Έκτοπη κολπική ταχυκαρδία 25 5
2. Κομβική ταχυκαρδία επανεισόδου 29 3. Ταχυκαρδίες επανεισόδου οφειλόμενες σε παραπληρωματικά δεμάτια 32 4. Κολπικές ταχυκαρδίες επανεισόδου μετά από εγχειρήσεις συγγενών καρδιοπαθειών 45 ΙΔΙΚΟ ΜΡΟΣ Ι. Σκοποί της μελέτης 52 ΙΙ. Μεθοδολογία Α. Γενικά 52 Β. Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη 53 Γ. Κατάλυση 54 ΙΙΙ. Στατιστική ανάλυση 56 ΙV. Αποτελέσματα 57 V. Συζήτηση 83 VI. Συμπεράσματα 102 VII. Περίληψη 103 VIII. Summary 104 IX. Βιβλιογραφία 105 6
ΓΝΙΚΟ ΜΡΟΣ 7
Ι. ΙΣΑΓΩΓΗ Οι υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες αποτελούν σημαντική αιτία νοσηρότητας στην παιδική ηλικία, που μπορεί να οδηγήσει σε ενοχλητικά συμπτώματα με συχνές επισκέψεις σε τμήματα επειγόντων περιστατικών, απουσία από μαθήματα και αποκλεισμό από αθλητικές δραστηριότητες, διαταραχή της ψυχικής ισορροπίας και ακόμη και σε κίνδυνο της ζωής των νεαρών ασθενών σε ορισμένες περιπτώσεις. Η θεραπεία με φάρμακα μπορεί να έχει σοβαρές παρενέργειες, αλλά ακόμη και όταν είναι αποτελεσματική αποτελεί πρόβλημα λόγω της ανάγκης για μακροχρόνια συνέχισή της σε ασθενείς που έχουν μπροστά τους πολλές δεκαετίες ενεργού ζωής. Η θεραπεία των αρρυθμιών με την τεχνική της χορήγησης ρεύματος ραδιοσυχνότητας μέσω καθετήρα, έχει αναπτυχθεί ραγδαία τα τελευταία 15 χρόνια και έχει καταλάβει πρωτεύουσα θέση. Άν και η κατάλυση με ρεύμα ραδιοσυχνότητας γίνεται εύκολα αποδεκτή σε ενήλικες, συχνά αντιμετωπίζεται με σκεπτικισμό όταν πρόκειται για παιδιατρικούς ασθενείς. Ο φόβος των γονέων για μια επεμβατική θεραπεία με πιθανές επιπλοκές, αλλά και συχνά η ελλιπής ενημέρωση των θεραπόντων ιατρών που παρέχουν την πρωτογενή φροντίδα των μικρών ασθενών αποτελούν ανασταλτικούς παράγοντες για την ευρύτερη εφαρμογή της θεραπείας αυτής στα παιδιά. Η απόκτηση σημαντικής εμπειρίας στην κατάλυση αρρυθμιών στα παιδιά είναι δύσκολη λόγω της ιδιαίτερης εκπαίδευσης που απαιτείται στον καθετηριασμό μικρών ασθενών και στην ύπαρξη συγγενών καρδιοπαθειών που συχνά περιπλέκουν την πάθηση. Παρ όλα αυτά, έχει αναπτυχθεί σημαντική διεθνής εμπειρία τα τελευταία χρόνια στον τομέα αυτό. Στην εργασία αυτή θα περιγράψουμε την εμπειρία μας στην αντιμετώπιση υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών με ρεύμα ραδιοσυχνότητας στα παιδιά. ΙI. ΥΠΡΚΟΙΛΙΑΚΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ 8
Α. Ορισμοί Ως υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (ΥΤ) ορίζεται κάθε παθολογική ταχυκαρδία η οποία εξορμάται από τούς κόλπους ή τον κολποκοιλιακό κόμβο, ή έχει ως απαραίτητο τμήμα του ηλεκτρικού κυκλώματός της τα ανωτέρω ανατομικά στοιχεία. Με τον ορισμό αυτό, στις υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες περιλαμβάνονται: 1) Η έκτοπη κολπική ταχυκαρδία (ΚΤ), 2) η ταχυκαρδία επανεισόδου στον φλεβόκομβο, 3) ο τυπικός κολπικός πτερυγισμός, 4) οι διάφορες μορφές μετεγχειρητικής κολπικής ταχυκαρδίας επανεισόδου, 5) η κολπική μαρμαρυγή, 6) η κομβική ταχυκαρδία επανεισόδου (ΚΤ), 7) η έκτοπη κομβική ταχυκαρδία και 8) η κολποκοιλιακή ταχυκαρδία επανεισόδου οφειλόμενη σε παραπληρωματικό δεμάτιο. Η τελευταία δεν είναι υπερκοιλιακή με την ακριβή έννοια του όρου, αφού περιλαμβάνει ως υποχρεωτικό τμήμα του κυκλώματός της και μέρος του κοιλιακού μυοκαρδίου. Έχει επικρατήσει όμως η τακτική να περιλαμβάνεται στις υπερκοιλιακές, λόγω της αναγκαίας συμμετοχής και του κολπικού μυοκαρδίου στην ταχυκαρδία. Γενικά, ως υπερκοιλιακές ορίζονται όλες οι ταχυκαρδίες εκτός των κοιλιακών, δηλαδή αυτών που περιορίζονται στο κοιλιακό μυοκάρδιο. Β. Συχνότητα Η πραγματική συχνότητα της ΥΤ στα παιδιά είναι άγνωστη. Γενικά εκτιμάται ότι είναι περίπου 1:250.1 Η έλλειψη ηλεκτροκαρδιογραφικής επιβεβαίωσης εμποδίζει την ακριβή καταγραφή όλων των περιστατικών ΥΤ. Για μία μορφή ΥΤ, αυτή που οφείλεται στο σύνδρομο Wolff-Parkinson-White, υπάρχουν μελέτες στον γενικό πληθυσμό, τόσο σε ενήλικες όσο και σε παιδιά. Η συχνότητα στον γενικό πληθυσμό έχει καταγραφεί σε διάφορες μελέτες και κυμαίνεται από 1,48 2 έως 3.3 Η συχνότητα εμφάνισης ανά έτος, έχει υπολογισθεί σε 4/100.000.4 Μια πρόσφατη μελέτη από την Ιαπωνία έδειξε ότι η συχνότητα ήταν 0,7 σε παιδιά προσχολικής και σχολικής ηλικίας, ενώ αυξήθηκε σε 1,7 στους εφήβους.5 Στα παιδιά η υπερκοιλιακή ταχυκαρδία που οφείλεται σε παραπληρωματικό δεμάτιο υπερτερεί σημαντικά της κομβικής ταχυκαρδίας επανεισόδου σε ποσοστό 73% έναντι 13%.6 Η τελευταία είναι σημαντικά συχνότερη στους ενήλικες. Γ. Παθολογικό υπόστρωμα, μηχανισμοί, κλινική εικόνα Υ.Τ. 1. Ταχυκαρδίες οφειλόμενες σε παραπληρωματικό δεμάτιο Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, η συχνότερη αιτία ΥΤ στα παιδιά είναι ένα παραπληρωματικό δεμάτιο, δηλαδή μια παθολογική μυϊκή κολποκοιλιακή σύνδεση εκτός του κολποκοιλιακού κόμβου. Η σύνδεση αυτή συνηθέστερα είναι απ ευθείας μεταξύ κολπικού και κοιλιακού μυοκαρδίου (κολποκοιλιακή), σπάνια όμως είναι μεταξύ κολποκοιλιακού κόμβου και κοιλιακού μυοκαρδίου (κομβο-κοιλιακή), μεταξύ 9
κολπικού μυοκαρδίου και σκελών του δεματίου του His (κολπο-δεματιακή), ή μεταξύ δεματίου του His και κοιλιακού μυοκαρδίου (δεματιο-κοιλιακή). Το 1930, οι Wolff, Parkinson και White περιέγραψαν 12 κατά τα άλλα φυσιολογικά νεαρά άτομα με «λειτουργικό σκελικό αποκλεισμό», βραχύ διάστημα PR και επεισόδια παροξυσμικής ταχυκαρδίας.7 To 1943, οι Wood και συν. δημοσίευσαν την πρώτη ανατομική περιγραφή μιας παθολογικής κολποκοιλιακής σύνδεσης σε ένα ασθενή με βραχύ διάστημα P-R και διευρυσμένο σύμπλεγμα QRS.8 Ο Ohnell, το 1943, χρησιμοποίησε για πρώτη φορά τον όρο κοιλιακή προδιέγερση για να περιγράψει την παθολογική ηλεκτροκαρδιογραφική εικόνα.9 Ο όρος σύνδρομο Wolff-Parkinson-White περιλαμβάνει μόνο τους ασθενείς εκείνους που έχουν εμφανή κοιλιακή προδιέγερση στο ΗΚΓ ηρεμίας και επεισόδια υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας. Πολλοί όμως ασθενείς με ταχυκαρδίες οφειλόμενες σε παραπληρωματικό δεμάτιο δεν έχουν εμφανή προδιέγερση στο ΗΚΓ. Αυτό συμβαίνει είτε διότι η ορθόδρομη αγωγή μέσω του δεματίου ελλείπει τελείως, είτε διότι η αγωγή μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου είναι πολύ ταχύτερη και το κοιλιακό μυοκάρδιο διεγείρεται πριν ολοκληρωθεί η αγωγή μέσω του δεματίου. Στην περίπτωση αυτή το δεμάτιο ονομάζεται κεκαλυμμένο.10 Οι συνηθέστερες θέσεις εντόπισης του παραπληρωματικού δεματίου σε ασθενείς με φυσιολογική καρδιακή ανατομία είναι στο αριστερό πλάγιο τμήμα του μιτροειδικού δακτυλίου και στην οπισθιοδιαφραγματική περιοχή. Ακολουθούν οι δεξιές θέσεις, και οι διάμεσες και πρόσθιες διαφραγματικές.11 Συνήθως οι ασθενείς με παραπληρωματικό δεμάτιο δεν πάσχουν από άλλη συγγενή καρδιοπάθεια. Συγγενείς καρδιοπάθειες συνυπάρχουν σε ποσοστό περίπου 11% σε παιδιατρικούς ασθενείς, με συχνότερη την ανωμαλία Ebstein της τριγλώχινος βαλβίδος και τη συγγενώς διορθωμένη μετάθεση των μεγάλων αγγείων, αλλά και άλλες παθήσεις όπως μεσοκολπική επικοινωνία, ατρησία τριγλώχινος, τετραλογία Fallot, στένωση αορτικής βαλβίδος κλπ.11 ιδικά στους ασθενείς με ανωμαλία Ebstein της τριγλώχινος βαλβίδος τα παραπληρωματικά δεμάτια είναι συχνά πολλαπλά και εντοπίζονται στον δεξιό κολποκοιλιακό δακτύλιο, σχετίζονται δηλαδή με την ανατομική ανωμαλία της τριγλώχινος βαλβίδος. Στους ασθενείς με συγγενώς διορθωμένη μετάθεση των μεγάλων αγγείων, τα δεμάτια είναι συνηθέστερα στον αριστερό κολποκοιλιακό δακτύλιο, όπου υπάρχει η μορφολογικά τριγλώχινα βαλβίδα, η οποία συχνά έχει ανατομικά χαρακτηριστικά ανωμαλίας Ebstein. Συνήθως τα κολποκοιλιακά παραπληρωματικά δεμάτια παρουσιάζουν ταχεία αγωγή, η οποία δεν εμφανίζει επιβράδυνση μετά από πρώιμες κολπικές ή κοιλιακές εκτακτοσυστολές ή κατά τη διάρκεια ταχείας βηματοδότησης. Η αγωγή δηλαδή μέσω του δεματίου είναι σταθερή μέχρι την ανερέθιστη περίοδό του, οπότε διακόπτεται. Μία ειδική κατηγορία κεκαλυμμένων παραπληρωματικών δεματίων, εμφανίζει επιβραδυνόμενη αγωγή και χαρακτηρίζεται από σχεδόν αδιάκοπη ταχυκαρδία επανεισόδου, με μακρύ διάστημα RP. Η ταχυκαρδία αυτή είναι πιο συχνή στα παιδιά από ότι στους ενήλικες και έχει πάρει την ονομασία μόνιμη συνδεσμική ταχυκαρδία επανεισόδου (permanent junctional reciprocating tachycardia-pjrt), άν και έχει αποδειχθεί τόσο ανατομικά, όσο και ηλεκτροφυσιολογικά, ότι δεν οφείλεται σε 10
επανείσοδο στον κολποκοιλιακό κόμβο, αλλά σε ένα παραπληρωματικό δεμάτιο με μακρά και ανώμαλη πορεία, που συνήθως εντοπίζεται στη δεξιά οπισθιοδιαφραγματική περιοχή.12 Έχουν όμως περιγραφεί παρόμοια δεμάτια και σε άλλες ανατομικές θέσεις.13 Μία άλλη ειδική κατηγορία δεματίων, είναι αυτά τα οποία περιλαμβάνουν είτε στην έκφυση είτε στην κατάφυσή τους ένα τμήμα του φυσιολογικού συστήματος κολποκοιλιακής αγωγής. Ο συχνότερος τύπος αυτών των δεματίων εκφύεται από το πρόσθιο ή πλάγιο τμήμα του κολποκοιλιακού δακτυλίου και συνδέεται περιφερικά με το απώτερο τμήμα του δεξιού σκέλους του δεματίου του His, γιαυτό και ονομάζεται κολποδεματιακό παραπληρωματικό δεμάτιο (atriofascicular accessory pathway). Ο δεύτερος τύπος τέτοιων δεματίων είναι τα λεγόμενα κομβο-κοιλιακά δεμάτια (nodoventricular accessory pathways), τα οποία συνδέουν τμήμα του κολποκοιλιακού κόμβου με το μυοκάρδιο της δεξιάς κοιλίας. Τα κομβοκοιλιακά δεμάτια ήταν αυτά που ονομάσθηκαν αρχικά ίνες τύπου Mahaim,14 αλλά κατόπιν ο όρος αυτός γενικεύθηκε σε όλα τα παραπληρωματικά δεμάτια που χαρακτηρίζονται από επιβραδυνόμενη ορθόδρομη αγωγή. Τα δεμάτια αυτά έχει αποδειχθεί ότι είναι συνήθως κολποκοιλιακές ίνες που βρίσκονται στον δεξιό προσθιοπλάγιο κολποκοιλιακό δακτύλιο,15,16 και συχνά δεν εμφανίζονται με προδιέγερση εν ηρεμία λόγω της βραδείας αγωγής τους. Με την ταχεία κολπική βηματοδότηση εμφανίζεται προοδευτικά μεγαλύτερη προδιέγερση. Τα δεμάτια αυτά εμφανίζονται με προδιεγερμένες ταχυκαρδίες ευρέων συμπλεγμάτων τύπου αριστερού σκελικού αποκλεισμού, και έχουν συνήθως μόνο ορθόδρομη αγωγή. Οι ασθενείς με κολποκοιλιακή ταχυκαρδία επανεισόδου (οφειλόμενη σε παραπληρωματικό δεμάτιο) μπορεί να έχουν ποικίλα συμπτώματα και κλινική εικόνα ανάλογα με την ηλικία. Στα βρέφη η καρδιακή συχνότητα μπορεί να κυμαίνεται από 260-300 σφύξεις ανά λεπτό, στα μεγαλύτερα παιδιά από 180-240, ενώ στους εφήβους από 150-200. Η συνηθέστερη κλινική εκδήλωση είναι η παροξυσμική εμφάνιση αισθήματος παλμών που αρχίζει και διακόπτεται αιφνιδίως. Μπορεί να συνοδεύεται από αίσθημα ζάλης, δύσπνοιας ή και προκαρδίου άλγους, κόπωση και σπάνια από συγκοπτικά επεισόδια. Στα βρέφη όπου η διάγνωση μπορεί να καθυστερήσει για αρκετές ώρες, μπορεί η εμφάνιση να είναι με τη μορφή κυκλοφορικής ανεπάρκειας (shock) με ταχύπνοια, εισολκές, ψυχρά άκρα κλπ. Ασθενείς με μόνιμη κομβική ταχυκαρδία επανεισόδου (PJRT) που έχουν σχεδόν ακατάπαυστη ταχυκαρδία, μπορεί να εμφανισθούν με καρδιακή ανεπάρκεια και εικόνα διατατικής μυοκαρδιοπάθειας στο ηχοκαρδιογράφημα (tachycardia-induced cardiomyopathy). νίοτε η ταχυκαρδία αυτή εμφανίζεται και στην εμβρυϊκή ζωή με την εικόνα εμβρυϊκού ύδρωπα. Η φυσική ιστορία των παιδιών με υπερκοιλιακή ταχυκαρδία οφειλόμενη σε Π.Δ. παρουσιάζει ενδιαφέρον. Από τα βρέφη που παρουσιάζονται πριν από την ηλικία των 2 μηνών, στα 93% οι ταχυκαρδίες εξαφανίζονται μέχρι την ηλικία του ενός έτους, αλλά στα 31% επανεμφανίζονται σε μέση ηλικία 8 ετών. Από τους ασθενείς που έχουν ταχυκαρδίες μετά την ηλικία των 5 ετών, οι 78% συνεχίζουν να τις παρουσιάζουν στην μακρά παρακολούθηση.17 2. Κομβικές ταχυκαρδίες 11
Η ταχυκαρδία επανεισόδου στον κολποκοιλιακό κόμβο είναι η δεύτερη σε συχνότητα ταχυκαρδία στα παιδιά, σε αντίθεση με τους ενήλικες όπου υπερτερεί της κολποκοιλιακής ταχυκαρδίας. Η συχνότητά της ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία. ίναι εξαιρετικά σπάνια στη βρεφική ηλικία, αλλά αυξάνει προοδευτικά στην παιδική και εφηβική ηλικία (13-31%).6 Η διαφορά στη συχνότητα μεταξύ μικρών και μεγάλων ηλικιών είναι πιθανόν να οφείλεται σε αλλαγές που συμβαίνουν στην φυσιολογία του κολποκοιλιακού κόμβου με την πάροδο της ηλικίας. Η ύπαρξη φυσιολογίας διπλής οδού στον κολποκοιλιακό κόμβο που θεωρείται βασικός μηχανισμός για τη δημιουργία της κομβικής ταχυκαρδίας επανεισόδου, έχει δειχθεί ότι αυξάνει με την πάροδο της ηλικίας.18 πίσης παρατηρούνται διαφορές στην ανερέθιστη περίοδο της βραδείας και ταχείας οδού που αυξάνονται με τη μετάβαση από την παιδική στην εφηβική ηλικία.19 Παρά τη σπανιότητά της στις μικρές ηλικίες, η κομβική ταχυκαρδία επανεισόδου έχει περιγραφεί και σε βρέφη από 1 ημέρας έως 10 μηνών.20 Ο βασικός μηχανισμός της κομβικής ταχυκαρδίας επανεισόδου θεωρείται ότι είναι η ύπαρξη δύο τουλάχιστον οδών αγωγής του ηλεκτρικού ερεθίσματος, μίας ταχείας οδού (με μακρά όμως ανερέθιστη περίοδο) και μίας βραδείας οδού (με βραχεία ανερέθιστη περίοδο). Αρχικά είχε θεωρηθεί ότι οι δύο αυτές οδοί είναι μόνο λειτουργικά διαφορετικές, αλλά οι Sung και συν έδειξαν πρώτοι ότι υπάρχει και διαφορά στην ανατομική εντόπιση.21 Η ταχεία οδός εντοπίζεται συνήθως στο πρόσθιοανώτερο τμήμα του τριγώνου του Koch, κοντά στο δεμάτιο του His, ενώ η βραδεία οδός εντοπίζεται στο οπίσθιο-κατώτερο τμήμα του τριγώνου, μπροστά από το στόμιο του στεφανιαίου κόλπου. Η ταχυκαρδία αρχίζει συνήθως όταν κάποιο ηλεκτρικό ερέθισμα συναντήσει την ταχεία οδό κατά τη διάρκεια της ανερέθιστης περιόδου της, οπότε η αγωγή μετατοπίζεται στη βραδεία οδό. Το ερέθισμα άγεται από τη βραδεία οδό πρός το δεμάτιο του His. κεί συναντά την ταχεία οδό στο περιφερικό της άκρο, το οποίο είναι ανοικτό στην παλίνδρομη αγωγή. Το ερέθισμα άγεται παλίνδρομα μέσω της βραδείας οδού και κατόπιν διεγείρει τη βραδεία οδό, ολοκληρώνοντας έτσι το κύκλωμα επανεισόδου. Πρέπει να σημειωθεί ότι η απλή ύπαρξη φυσιολογίας διπλής οδού δεν προδικάζει οπωσδήποτε την μελλοντική ανάπτυξη κομβικής ταχυκαρδίας επανεισόδου, διότι ένα μεγάλο ποσοστό ασυμπτωματικών κατά τα άλλα ατόμων, έχουν διπλή οδό αγωγής στον κολποκοιλιακό κόμβο. Σε παιδιά χωρίς κλινικές αρρυθμίες που καθετηριάσθηκαν για διερεύνηση κάποιας συγγενούς καρδιοπάθειας, βρέθηκε φυσιολογία διπλής οδού σε 34%.22 Η κλινική εικόνα της κομβικής ταχυκαρδίας επανεισόδου (ΚΤ) στα παιδιά είναι γενικά παρόμοια με αυτή της κολποκοιλιακής ταχυκαρδίας επανεισόδου. ίναι πιθανόν ορισμένοι ασθενείς να εμφανίζουν σοβαρότερα συμπτώματα, όπως προσυγκοπή ή και συγκοπή. Αυτό μπορεί να οφείλεται στο γεγονός ότι στην τυπική μορφή της ΚΤ η κολπική και η κοιλιακή συστολή γίνονται σχεδόν ταυτόχρονα και ως εκ τούτου, οι κόλποι συσπώνται την ώρα που οι κολποκοιλιακές βαλβίδες είναι κλειστές. Με τον ίδιο μηχανισμό εξηγείται και η ύπαρξη έντονων σφαγιτιδικών παλμών κατά την ώρα της ταχυκαρδίας (cannon A waves). Στην τυπική μορφή, στο ΗΚΓ ταχυκαρδίας δεν διακρίνονται συνήθως κύματα P επειδή η κολπική εκπόλωση γίνεται σχεδόν 12
ταυτόχρονα με την κοιλιακή. Μπορεί να υπάρχει παραμόρφωση του αρχικού ή του τελικού τμήματος του συμπλέγματος QRS («ψευδο-q» ή «ψευδο-s» κύματα). Στην άτυπη μορφή (που είναι σπάνια στα παιδιά) το κύκλωμα ακολουθεί την αντίστροφη πορεία, δηλαδή το ερέθισμα άγεται ορθόδρομα από την ταχεία οδό και παλίνδρομα από την βραδεία. Στο ΗΚΓ ταχυκαρδίας, αυτό εκδηλώνεται με μακρύ διάστημα RP, και με αρνητικά κύματα P στις κατώτερες απαγωγές. Η φυσική πορεία της κομβικής ταχυκαρδίας επανεισόδου στα παιδιά είναι γενικά άγνωστη, λόγω της έλλειψης σημαντικού αριθμού ηλεκτροφυσιολογικών μελετών σε βρέφη που είναι απαραίτητες για την ακριβή διάγνωση της ΚΤ. κτός από την κομβική ταχυκαρδία επανεισόδου, η οποία είναι κατά πολύ συχνότερη, υπάρχει και η αυτοματική ή έκτοπη κομβική ταχυκαρδία. Η έκτοπη κομβική ταχυκαρδία παρουσιάζεται με 3 μορφές. Η συχνότερη είναι στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο μετά από εγχειρήσεις συγγενών καρδιοπαθειών που απαιτούν χειρισμούς στην περιοχή του κολποκοιλιακού κόμβου, όπως μεσοκοιλιακή επικοινωνία, τετραλογία Fallot, κοινό κολποκοιλιακό κανάλι κ.ά.23,24 Η αρρυθμία αυτή συνοδεύεται από υψηλή νοσηρότητα, ακόμα και θνησιμότητα, άν δεν επιτευχθεί γρήγορα έλεγχος της καρδιακής συχνότητας, αλλά είναι σχεδόν πάντα περιορισμένης διάρκειας (από 1-7 ημέρες) και έτσι δεν χρειάζεται μακροχρόνια θεραπεία. Στη δεύτερη μορφή της, πρόκειται για μια συγγενή αρρυθμία25 που μπορεί να εμφανισθεί και από την εμβρυϊκή ζωή και η οποία άν και δεν προκαλεί άμεση αιμοδυναμική επιβάρυνση, συνήθως οδηγεί σε μυοκαρδιοπάθεια εκ ταχυκαρδίας λόγω της ακατάπαυστης φύσεώς της. Μία πολυκεντρική μελέτη έδειξε υψηλή θνητότητα (35%), άν και παρατηρήθηκαν και περιπτώσεις αυτόματης ιάσεως.26 Η τρίτη μορφή εμφάνισης είναι η λεγόμενη έκτοπη κομβική ταχυκαρδία τύπου ενηλίκων που εμφανίζεται σε μεγαλύτερα παιδιά, εφήβους και ενήλικες. Συνήθως έχει παροξυσμική μορφή, εμφανίζεται συχνά μετά από άσκηση και δεν έχει την υψηλή θνητότητα της συγγενούς μορφής.27 Η έκτοπη κομβική ταχυκαρδία οφείλεται σε μία αυτοματική εστία εντός ή πολύ πλησίον του κολποκοιλιακού κόμβου, όπως συνάγεται από τις λίγες ηλεκτροφυσιολογικές μελέτες και περιπτώσεις κατάλυσης της αρρυθμίας αυτής που έχουν δημοσιευθεί. Χαρακτηρίζεται από στενά συμπλέγματα QRS (εκτός άν προϋπάρχει σκελικός αποκλεισμός) και από κολποκοιλιακό διαχωρισμό (συνήθως με ταχύτερη κομβική συχνότητα). 3. Έκτοπη κολπική ταχυκαρδία Όπως συνάγεται από την ονομασία της, η έκτοπη κολπική ταχυκαρδία προέρχεται από μία κολπική εστία εκτός του φλεβοκόμβου, που εκπολώνεται με συχνότητα ταχύτερη από την αναμενόμενη από την κατάσταση του αυτονόμου νευρικού συστήματος του ασθενούς. Η ταχυκαρδία συχνά είναι ακατάπαυστη, αλλά η διάρκειά της μπορεί να ποικίλλει και να εναλλάσσεται με περιόδους φλεβοκομβικού ρυθμού. Σε μία σειρά παιδιατρικών ασθενών με έκτοπη κολπική ταχυκαρδία, οι Garson 13
και συν διαπίστωσαν ότι 76% ήταν σε συνεχή ταχυκαρδία όλο το 24ωρο, 13% ήταν σε ταχυκαρδία 50-99% του χρόνου και οι υπόλοιποι σε 10-19% του χρόνου.28 Η έκτοπη κολπική ταχυκαρδία στην πλειονότητα των περιπτώσεων οφείλεται σε παθολογική αυτοματικότητα μιας μικρής εστίας του κολπικού μυοκαρδίου. Ο μηχανισμός αυτός πιθανολογείται από τα κλινικά χαρακτηριστικά της ταχυκαρδίας αυτής που είναι: 1) Σχεδόν αδιάκοπη ταχυκαρδία με ποικίλλουσα συχνότητα, ανάλογη με το βαθμό διέγερσης του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. 2) Βαθμιαία έναρξη και διακοπή της ταχυκαρδίας 3) Αδυναμία πρόκλησης ή διακοπής της ταχυκαρδίας με προγραμματισμένη κολπική βηματοδότηση και ηλεκτρική ανάταξη 4) υαισθησία στις κατεχολαμίνες (ισοπροτερενόλη, αδρεναλίνη). Σε μία κλινικοπαθολογική μελέτη ενός ασθενούς με έκτοπη κολπική ταχυκαρδία που υπεβλήθη σε χειρουργική αφαίρεση της παθολογικής εστίας, διαπιστώθηκε αυτόματη διαστολική εκπόλωση κατά την φάση 4 του δυναμικού ενέργειας.29 κτός από την ανωτέρω μελέτη, δεν υπάρχει άλλη εργαστηριακή τεκμηρίωση της παθογένεσης της έκτοπης κολπικής ταχυκαρδίας. Ο μηχανισμός πυροδοτούμενης δραστηριότητας είναι θεωρητικά πιθανός, άν και θεωρείται σπάνιος. Όσον αφορά το παθολογοανατομικό υπόστρωμα, τα ευρήματα είναι μη ειδικά και ποικίλλουν από φυσιολογικό μυοκάρδιο, έως τοπική ίνωση και κυτταρική υπερτροφία. Αν και η μακροσκοπική ανατομία είναι συνήθως φυσιολογική, μπορεί σπάνια να υπάρχει μία σαφής παθολογική εικόνα, όπως κολπικά ραβδομυώματα σε έδαφος οζώδους σκλήρυνσης,30,31 ή πολλαπλά κολπικά ανευρύσματα.32 Μπορεί επίσης να παρατηρηθεί μετά από εγχειρήσεις συγγενών καρδιοπαθειών, όπως Mustard, Senning και Fontan, ή ακόμα και μεταμόσχευση καρδιάς, άν και στις περισσότερες από αυτές τις περιπτώσεις ο μηχανισμός είναι ένα κύκλωμα μακροεπανεισόδου (ίδε κατωτέρω). Η εντόπιση της αρρυθμιογόνου εστίας μπορεί να είναι σχεδόν οπουδήποτε στο κολπικό μυοκάρδιο, άν και οι συχνότερα αναφερθείσες θέσεις, με βάση είτε χειρουργική είτε δια καθετήρος θεραπεία, ήταν στην βάση του δεξιού κολπικού ωτίου, στο αριστερό κολπικό ωτίο και στα στόμια των πνευμονικών φλεβών.28,33 Η συχνότερη κλινική εκδήλωση είναι καρδιακή ανεπάρκεια λόγω της αδιάκοπης ταχυκαρδίας (33-100% των περιπτώσεων), ενώ είναι σπάνιο το αίσθημα παλμών.28,34-36 H κολπική συχνότητα ποικίλλει από 90-300 σφύξεις ανά λεπτό. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων παρατηρείται διαφόρων βαθμών κολποκοιλιακός αποκλεισμός, άν και ταχεία 1:1 αγωγή είναι πιθανή με αποτέλεσμα οξεία κυκλοφοριακή ανεπάρκεια και πνευμονικό οίδημα. Η λειτουργικότητα της αριστεράς κοιλίας επανέρχεται στο φυσιολογικό όταν θεραπευθεί η ταχυκαρδία, είτε φαρμακευτικά, είτε επεμβατικά. Η φυσική ιστορία της παθήσεως ποικίλλει. Το ένα τρίτο των ασθενών μπορεί να παρουσιάσουν αυτόματη ίαση μετά από ένα διάστημα παρακολούθησης με φαρμακευτική αγωγή. Αυτό είναι ιδιαίτερα συχνό στα βρέφη, άν και έχουν παρατηρηθεί απώτερες υποτροπές.34-36 4. Κολπικός πτερυγισμός και μετεγχειρητικές κολπικές ταχυκαρδίες επανεισόδου 14
Α. Τυπικός κολπικός πτερυγισμός. O τυπικός κολπικός πτερυγισμός έχει την γνωστή πριονοειδή εμφάνιση στο ΗΚΓ επιφανείας, με ένα συνήθως σταθερό μήκος κύκλου, περίπου 240msec, και με αρνητικά κύματα P στις κατώτερες απαγωγές. κτός από την τυπική αυτή μορφή, υπάρχει και η μορφή με θετικά κύματα στις κατώτερες απαγωγές. Πρόσφατες μελέτες37-40 απέδειξαν ότι ο κολπικός πτερυγισμός οφείλεται στην ύπαρξη ενός κυκλώματος μακρο-επανεισόδου το οποίο περιορίζεται εντός του δεξιού κόλπου, και συγκεκριμένα γύρω από τον δακτύλιο της τριγλώχινος βαλβίδος. Για να συντηρηθεί το κύκλωμα της ταχυκαρδίας, είναι απαραίτητη μία ζώνη βραδείας αγωγής ή οποία είναι σχετικά προστατευμένη, ώστε η είσοδος του κύματος ηλεκτρικής εκπόλωσης να γίνεται μόνο από μία κατεύθυνση, και η βραδεία αγωγή εντός αυτής, να δίδει την δυνατότητα στα υπόλοιπα τμήματα του κυκλώματος να επανέρχονται στην βασική τους κατάσταση, ώστε να είναι έτοιμα να άγουν το επόμενο κύμα ηλεκτρικής εκπόλωσης. πίσης απαιτείται ένα λειτουργικό κώλυμα στο μέσον του κυκλώματος, το οποίο να εμποδίζει την πρώιμη διακοπή του κυκλώματος. Τον ρόλο της βραδείας ζώνης στην περίπτωση του τυπικού κολπικού πτερυγισμού παίζει ο «ισθμός» που περιλαμβάνεται μεταξύ της εισόδου της κάτω κοίλης φλέβας στον δεξιό κόλπο και του δακτυλίου της τριγλώχινος βαλβίδος. Κεντρικότερα, ο ισθμός διέρχεται μεταξύ στομίου του στεφανιαίου κόλπου και δακτυλίου της τριγλώχινος. Η αγωγή δια μέσου του ισθμού διαρκεί 80-100 msec, δηλαδή περίπου το 30-50% του συνολικού μήκους κύκλου του πτερυγισμού. Η πορεία του κυκλώματος επανεισόδου εκτός του ισθμού, αποτελεί αντικείμενο συζητήσεως. Στην τυπική μορφή, το ηλεκτρικό ερέθισμα εξέρχεται από τον «ισθμό» κεντρικά, στο μεσοκολπικό διάφραγμα, όπου πορεύεται με ανιούσα φορά, με ένα ευρύ μέτωπο, ανέρχεται μέχρι την είσοδο της άνω κοίλης φλέβας, και κατέρχεται κατά μήκος του πλαγίου τοιχώματος του κόλπου, έμπροσθεν της τελικής ακρολοφίας (crista terminalis). Η ακρολοφία αποτελεί το λειτουργικό κώλυμα το οποίο εμποδίζει την επανείσοδο ηλεκτρικών ερεθισμάτων από άλλες κατευθύνσεις, τα οποία θα τερμάτιζαν πρόωρα το κύκλωμα. Στην πιό σπάνια μορφή του κολπικού πτερυγισμού, το ηλεκτρικό κύκλωμα ακολουθεί την αντίστροφη φορά, δηλαδή ωρολογιακή, με την έξοδο από τον ισθμό στο πλάγιο άκρο, ανιούσα φορά κατά μήκος της τελικής ακρολοφίας και κατιούσα κατά μήκος του μεσοκολπικού διαφράγματος. Η προστατευμένη περιοχή του ισθμού, που αφορίζεται αφ ενός από τον δακτύλιο της τριγλώχινος, και αφ ετέρου από την ευσταχιανή βαλβίδα που αποτελεί την συνέχεια της τελικής ακρολοφίας, αποτελεί και τον στόχο της κατάλυσης με ρεύμα ραδιοσυχνότητας. Η ακριβής συχνότητα του τυπικού κολπικού πτερυγισμού στα παιδιά δεν είναι γνωστή, αποτελεί όμως σπάνια αρρυθμία. Συνήθως πρόκειται για μεμονωμένο εύρημα σε βρέφη με κατά τα άλλα φυσιολογική καρδιά. Στις περιπτώσεις αυτές η πρόγνωση είναι καλή και οι υποτροπές είναι σπάνιες.41 Σε μία μελέτη 8 βρεφών με κολπικό πτερυγισμό που εμφανίστηκε στους 2 πρώτους μήνες της ζωής, 4 είχαν φυσιολογική καρδιά, ενώ τα υπόλοιπα είχαν συγγενή καρδιοπάθεια (μετάθεση μεγάλων αγγείων, ανωμαλία Ebstein), διατατική μυοκαρδιοπάθεια, ή αρτηριακή υπέρταση.42 Μόνο 2 ασθενείς χρειάσθηκαν αντιαρρυθμική αγωγή και 1 είχε μία υποτροπή. Σε άλλη πρόσφατη μελέτη που περιελάμβανε 45 έμβρυα και νεογνά,43 20 εμφανίστηκαν με 15
εμβρυϊκό ύδρωπα και 2 πέθαναν, ενώ 4 είχαν σοβαρή νευρολογική βλάβη. Τα υπόλοιπα είχαν ομαλή εξέλιξη χωρίς περαιτέρω υποτροπές, ενώ ένα είχε συγγενή καρδιοπάθεια. Σε μεγαλύτερα παιδιά, ο τυπικός κολπικός πτερυγισμός είναι σπάνιος ως μεμονωμένη ανωμαλία, και θα πρέπει να αναζητάται κάποιo άλλο πιθανό αίτιο όπως π.χ. υπερθυρεοειδισμός,44 ή ακόμα και σύνδρομο Wolff-Parkinson-White. Β. Μετεγχειρητικές κολπικές ταχυκαρδίες. Οι κολπικές ταχυκαρδίες επανεισόδου αποτελούν μία αρκετά συχνή διαταραχή του ρυθμού σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική διόρθωση ή παρηγορική επέμβαση για διάφορες συγγενείς καρδιοπάθειες. Ο ορθότερος ορισμός για τις ταχυκαρδίες αυτές, είναι κολπική ταχυκαρδία επανεισόδου γύρω από τομή (incisional atrial reentry tachycardia, ή IART). Συχνά όμως χρησιμοποιείται απλώς ο όρος κολπικός πτερυγισμός. Ο όρος αυτός δεν είναι αδόκιμος, ιδιαίτερα αν ληφθεί υπ όψιν ότι, στις περισσότερες περιπτώσεις μετεγχειρητικών κολπικών ταχυκαρδιών, συμμετέχει ο ισθμός στο κύκλωμα επανεισόδου.45 Σε μία πολυκεντρική αναδρομική μελέτη κολπικού πτερυγισμού σε νεαρά άτομα, οι Garson και συν46 μελέτησαν 380 ασθενείς ηλικίας 1-25 ετών, και βρήκαν ότι μόνο 6,3% είχαν φυσιολογική καρδιά. Οι κυριότερες ανατομικές διαγνώσεις ήταν: DΜετάθεση των μεγάλων αγγείων μετά από εγχείρηση Mustard ή Senning (20,4%), σύμπλοκες συγγενείς καρδιοπάθειες (17,5%), μεσοκολπική επικοινωνία (12,1%), τετραλογία Fallot (7,9%), και κοινό κολποκοιλιακό κανάλι (5%). Η μέση ηλικία εμφάνισης ήταν 10,3±0,3 έτη. Τα κύρια συμπτώματα ήταν δύσπνοια και καρδιακή ανεπάρκεια (28%), αίσθημα παλμών (24%), συγκοπή (9%) και προσυγκοπή (8%), ενώ 30% ήταν ασυμπτωματικοί. Σε 1% περίπου, η διάγνωση του κολπικού πτερυγισμού έγινε μετά από ανάνηψη από επεισόδιο αιφνιδίου θανάτου. Η συχνότητα αρρυθμιών στους ασθενείς με μεσοκολπική επικοινωνία αυξάνει σημαντικά με την ηλικία εγχείρησης. Σε μία μακρά μελέτη παρακολούθησης ασθενών με χειρουργηθείσα μεσοκολπική επικοινωνία 27-32 χρόνια μετά την εγχείρηση,47 η συχνότητα κολπικών ταχυκαρδιών (πτερυγισμού-μαρμαρυγής) ήταν 4% στους ασθενείς που χειρουργήθηκαν προ των 11 ετών, 17% σε αυτούς που χειρουργήθηκαν μεταξύ 1224 ετών, 41% σε αυτούς που χειρουργήθηκαν μεταξύ 25-41 ετών και 55% σε αυτούς που χειρουργήθηκαν άνω των 41 ετών. Σε μία άλλη μελέτη ασθενών με συγγενή καρδιοπάθεια48 η συχνότητα κολπικών αρρυθμιών όλων των ασθενών με μεσοκολπική επικοινωνία που χειρουργήθηκαν προ των 18 ετών ήταν 18%. Οι μελέτες αυτές επισημαίνουν το γεγονός ότι η διόρθωση ακόμα και των απλούστερων συγγενών καρδιοπαθειών μπορεί να συνοδεύεται από μακροχρόνια προβλήματα, εκ των οποίων οι αρρυθμίες είναι το συχνότερο, καθώς και ότι η έγκαιρη διόρθωση αποτελεί το καλύτερο μέσο πρόληψης των αρρυθμιών αυτών. Οι ασθενείς με D-μετάθεση των μεγάλων αρτηριών μετά από εγχείρηση Mustard ή Senning, αποτελούν μία από τις καλύτερα μελετημένες κατηγορίες ασθενών με μετεγχειρητικά προβλήματα του καρδιακού ρυθμού. Στις διάφορες σειρές που έχουν δημοσιευθεί,49-54 έχει παρατηρηθεί μια σταθερή απώλεια του φλεβοκομβικού ρυθμού, 16
έτσι ώστε μετά από 10 χρόνια 20-40% είναι σε φλεβοκομβικό ρυθμό, 7-35% σε κομβικό ρυθμό, μέχρι 40% σε αργό έκτοπο κολπικό ρυθμό και 10% σε κολπικό πτερυγισμό. Στη μακρότερη μέχρι τώρα παρακολούθηση από το Toronto Hospital for Sick Children, το κέντρο με την μεγαλύτερη εμπειρία στην εγχείρηση Mustard,54 20 χρόνια μετεγχειρητικά το 40% των ασθενών είχαν φλεβοκομβικό ρυθμό και το 27% είχαν αναπτύξει κολπικό πτερυγισμό. Η ύπαρξη κομβικού ρυθμού σχετίζεται με την ανάπτυξη κολπικής ταχυκαρδίας/πτερυγισμού.53,54 Η ανάπτυξη κολπικού πτερυγισμού επιβαρύνει αιμοδυναμικά τους ασθενείς, και μπορεί να οδηγήσει σε οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και πνευμονικό οίδημα, ενώ αποτελεί και παράγοντα κινδύνου για αιφνίδιο θάνατο, ο οποίος συμβαίνει σε 3-15% των ασθενών μετά από εγχειρήσεις Mustard και Senning. Έχει εκτιμηθεί ότι η παρουσία κολπικού πτερυγισμού αυξάνει τον κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου στο 4πλάσιο εάν δεν επιτευχθεί πλήρης φαρμακευτική καταστολή.46,53 Ο μηχανισμός αιφνιδίου θανάτου πιθανολογείται ότι είναι η επιτάχυνση της καρδιακής συχνότητας με 1:1 κολποκοιλιακή αγωγή, η χαμηλή καρδιακή παροχή και η κοιλιακή μαρμαρυγή, άν και μπορεί να οφείλεται και σε ασυστολία που ακολουθεί την αιφνίδια διακοπή της ταχυκαρδίας. Η σύγχρονη πρακτική της ανατομικής διόρθωσης (arterial switch operation) έχει εν πολλοίς εξαλείψει το πρόβλημα των κολπικών αρρυθμιών στους ασθενείς με μετάθεση των μεγάλων αγγείων, τουλάχιστον σε μεσοπρόθεσμες μελέτες.55,56 Στους ασθενείς με φυσιολογία μονήρους κοιλίας μετά από εγχείρηση Fontan ή παραλλαγές αυτής, έχει παρατηρηθεί μία εξ ίσου υψηλή συχνότητα εμφάνισης μετεγχειρητικών αρρυθμιών.57-61 Μετά από 5-15 χρόνια παρακολούθησης, 16-20% των ασθενών είχαν κολπικό πτερυγισμό ή άλλες αρρυθμίες, και ένας σημαντικός αριθμός είχε υποβληθεί σε εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη και έπαιρνε φαρμακευτική αγωγή. Σε μελέτη 334 ασθενών από το Boston Children s Hospital,61 η μεγαλύτερη ηλικία κατά την επέμβαση, η μακρότερη παρακολούθηση, η προηγούμενη εκτομή του μεσοκολπικού διαφράγματος, η εκτεταμένη πλαστική των πνευμονικών αρτηριών, η βαρύτητα της καρδιακής ανεπάρκειας και η ύπαρξη δυσλειτουργίας του φλεβοκόμβου αποτελούσαν παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση κολπικών αρρυθμιών. Οι ασθενείς με χειρουργηθείσα τετραλογία Fallot έχουν μελετηθεί εκτεταμένα λόγω των κοιλιακών αρρυθμιών που έχουν παρατηρηθεί σε αρκετούς από αυτούς. ν τούτοις, οι ασθενείς αυτοί έχουν πολύ συχνότερα προβλήματα από τις υπερκοιλιακές αρρυθμίες. Σε μία μελέτη 53 ασθενών62 με μέση ηλικία 23,2 έτη (15-57), δυσλειτουργία του φλεβοκόμβου διαπιστώθηκε σε 36% και κολπικός πτερυγισμός ή μαρμαρυγή σε 23%. Οι Harrison και συν63 συνέκριναν δύο ομάδες χειρουργηθέντων ασθενών με τετραλογία Fallot: μία ομάδα 29 ασθενών με εμμένουσα κολπική ταχυκαρδία, με μία άλλη ομάδα από 213 ασθενείς χωρίς εμμένουσα κολπική ταχυκαρδία. Η ανάπτυξη εμμένουσας κολπικής ταχυκαρδίας σχετίζονταν με υψηλότερο ποσοστό νοσηρότητας από καρδιακή ανεπάρκεια, εμβολικά επεισόδια, ανάγκη για επανεγχείρηση και θνητότητα (σύνολο συμβαμάτων 69%) σε σύγκριση με την ομάδα χωρίς εμμένουσα κολπική ταχυκαρδία (σύνολο συμβαμάτων 30%). Και οι δύο αυτές μελέτες υποδηλώνουν ότι οι εμμένουσες κολπικές ταχυαρρυθμίες σε χειρουργημένους 17
ασθενείς με τετραλογία Fallot προκαλούν σοβαρή νοσηρότητα, ακόμη και θνησιμότητα και θα πρέπει να δοθεί μεγαλύτερη έμφαση στην αντιμετώπισή τους. Δ. Θεραπευτική προσέγγιση υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών στα παιδιά Η θεραπεία των ΥΤ στα παιδιά παρουσιάζει αρκετές ιδιαιτερότητες σε σύγκριση με τους ενήλικες. 1. Η ηλικία των ασθενών προδικάζει ότι στις περισσότερες περιπτώσεις, οι παιδιατρικοί ασθενείς θα πρέπει να θεραπευθούν για πολλές δεκαετίες. Οι περισσότεροι ασθενείς που εμφανίζουν ταχυκαρδίες μετά την νηπιακή ηλικία, συνεχίζουν να τις έχουν και μετά την ενηλικίωσή τους. ξαίρεση αποτελούν τα νεογνά και βρέφη κατά τον πρώτο χρόνο της ζωής, οπότε υπάρχει ένα αρκετά σημαντικό ποσοστό αυτόματης ύφεσης των ταχυκαρδιών που προκαλούνται από παραπληρωματικά δεμάτια,17 καθώς και των επεισοδίων κολπικού πτερυγισμού που εμφανίζονται σε έμβρυα και τα οποία συνήθως δεν επανεμφανίζονται μετά την ανάταξή τους στην νεογνική ηλικία.41,43 Οι υπόλοιπες ταχυκαρδίες παρουσιάζουν περιοδικές εξάρσεις που συνήθως γίνονται συχνότερες και εντονότερες κατά και μετά την εφηβεία.6,17 Οι ταχυκαρδίες που σχετίζονται με καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις συνήθως επιδεινώνονται με την πάροδο της ηλικίας. Η φαρμακευτική αγωγή εάν είναι αναγκαία, θα πρέπει να συνεχισθεί για πάρα πολλά χρόνια, με όλες τις επακόλουθες πιθανές παρενέργειες και τις ψυχολογικές επιπτώσεις στο παιδί και στην οικογένεια. 2. Το μέγεθος των ασθενών και των καρδιακών κοιλοτήτων και αγγείων, δημιουργεί πρόσθετα προβλήματα σε σχέση με τους ενήλικες. Η εισαγωγή πολλαπλών καθετήρων στην καρδιά μπορεί να είναι δύσκολη λόγω του μεγέθους των περιφερικών αγγείων και της δυσκολίας πρόσβασης σε αυτά. Οι διαστάσεις της καρδιάς και η απόσταση μεταξύ των διαφόρων ανατομικών μορίων είναι πιθανό να αυξήσουν τον κίνδυνο ανεπιθύμητων αποτελεσμάτων όπως βλάβη στον κολποκοιλιακό κόμβο, σε κολποκοιλιακές ή μηνοειδείς βαλβίδες, ή και στο ίδιο το μυοκάρδιο. Πειραματικές μελέτες σε νεαρά πρόβατα έδειξαν ότι το ανώριμο μυοκάρδιο είναι πιο ευαίσθητο στις βλάβες από ρεύμα ραδιοσυχνότητας σε σχέση με το μυοκάρδιο των ενηλίκων.64 Ιδιαίτερα οι βλάβες στο κοιλιακό μυοκάρδιο έχουν την τάση να αυξάνουν με την πάροδο της ηλικίας. κτιμάται ότι η τάση αυτή είναι μεγαλύτερη στο 1ο και ίσως σε μέρος του 2ου έτους της ζωής. πίσης, η γειτνίαση του ενδοκαρδίου με το επικάρδιο και τα στεφανιαία αγγεία είναι μεγαλύτερη, και επομένως η πιθανότητα βλάβης των στεφανιαίων κατά την χορήγηση ρεύματος ραδιοσυχνότητας στο ενδοκάρδιο είναι μεγαλύτερη στα μικρά παιδιά, όπως έδειξαν πειραματικές εργασίες σε νεαρούς χοίρους.65 3. Τα παιδιά απαιτούν διαφορετική προσέγγιση από τους ενήλικες, όσον αφορά την χορήγηση φαρμάκων (δόσεις, μεσοδιαστήματα), καθώς και όσον αφορά την ψυχολογική προσέγγιση και την υποστήριξη πρίν και μετά από επεμβάσεις. Για την εκτέλεση επεμβατικών πράξεων απαιτείται συχνά γενική αναισθησία ή βαθειά 18
καταστολή, σε αντίθεση με τους ενήλικες στους οποίους οι επεμβάσεις γίνονται με ελαφρά ή καθόλου καταστολή. Η αντιμετώπιση στα τμήματα επειγόντων περιστατικών που δεν έχουν παιδιατρική υποστήριξη (όπως συνήθως συμβαίνει σε επαρχιακά κέντρα), δημιουργεί ιδιαίτερο άγχος σε γιατρούς και γονείς. 4. Η ύπαρξη ενός αρρυθμιογόνου υποστρώματος (π.χ. σύνδρομο Wolff-ParkinsonWhite), μπορεί να δημιουργήσει προβλήματα στην μελλοντική επαγγελματική απασχόληση των παιδιών (αποκλεισμός από επαγγέλματα «υψηλού κινδύνου»), αλλά και στην συμμετοχή σε αθλητικές δραστηριότητες. Οι αρρυθμίες έχουν επίσης συχνά κοινωνικές προεκτάσεις, ιδιαίτερα σε μικρές κοινωνίες, όπου η εικόνα του χρόνιου ασθενούς μπορεί να σταθεί εμπόδιο στην περαιτέρω επαγγελματική και οικογενειακή του αποκατάσταση. Έτσι, ενώ υπάρχουν αρκετοί και σοβαροί λόγοι για ριζική θεραπεία των ταχυαρρυθμιών στα παιδιά με ρεύμα ραδιοσυχνότητας, υπάρχουν και ορισμένες ιδιαιτερότητες της παιδικής ηλικίας που πρέπει να ληφθούν υπ όψιν κατά τη διαδικασία επιλογής της καταλληλότερης θεραπείας και του χρόνου εφαρμογής της. Αρκετές φορές η επιλογή της θεραπείας βασίζεται στη βαρύτητα των συμπτωμάτων και στην επικινδυνότητα για την υγεία του ασθενούς και για την ίδια του τη ζωή. Πολλοί γονείς μετά από αρκετά μεγάλα χρονικά διαστήματα επιτυχούς φαρμακευτικής αγωγής αποφασίζουν να προχωρήσουν σε οριστική λύση του προβλήματος του παιδιού τους και απαλλαγή από την καθημερινή χορήγηση φαρμάκων. Η ριζική θεραπεία με ρεύμα ραδιοσυχνότητας είναι προτιμότερο να γίνεται σε ηλικία μεγαλύτερη των 2 ετών για τους λόγους που αναφέρθηκαν προηγουμένως, και αν είναι δυνατόν και μετά το 4-5ο έτος για να ελαχιστοποιηθούν οι κίνδυνοι από την επέμβαση. ξαίρεση αποτελούν οι περιπτώσεις εκείνες κατά τις οποίες οι ταχυκαρδίες είναι αδύνατο να ελεγχθούν με φαρμακευτική αγωγή ή θέτουν σε κίνδυνο τη ζωή του ασθενούς. Στις περιπτώσεις αυτές είναι δυνατή η εφαρμογή της θεραπείας με ρεύμα ραδιοσυχνότητας ακόμα και σε βρέφη, με ιδιαίτερη φυσικά προσοχή.66,67 19
ΙΙΙ. ΦΑΡΜΟΓΗ ΘΡΑΠΙΑΣ Μ ΡΥΜΑ ΡΑΔΙΟΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ ΓΙΑ ΑΝΤΙΜΤΩΠΙΣΗ ΑΡΡΥΘΜΙΩΝ. Α. Ιστορικά στοιχεία Η πειραματική χρήση ρεύματος ραδιοσυχνότητας στην θεραπεία αρρυθμιών άρχισε το 1985 από τους Huang και συν που ανεκάλυψαν ότι μπορούσαν να καταλύσουν επιτυχώς και με ασφάλεια τον κολποκοιλιακό κόμβο σε ένα πειραματικό μοντέλο σκύλων, χρησιμοποιώντας καθετήρα με τελικό ηλεκτρόδιο μήκους 2 mm.68 Έγινε γρήγορα εμφανές ότι η μέθοδος αυτή ήταν πολύ ηπιότερη όσον αφορά τις επιδράσεις στο μυοκάρδιο και ασφαλέστερη σε σύγκριση με προηγούμενες μεθόδους όπως η χρήση συνεχούς ρεύματος και laser. Έγιναν διάφορες μελέτες που αφορούσαν στο μέγεθος του ηλεκτροδίου, στην πίεση επαφής με το μυοκάρδιο, την ισχύ του χορηγούμενου ρεύματος και τη διάρκεια της βλάβης.69 Ακολούθησαν πολλές πειραματικές εργασίες σε ζώα σχετικά με την επίδραση του ρεύματος ραδιοσυχνότητας στις κοιλίες,70-72 στον στεφανιαίο κόλπο,73,74 στους κόλπους75,76 και στο δακτύλιο της τριγλώχινας.77 Σύντομα ακολούθησαν κλινικές εφαρμογές της μεθόδου στην κομβική ταχυκαρδία επανεισόδου,78-80 στο σύνδρομο Wolff-Parkinson-White και στις κολποκοιλιακές ταχυκαρδίες επανεισόδου από παραπληρωματικά δεμάτια,81-83 στις έκτοπες κολπικές ταχυκαρδίες33 και σε ταχυκαρδίες επανεισόδου στο κολπικό μυοκάρδιο.37,38,84 Δεν άργησε να αρχίσει η εφαρμογή της μεθόδου και σε κοιλιακές ταχυκαρδίες, είτε μετά από έμφραγμα,85,86 είτε σε ιδιοπαθείς ταχυκαρδίες τόσο από την δεξιά, όσο και από την αριστερά κοιλία.87,88 Η εφαρμογή της μεθόδου στα παιδιά άρχισε πολύ νωρίς και χάρις στην λεπτομερή καταγραφή των περιστατικών από την Pediatric Radiofrequency Ablation Registry, υπάρχει σήμερα μία πληθώρα στοιχείων σχετικά με τα αποτελέσματα στα παιδιά, τόσο άμεσα,89,90 όσο και μακροπρόθεσμα.91 Η κατάλυση με ρεύμα ραδιοσυχνότητας έχει αρχίσει να καθιερώνεται πλέον και στα παιδιά ως θεραπεία εκλογής σε εμμένουσες ταχυαρρυθμίες που προκαλούν συχνά και ενοχλητικά συμπτώματα. Β. Βασικές αρχές κατάλυσης με ρεύμα ραδιοσυχνότητας Η ζώνη ραδιοσυχνότητας του φάσματος ηλεκτρομαγνητικής ακτινοβολίας (από 300 khz έως 30.000 khz), με μήκη κύματος από 1.000 έως 10 μέτρα, χρησιμοποιείται στην ιατρική για καυτηριασμό των ιστών. Οι συχνότητες κάτω από 300 khz μπορούν να χρησιμοποιηθούν χωρίς πρόβλημα, αλλά αν η συχνότητα μειωθεί κάτω των 10 khz παρατηρείται διέγερση του μυοκαρδίου. Κατά την χρήση ρεύματος ραδιοσυχνότητας στην κλινική πράξη, εφαρμόζεται ηλεκτρική τάση ανάμεσα σε ένα μικρό ηλεκτρόδιο στην άκρη ενός καθετήρα στο εσωτερικό της καρδιάς και σε ένα μεγάλο ηλεκτρόδιο που εφάπτεται στην επιφάνεια του σώματος. Η ενέργεια εφαρμόζεται υπό μορφήν κυματοειδούς ρεύματος και συνήθως το παραγόμενο ρεύμα έχει συχνότητα περίπου 500 khz. 20
Στις χρησιμοποιούμενες συχνότητες για κατάλυση καρδιακών αρρυθμιών, η απορροφούμενη ενέργεια (που μετατρέπεται σε θερμότητα), παριστάται από τον τύπο: W=σ( V) Όπου W είναι η απορροφούμενη ενέργεια σε Watt/m2, σ η ηλεκτρική αγωγιμότητα των ιστών και V το ηλεκτρικό δυναμικό σε Volt. H απορροφούμενη ενέργεια είναι αντιστρόφως ανάλογη με την τέταρτη δύναμη της απόστασης από το ενεργό ηλεκτρόδιο, όπως φαίνεται από τον τύπο: W σv2/r4 Η ταχεία μείωση της απορροφούμενης ενέργειας ανάλογα με την απόσταση από το ηλεκτρόδιο συνεπάγεται την εντόπιση της βλάβης που προκαλείται από την θέρμανση των ιστών σε μία πολύ μικρή περιοχή γύρω από το σημείο επαφής του ηλεκτροδίου με τους ιστούς. Για την αποτελεσματικότητα της βλάβης είναι απαραίτητη η καλή επαφή του ηλεκτροδίου με τον θερμαινόμενο ιστό, καθώς και η εφαρμογή ελαφράς πιέσεως.92 Η ταχύτερη αύξηση της βλάβης γίνεται στην αρχή της εφαρμογής ρεύματος ραδιοσυχνότητας. Κατόπιν η αποτελεσματικότητα της βλάβης μειώνεται γρήγορα, καθώς αυξάνεται η αντίσταση στο σημείο επαφής ηλεκτροδίου-μυοκαρδίου και η ροή του ρεύματος μειώνεται.93 Οι αλλαγές στην αντίσταση του ηλεκτροδίου αποτελούν ένα καλό τρόπο ελέγχου της αποτελεσματικότητας της βλάβης.94 Η απότομη αύξηση της αντίστασης του ηλεκτροδίου υποδηλώνει την δημιουργία πήγματος στο σημείο επαφής μεταξύ ιστών και ηλεκτροδίου λόγω μεγάλης ανόδου της θερμοκρασίας. ίναι σημαντικό να διακρίνει κανείς τη διαφορά μεταξύ της θερμοκρασίας του ηλεκτροδίου, της επιφάνειας επαφής ηλεκτροδίου-ιστών και της θερμοκρασίας στο βάθος των ιστών. Οι διαφορές μπορεί να είναι σημαντικές. Παρ όλα αυτά, η παρακολούθηση της θερμοκρασίας κατά τη διάρκεια της εφαρμογής ρεύματος ραδιοσυχνότητας και ο έλεγχος αυτής αποτελούν χρήσιμα στοιχεία που βοηθούν στην αποτελεσματικότητα και στην ασφάλεια της βλάβης.95 To εύρος των χρησιμοποιούμενων θερμοκρασιών κατά τη διάρκεια κατάλυσης κλινικών αρρυθμιών είναι μεταξύ 50-90 C, με συνήθεις θερμοκρασίες μεταξύ 60 70 C. Στο εύρος αυτό των θερμοκρασιών αναμένεται αποτελεσματική και ομαλή αποξήρανση των ιστών χωρίς σχηματισμό πήγματος. Κάτω από τους 50 C δεν αναμένεται σημαντική νέκρωση των ιστών.95,96 Η επιφάνεια επαφής μεταξύ ιστούηλεκτροδίου, είναι επίσης σημαντική. Αύξηση του μήκους του ηλεκτροδίου από 4 σε 6 mm ή περισσότερο, μπορεί να αυξήσει το μέγεθος της βλάβης.97 Το μέγεθος της βλάβης μπορεί να περιοριστεί από την ψύξη του ηλεκτροδίου από το αίμα που ρέει πέριξ αυτού. Έτσι, περιοχές με ταχύτερη κυκλοφορία, όπως π.χ. πλησίον της μιτροειδούς βαλβίδος, χρειάζονται μεγαλύτερη ισχύ από περιοχές με βραδύτερη κυκλοφορία. Με βάση την ίδια αρχή, η ψύξη του άκρου του καθετήρα με φυσιολογικό ορό, μπορεί να επιτρέψει τη χορήγηση υψηλότερης ισχύος, χωρίς να σχηματιστεί πήγμα στην άκρη του καθετήρα από την υψηλή θερμοκρασία, με αποτέλεσμα την περισσότερο εν τω βάθει θέρμανση των ιστών.98,99 21
Γ. Παθοφυσιολογία και παθολογική ανατομία βλάβης από ρεύμα ραδιοσυχνότητας 1. Παθοφυσιολογία Ο κύριος μηχανισμός βλάβης των ιστών από ρεύμα ραδιοσυχνότητας είναι θερμικός. Αναστρέψιμη διαταραχή της καρδιακής αγωγιμότητας μπορεί να παρατηρηθεί μέσα σε λίγα δευτερόλεπτα από την έναρξη χορήγησης ρεύματος ραδιοσυχνότητας και ίσως να οφείλεται σε ηλεκτροτονικό φαινόμενο.100 Ο επιταχυνόμενος ρυθμός που παρατηρείται συχνά κατά την χορήγηση ρεύματος ραδιοσυχνότητας μπορεί να οφείλεται σε κυτταρική αυτοματικότητα ή πυροδοτούμενη δραστηριότητα που προκαλείται είτε από θερμικό είτε από ηλεκτροτονικό φαινόμενο.101 Μη αναστρέψιμη διακοπή της ηλεκτροφυσιολογικής δραστηριότητας της υπό κατάλυση περιοχής παρατηρείται συνήθως άμεσα μετά από μια επιτυχή βλάβη, αλλά το αποτέλεσμα αυτό μπορεί να καθυστερήσει για αρκετές ώρες. O κύριος μηχανισμός θέρμανσης των ιστών είναι εξ αντιστάσεως (resistive heating) και αφορά ένα μικρό πάχος ιστού που είναι σε απευθείας επαφή με το ηλεκτρόδιο. Ο υπόλοιπος ιστός θερμαίνεται εκ μεταδόσεως (conductive heating). νώ η θερμοκρασία στο σημείο επαφής ανέρχεται πολύ γρήγορα, η θέρμανση των εν τω βάθει ιστών καθυστερεί και η αύξηση της θερμοκρασίας συνεχίζεται για αρκετά δευτερόλεπτα μετά τη διακοπή χορήγησης ενέργειας ραδιοσυχνότητας.102 Μη αναστρέψιμη ιστική βλάβη παρατηρήθηκε σε in vitro μελέτες με μυοκάρδιο χοίρων σε θερμοκρασίες 5255 C.103 Κλινικά, η μέση θερμοκρασία που συνδεόταν με μόνιμη απώλεια αγωγής παραπληρωματικών δεματίων, ήταν 62 15 C,104 ενώ για τη μόνιμη απώλεια αγωγής δια μέσου του κολποκοιλιακού κόμβου η μέση θερμοκρασία ήταν 60 6 C.105 H μέση θερμοκρασία στην επιφάνεια επαφής ηλεκτροδίου ιστών κατά την οποία παρατηρήθηκε κομβική αυτοματικότητα ήταν 51 4 C, ενώ στους 58 6 C παρατηρήθηκε αναστρέψιμος κολποκοιλιακός αποκλεισμός. Πάντως, θα πρέπει να σημειωθεί, ότι η αναπτυσσόμενη θερμοκρασία μέσα στους ιστούς μπορεί να διαφέρει σημαντικά και να είναι υψηλότερη από την μετρώμενη από τον θερμίστορα. Η υπερθερμία έχει σημαντικές επιπτώσεις σε πολλά συστατικά της σαρκοπλασματικής μεμβράνης, καθώς και σε ενδοκυττάριες δομές όπως το σαρκοπλασματικό δίκτυο και τα μιτοχόνδρια. Έχουν παρατηρηθεί σημαντικές αλλαγές στην ηλεκτροφυσιολογική λειτουργία του κυττάρου που περιλαμβάνουν τα ακόλουθα: 1) κσεσημασμένη εκπόλωση της κυτταρικής μεμβράνης σε θερμοκρασίες 45 C, 2) αλλαγές στην μορφή του δυναμικού ενέργειας με θερμο-εξαρτώμενη αύξηση της μέγιστης ταχύτητας ανόδου και μείωση του συνολικού μεγέθους και της διάρκειας του δυναμικού ενέργειας, 3) αναστρέψιμη απώλεια της κυτταρικής διεγερσιμότητας (excitability) σε μέση θερμοκρασία 48 C και 4) μη αναστρέψιμη απώλεια της κυτταρικής διεγερσιμότητας σε θερμοκρασίες 50 C. πίσης παρατηρήθηκε παθολογική αυτοματικότητα σε θερμοκρασίες >45 C. 22
Μία υπόθεση για τη μυοκαρδιακή βλάβη λόγω υπερθερμίας είναι ότι σε θερμοκρασίες >45 C προκαλείται είσοδος ιόντων Na+ και Ca++ λόγω μη ειδικής βλάβης στην αγωγιμότητα της κυτταρικής μεμβράνης. Τα ιόντα αυτά, εισερχόμενα στο κύτταρο, οδηγούν σε εκπόλωση και αύξηση του δυναμικού ηρεμίας του μυοκαρδίου. Η αρχική είσοδος Ca++ στο κυτταρόπλασμα εξισορροπείται από την επαναπρόσληψή του μέσα στο σαρκοπλασματικό δίκτυο και τα μιτοχόνδρια, γεγονός που εξηγεί την αναστρέψιμη βλάβη σε θερμοκρασίες 45-50 C. Σε μεγαλύτερες θερμοκρασίες, παύει και η λειτουργία του σαρκοπλασματικού δικτύου και η μαζική είσοδος ιόντων ασβεστίου δεν είναι δυνατό να αντιμετωπισθεί, με αποτέλεσμα τη μόνιμη βλάβη των ιστών. Η υπερθερμία προκαλεί επίσης βλάβη στον κυτταρικό σκελετό που αποτελείται από μικροϊνίδια και μικροσωληνάρια, καθώς και στον πυρήνα του κυττάρου, προκαλώντας σχηματισμό κύστεων, μείωση της περιεκτικότητας σε ετεροχρωματίνη και αναστολή της σύνθεσης του DNA. κτός από την άμεση βλάβη στο μυοκάρδιο, έχει διαπιστωθεί ότι η υπερθερμία προκαλεί και έμμεση βλάβη μέσω των επιδράσεων στην μικροκυκλοφορία. Μελέτη με ηχοκαρδιογραφία μυοκαρδιακής ηχοαντίθεσης σε σκύλους, έδειξε σημαντική μείωση της ροής στην μικροκυκλοφορία εντός της περιοχής της βλάβης από ρεύμα ραδιοσυχνότητας, αλλά και πέραν των ορίων αυτής, γεγονός που μπορεί να εξηγεί μερικώς τα απώτερα αποτελέσματα της εφαρμογής ρεύματος ραδιοσυχνότητας.106 2. Παθολογική ανατομία Η παθολογική ανατομία των βλαβών μετά από εφαρμογή ρεύματος ραδιοσυχνότητας, έχει μελετηθεί κυρίως σε πειραματικά μοντέλα ζώων -κυρίως σκύλων, αλλά και προβάτων και χοίρων- και σε ελάχιστα περιστατικά ανθρώπων που είτε πέθαναν είτε υπεβλήθησαν σε μεταμόσχευση μετά από κατάλυση αρρυθμιών. Οι Huang και συν περιέγραψαν τα παθολογοανατομικά αποτελέσματα τόσο στην οξεία, όσο και στην χρόνια φάση μετά από πρόκληση κολποκοιλιακού αποκλεισμού με εφαρμογή ρεύματος ραδιοσυχνότητας σε σκύλους. Στην οξεία φάση, διαπιστώθηκε μία καλώς περιγεγραμμένη περιοχή πηκτικής νεκρώσεως (coagulation necrosis) της μεταβατικής ζώνης μεταξύ κόλπου και κολποκοιλιακού κόμβου, καθώς και του κυρίως κόμβου μέχρι και την αρχή του δεματίου του His, περιβαλλόμενη από αιμορραγία και φλεγμονώδη διήθηση από μονοπύρηνα και ουδετερόφιλα.68 Στη χρόνια φάση107 (2 μήνες μετά από την κατάλυση), μακροσκοπικά διαπιστώθηκε μία εντοπισμένη βλάβη μεταξύ της διαφραγματικής γλωχίνος της τριγλώχινος βαλβίδος και του στεφανιαίου κόλπου. Δεν υπήρχε αιμορραγία, οίδημα, διατρήσεις, σχηματισμός θρόμβου, ή βλάβες των βαλβίδων. Μικροσκοπικά διαπιστώθηκε ίνωση στην περιοχή του κολποκοιλιακού κόμβου, με σχηματισμό κοκκιωματώδους ιστού ή χόνδρινου ιστού (σε μία περίπτωση). 23
Υπήρχαν επίσης μερικά χρόνια φλεγμονώδη κύτταρα και περιοχές λιπώδους μεταμόρφωσης. Οι Langberg και συν περιέγραψαν τα παθολογοανατομικά ευρήματα μετά από εφαρμογή ρεύματος ραδιοσυχνότητας εντός του στεφανιαίου κόλπου σε 16 σκύλους.74 Η νέκρωση περιελάμβανε όλο το πάχος του στεφανιαίου κόλπου, με μία μικρή περιοχή διάσπασης του ελαστικού χιτώνα. Δεν υπήρχαν βλάβες στην αριστερά κοιλία, στον αριστερό κόλπο, ή στην μιτροειδή βαλβίδα. Στο λίπος πέριξ της κολποκοιλιακής αύλακος παρατηρήθηκε νέκρωση και αιμορραγική διήθηση. Μόνο σε μία περίπτωση διαπιστώθηκε επέκταση της βλάβης στον εξωτερικό χιτώνα της περισπωμένης αρτηρίας, χωρίς όμως βλάβη του μέσου χιτώνα ή του ενδοθηλίου. Δημιουργία θρόμβου εντός του στεφανιαίου κόλπου διαπιστώθηκε σε 3 ζώα. Όλες οι βλάβες ήταν καλώς περιγεγραμμένες, με σαφή όρια μεταξύ υγιούς και νεκρωμένου μυοκαρδίου. Οι Lee και συν περιέγραψαν τις βλάβες στο δεξιό κολπικό μυοκάρδιο 11 σκύλων, 0-29 ημέρες μετά από εφαρμογή ρεύματος ραδιοσυχνότητας με καθετήρα.76 Δεν διαπιστώθηκαν αρρυθμίες ή άλλες επιπλοκές. Το μέγεθος των βλαβών ήταν 5Χ3 mm με βάθος 2,5 mm. Σε αρκετές περιπτώσεις η νέκρωση ήταν διατοιχωματική, χωρίς διάτρηση σε καμμία περίπτωση, ενώ υπήρχε ένας λεπτός επιφανειακός θρόμβος σε 14%. Αντίστοιχες αλλοιώσεις παρατηρήθηκαν μετά από βλάβες στο κοιλιακό μυοκάρδιο.108 Σε μία περίπτωση ασθενούς με διατατική μυοκαρδιοπάθεια και κομβική ταχυκαρδία επανεισόδου, που υπεβλήθη σε κατάλυση της βραδείας οδού και 1 εβδομάδα αργότερα σε μεταμόσχευση καρδιάς, έγινε μακροσκοπική και μικροσκοπική ανάλυση της βλάβης.109 Η βλάβη είχε χρώμα ερυθρόφαιο, και μέγεθος 4Χ5 mm με βάθος 5 mm. Κατελάμβανε κυρίως τη μεταβατική ζώνη μεταξύ κολπικού και κομβικού μυοκαρδίου, εκτεινόμενη από τον δακτύλιο της τριγλώχινος στο πέριξ κολπικό και κοιλιακό μυοκάρδιο, υπό μορφήν νεκρώσεως, αιμορραγίας, οιδήματος και φλεγμονώδους διηθήσεως. Ο κυρίως κόμβος, το δεμάτιο του His και τα σκέλη, εμφάνιζαν χρόνια φλεγμονώδη διήθηση, λιπώδη μεταμόρφωση και μη ειδική ινώδη εκφύλιση. Δεν είναι βέβαιο άν οι αλλοιώσεις αυτές ήταν όλες αποτέλεσμα της βλάβης από ρεύμα ραδιοσυχνότητας, ή κάποιες οφείλονταν στην ίδια την πάθηση του ασθενούς. Μελέτες σε νεαρά πρόβατα, έδειξαν αρκετές ομοιότητες με τα αντίστοιχα ευρήματα σε ενήλικα ζώα, αλλά και σημαντικές διαφορές, ορισμένες από τις οποίες πιθανώς οφείλονται στην αντίδραση του αναπτυσσόμενου μυοκαρδίου στη βλάβη από ρεύμα ραδιοσυχνότητας. Οι Saul και συν64 μελέτησαν τα άμεσα, μεσοπρόθεσμα (1 μήνα μετά) και απώτερα (9 μήνες μετά τη βλάβη) αποτελέσματα της εφαρμογής ρεύματος ραδιοσυχνότητας σε νεαρά πρόβατα μέσης ηλικίας 4 εβδομάδων, στους κόλπους, στον κολποκοιλιακό δακτύλιο και στις κοιλίες. Οι οξείες βλάβες ήταν όμοιες σε όλες τις θέσεις, με ωχρές κυκλικές ή ελλειπτικές βλάβες, καλώς περιγεγραμμένες από το πέριξ μυοκάρδιο με ένα υπεραιμικό όριο. Σε ορισμένες βλάβες υπήρχε μικρή εξέλκωση και 24