1ο Εκπαιδευτικό Σεμινάριο ΕΜ-ΚΑΠΕΣ Θεσσαλονίκη, 22-24/11/2013 Χ. Τριαντοπούλου Δ/ντρια Ακτινολογικού τμήματος «Κωνσταντοπούλειο» Νοσοκομείο
Μερικά δεδομένα 50-60% των ασθενών αναπτύσσουν ηπατικές μεταστάσεις 20-34% σύγχρονες ηπατικές μεταστάσεις Οι εκτεταμένες ηπατικές μεταστάσεις αποτελούν την κύρια αιτία θανάτου Οι ασθενείς με εξαιρέσιμη ηπατική μεταστατική νόσο έχουν καλύτερη πρόγνωση Η παρουσία εξωηπατικών μεταστάσεων θεωρείται κακός προγνωστικός παράγων 2% μπορεί να αναπτύξουν μόνο περιτοναϊκές μεταστάσεις
Ερωτήματα μεταστατικής νόσου Ηπατικές μεταστάσεις Διογκωμένοι λεμφαδένες (απομακρυσμένοι) Περιτοναϊκές εμφυτεύσεις Πνευμονικές μεταστάσεις Άλλες μεταστάσεις (οστικές κλπ)
MDCT - πλεονεκτήματα Η Αξονική τομογραφία συνιστάται στην αρχική διερεύνηση όλων των ασθενών με διάγνωση καρκίνου του ορθού λόγω της ικανότητας να παρέχει μία ταχεία συνολική εκτίμηση της έκτασης της νόσου. Αναδεικνύει πιθανές επιπλοκές (διάτρηση, απόφραξη κλπ) που μπορεί να μην είναι κλινικά εμφανείς. Έχει πολύ υψηλή αρνητική προγνωστική αξία.
Εντόπιση στα ανατομικά τμήματα! Προσοχή στις αγγειακές παραλλαγές!
Μαγνητική Τομογραφία Επίλυση διαφοροδιαγνωστικών προβλημάτων Υψηλή ευαισθησία σε έδαφος λιπώδους διήθησης Μεγάλη ειδικότητα στις μικρές βλάβες Διάγνωση: διαφορετικό μαγνητικό σήμα στις ακολουθίες (σύσταση ιστού) διαφορετικός βαθμός πρόσληψης σκιαγραφικού (αγγείωση)
Πως ορίζεται η εξαιρεσιμότητα Επαρκής όγκος ήπατος μετά εκτομή: 25-30% φυσιολογικό ήπαρ 30-40% μετά χημειοθεραπεία, λιπώδη διήθηση, ΖΔ. 50-60% σε ηπατική κίρρωση Δυνατότητα διατήρησης δύο συνεχομένων ηπατικών τμημάτων με επαρκή αγγείωση και παροχέτευση χολής.
ΟΓΚΟΜΕΤΡΙΑ ΜΕ CT
ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΟΓΚΟΜΕΤΡΗΣΗ Μικρού βαθμού υπερεκτίμηση όγκου Σχετικά χρονοβόρος διαδικασία Ανάπτυξη νέων ημιαυτόματων συστημάτων υπολογισμού όγκου Απαιτείται συνεργασία χειρουργούακτινολόγου ιδιαίτερα στις μη ανατομικές εκτομές
ΠΡΟΣΟΧΗ! Δεν συγκρίνουμε ποτέ Αξονική με Μαγνητική τομογραφία! Αν συγκρίνουμε Αξονικές τομογραφίες πρέπει να προσέξουμε να έχουν γίνει με το ίδιο πρωτόκολλο (πάχος τομής) καθώς και στην ίδια σκιαγραφική φάση! Αν συγκρίνουμε Μαγνητικές τομογραφίες πρέπει να προσέξουμε τις παραμέτρους των ακολουθιών και το είδος της σκιαγραφικής ουσίας που ενδέχεται να διαφέρουν!
PET - CT
Μετανάλυση: Kinkel k, et al. Detection of hepatic metastases from cancers of the GI tract by using noninvasive imaging methods (US,CT,MR, PET). Radiology 2002. Σε μελέτες που παρουσιαζουν ειδικότητα μεγαλύτερη του 85% η PET είχε τη μεγαλύτερη ευαισθησία για εστίες μεγαλύτερες του 1εκμ. (90%). Οι μεταβολικές αλλαγές που σχετίζονται με τη μεταστατική ηπατικό νόσο, συχνά ανιχνεύονται νωρίτερα από τις ανατομικές αλλαγές που είναι ορατές στην αξονική τομογραφία. Η PET ενδέχεται να επιτρέψει ένα χειρουργείο με θεραπευτικό στόχο, ενώ τα ευρήματα με τις άλλες μεθόδους μπορεί να είναι ορατά πολλές εβδομάδες αργότερα όταν το χειρουργείο δεν θα είναι δυνατό.
Μετανάλυση: Bipat S, et al. Colorectal liver metastases. CT, MR imaging, and PET for diagnosis. Radiology 2005. Η PET έχει την υψηλότερη ευαισθησία στην ανάλυση ανά ασθενή. Η MRI με Gd έχει την υψηλότερη ευαισθησία στην ανάλυση ανά ηπατική εστία. Η PET μπορεί να προσθέσει χρήσιμες πληροφορίες για την εξωηπατική νόσο, τροποποιώντας τον θεραπευτικό σχεδιασμό.
Preoperative PET to evaluate potentially resectable hepatic colorectal metastases DL Joyce, et al. Arch Surg 2006; 141: 1220-1226 Επιπρόσθετα ευρήματα: 32% (57% εξωκοιλιακά) Αλλαγή θεραπευτικής απόφασης: 24% Ψευδώς θετικά: 8% (καλοήθεις ηπατικές βλάβες) Ψευδώς αρνητικά: 15% (μικρές ηπατικές μεταστάσεις <1εκμ.)
Comparison of Multiphase CT, FDG-PET and Intra-Operative US Και οι δύο μέθοδοι (CT, FDG-PET) έχουν παρόμοια διαγνωστική αξία για τον εντοπισμό ηπατικών μεταστατικών εστιών. Είναι επαρκείς στην ανάλυση ανά ασθενή, ανά ανεπαρκείς στην ανάδειξη πολύ μικρών ηπατικών εστιών! Ann Surg Oncol. 2007;14(2):818-26
CE-US
Ηπατικές μεταστάσεις: CE-US vs. Spiral-CT Biphasic spiral CT: 63 μεταστάσεις Conventional US: 37 (59%) CE-US: 61 (97%) CE-US > conventional US Bernatik T, et al. J Ultrasound Med 2001
Η χρήση ενισχυτών ηχογενείας βελτιώνει σημαντικά τη δυνατότητα υπερηχογραφικής ανάδειξης των ηπατικών μεταστάσεων! Το υπερηχογράφημα με σκιαγραφικό έχει παρόμοια ευαισθησία με την ελικοειδή υπολογιστική τομογραφία!
Τι έχει σημασία να γνωρίζω Δύσκολη η σύγκριση Αξονικής και Μαγνητικής τομογραφίας βιβλιογραφικά. Μικρή υπεροχή της Μαγνητικής τομογραφίας ως προς τον χαρακτηρισμό πολύ μικρών εστιών. Η Μαγνητική τομογραφία δεν είναι πάντα απαραίτητη προεγχειρητικά. Το διεγχειρητικό υπερηχογράφημα είναι η μέθοδος με τη μεγαλύτερη ευαισθησία για τις μικρές ηπατικές μεταστάσεις!
US, CT, MRI ; US: σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου CT ή US με σκιαγραφικό: σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για ηπατικές μεταστάσεις MRI: επίλυση διαφοροδιαγνωστικών προβλημάτων Πολύ μικρές ηπατικές εστίες ενδέχεται να μην αναδειχθούν με όλες τις απεικονιστικές μεθόδους
MDCT - λεμφαδένες Στην αξονική τομογραφία παραμένει ως κύριο κριτήριο πιθανής νεοπλασματικής διήθησης το μέγεθος των λεμφαδένων. Η ειδικότητα στην ανίχνευση πιθανά θετικών λεμφαδένων φθάνει στο 50%. Ο σχεδιασμός του χειρουργείου θα πρέπει να αποφασίζεται με βάση την καλύτερη «ογκολογικά» πρακτική όσον αφορά στους λεμφαδένες και όχι τα αποτελέσματα της Αξονικής τομογραφίας.
ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΩΣΗ Περιτοναϊκές εμφυτεύσεις Ασκιτική συλλογή Αυξημένη πυκνότητα επιπλοϊκού λίπους Μόνο με τη λαπαροσκόπηση μπορεί να αποκλειστεί η περιτοναϊκή διήθηση!
MDCT πνευμονικές μεταστάσεις Σε ασθενείς με εξαιρέσιμες ηπατικές μεταστάσεις και αρνητική αρχικά ακτινογραφία θώρακος, η Αξονική τομογραφία θώρακος μπορεί να αναδείξει μικρές πνευμονικές μεταστάσεις σε ένα ποσοστό 5%. Σήμερα παρά το ότι δεν προτείνεται στις περισσότερες κατευθυντήριες οδηγίες, ο προεγχειρητικός έλεγχος ασθενούς με καρκίνο του παχέος εντέρου που πρόκειται να χειρουργηθεί, συμπεριλαμβάνει συνήθως Αξονική τομογραφία θώρακος και κοιλίας.
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ Η Α.Τ. έχει μεγαλύτερη ευαισθησία από την Α/Α Πνευμονικός όζος / κίνδυνος μετάστασης ; Μονήρης: 25% Πολλαπλοί: 75% Στην Α.Τ. αναδεικνύεται περίπου το 80% των όζων που είναι δυνατόν να ανευρεθούν στο χειρουργείο ψηλαφητικά!
PET - CT Η PET/CT μπορεί να χρησιμοποιηθεί εκλεκτικά για το χαρακτηρισμό μονήρων πνευμονικών όζων, σε περιπτώσεις που παρουσιάζουν ασαφή - μη ειδικά ευρήματα στην δυναμική αξονική τομογραφία. Solitary pulmonary nodules: detection, characterization, and guidance for further diagnostic workup and treatment. Jeong YJ, et al. AJR 2007 Jan;188(1):57-68.
SUV: 9
SUV: 2.3 SUV: 0
Evidence based medicine Η PET-CT μειώνει τις κλινικά αμφίβολες αλλοιώσεις σε ασθενείς με καρκίνο του παχέος εντέρου σε ποσοστό 50%. Η PET-CT μπορεί να είναι χρήσιμο βοηθώντας τους χειρουργούς να αποφασίζουν αρνητικά σε μία πιθανή επέμβαση μετά την ανάδειξη απομακρυσμένων εστιών σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Η PET είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε ασθενείς με αυξημένο δείκτη CEA και φυσιολογική «ανατομική απεικόνιση".
PET στην επανασταδιοποίηση Η PET είναι χρήσιμη στον έλεγχο ανταπόκρισης στη θεραπεία ωστόσο τόσο η ακτινοθεραπεία όσο και η χημειοθεραπεία μπορεί να επηρεάσουν την ακρίβεια των αποτελεσμάτων της. Απαραίτητο να γίνεται τουλάχιστον 4-6 εβδομάδες μετά τη χημειοθεραπεία και πολλούς μήνες μετά την ακτινοθεραπεία. Η PET-CT έχει την τάση να υποεκτιμά τις ηπατικές μεταστάσεις όταν έχει χορηγηθεί προεγχειρητική χημειοθεραπεία. Adie S, et al. ANZ J Surg, 2009
ACR Appropriateness Criteria Radiation Dose Assessment Introduction Revision 2008
Ruers TJ, et al. Improved selection of patients for hepatic surgery of colorectal liver metastases with FDG-PET: a randomized study (150 pts) J Nucl Med, 2009 The addition of FDG-PET is beneficial and reduces the number of futile laparotomies from 45% to 28%. Futile laparotomy: Did not result in complete tumor treatment Revealed benign disease Did not result in a disease-free survival period longer than 6 months.
Κλασσικές απεικονιστικές εξετάσεις (CT κοιλίας-θώρακος, σε επιλεγμένες περιπτώσεις MRI κοιλίας) Εξαιρέσιμες ηπατικές μεταστάσεις Αδύνατη χειρουργική εξαίρεση FDG-PET Διεγχειρητικό υπερηχογράφημα Χειρουργική εξαίρεση ή/και RFA
HESMO RECOMMENDATIONS Η αξονική τομογραφία άνω κοιλίας και κατά προτίμηση η αξονική τομογραφία θώρακος είναι απολύτως απαραίτητες στη σταδιοποίηση του καρκίνου του ορθού. Η μαγνητική τομογραφία άνω κοιλίας αποτελεί τη μέθοδο επίλυσης διαφοροδιαγνωστικών προβλημάτων όσον αφορά τις ηπατικές μεταστάσεις. Οστικός σπινθηρογραφικός έλεγχος και απεικόνιση εγκεφάλου γίνονται μόνο με συγκεκριμένες κλινικές ενδείξεις. Η PET δεν ενδείκνυται σαν ρουτίνα στην αρχική σταδιοποίηση των ασθενών με καρκίνο του ορθού. Η PET μπορεί να διενεργηθεί στην επανασταδιοποίηση, καθώς και σε ανεξήγητη αύξηση των καρκινικών δεικτών σε μη απεικονίσιμη νόσο.
3d CT image σας ευχαριστώ πολύ