SLOVENSKÁ INTERNISTICKÁ SPOLOČNOSŤ ČESKÁ INTERNISTICKÁ SPOLOČNOSŤ JESSENIOVA LEKÁRSKA FAKULTA UK V MARTINE UNIVERZITNÁ NEMOCNICA MARTIN SPOLOK LEKÁROV V MARTINE. INTERNÁ KLINIKA JESSENIOVEJ LEKÁRSKEJ FAKULTY A UNIVERZITNÁ NEMOCNICA MARTIN XXXV. Dni mladých internistov s medzinárodnou účasťou Martin, Slovenská republika,. 3. júna 06
XXXV. Dni mladých internistov s medzinárodnou účasťou, Martin,. 3. 6. 06 5 DIABETOLÓGIA, METABOLIZMUS A ENDOKRINOLÓGIA. Autoimunitná tyreoiditída u diabetikov. typu Sotak Š, Felšöci M, Lazúrová I I. interná klinika LF UPJŠ a UN LP v Košiciach Úvod: Autoimunitná tyreoiditída (AIT) a diabetes mellitus. typu (DMT) patria medzi celosvetovo najčastejšie endokrinologické ochorenia. Vzťah medzi diabetes mellitus. typu a AIT je známy a popísaný, ale jej vzťah k diabetu typu nie je doteraz dostatočne objasnený napriek tomu, že súvis medzi nimi odhaľuje čoraz viac štúdií. Cieľ práce: Zistiť prevalenciu AIT u DMT a porovnať s bežnou populáciou. Súbor a metódy: Skupinu tvorilo 60 pacientov s diagnózou DMT bez doteraz dokumentovanej tyreopatie (3 mužov a 9 žien), priemerného veku 68,7 ±,0 roka. Kontrolný súbor (KS) tvorilo 00 jedincov bez doteraz dokumentovanej tyreopatie a poruchy glukózového metabolizmu (37 mužov a 63 žien), priemerného veku 63, 85 ± 8,98 roka. Odberom venóznej krvi sme u nich vyšetrovali parametre tyreoideálneho a glycidového metabolizmu. Výsledky: Naša štúdia potvrdila vyšší výskyt AIT u DMT v porovnaní s KS (, t. j. 0 % vs 8, t. j. 8 %, p < 0,05). Z tyreoideálnych parametrov mali diabetici vyššie hladiny voľného trijódtyronínu (4, ±,37 vs 3,7 ± 0,88 pmol/l, p < 0,0), tyreostimulačný hormón (4,4 ± 4,79 vs,95 ±,63 miu/l, p < 0,0) a protilátky proti tyreoideálnej peroxidáze (34,67 ± 63,99 vs,77 ±,65 kiu/l, p < 0,0). Záver: Chorí s DMT majú vyššiu prevalenciu AIT, preto je vhodné zvážiť rutinný skríning tyreopatií v tejto skupine pacientov.. Devět let léčby endokrinní orbitopatie pulzy metylprednizolonu olomoucká zkušenost Schovánek J, Cibičková Ľ, Kovářová D, Karhanová M, Kalitová J, Kovář R 3, Langerová K 4, Halenka M, Karásek D, Fryšák Z III. interní klinika nefrologická, revmatologická a endokrinologická LF UP a FN Olomouc Oční klinika LF UP a FN Olomouc 3 Radiologická klinika LF UP a FN Olomouc 4 Ústav lékařské biofyziky LF UP v Olomouci Úvod: Endokrinní orbitopatie je chronické oční onemocnění s prokázanou vazbou na tyreoidální autoimunitu. Častěji se jedná o Gravesovu-Basedowovu chorobu, méně často o Hashimotovu toxikózu. Cíle: Představení sestavy pacientů vyšetřených a léčených v jednom léčebně-diagnostickém centru. Metodika: 9 pacientů s endokrinní orbitopatií ukončilo kompletní léčebný cyklus včetně následného sledování po dobu min. 6 měsíců od podání posledního pulzu steroidů. S měsíčním odstupem jim byly podány infuze metylprednizolonu do celkové dávky 7,5 g. Výsledky: Soubor 9 nemocných tvořilo 88 (68, %) pacientů s Gravesovou-Basedowovou chorobou a 4 (3,8 %) pacientů s Hashimotovou toxikózou. Měsíc po ukončení léčby došlo k významnému poklesu hodnot Clinical Activity Score (medián poklesl z hodnoty,5 na 0,5; p < 0,00), a to více u kuřáků (i díky přerušení kouření). Korelaci mezi poklesem Clinical Activity Score a anti-rtsh se nepodařilo prokázat. U pacientů s Gravesovou-Basedowovou chorobou došlo k výraznějšímu poklesu anti-rtsh ve srovnání s pacienty s Hashimotovou toxikózou. K totální tyreoidektomii bylo indikováno 7 (90, 7 %) pacientů. Vztah mezi totální tyreoidektomií a poklesem Clinical Activity Score, respektive anti-rtsh se prokázat nepodařilo. K dekompenzaci endokrinní orbitopatie nebo k přetrvání aktivity po ukončení léčby došlo u (6,3 %) pacientů. Závěr: Pozorování potvrzuje vysokou efektivitu pulzní léčby parenterálními kortikosteroidy. Podpořeno IGA LF 06_04
6 3. Posúdenie zmien n. medianus pri vybraných endokrinných ochoreniach Holováčová D, Kužma M, Payer J I. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Nemocnica Staré Mesto V. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Nemocnica Ružinov Úvod: Najčastejšou formou mononeuropatie u pacientov s endokrinopatiami je syndróm karpálneho tunela (SKT). Štrukturálne zmeny n. medianus sú charakterizované sonograficky merateľnou determinantou CSA (Cross Sectional Area) n. medianus pri vstupe do karpálneho tunela. Cieľ práce: Posúdiť hodnoty CSA n. medianus u pacientov s vybranými endokrinopatiami (hypotyreózou, hypertyreózou, akromegáliou, diabetes mellitus. typu) a posúdiť vzťah k parametrom aktivity ochorenia. Pacienti a metódy: 44 pacientov s primárnou hypotyreózou (S-TSH > 4,78 miu/l, S-fT4 <,5 pmol/l, S-aTG > 60 kiu/l, S-aTPO > 60 kiu/l), 0 pacientov s hypertyreózou na podklade Gravesovej-Basedowovej choroby (ft4 >,7 pmol/l, TSH < 0,55 miu/l, a TSH >,75 IU/l, a TPO > 60 kiu/l), 4 pacienti s novodiagnostikovanou akromegáliou (IGF- > 5 ng/ml, STH > ng/ml v o-gtt), 6 pacienti s akromegáliou liečení analógmi somatostatínu (8 5 ng/ml IGF- a STH < ng/ml v o-gtt) a 4 pacienti s diabetes mellitus. typu (glykémia nalačno 7,0 mmol/l, HbA c 6,5 %, C-peptid < 0,8 µg/l). Ultrasonograficky (Logiq-e, sonda o fr. MHz) sme stanovili CSA n. medianus, hodnotili klinické prejavy SKT a provokačné manévre. Výsledky sme korelovali s kontrolou na základe antropometrických parametrov. Rozdiel medzi skupinami bol štatisticky vyhodnotený pomocou nepárového T-testu, korelácia hodnotená Pearsonovým korelačným testom. Výsledky: Preukázali sme štatisticky významné zväčšenie CSA n. medianus u pacientov s hypotyreózou (0,0984 cm vs 0,07 cm, p < 0,00) a akromegáliou (0,33 cm vs 0,08 cm, p < 0,00), v porovnaní s kontrolou. Rozdiely medzi CSA n. medianus u pacientov s hypertyreózou (0, cm vs 0,0685 cm, p = 0,074) a diabetes mellitus. typu (0,0804 cm vs 0,0738 cm, p = 0,07) boli v porovnaní s kontrolou nesignifikantné. Korelačnou analýzou sme nepotvrdili vzťah medzi hormonálnou aktivitou endokrinopatií a CSA n. medianus. Distálne parestézie udávali 4 pacienti s hypotyreózou (priemer CSA n. medianus > 0, cm ) a všetci pacienti s akromegáliou (priemer CSA n. medianus 0,33 cm ). Záver: Ultrasonografia ako neinvazívna metóda by mohla byť využívaná pre skríning kompresie pred začatím liečby endokrinopatií najmä u primárnej hypotyreózy a akromegálie, ak sú prítomné príznaky neuromuskulárneho postihnutia. 4. Vplyv hyperbarickej oxygenoterapie na oxidačný stres u pacientov s diabetes mellitus. typu Komorníková A, Baláž D, Sabaka P, Hodosy J, Tóthová Ľ, Leichenbergová E 3, Leichenbergová K 3, Gašpar Ľ, Dukát A II. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Nemocnica Staré Mesto Ústav molekulárnej biomedicíny LF UK v Bratislave 3 AMV Medical, Nové Zámky Úvod: Hyperbarická oxygenoterapia (HBOT) je liečebnou modalitou, pri ktorej je efekt hyperbarického kyslíka sprostredkovaný voľnými radikálmi kyslíka a dusíka. Zmeny v oxidačnom statuse pod vplyvom hyperbarického kyslíka doteraz ešte neboli sledované v žiadnej humánnej štúdii. Cieľ: Zhodnotiť oxidačný status analýzou slín počas 5 sedení v hyperbarickej komore u pacientov s diabetes mellitus. typu (DMT) s rozvinutým syndrómom diabetickej nohy/diabetickou polyneuropatiou. Metodika: 39 pacientov s DMT po splnení inklúznych kritérií podstúpilo 5 sedení v hyperbarickej komore. Každý ponor pozostával z 90minútovej inhalácie 00 % kyslíka pod tlakom,5 atmosféry. Na zhodnotenie oxidačného statusu sme využívali štandardizovaný opakovaný odber slín na 0.,., 5., 0. a 5. deň, vo vzorkách boli analyzované parametre: celková antioxidačná kapacita (TAC), karbonylový stres (AGEs), oxidačné poškodenie proteínov (AOPP) a oxidačné poškodenie lipidov (TBARS). Výsledky: Po 5 sedeniach v hyperbarickej komore sme nepozorovali signifikantný pokles v TAC medzi jednotlivými meraniami (. odber 675,5 ± 05,7 vs 5. odber 590, ± 37,4 µmol/g, p > 0,05). Pozorovali sme signifikantný pokles v markeroch AGEs (. odber 0,33 [0, 0,45] vs 5. odber 0,3 [0,5 0,34] AU/g proteínov, p < 0,05), AOPP (. odber 36, [74,89 05,5] vs. 5. odber 96,7 [6,80 9,8] µmol/g, p < 0,05) a TBARS (. odber 0,64 [0,47 0,79] vs 5. 0,40 [0,34 0,50] µmol/g, p < 0,05). Záver: Počas 5 sedení v hyperbarickej komore sme nepreukázali zvýšenie oxidačného stresu monitorovaním jednotlivých parametrov v slinách pacientov s DMT. Pozorovali sme signifikantný pokles markerov karbonylového stresu, oxidačného poškodenia proteínov a lipidov cestou voľných radikálov. Tieto priaznivé účinky môžu byť spojené s urýchlením hojenia chronických rán a so zlepšením stupňa neuropatie.
XXXV. Dni mladých internistov s medzinárodnou účasťou, Martin,. 3. 6. 06 7 5. Projekt ARACS (Adipokine Regulation and Acute Coronary Syndrome) prvé výsledky Stančík M, Michalová R jr, Daruľová S, Ságová I, Kantárová D, Kovář F, Mokáň M sr. interná klinika Jesseniovej LF UK a UN Martin Slovenská republika patrí v rámci Európy medzi krajiny s najvyššou štandardizovanou úmrtnosťou na srdcovocievne ochorenia. S hodnotou 508/00 000 obyvateľov štandardizovaná úmrtnosť na srdcovocievne ochorenia u nás viac ako dvojnásobne prekračuje úmrtnosť v krajinách západnej Európy. V klinickej praxi sa stretávame s relatívne mladými pacientmi, ktorí trpia ischemickou chorobou srdca, pričom akútne koronárne syndrómy u nich často bývajú prvou manifestáciou ochorenia. Súčasne sa posledné desaťročia pozoruje nárast prevalencie detskej obezity. Projekt ARACS sa zameriava na mapovanie zmien adipocytokínovej regulácie v teréne akútnej koronárnej choroby srdca v závislosti od veku pacientov, prítomnosti veľkých rizikových faktorov a rizikovej stratifikácie pacientov. Súbor je tvorený podskupinami definovanými biometrickými parametrami, afiliáciou pacientov ku kontrolnému podsúboru na základe diagnózy chronickej ischemickej choroby srdca, podsúboru nulových kontrol tvorenému zdravými probandami a cieľovému podsúboru pacientov s akútnymi formami koronárnej choroby srdca. S výnimkou nulových kontrol je u všetkých probandov realizovaná koronarografia. Miera stenotického postihnutia koronárnych tepien je vyjadrená hodnotou Gensiniho skóre. Prvé výsledky prinášajú pohľad na vzťah adipocytokínovej regulácie a biometrických parametrov v závislosti od vekovej štruktúry u nulových kontrol, a na vzťah Gensiniho skóre a koncentrácie adipocytokínov v kontrolnom súbore. Projekt ARACS je podporený grantom APVV-4 053 6. Príznaky hypoglykémie u pacientov s inzulinómom Hyrdel P, Lipták P, Bubernáková L, Hyrdel R Interná klinika gastroenterologická Jesseniovej LF UK a UN Martin Úvod: Inzulinóm je najčastejším funkčným endokrinným tumorom pankreasu s incidenciou 4/ 000 000/rok. Je odvodený z B-buniek produkujúcich a ektopicky secernujúcich inzulín, čo sa klinicky prejavuje hypoglykémiami. Čas potvrdenia diagnózy od prvých príznakov ochorenia kolíše od 0 dní až po 0 rokov, keďže pacienti s inzulinómom sú často liečení na psychiatrické a neurologické ochorenia. Najčastejšími klinickými príznakmi sú príznaky hypoglykémie CNS, neuroglykopénie, zahŕňajúce zmätenosť, dezorientáciu, bolesti hlavy, zahmlené videnie, diplopiu, amnéziu, zmeny správania sa a až komatózne stavy, záchvaty a úmrtie. Väčšina pacientov máva príznaky kompenzačnej produkcie katecholamínov vznikajúce sekundárne pri hypoglykémii. Tieto zahŕňajú pocit slabosti, hlad, potenie, svalový tras, anxietu, bledosť, vzostup krvného tlaku a palpitácie. V našom súbore sme hodnotili frekvenciu klinických príznakov hypoglykémie u pacientov s inzulinómom. Cieľ práce: Vyhodnotenie klinických príznakov a prezentácia kazuistík. Súbor a metodika: ostatných pacientov diagnostikovaných a liečených na Internej klinike gastroenterologickej UN Martin v období 0 05. Výsledky: Najčastejším príznakom bol pocit zvýšeného hladu s prírastkom hmotnosti (9 %), nasledovalo potenie rúk (9 %), sťažené preberanie sa (83 %), bledosť, palpitácie (66 %), zmätenosť a anxieta (58 %), poruchy vízu (33 %), 6,5 % pacientom boli pre tonicko-klonické kŕče neurológom ordinované antiepileptiká. Komatózne stavy ani úmrtie sme v súbore nezaznamenali. Záver: Klinické príznaky hypoglykémie tvoria pestrý obraz symptómov, pričom je dôležité v diferenciálnej diagnostike myslieť aj na diagnózu inzulinómu, hlavne ak sú sprevádzané prírastkom hmotnosti a pocitmi zvýšeného hladu.
8 7. Nečekaná příčina hypoglykémie Gajdová J, Karásek D III. interní klinika nefrologická, revmatologická a endokrinologická LF UP a FN Olomouc Hypoglykémie je laboratorní a klinický pojem charakterizovaný nálezem snížené koncentrace glukózy v krvi a přítomností klinické symptomatologie. Hypoglykémie vzniká na základě relativní nebo absolutní převahy inzulínu a může akutně ohrozit život postiženého jedince. Hypoglykémie u nediabetika může být postprandiální (např. funkčního charakteru). Závažnější jsou hypoglykémie nalačno způsobené endogenní nadprodukcí inzulinu nebo nedostatkem kontraregulačních hormonů. Cílem naší kazuistiky je upozornit na méně častou příčinu hypoglykémie, na kterou je nutno myslet v každodenní praxi. Kazuistika předkládá případ 44leté pacientky hospitalizované na urologické klinice po operaci tumoru levé ledviny. Operaci předcházelo přibližně 6 měsíců nechutenství, zvracení a váhový úbytek, pro které bylo provedeno CT břicha s nálezem cysty levé ledviny Bosniak IV. První den po operaci se objevila kvantitativní porucha vědomí s hypotenzí. Byla naměřena glykémie,5 mmol/l a stav vědomí se po opakovaném podání 40% glukózy upravil. V rámci vyšetření příčiny stavu byla odhalena prakticky neměřitelná hladina plazmatického kortizolu a vysoká hladina ACTH, které potvrdily diagnózu adrenokortikální insuficience. Po zahájení substituce hydrokortizonem došlo promptně k úpravě celkového stavu, včetně vymizení dyspeptických potíží a zlepšení krevního tlaku. Tímto sdělením bychom chtěli upozornit na možnou příčinu hypoglykémie, na kterou je nutno při diagnostické rozvaze pomyslet, protože časné a správné odhalení hypoglykémie a zejména volba vhodných léčebných opatření mají v klinické praxi prvořadý význam. Podpořeno grantem IGA LF 06_04 8. Chylothorax nutričná podpora Daruľová S, Krivuš J, Stančík M, Ságová I, Galajda P, Mokáň M sr. interná klinika Jesseniovej LF UK a UN Martin Lymfatický systém zohráva primárnu funkciu v regulácii imunologických procesov, cirkulácii intersticiálnej tekutiny a transporte triacylglycerolov s dlhým reťazcom a vitamínov rozpustných v tukoch. Samotná lymfa je alkalická tekutina obsahujúca lipidy, proteíny, elektrolyty, vitamíny a má významnú kalorickú hodnotu. 000 ml lymfy obsahuje 0 30 g proteínov s energetickou hodnotou až 00 kcal. Objem cirkulujúcej lymfy je závislý od stravovacích faktorov, ako napríklad obsah triacylglycerolov s dlhým reťazcom a od pohybovej aktivity. Pacienti s únikom lymfy z lymfatickej cirkulácie chylothoraxom sú preto ohrození ťažkou malnutríciou. Hoci incidencia chylothoraxu je nízka, pri jeho vzniku denné straty lymfy predstavujú aj niekoľko litrov a liečba je komplikovaná. Základom liečby úniku lymfy z lymfatického systému sú nutričné opatrenia vo forme nízko-tukovej alebo tzv. fat free diéty, špeciálnych enterálnych prípravkov, prípadne v kombinácii s parenterálnou výživou. O uvedenom svedčí aj niekoľko štúdií na malých vzorkách pacientov, v priebehu ktorých vo väčšine prípadov došlo k uzáveru miesta úniku lymfy konzervatívnou terapiou (diétne opatrenia). Napriek tomu však neexistujú odporúčania na základe evidence based medicine, ako postupovať z hľadiska nutričného manažmentu tohto ochorenia.
XXXV. Dni mladých internistov s medzinárodnou účasťou, Martin,. 3. 6. 06 9 NEFROLÓGIA 9. Analýza pulzní vlny u pacientů s terminálním selháním ledvin a zdravých osob Goldmannová D, Gajdová J, Karásek D III. interní klinika nefrologická, revmatologická a endokrinologická LF UP a FN Olomouc Úvod: Měření tuhosti cévní stěny pomocí analýzy pulzní vlny je neinvazivní metoda k posouzení kardiovaskulárního rizika. Cílem naší práce bylo zhodnocení parametrů pulzní vlny a základních metabolických parametrů u pacientů s terminálním selháním ledvin a zdravých osob. Metodika: Do studie bylo zahrnuto 3 pacientů s terminálním selháním ledvin a 6 zdravých osob. U všech osob jsme provedli měření tuhosti cévní stěny, krevní odběr základních metabolických parametrů a rozbor anamnestických údajů. Výsledky: U pacientů s terminálním selháním ledvin jsme prokázali signifikantně vyšší hodnoty parametrů pulzní vlny (Aortic PP centrální krevní tlak, PWV rychlost pulzní vlny). Aortic PP koreloval pozitivně s věkem (r = 0,49, p < 0,05), BMI (r = 0,33, p < 0,05), systolickým krevním tlakem (r = 0,60, p < 0,05), délkou trvání hypertenzní nemoci (r = 0,6, p < 0,05). PWV korelovala pozitivně s věkem (r = 0,36, p < 0,05), BMI (r = 0,49, p < 0,05), systolickým krevním tlakem (r = 0,43, p < 0,05), délkou trvání hypertenzní nemoci (r = 0,49, p < 0,05), délkou trvání diabetes mellitus (r = 0,6, p < 0,05), kyselinou močovou (r = 0,30, p < 0,05). Závěr: Pacienti s terminálním selháním ledvin mají signifikantně vyšší hodnoty Aortic PP a PWV. Prokázali jsme pozitivní korelaci parametrů hodnotících tuhost cévní stěny s věkem, krevním tlakem, BMI, délkou trvání diabetu a kyselinou močovou. 0. Non compliance u pacienta po transplantácii obličky Lauková Valachová S, Dedinská I, Laca Ľ, Palkoci, B, Miklušica J, Skalová P, Makovický P, Galajda P, Mokáň M sr Chirurgická klinika a transplantačné centrum Jesseniovej LF UK a UN Martin I. interná klinika Jesseniovej LF UK a UN Martin Úvod: Transplantácia obličky predstavuje jednu z možností liečby pacientov so zlyhaním obličiek. Spolupráca pacienta vo vzťahu k užívaniu imunosupresie po transplantácii obličky na významný vzťah k prežívaniu tak štepu, ako aj pacienta. Materiál a metódy: V súbore 90 pacientov po transplantácii obličky sme identifikovali pacientov spĺňajúcich kritériá pre non compliance. U pacientov sme zistili vek, funkciu štepu, prítomnosť donor špecifických protilátok prítomnosť, resp. neprítomnosť rejekcie štepu a dôvod non compliance. Výsledky: V súbore sme identifikovali 4 pacientov s non compliance (4,5 %). Najčastejším dôvodom non compliance bolo zabúdanie užiť lieky a nežiaduce účinky imunosupresie. Všetci pacienti mali pozitivitu v najmenej v jednej donor špecifickej protilátke. Funkcia štepu bola u všetkých non compliance pacientov zhoršená. Záver: Z našich výsledkov vyplýva, že non-compliance je vysoko aktuálny medicínsky problém a môže výrazne vplývať na zlyhanie funkcie transplantovanej obličky.
0. Hemodialýza s použitím high cut-off membrán u renálního selhání při mnohočetném myelomu 3leté zkušenosti Orság J, Kosatíková Z, Hrubý M, Pika T, Minařík J, Bačovský J, Krhovská P, Lochman P 3, Krejčí K, Klíčová A, Žamboch K, Schubertová M, Ščudla V, Papajík T, Zadražil J III. interní klinika nefrologická, revmatologická a endokrinologická LF UP a FN Olomouc Hemato-onkologická klinika LF UP a FN Olomouc 3 Oddělení klinické biochemie a imunogenetiky LF UP a FN Olomouc Úvod: Akutní selhání ledvin (ASL) vyžadující hemodialýzu nalézáme u 0 až 0 % pacientů s mnohočetným myelomem (MM). Jeho nejčastějším podkladem je odlitková nefropatie následkem akumulace monoklonálních volných lehkých řetězců (VLŘ). Rychlá redukce koncentrace VLŘ má zásadní význam pro zlepšení ledvinných funkcí. Nejlepší možností se v současnosti zdá být použití hemodialýz s high cut-off (HCO) dialyzátory v kombinaci s efektivní chemoterapií. Metodika: 3 pacientů s nově diagnostikovaným MM s ASL vyžadujícím hemodialýzu se sérovou hladinou dominantního VLŘ nad 500 mg/l diagnostikovaných v období 8/0 až /05 podstoupilo kromě chemoterapie režimem s bortezomibem sérii hemodialýz s použitím HCO membrán. Na začátku a konci každé hemodialýzy byly změřeny hladiny VLŘ v séru a dialyzátu a také sérové hladiny kreatininu a dalších parametrů. Po ukončení hemodialýz byla vyhodnocena i účinnost léčby. Výsledky: Provedeno celkem 95 hemodialýz s HCO membránami, jednotliví pacienti podstoupili 3 až procedur. Průměrná redukce hladiny VLŘ v séru pacientů po ukončení terapie dosáhla 78,9 ± 8,3 %. Průměrná clearance VLŘ byla 59, ± 43,8 ml/min, resp. 4,7 ± 3,9 ml/min na počátku, resp. konci terapie. U 69 % pacientů došlo po léčbě k alespoň částečné reparaci renální funkce. Závěr: Prokázali jsme, že hemodialýza s použitím HCO membrán je perspektivní metoda k odstranění VLŘ i ke zlepšení ledvinných funkcí při ASL u MM v kombinaci s chemoterapií s použitím bortezomibu. S podporou grantu NT 45/5. Léčebná výměnná plazmaferéza v klinické praxi Klíčová A, Kosatíková Z, Krejčí K, Zadražil J III. interní klinika nefrologická, revmatologická a endokrinologická LF UP a FN Olomouc Úvod: Léčebná výměnná plazmaferéza (TPE) je mimotělní metoda, kterou řadíme mezi terapeutické aferézy. Slouží k odstranění patogenních cirkulujících plazmatických substancí či náhradě chybějícího plazmatického faktoru. Metody: V našem dialyzačním centru FN Olomouc bylo v letech 009 06 provedeno celkem 4 TPE u 45 epizod onemocnění. Jednalo se o 38 žen (56 %) a 40 mužů (44 %) v průměrném věku 45,7 let. K oddělení krevní plazmy byla použita membránová filtrace, jako substituční roztok 5% albumin či čerstvá mražená plazma dle doporučení Americké společnosti pro aferézu. Ve většině případů volena antikoagulace nízkomolekulárním heparinem a k dosažení stabilního krevního průtoku 00 50 ml/min bylo nutné zavedení lumenného centrálního žilního katétru. Výsledky: Z nefrologické indikace byla TPE provedena u 3 pacientů s akutní humorální rejekcí (AHR) transplantované ledviny. Pacienti byli léčeni kombinací TPE a intravenózními imunoglobuliny. U 8 pacientů histologický nález rebiopsie bez známek AHR, u pacientů přítomna akutní celulární rejekce a kapilaritida do 0 % a u zbývajícího počtu pacientů byla verifikována chronická aktivní humorální rejekce s difuzní pozitivitou C4d. Dále byla volena TPE jako standardní doprovodná léčba u 8 pacientů s těžkým renálním postižením v rámci ANCA asociovaných vaskulitid, u nichž došlo ve všech případech ke stabilizaci renálních funkcí. Z neurologické indikace bylo dosaženo kompletní remise onemocnění u pacientů s myastenií gravis (00 %) a 8 pacientů s Guillainovým-Barrého syndromem (37,5 %). U nemocných s roztroušenou sklerózou a neuromyelitis optica efekt TPE nebyl prokázán. Z hematologické indikace byla TPE provedena celkem u 9 pacientů s diagnózou trombotické trombocytopenické purpury a hyperviskózního syndromu u myeloma multiplex, ve všech případech byla navozena remise onemocnění. Závěr: Výměnná léčebná plazmaferéza je účinná mimotělní metoda, která je důležitou součástí terapeutických postupů řady onemocnění napříč mnoha medicínskými obory. Pokud je správně indikována může významně ovlivnit klinický osud nemocného. Podpořeno grantem IGA LF 06_04
XXXV. Dni mladých internistov s medzinárodnou účasťou, Martin,. 3. 6. 06 3. Renálny karcinóm u pacientky v chronickom dialyzačnom programe kazuistika Števove M, Ďurkovičová Z, Hučková N, Slezáková L, Mojto V III. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Nemocnica akademika L. Dérera V našej práci sme sa zamerali na analýzu stavu 50-ročnej pacientky, ktorá bola zaradená do chronickej dialyzačnej liečby v roku 993. Na hospitalizáciu na III. internú kliniku LF UK a UN Bratislava bola odoslaná nefrológom pre 3 mesiace pretrvávajúce dyspnoe, suchý kašeľ a tlak pod ľavou lopatkou. Na vstupnom RTG hrudníka sa potvrdil fluidothorax vľavo až do výšky 4. rebra. CT hrudníka potvrdilo pleurálnu tumoróznu formáciu vľavo paravertebrálne s pleurálnymi a subpleurálnymi metastázami a fluidothoraxom. Na základe tohto nálezu bolo vyslovené podozrenie na mezotelióm. Pri CT vyšetrení abdomenu sa zistil expanzívny laločnatý útvar tumor dolného pólu pravej obličky. Pôvodne suponovaný mezotelióm teda zodpovedal metastatickému procesu z tumoru pravej obličky. Konzultovaný urológ indikoval nefrektómiu, ktorá sa neuskutočnila pre ťažkú hypotenziu po úvode do celkovej anestézy. Na základe odporúčania anestéziológa sme doplnili spirometrické vyšetrenie. Zistila sa závažná reštrikčná porucha s redukciou vitálnej kapacity pľúc na 39,8 %. Následne sme konzultovali onkológa a v spolupráci s ním bola uskutočnená biopsia z TU ložiska v pľúcach. Histologickým vyšetrením sa potvrdil renálny karcinóm. Touto kazuistikou chceme poukázať na dôležitosť pravidelných kontrolných ultrasonografických vyšetrení obličiek aj u pacientov už zaradených v chronickej dialyzačnej liečbe, za účelom včasného zistenia možného výskytu renálneho karcinómu. 4. Hyponatriémia diferenciálna diagnostika; kazuistika Chovanec J Interné oddelenie NsP Sv. Jakuba, Bardejov Hyponatriémia je definovaná ako pokles sérového nátria pod 35 mmol/l. Závažnou sa stane pri hodnotách menej ako 0 mmol/l. Je jednou z najčastejších porúch vnútorného prostredia. Mierna hyponatriémia sa obvykle klinicky neprejaví, a preto často uniká pozornosti pri bežnom diagnostickom postupe. Výraznejší pokles Na + je už dôvodom na rýchly terapeutický zákrok s cieľom zabrániť vzniku klinických prejavov ako porucha vedomia so somnolenciou, kŕčami, ktoré môžu vyústiť až v kómu a smrť. Hyponatriémia vzniká pri rôznych klinických situáciách. Je spájaná s akútnymi stavmi aj s chronickými ochoreniami. Okrem endokrinologických príčin ako insuficiencia kôry nadobličiek a hypotyreózy, sa s ňou môžeme stretnúť hlavne pri pomerne častých závažných situáciách ako je kardiálne zlyhanie, nefrotický syndróm, cirhóza pečene. Hyponatriémia sa tiež spája aj s onkologickými diagnózami. Najčastejšia príčina hyponatriémie u onkologických pacientov je syndróm inadekvátnej sekrécie antidiuretického hormónu (SIADH). Príčinou je ektopická sekrécia antidiuretického hormónu nádorovými bunkami. Je známe, že hyponatriémia je asociovaná s dlhším hospitalizačným časom a s vyššou mortalitou ako eunatriémia. Ako kazuistiku uvádzam prípad pacienta, u ktorého hyponatriémia počas prípravy na kolonoskopické vyšetrenie bola sprevádzaná komatóznym stavom. Následným terapeutickým zásahom došlo následne v krátkom čase k zlepšeniu a stabilizácii klinického stavu. Spoločným znakom všetkých chronických ochorení združených s hyponatriémiou je zhoršená prognóza. Hyponatriémia tak môže byť jedným z markerov úspešnosti liečby a zároveň aj závažnosti daného onkologického ochorenia.
KARDIOLÓGIA I 5. Reaktivita trombocytov v ére nových antagonistov ADP receptorov u pacientov s akútnym STEMI Samoš M,, Bolek T, Šimonová R 3, Kovář F, Fedor M 3, Stančiaková L 3, Škorňová I 3, Mokáň M jr, Galajda P, Staško J 3, Mokáň M sr I. interná klinika Jesseniovej LF UK a UN Martin Divízia Molekulová medicína, Martinské centrum pre biomedicínu BioMed Martin Jesseniovej LF UK v Martine 3 Národné centrum hemostázy a trombózy, Klinika hematológie a transfuziológie Jesseniovej LF UK a UN Martin Úvod: Nedostatočná účinnosť liečby klopidogrelom viedla k zavedeniu nových antagonistov ADP receptorov (prasugrel, tikagrelor) s výhodnejším farmakodynamickým profilom do klinickej praxe. Cieľom práce bolo overiť reaktivitu trombocytov na liečbe novými antagonistami ADP receptorov a zistiť prevalenciu non-respondérov na túto liečbu u pacientov s akútnym infarktom myokardu s eleváciami ST segmentu (STEMI). Pacienti a metodika: Pilotná prospektívna štúdia zahrňujúca 38 pacientov s akútnym STEMI podstupujúcich primárnu perkutánnu koronárnu intervenciu (ppci). Všetci pacienti boli liečení novými antagonistami ADP receptorov: 3 pacientov prasugrelom a 5 pacientov tikagrelorom. Reaktivita trombocytov bola vyšetrovaná pomocou agregometrie (0 µmol/l ADP) a merania fosforylácie VASP (vasodilator-stimulated phosphoprotein). Vzorky boli odobrané pred ppci (vzorka ) a na. deň po zákroku (vzorka ). Výsledky: Priemerná agregabilita trombocytov bola 50,8 ± 5,5 % vo vzorke a 6, ±,7 % vo vzorke. Vyšetrenie fosforylácie VASP preukázalo priemerný index reaktivity trombocytov 56,4 ± 6,8 % vo vzorke a 5,5 ± 5,3 % vo vzorke. V štúdii bolo identifikovaných 3, % pacientov (vzorka ) ako non-respondérov na liečbu antagonistom ADP. Nebol zistený signifikantný rozdiel v reaktivite trombocytov, ani v prevalencii non-respondérov medzi pacientmi liečenými prasugrelom a pacientmi liečenými tikagrelorom. Záver: Táto pilotná štúdia preukázala vysokú reaktivitu trombocytov aj u pacientov s akútnym STEMI liečených novými antagonistami ADP receptorov. Štúdia bola podporená výskumným grantom Slovenskej kardiologickej spoločnosti 0 05 a grantom Agentúry na podporu výskumu a vývoja (APVV) 0 6. Existuje korelace mezi hodnotou kalciového skóre a hladinou osteoprotegerinu? Pilotní studie Sovová M, Sovová E, Kamínek M 3, Kaletová M, Procházka V, Konečný M II. interní klinika gastro-enterologická a hepatologická LF UP a FN Olomouc Klinika tělovýchovného lékařství a kardiovaskulární rehabilitace LF UP a FN Olomouc 3 Klinika nukleární medicíny, LF UP a FN Olomouc Úvod: Prevence kardiovaskulárních onemocnění patří k prioritám současného zdravotnictví. Součástí výzkumu je hledání dalších potencionálních biomarkerů, které by upřesnily kardiovaskulární riziko u asymptomatických osob. Osteoprotegerin (OPG) je glykoprotein, který má regulační úlohu v imunitním a vaskulárním systému, vysoké hladiny OPG jsou spojeny s vysokým rizikem vzniku KVO. Hladina OPG koreluje například s tíží koronárního postižení, dále s výskytem srdečního selhání u pacientů po infarktu myokardu. Stanovení kalciového skóre (CAS) je rychlá neinvazivní metoda, která určí množství kalcia uloženého v koronárních cévách. Zvýšení CAS je uznávaným rizikovým faktorem, který zvyšuje riziko kardiovaskulárních onemocnění (KVO) pacienta. Cílem naší pilotní studie bylo nalezení případných korelací mezi hladinou OPG a CAS u asymptomatických pacientů, vyšetřených v rámci projektu vyšetření příbuzných osob s KVO. Soubor a metodika: Do studie bylo zařazeno 76 osob (37 mužů), (věk medián = 53 roků), asymptomatických prvostupňových příbuzných osob s KVO (ischemická choroba srdeční nebo cévní mozková příhoda). Bylo provedeno fyzikální vyšetření, antropometrické měření a základní laboratorní vyšetření včetně stanovení hladiny OPG. Celkové kalciové skóre bylo stanoveno Agatstonovou metodou, bez nutnosti podávat kontrastní látku. Pro identifikaci kalcifikovaných lézí byla užita zvykle používaná hranice 30 Hounsfieldových
XXXV. Dni mladých internistov s medzinárodnou účasťou, Martin,. 3. 6. 06 3 jednotek. Pacienti byli zařazeni do kategorie s příslušným rizikem dle hodnoty kalciového skóre: normální nález (0), minimální riziko ( 0), mírné ( 00), střední (0 400), resp. vysoké riziko (více než 400). CT vyšetření ke stanovení kalciového skóre bylo provedeno na 6řádkovém PET/CT skeneru Siemens Biograph-6. Ke statistickému hodnocení byl použit Spearmanův korelační koeficient a Kruskal-Wallisův test. Výsledky: Průměrná hladina OPG v souboru byla 5,9 ± 4,74, hladina OPG korelovala s věkem (p = 0,000). Nebyla nalezena korelace mezi hladinou OPG a absolutní hodnotou CAS (p = 0,06) a ani kategorií CAS (p = 0,36) a ani mezi OPG, glykemií, hladinou inzulínu, hodnotou glykovaného Hb, celkového, LDL-/ HDL-cholesterolu a triglyceridů. Závěr: V našem souboru nebyla prokázána korelace mezi hladinou OPG a hodnotou CAS ani ostatními rizikovými parametry KVO. 7. Betablokátory a pohybová aktivita Štégnerová L, Sovová E, Sovová M 3, Tučková D, Klugar M, Jochcová R 4 Klinika tělovýchovného lékařství a kardiovaskulární rehabilitace LF UP a FN Olomouc Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví LF UP Olomouc 3 II. interní klinika gastro-enterologická a hepatologická LF UP a FN Olomouc 4 LF UP Olomouc Cíle studie: Pohybová aktivita patří k základním preventivním a terapeutickým postupům v kardiologii. Správné nastavení pohybové aktivity je základem pro zvýšení compliance pacienta a účinku terapie. Některé léky však mohou ovlivňovat tělesnou zdatnost a výkonnost pacienta. Mezi takové patří betablokátory, které se používají u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, srdečním selháním, hypertenzí a dalšími chorobami. Cílem studie bylo provést literární rešerši studií, které srovnávají účinek jednotlivých betablokátorů (případně jejich forem) na kardiorespirační zdatnost (u zdravých osob). Metodika: Vyhledávací strategie podle PICO systému, upravena podle MeSh termínů databází, provedena v květnu 05, použité databáze Ovid Medline, Embase a Cinahl. Výsledky: Bylo nalezeno 84 záznamů v Ovid Medline, 74 v Embase a 5 v databázi Cinahl (celkem 0). Bylo vyloučeno 47 duplikátů. Tyto záznamy byly dále zhodnoceny zkušeným kardiologem. Bylo nalezeno celkem 5 studií, které celkem u 64 zdravých osob srovnávaly účinek podání nejméně dvou různých betablokátorů na zátěžové kardiorespirační parametry. Z těchto studií pouze jedna hodnotila vliv podání betablokátorů na maximální (peak) spotřebu kyslíku. V této studii bylo u osob prokázáno statisticky významné snížení maximální spotřeby kyslíku po podání metoprololu na rozdíl od karvediolu, který tento parametr nesnižoval. Závěr: Je pouze minimum prací, které by se věnovaly srovnání účinku betablokátorů na kardiorespirační zdatnost u zdravých osob. 8. Prevalencia rezistentnej artériovej hypertenzie v kardiologickej ambulancii a prediktory úspešnosti kontroly tlaku krvi v tejto skupine pacientov Páleš J, Kamenský G, Payer J V. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Nemocnica Ružinov Úvod: Rezistentná artériová hypertenzia (RH) predstavuje diagnostický aj terapeutický problém. Dôležitou úlohou je diferencovať skutočnú nekontrolovanú RH a kontrolovanú rezistentnú hypertenziu, ktorá môže byť prítomná až u polovice pacientov s RH diagnostikovanou meraním krvného tlaku (TK) v ambulancii. V klinickej praxi preto stúpa uplatnenie 4hodinového ambulantného monitorovania TK. Ciele: Cieľom štúdie bolo určenie prevalencie skutočnej RH pomocou 4hodinového ambulantného monitorovania TK v populácii liečených hypertonikov v kardiologickej ambulancii, a určenie prediktorov kontroly hypertenzie u týchto pacientov. Metódy: Z pacientov kardiologickej ambulancie ONKD, V. internej kliniky LF UK a UN Bratislava, Nemocnice Ružinov, sme v čase od. januára 04 do 3. marca 04 vybrali pacientov, ktorí spĺňali kritéria pre RH liečba 3 a viac antihypertenzívami, vrátane diuretika alebo kontrolovaný TK 4 a viac antihypertenzívami, spomedzi všetkých vyšetrovaných hypertonikov. Za účelom ďalšej analýzy sme sledovali súbor 4 pacientov, ktorí mali dve 4hodinové ambulantné monitorovania TK s odstupom 0 mesiacov v čase od. apríla 0 do 3. decembra 04. U pacientov sme zaznamenali kardiovaskulárne rizikové faktory, známky orgánového poškodenia a laboratórne výsledky, počet a triedy užívaných antihypertenzív. Výsledky: Meraním TK v ambulancii bola zistená prevalencia RH 36,9 % u hypertonikov. Vyšetrením 4hodinového monitorovania TK sme zistili pri. meraní kontrolovaný TK u 5,4 % pacientov, 74,6 % bolo
4 nekontrolovaných. U pacientov s nekontrolovanou RH bola priemerná hodnota v ambulancii nameraného systolického TK 40,9 ± 6,7 mm Hg, diastolického TK 8,6 ± 0,9 mm Hg. Pri 4hodinovom monitorovaní bol systolický TK 45, ± 3,65 mm Hg, diastolický 8,6 ± 0,9 mm Hg. V porovnaní s pacientmi s kontrolovanou RH mali nekontrolovaní pacienti vyšší vek 7,3 ± 0,89 (p = 0,047), vyšší systolický TK nameraný v ambulancii (p = 0,03) a vyššiu krátkodobú variabilitu krvného tlaku (p = 0,03), predovšetkým kvantifikovanú ako AVR ( average real variability ). Záver: U pacientov s RH sme zistili vysokú prevalenciu nekontrolovaného TK. Nekontrolovaný TK bol asociovaný vyšším ambulantne nameraným TK, vyšším vekom a vyššou krátkodobou variabilitou TK. 9. Hodnotenie artériovej tuhosti hypertonikov v klinickej praxi Potočárová M, Bulas J, Kováčová M, Filková M, Kašperová S, Vyskočilová V I. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Nemocnica Staré Mesto Artériová tuhosť je mechanická vlastnosť cievnej steny artérií, ktorá je mimoriadne dôležitá pre vyrovnávanie oscilácii tlaku v artériovom systéme. Zvýšená tuhosť artérií je integrujúcim ukazovateľom stavu artériového riečiska, a je preto prejavom predklinického ochorenia kardiovaskulárneho systému. Zvýšenie tuhosti je sprevádzané zvýšenou mierou výskytu závažnejších kardiovaskulárnych komplikácii, nezávislou od ostatných pridružených rizikových faktorov. V posledných rokoch sa preto v odporúčaniach odborných spoločností zdôrazňuje význam merania artériovej tuhosti v populácii pacientov so zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom. Artériová hypertenzia patrí k najvýznamnejším faktorom, ktoré urýchľujú vznik a progresiu morfologických a funkčných zmien artérií. Tieto zmeny vedú k poklesu elasticity cievnej steny so všetkými jej negatívnymi dôsledkami. Meranie tuhosti artérií v klinickej praxi je limitované najmä časovou a prístrojovou náročnosťou vyšetrenia. Neinvazívne metódy merania artériovej tuhosti sú v súčasnosti čoraz dostupnejšie a sú pacientmi dobre tolerované; stávajú sa preto čoraz bežnejšou súčasťou komplexnej starostlivosti o pacientov s artériovou hypertenziou. Abnormálne zvýšená tuhosť cievnej steny artérií tiež patrí k parametrom, ktoré je možné správnym manažmentom pacienta ovplyvniť nemá preto pre pacienta len prognostický význam, ale pomáha tiež zhodnotiť a optimalizovať podávanú liečbu. Presná úloha hodnotenia artériovej tuhosti u pacientov s artériovou hypertenziou však stále nie je úplne jasná a vyžaduje ďalší klinický výskum. 0. Komplikácie kardiostimulačnej liečby Kašperová S, Kasper J, Potočárová M, Kováčová M, Vyskočilová V I. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Nemocnica Staré Mesto Kardiostimulačná liečba je súčasťou kardiologického manažmentu pacienta. Jej cieľom je nielen udržanie frekvencie srdca, ale aj udržanie fyzickej výkonnosti, optimalizácia hemodynamických parametrov, zlepšenie kvality života pacienta. Pri bradyarytmiách má rozhodujúci význam. Počet pacientov s implantovaným kardiostimulátorom každoročne rastie. Napriek technickému pokroku a modernizácii je ako každý invazívny výkon nevyhnutne spojená s rizikami. Komplikácie delíme zo všeobecného hľadiska na chirurgické, hardverové, softverové a komplikácie spojené s normálnou funkciou kardiostimulátora, z časového hľadiska na včasné, ktoré sa vyskytujú do šiestich týždňov po implantácii a neskoré. Medzi skoré komplikácie súvisiace s venóznym prístupom zaraďujeme krvácanie, venóznu trombózu, poškodenie artérie, vznik infekcie, hemotoraxu, pneumotoraxu, medzi komplikácie s elektródovým systémom napríklad perforáciu, malpozíciu, v kapse kardiostimulátora môže vzniknúť opuch, hematóm. Neskoré sa môžu vyskytnúť pri poruche elektródového systému (porucha izolácie, fraktúra elektródy, trombóza, syndróm hornej dutej žily), generátora (twidler syndróm, migrácia telesa kardiostimulátora, externé poškodenie), samotnej funkcie (pacemakerový syndróm). Zriedkavo sa vyskytuje vznik infarktu myokardu, arytmie s nutnosťou kardiopulmonálnej resuscitácie, popisujú sa aj reakcie na podané medikamenty počas výkonu. Väčšina komplikácií vzniká počas hospitalizácie a do 6 mesiacov od implantácie. Existujú dôkazy, že u starších pacientov je vyššie riziko komplikácií, riziko vzniku infekcie kleslo po zavedení antibiotickej profylaxie. Najčastejším dôvodom reoperácie sú komplikácie týkajúce sa elektród. V našej práci popisujeme skúsenosti s diagnostikou a následným manažmentom komplikácií kardiostimulačnej liečby nášho Kardiostimulačného centra. Pozornosť venujeme tiež kazuistikám pacientov s raritnými komplikáciami.
XXXV. Dni mladých internistov s medzinárodnou účasťou, Martin,. 3. 6. 06 5 KARDIOLÓGIA II. Srdcové zlyhávanie a deficit železa naše skúsenosti Pernický M, Murín J I. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Nemocnica Staré Mesto Úvod: Deficit železa u pacientov s chronickým systolickým srdcovým zlyhávaním (CHSZ) je častá komorbidita. Ak nie je liečená, má ju asi 50 % pacientov. Vyššia prevalencia absolútneho deficitu železa je u pacientov s NYHA triedou (III/IV), u žien, u chorých so zápalovými markermi (CRP) a u chorých so hladinou NTproBNP. Cieľ:. zistiť výskyt absolútneho deficitu železa u pacientov s CHSZ so systolickou dysfunkciou ĽK (s EF ĽK 45 %);. liečba preparátom železa (v trvaní 3 mesiacov) u pacientov s CHSZ a absolútnym deficitom železa. Metodika:. analýza súboru pacientov s CHSZ a laboratórne dokázaným absolútnym deficitom železa (sérové železo < 5,8 µmol/l, feritín v sére < 00 µg/l, saturácia transferínu < 0 %).. analýza laboratórnych parametrov u pacientov pred/po liečbe preparátom železa v trvaní 3 mesiacov. Výsledky: V priebehu 6 mesiacov bol na našej ambulancii SZ dokázaný absolútny deficit železa u 40 pacientov s CHSZ. Charakteristika pacientov: priemerný vek 7 rokov, muži/ženy 45/55 (%), BMI 8 kg/m, ICHS (95 %), diabetes mellitus. typu (35 %), NYHA I %, II 45 %, III 33 %, EF ĽK 33 % (5 45 %), NTproBNP 3 pg/ml (43 3 849 pg/ml). Liečba pacientov v súlade s odporúčaniami: ACE inhibítor alebo sartan (95 %), betablokátor (87 %), slučkové diuretikum (80 %), statín (80 %), antagonisty aldosterónu (30 %), digoxin (5 %), ivabradín (3 %). Laboratórne vyšetrenie: pred/po liečbe sérové železo (4,/8 µmol/l), sérový transferín (,/,8 g/l), sérový feritín (85/60 µg/l), vitamín B v sére (/4 pmol/l), sérový folát (0,/8 µmol/l), hemoglobín (98/8 g/l). Funkčná trieda NYHA: pred/po liečbe I (0 %/30 %), II (50 %/60 %), III (40 %/0 %). Diskusia a záver: Aj u systolického SZ možno deficit železa riešiť perorálnou formou. Nakoľko pacienti mali súčasne aj deficit folátov a vitamínu B v sére siahli sme po preparáte, ktorý rieši deficit železa, folátov i vitamínu B a má optimálny pomer vitamínu C a Fe,7 :, ktorý je potrebný pre maximálne využitie dodávaného železa. Liečba bola úspešná nielen laboratórne ale i klinicky, zlepšením NYHA triedy u chorých s CHSZ.. Kam sa uberá manažment pacienta so srdcovým zlyhávaním? Procházka L Oddelenie funkčnej diagnostiky NsP Bojnice Srdcové zlyhávanie patrí k veľmi častému ochoreniu. Epidemiologické údaje udávajú výskyt % v celej populácii, a v populácii osôb 65 rokov približne 0 %. Prognóza pacientov so srdcovým zlyhávaním je napriek liečbe veľmi vážna, až polovica pacientov zomiera do 5 rokov. Mortalita pacientov so srdcovým zlyhávaním je porovnateľná s mortalitou najčastejších onkologických ochorení. Farmakologická liečba sa v posledných dvoch dekádach orientuje na ovplyvnenie sympatikového nervového systému a renín angiotenzín aldosterónového sytému (ACE inhibítory, AT blokátory, betablokátory, blokátory aldosterónu), pretože klinické štúdie potvrdili ich účinnosť v redukcii kardiovaskulárnej mortalitu a morbidity. Klinický výskum sa v posledných rokoch zameral na možnosť ovplyvniť ďalší neurohormonálny systém, zodpovedný za homeostázu kardiovaskulárneho systému, a to na systém nátriumuretických peptidov. Nádejnou cestou sa podľa publikovaných dát ukazuje inhibícia neprilyzínu, teda enzýmu ktorý degraduje priaznivo pôsobiace nátriumuretické peptidy. Štúdia Paradigm HF preukázala že priaznivý efekt na mortalitu a morbiditu sa u pacientov s chronickým srdcovým zlyhávaním dosiahne spojením dvoch liečebných prístupov, t.j. spojením inhibície neprilyzínu (sakubitril) a blokády RAAS (valsartan). Ide o prvý liek z novej skupiny duálnych inhibítorov tzv. ARNI (Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor), ktorý bol klinicky testovaný u pacientov so systolickým chronickým srdcovým zlyhávaním liečených štandardnou terapiou a ktorá bola predčasne ukončená pre významný benefit ARNI oproti enalaprilu po 7 mesiacov liečby a sledovania pacientov. V kontexte klinických dát môžeme očakávať, že ARNI (sakubtril/valsartan) sa pravdepodobne stanú jedným zo základných pilierov liečby srdcového zlyhávania s redukovanou EF.
6 3. Ovplyvňuje pantoprazol zvýšenú reaktivitu trombocytov u pacientov s akútnym STEMI liečených antagonistami ADP receptorov? Bolek T, Samoš M, Kovář F, Fedor M, Šimonová R, Galajda P, Staško J, Kubisz P, Mokáň M sr I. interná klinika Jesseniovej LF UK a UN Martin Národné centrum hemostázy a trombózy, Klinika hematológie a transfuziológie Jesseniovej LF UK a UN Martin Ciele: Recentne publikované práce pojednávajú o vhodnosti liečby inhibítormi protónovej pumpy (PPI) u pacientov s akútnymi koronárnymi syndrómami (AKS) liečených blokátormi ADP receptorov (ADPRB), nakoľko existujú údaje o možnej interakcii týchto liečiv vedúcej k vysokej reaktivite trombocytov. Cieľom tejto práce bolo overiť vplyv liečby pantoprazolom na reaktivitu trombocytov u pacientov s akútnym infarktom myokardu s eleváciami ST segmentu (STEMI) liečených ADPRB. Pacienti a metodika: Pilotná prospektívna observačná štúdia u pacientov s akútnym STEMI podstupujúcich primárnu perkutánnu koronárnu intervenciu (ppci). Súbor tvorilo 87 (56 mužov, 3 žien) pacientov, z nich 34 bolo liečených klopidogrelom a 53 novými ADPRB (33 prasugrelom a 0 tikagrelorom). PPI pantoprazolom (40 mg/denne) bola podávaná 33 pacientom. Reaktivita trombocytov bola vyšetrovaná pred ppci (vzorka ), ako aj na. deň po tomto vyšetrení (vzorka ) pomocou optickej agregometrie so špecifickým induktorom ADP a merania fosforylácie VASP. Výsledky: Optická agregometria nepreukázala signifikantný rozdiel v reaktivite trombocytov u pacientov liečených PPI ani v jednom z vyšetrení (vzorka : 55, ± 9,5 vs 54,9 ±,7 %, n. s.; vzorka : 43,8 ± 7, vs 37,0 ±,9 %, n. s.). Uvedenú skutočnosť potvrdila aj analýza fosforylácie VASP (vzorka : 53,3 ± 9,8 vs 65,0 ± 0,5 %, n. s.; vzorka : 30,8 ± 7, vs 40,6 ± 7,5 %, n. s.). Subanalýza pacientov liečených klopidogrelom a pacientov liečených novými ADPRB nepreukázala signifikantnú interakciu s PPI pantoprazolom ani v jednej z uvedených skupín pacientov. Záver: V tejto pilotnej štúdia nebola potvrdená signifikantná interakcia medzi PPI pantoprazolom a ADPRB. 4. Pľúcna embólia klinická manifestácia, diagnostický algoritmus, rizikové faktory a ich distribúcia vo vybraných skupinách pacientov Vnučák M, Michalová R jr, Nehaj F, Mokáň M jr, Kačmárová A, Belicová M, Mokáň M sr I. interná klinika Jesseniovej LF UK a UN Martin Pľúcna embólia (PE) a hlboká venózna trombóza (HVT) sú dve klinické manifestácie venózneho tromboembolizmu (VTE) so spoločnými predispozičnými faktormi, ktoré môžeme rozdeliť v závislosti od percenta pravdepodobnosti (OR) na silne predisponujúce, stredne závažné predisponujúce a slabé predispozičné faktory. VTE sa v súčasnosti považuje za multifaktoriálne ochorenie vyplývajúce z výsledku interakcií rizikových faktorov asociovaných s pacientom, ktoré sú trvalé (vek, malignita, imobilita a i.) a faktorov súvisiacich so situáciou, ktoré sú často dočasné. Incidencia HVT, t. z. riziko tromboembolizmu a PE, sa exponenciálne zvyšuje s postupujúcim vekom, čo platí pre idiopatickú aj pre sekundárnu PE. Priemerný vek pacientov s akútnou PE je 6 rokov: asi 65 % z toho má viac ako 60 rokov. Prevalencia u osôb starších ako 80 rokov je v porovnaní s tými, ktoré majú vek pod 50 rokov, 8-násobne vyššia. Podľa výsledkov prospektívnych kohortových štúdií je miera fatality v akútnom štádiu PE v rozsahu od 7 do %. Rekurencia PE je 3-násobne viac pravdepodobná po iniciálnej PE ako po iniciálnej HVT (60 %, resp. 0 %). V našej práci analyzujeme súbor 57 pacientov s diagnostikovanou pľúcnou embóliou za rok 05, vekovú distribúciu, výskyt predispozičných rizikových faktorov, variabilitu klinickej manifestácie a diagnostických algoritmov spolu s výpovednou hodnotou klinickej pravdepodobnosti pľúcnej embólie (Wellsove skóre) a jej prínose v diagnóze venózneho tromboembolizmu s koreláciou analyzovaných dát k ostatným komorbiditám ischemická choroba srdca, hypertenzia, diabetes mellitus a i.
XXXV. Dni mladých internistov s medzinárodnou účasťou, Martin,. 3. 6. 06 7 5. Priame perorálne antikoagulanciá: praktické aspekty ich použitia Sokol J, Jedináková Z, Chudej J, Nehaj F, Mokáň M sr, Staško J, Kubisz P Klinika hematológie a transfuziológie Jesseniovej LF UK a UN Martin I. interná klinika Jesseniovej LF UK a UN Martin Úvod: Až donedávna boli k dispozícii ako perorálne aktívne antikoagulanciá len antagonisty vitamínu K (AVK). Problémom VKA bolo predovšetkým úzke terapeutické okno a pomerne časté liekové, resp. potravinové interakcie. Metaanalýza ukázala, že až 44 % krvácavých komplikácii po užití VKA bolo spôsobených predávkovaním sa a 48 % trombotických komplikácii bolo spôsobených poddávkovaním pacienta. Tieto nedostatky viedli k vývoju nových priamych perorálnych antikoagulancií (DOACs). Patria k nim gatrany (dabigatran), ktoré priamo inhibujú trombín a xabany (rivaroxaban, apixaban a edoxaban), ktoré priamo inhibujú faktor Xa. DOACs sa používajú v rôznych klinických indikáciách (prevencia venózneho tromboembolizmu u pacientov, ktorí podstupujú totálnu endoprotézu bedrového alebo kolenného kĺbu; prevencia náhlej cievnej mozgovej príhody alebo pľúcnej embólie (PE); u pacientov s nevalvulárnou atriálnou fibriláciou; rivaroxaban sa používa aj v prevencii rekurentného venózneho tromboembolizmu a v liečbe hlbokej žilovej trombózy a PE). DOACs predstavujú novú líniu veľmi účinných liečiv ovplyvňujúcich primárnu hemostázu. Cieľ a metódy: Prednáška je zameraná na jasné zodpovedanie otázok indikácie a monitorovania podávania DOACs, ako aj na riešenie urgentných situácií spájaných s DOACs. Výsledkom je metaanalýza dostupných literárnych zdrojov a našej vedeckej činnosti. Výsledky: Na rozdiel od VKA, DOACs nevyžadujú rutinné monitorovanie koagulácie. Avšak monitorovanie ich farmakologických účinkov má význam u vybranej skupiny pacientov, ako sú napr. pacienti so zvýšeným rizikom krvácania, s renálnou alebo hepatálnou insuficienciou. V súčasnosti neexistuje konsenzus pre najlepšiu metodiku hodnotenia aktivity DAOCs in vivo. Tradičné koagulačné testy (PT, APTT a TT) nemôžeme použiť, pretože sú relatívne necitlivé a trpia vysokým stupňom variability, najmä pri vysokých koncentráciách lieku. Veľkým problémom DAOCs je perioperačný manažment, manažment krvácavých komplikácií a urgentných stavov. Diskusia: DOACs preukázali svoju účinnosť ako alternatívy ku VKA. Hoci sa nevyžaduje rutinné monitorovanie, špeciálne koagulačné testy môžu pomôcť posúdiť úroveň antikoagulačnej terapie za určitých okolností (krvácanie, trombóza, urgentná operácia). Záver: Slovenská spoločnosť pre hemostázu a trombózu vypracovala v roku 05 odporúčania pre monitorovanie antikoagulačnej liečby DOACs. Práca bola podporená projektom VEGA č. /068/6 6. Akútne končatinové ischémie ako jediná manifestácia kardiálneho myxómu Nehaj F, Mokáň M jr, Michalová R jr, Sokol J 3, Galajda P, Mokáň M sr, Mizera S, Hulman M I. interná klinika Jesseniovej LF UK a UN Martin Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, a.s., Bratislava 3 Klinika hematológie a transfuziológie Jesseniovej LF UK a UN Martin Myxóm je najčastejší vyskytujúci sa benígny nádor srdca v dospelej populácii. Najstaršie informácie o nádoroch srdca sa datujú do 5. a 6. storočia. Prvá úspešná exstirpácia srdcového tumoru za použitia mimotelového obehu bola realizovaná v roku 955 švédskym kardiochirurgom Crafoordom. To, že ide o nádory so vzácnym výskytom nám potvrdzujú mnohé štúdie opierajúce sa o patologicko-anatomické nálezy. V dospelej populácii je výskyt 0,0 %, z toho asi 75 % nádorov má benígnu povahu, 5 % malígnu. Štatisticky prevládajú ženy v priemere okolo 65 % zo všetkých prípadov. Približne 90 % je solitárnych na stopke, 80 % sa vyskytuje v ľavej predsieni. Sú želatinózne s hladkým či lobulárnym povrchom. Zo všetkých myxómov 0 % má familiárny výskyt a sú prenášané v autosomálne dominantnom móde. Je popísaný takzvaný Carneyov komplex, čo je dedičný syndróm, ktorý je asociovaný s kožnou pigmentáciou, myxómami, schwanómami, mnohopočetnými neopláziami endokrínnych žliaz a endokrinopatiami (najčastejšie Cushingov syndróm, akromegália). Môže spôsobovať radu špecifických a nešpecifických príznakov, najmä v závislosti od lokalizácie a veľkosti nádoru, preto toto ochorenie môže prebiehať niekoľko rokov bez príznakov a nemusí byť rozpoznané. Zlatým štandardom diagnostiky nádorov srdca je echokardiografia, avšak vo väčšine prípadov je skorá diagnóza veľká výzva. Prezentujeme kazuistiku pacienta s myxómom ľavej predsiene manifestujúcim sa akútnymi končatinovými ischémiami. Po urgentnej trombektómii a embolektómii bola vzorka trombu odoslaná k histologizácii so záverom benígneho nádoru srdca. Po stanovení diagnózy bol pacient odoslaný do špecializovaného pracoviska, v ktorom bol po koronarografickom vyšetrení indikovaný k urgentnej revaskularizácii s našitím aortokoronárneho bypassu a exstirpácii tumoru. Pacient je tri mesiace po operácii a echokardiograficky bez známok recidívy nádoru.