Επιδημιολογία Επαναληπτικό μάθημα Βασικών επιδημιολογικών εννοιών Συγχυτικοί Παράγοντες Οι συγχυτικοί παράγοντες προκύπτουν όταν οι ομάδες των εκτεθέντων και των μη-εκτεθέντων (του υπό μελέτη πληθυσμού) δεν είναι συγκρίσιμες εξαιτίας εγγενών διαφορών στο επίπεδο κινδύνου της ασθένειας ή διαφορών στην κατανομή άλλων παραγόντων κινδύνου 1
Συστηματικό λάθος Το συστηματικό λάθος (έλλειψη εγκυρότητας) διαχωρίζεται απότοτυχαίολάθος(έλλειψη ακρίβειας) το οποίο θα υπήρχε ακόμα και σε μια πολύ μεγάλη μελέτη, ενώ αντίστοιχα η αύξηση του πληθυσμού της μελέτης θα μπορούσε να μειώσει το τυχαίο λάθος Αιτία / Συσχέτιση Συσχέτιση Αιτία 2
Αιτία / Συσχέτιση Συσχέτιση είναι ένα δεδομένο Αιτία είναι μια αξιολόγηση -χρειάζεται ένα εύρος δεδομένων, όχι μόνο μια μελέτη Αιτία / Συσχέτιση Αν ανοίξω το διακόπτη, ανάβει το φως Είναι το πάτημα του διακόπτη ο λόγος για τον οποίο ανάβει το φως; 3
Αιτία / Συσχέτιση Υπάρχει η τάση να θεωρούμε ότι ο διακόπτης είναι η μοναδική αιτία που οδηγεί στο άναμμα της λάμπας Στην πραγματικότητα μπορεί να περιγραφεί ένας πιο σύνθετος μηχανισμός, μέσα στον οποίο ο διακόπτης αποτελεί μόνο ένα τμήμα από τα πολλά. Η τάση να θεωρούμε τον διακόπτη σαν το μοναδικό παράγοντα, οφείλεται στο ότι είναι ο τελικός παράγοντας που δρα στον αιτιολογικό μηχανισμό Τι είναι Αιτία; Πραγματικός ορισμός: μια αιτία είναι κάτι που προκαλεί μια διαφοροποίηση Η αιτία οποιουδήποτε αποτελέσματος είναι μια συνάθροιση από συνιστώσες που δρουν συνεργικά (JS Mill) 4
Το μοντέλο της αιτιολογικής πίτας Το μοντέλο της αιτιολογικής πίτας Οι αιτίες δρουν, υπό συνθήκες, πάνω σε άλλες αιτίες και σε συνδυασμό δημιουργούν ένα αιτιολογικό πεδίο. Κάθε πίτα αντιπροσωπεύει μια επαρκή αιτία -ένα ελάχιστο σύνολο συνθηκών και γεγονότων που αναπόφευκτα προκαλούν τη νόσο -ένας πλήρης αιτιολογικός μηχανισμός που αποτελείται από μια συνάθροιση συνιστωσών αιτιών -απαιτείται συνολική δράση των συνιστωσών αιτιών -κάθε συνιστώσα παίζει ένα αναγκαίο ρόλο Η αναγκαία αιτία είναι μια συνιστώσα αιτία σε κάθε αιτιολογικό μηχανισμό -Αν λείπει, τότε η νόσος δεν εμφανίζεται 5
Το μοντέλο της αιτιολογικής πίτας Αιτία / Συσχέτιση Πώς αποφασίζουμε ότι τα αποτελέσματα μιας μόνο μελέτης δείχνουν μια αιτιολογική συσχέτιση; Γενικότερα: πως αποφασίζουμε, ότι μια συσχέτιση είναι αιτιολογική; 6
Αιτία / Συσχέτιση πως αποφασίζουμε, ότι μια συσχέτιση είναι αιτιολογική;πως αναγνωρίζουμε μια αιτία; -Χρήση των κριτηρίων του Hill 7
Κριτήρια του Hill 1. Ισχύς της συσχέτισης (Strength of association) 2. Σταθερότητα (Consistency) 3. Χρονική σειρά (Temporality) Απαραίτητ ο 4. Βιολογική Διαβάθμιση (Biologic Gradient) 5.Βιολογική αληθοφάνεια (Biologic Plausibility) 6. Συνέπεια (Coherence) 7. Πειραματική Απόδειξη (Experimental Evidence) 8. Αναλογία (Analogy) 9. Ειδικότητα (Specificity) Κριτήρια του Hill Αυτό που δεν πιστεύω.είναι ότι μπορούμε να αραδιάσουμε μερικούς σίγουρους και γρήγορους κανόνες για στοιχεία που πρέπει να τηρούνται πριν αποδεχτούμε μια αιτία και ένα αποτέλεσμα (Hill, 1965) Τα κριτήρια του Hill δεν είναι μια λίστα που πρέπει ολόκληρη να τηρείται. Μπορούμε να υποστηρίξουμε την ύπαρξη αιτιολογικής σχέσης ακόμα και αν ικανοποιούνται μόνο μερικά από τα κριτήρια. 8
Κριτήρια του Hill Χρονική σειρά: προηγείται η αιτία του αποτελέσματος; Αληθοφάνεια: Είναι η συσχέτιση σε συμφωνία με τη μέχρι τώρα γνώση; (μηχανισμοί δράσης, στοιχεία από τα πειράματα σε ζώα) Σταθερότητα: άλλες μελέτες έδειξαν παρόμοια αποτελέσματα; Ισχύς: πόσο ισχυρή είναι η σχέση μεταξύ αιτίας και αποτελέσματος; (σχετικός κίνδυνος) Σχέση δόσης-αποτελέσματος: Η αυξημένη έκθεση στην πιθανή αιτία σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο; Ισχύς της συσχέτισης (Strength of association) Ο σχετικός κίνδυνος για ενεργητικό κάπνισμα και καρκίνο του πνεύμονα είναι γύρω στο 10 Ο σχετικός κίνδυνος για παθητικό κάπνισμα και καρκίνο του πνεύμονα είναι γύρω στο 1,2 (δηλ 20% αυξημένος κίνδυνος) Εμπιστευόμαστε την μια συσχέτιση περισσότερο από την άλλη; Το γεγονός ότι το παθητικό κάπνισμα προκαλεί μικρότερη αύξηση του κινδύνου, ακυρώνει την αιτιολογική φύση της συσχέτισης; 9
Ισχύς της συσχέτισης (Strength of association) Οι ισχυρές συσχετίσεις είναι πιο πιθανό να είναι αιτιολογικές σε σχέση με ασθενείς συσχετίσεις επειδή είναι πιο απίθανο να αποδοθούν σε bias που δεν ελέγχθηκαν Παρόλα αυτά, όταν μια συσχέτιση είναι ασθενής δεν αποκλείεται η αιτιολογική σχέση Η ισχύς της συσχέτισης μετριέται με το risk ratio, το σχετικό κίνδυνο, το odds ratio ή συντελεστές παλινδρόμησης και ΟΧΙ με την p-value Χρονική σειρά I wish they didn t turn on that seat belt sigh so much! Every time they do, it gets bumpy! 10
Χρονική σειρά Το μόνο απολύτως απαραίτητο κριτήριο για τη στήριξη μιας αιτιολογικής συσχέτισης Σταθερότητα Επαναλαμβανόμενη παρατήρηση μιας συσχέτισης σε πληθυσμούς, κάτω από διαφορετικές συνθήκες και με διαφορετικά είδη μελετών Μπορεί να είναι χρήσιμη στον αποκλεισμό κάποιου συγκεκριμένου bias σαν αιτία της συσχέτισης, καθώς είναι απίθανο το bias να εμφανίζεται σε όλες τις μελέτες 11
Σταθερότητα Η έλλειψη σταθερότητας δεν αποκλείει μια αιτιολογική σχέση. Ένας αιτιολογικός παράγοντας προϋποθέτει τη συνεργική δράση (με σωστή σειρά) και άλλων παραγόντων στον αιτιολογικό μηχανισμό. Αυτό μπορεί να μη συμβαίνει σε ένα συγκεκριμένο πληθυσμό. Βιολογική αληθοφάνεια Μια υποτιθέμενη συσχέτιση μεταξύ μιας έκθεσης και ενός αποτελέσματος έχει νόημα στο πλαίσιο της παρούσας βιολογικής γνώσης. Δεν είναι αναγκαίο κριτήριο καθώς «η σχέσηπου παρατηρούμε μπορεί να είναι καινούργια στην επιστήμη ή την ιατρική και δεν θα πρέπει να την απορρίπτουμε ελαφρά τη καρδία απλά ως παράξενη.» (Hill) 12
IARC και ηλεκτρομαγνητικά πεδία πολύ χαμηλής συχνότητας Οι πρώτες μελέτες που συσχέτισαν την έκθεση σε ΗΜΠ με την λευχαιμία δημοσιεύτηκαν το 1979. Πολλαπλές μελέτες έχουν γίνει από τότε εξετάζοντας την πιθανή σχέση ΗΜΠ με καρκίνο σε ενήλικες και παιδιά. Ειδικό βάρος έχει πέσει στην εξέταση της λευχαιμίας και όγκων του ΚΝΣ. Η IARC έχει καταλήξει ότι η έκθεση στα ΗΜΠ πολύ χαμηλής συχνότητας είναι πιθανώς καρκινογόνα στους ανθρώπους, με βάση την εξεύρεση συστηματικής στατιστικής συσχέτισης ανάμεσα στην υψηλή έκθεση στα μαγνητικά πεδία στο σπίτι και ένα διπλό κίνδυνο λευχαιμίας στα παιδιά. Βιολογική αληθοφάνεια Προβλήματα για να βγάλουμε έγκυρα συμπεράσματα Ετερογενή αποτελέσματα των επιδημιολογικών μελετών Απουσία βιολογικών μηχανισμών που εξηγούν την σχέση ΗΜΠ πολύ χαμηλής συχνότητας και καρκίνου 13
Ειδικότητα Προϋποθέτει ότι μια αιτία οδηγεί σε ένα μόνο αποτέλεσμα Το κριτήριο είναι άκυρο καθώς μια αιτία (π.χ. κάπνισμα) μπορεί να έχει περισσότερα από ένα αποτελέσματα Το κριτήριο μπορεί να έχει θέση στη μελέτη κάποιων λοιμωδών νοσημάτων p-value Η υπόθεση της έλλειψης διαφοράς ή έλλειψης επίδρασης λέγεται μηδενική υπόθεση καισυμβολίζεταιμεη ο Η ο : η διαιτητική αγωγή Α ΔΕΝ ΔΙΑΦΕΡΕΙ από τη διαιτητική αγωγή Β όσον αφορά την αποτελεσματικότητά της στην απώλεια βάρους σε παχύσαρκα άτομα Σε κάθε μηδενική υπόθεση αντιστοιχεί μια εναλλακτική υπόθεση που συμβολίζεται με Η Α και αληθεύει όταν δεν αληθεύει η Η ο. (ποια είναι η Η Α στο παράδειγμά μας;) 14
p-value / έλεγχος υπόθεσης Υπολογίζουμε την πιθανότητα ότι θα βρίσκαμε τα αποτελέσματα που έχουμε εφόσον ισχύει η Η ο Αυτή η πιθανότητα λέγεται τιμή- p (Δεν είναι η πιθανότητα ότι η Η ο αληθεύει!!!) Είναι ένας δείκτης της δύναμης της απόδειξης εναντίον της Η ο p=0,002 σημαίνει ότι αν ισχύει η Η ο θα περιμέναμε αυτά τα αποτελέσματα 2 φορές στις 1000. p-value / έλεγχος υπόθεσης έλεγχος σημαντικότητας Σε δημοσιεύσεις, πολλές φορές βλέπουμε p<0.05, p<0.01 ή p<0.001 P> 0.05: δεν υπάρχει απόδειξη διαφοράς ή σχέσης P μεταξύ 0.01και 0,05: υπάρχει κάποια απόδειξη διαφοράς ήσχέσης P μικρότερο από 0,01: υπάρχει ισχυρή απόδειξη διαφοράς ήσχέσης P μικρότερο από 0,001: υπάρχει πολύ ισχυρή απόδειξη διαφοράς ή σχέσης 15
Έλεγχος υπόθεσης Διάστημα εμπιστοσύνης Αποφασίζουμε αν μια διαφορά είναι σημαντική ήόχι. Είναι διχοτομία βασισμένη μόνο στη στατιστική σημαντικότητα Μας δίνει τη δυνατότητα να εκτιμήσουμε το μέγεθος της διαφοράς 16