Φυσικοθεραπεύτικη αξιολόγηση Κινησιοθεραπεία ρ. Κων/νος Φουσέκης Καθηγητής Εφαρµογών Φυσικοθεραπείας
Μια απλή εξέταση Είναι η κίνηση επίπονη? Είναι η αρθρωση σε καλή λειτουργική κατάσταση? ουλεύουν οι µύες? Είναι αδύναµοι οι πρωταγωνιστές? Είναι βραχυµένοι οι ανταγωνιστές? Λειτουργούν οι συνεργοί µύες?
Εξέταση άρθρωσης Παρατήρηση, ψηλάφηση των ανατοµικών στοιχειών της άρθρωσης. Παθητική κινητοποίηση της άρθρωσης Ενεργητική κινητοποίηση Εξέταση του joint play (κύλιση, ολίσθηση). Εξέταση πιθανού <<επίπονου τόξου>>
ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ Ανάγκη Αιτιολογηµένη θεραπεία Υ.Α.Σ.Ο. Υποκειµενική αξιολόγηση Αντικειµενική αξιολόγηση Συνεκτίµηση παραγόντων Οργάνωση αποκατάστασης
ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Έλλειµµα Βλάβη (Impairment) Αντικειµενικός, δοµικός περιορισµός µετρήσιµος µε σχετική ακρίβεια. Ανικανότητα (Disability) Περιορισµός ή αδυναµία εκτέλεσης δραστηριότητας που θεωρείται φυσιολογική καθηµερινή. Μπορεί να είναι φυσική, πνευµατική ή κοινωνική Αναπηρία (Handicap) Όταν η ανικανότητα ή αναπηρία εµπλέκεται µε την εκτέλεση κοινωνικών, οικογενειακών ή επαγγελµατικών ρόλων
ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΙΚΗ- ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΘΕΩΡΗΤΙΚΗ ΓΝΩΣΗ ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΝ ΕΙΞΕΙΣ - ΥΠΟΘΕΣΕΙΣ ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΕΠΑΝΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΘΕΩΡΗΤΙΚΗ ΓΝΩΣΗ ΕΠΑΝΟΡΓΑΝΩΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
Ιστορικό ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ Επισκόπηση Εξέταση κίνησης Ενεργητική Παθητική Ψηλάφηση οκιµασίες αντίστασης Ειδικές δοκιµασίες Αντανακλαστικά & δερµατική κατανοµή Κινήσεις joint play
ΙΣΤΟΡΙΚΟ - ΠΟΝΟΣ
ΙΣΤΟΡΙΚΟ Σωµατική, ψυχική, κοινωνική κατάσταση Ηλικία Επάγγελµα χόµπυ Έναρξη συµπτωµάτων περιβάλλον (τραυµατισµός???) Μηχανισµός κάκωσης (κήλη Μ, ΠΧΣ) Ένταση, διάρκεια, συχνότητα, ποιότητα συµπτωµάτων Θέσεις - κινήσεις ανακούφισης, επιδείνωσης Προηγούµενη αντιµετώπιση Προηγούµενες κακώσεις
ΙΑΣΤΑΣΕΙΣ ΠΟΝΟΥ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ Εντόπιση, έναρξη, διάρκεια, αιτιολογία, συνδροµή ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ Ένταση, ποιότητα, πρότυπο, ΕΠΙ ΡΩΣΑ (affective) ιάθεση, άγχος, κατάθλιψη, αίσθηση υγείας ΠΟΝΟΣ ΣΥΝΕΙ ΗΣΙΑΚΗ Νόηµα, άποψη εαυτού Στρατηγικές αντιµετώπισης Συµπεριφ.-πιστεύω, Συνεπιδρώντες παράγοντες ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΗ Επικοινωνία,φυσ. ραστ. Φάρµακα, παρεµβάσεις, ύπνος ΕΘΝΟ-ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ Οικογ. Κοιν ζωή Εργασία, αναψυχή, Περιβάλλον, κοινων. επιδράσεις
ΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΣΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΥ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΣ Αναστατώνει τον ύπνο Βαθύς Μειώνεται µε πίεση Κύµατα πόνου σπασµοί Μη επιδείνωση από πίεση ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ µε ίκτερο µεταναστευτικές αρθραλγίες κνησµό κόπωση απώλεια βάρους έκατα αδυναµία γενική κυκλικά προοδευτικά συµπτώµατα ιστορικό µόλυνσης ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟΣ γενικώς ηπιότερος τη νύχτα Οξύς- επιφανειακός Μειώνεται µε ακινησία Επιδεινώνεται µε µηχαν. καταπόνηση Συνήθως όχι συσχέτιση µε κάτι συγκεκριµένο
ΣΧΕΣΗ ΠΟΝΟΥ & ΕΠΑΝΑΛΑΜΒΑΝΟΜΕΝΗΣ ΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ ΕΠΙΠΕ Α 1. Μετά από συγκεκριµένη δραστηριότητα 2. Στην αρχή δραστ. µείωση στη συνέχεια (θέρµανση ιστών) 3. Κατά-µετά από συγκεκριµένη δραστηριότητα χωρίς επίδραση στην απόδοση 4. Κατά-µετά από συγκεκριµένη δραστηριότητα µε επίδραση στην απόδοση 5. Σε καθηµερινές δραστηριότητες 6. Συνεχής-διάχυτος σε ανάπαυση όχι διαταραχή ύπνου 7. Συνεχής-διάχυτος σε ανάπαυση διαταραχή ύπνου
ΠΟΝΟΣ & ΑΝΑΤΟΜΙΚΕΣ ΟΜΕΣ ΜΥΕΣ: κράµπα, σουβλερός, διάχυτος Σύνδεσµοι, αρθρ. Θύλακος: σουβλερός, διάχυτος Νευρική ρίζα: οξύς, έντονος Νεύρο: οξύς, ξεκάθαρος, «ρεύµα» Συµπαθητικό: κάψιµο, κεντρί, πίεση Οστό: βαθύς, ενοχλητικός Κάταγµα: Έντονος, οξύς, ανυπόφορος Αγγειακός: διάχυτος, σφύζων
ΕΥΡΗΜΑΤΑ RED FLAG - άµεση παραποµπή σε γιατρό Έντονος ανυποχώρητος πόνος Ανεπηρέαστος από φάρµακα Έντονος νυχτερινός Έντονος δίχως ιστορικό Έντονος σπασµός Ψυχολογικό υπόστρωµα
ΕΥΡΗΜΑΤΑ RED FLAG - άµεση παραποµπή σε γιατρό 1. ΚΑΡΚΙΝΟΣ Επίµονος νυχτερ. Πόνος Συνεχής πόνος Απώλεια βάρους, όρεξης Ανεξήγητη κόπωση Εξογκώµατα 2. ΚΑΡ ΙΟΑΓΓΕΙΑΚΌ ύσπνοια Ζαλάδα Πόνος βάρος στο στήθος Παλµικός πόνος οπουδήποτε Συνεχής-έντονος πόνος σε άκρο Οίδηµα-κυάνωση άκρων 3. ΓΑΣΤΡΟΟΙΣΟΦΑΓΙΚΟ-ΣΠΛΑΧΝΙΚΟΣΠΛΑΧΝΙΚΟ Συχνός έντονος κοιλιακός π. Συχνές «καούρες», ναυτία, εµετός Αλλαγές λειτουργίας κύστης Ασυνήθιστες αλλαγές εµµην. ρ. 4. ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΑ Αλλαγές ακοής, όρασης Πονοκέφαλοι Προβλήµατα ισορροπίας, συντονισµού, πτώσεις Προβλήµατα κατάποσης Λιποθυµικές τάσεις Απότοµη αδυναµία 5. ΙΑΦΟΡΑ Νυχτερινή εφίδρωση Οίδηµα-ερυθρότητα άρθρωσης δίχως τραυµατισµό
ΜΕΤΡΗΣΗ - ΚΛΙΜΑΚΕΣ Οπτική Κλίµακα (VAS) τρέχοντος πόνου χειρότερου πόνου 10 βάθµια Ερωτηµατολόγιο McGill-MelzackMelzack Χάρτες εντόπισης Αλγόµετρα
ΣΥΣΤΑΛΤΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ (ΣΣ) Μυοτενόντιο σύνολο µε προσφύσεις & νεύρα Παθητικές ανώδυνες εκτός από τα όρια ROM Πόνος στην κατεύθυνση της ενεργητικής κίνησης και στην αντίθετη κίνηση της κατά την παθητική 4 κλασικά πρότυπα - Κίνηση µε ισχύ και ανώδυνη = ΌΧΙ ΣΣ - Ισχυρή κίνηση & πόνος = µύς ή τένοντας - Αδύναµη κίνηση & πόνος = σοβαρή βλάβη περιαρθρικά (πχ κάταγµα) - Αδύναµη κίνηση & ανώδυνη = 3 ου βαθµού θλάση ή εµπλοκή περιφ. νεύρου ή ρίζας
ΜΗ ΣΥΣΤΑΛΤΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ (ΜΣΣ) Κάθε ιστός εκτός µυϊκού και νευρικού Πόνος σε Ενεργητικές & παθητικές στην ίδια κατεύθυνση Πόνος συνήθως στα όρια του περιορισµού της κίνησης 4 κλασικά πρότυπα - Πλήρες ROM-ΌΧΙ πόνος άθικτα ΜΣΣ Όµως ενδέχεται σε άλλες κατευθύνσεις - Πόνος & περιορισµός κίνησης σε κάθε κατεύθυνση Αρθρίτιδα ή θυλακίτιδα (θυλακικό πρότυπο) - Πόνος & περιορισµός κίνησης σε µερικές κατευθύνσεις αλλά όχι σε άλλες (µη θυλακικό πρότυπο, πχ σύνδεσµοι ή τοπική σύµφυση) - Περιορισµός κίνησης δίχως πόνο
ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ
ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ Ελάχιστη ένδυση Χωρίς παπούτσια Από όλες τις πλευρές Σε στάση & κίνηση Ελέγχονται: -Συµµετρία -Οιδήµατα -Τοµές, πτυχές, αλλαγές χρώµατος δέρµατος -Ατροφίες -Παραµορφώσεις -Αποκλίσεις αξόνων
ΑΣΥΜΜΕΤΡΙΑ ΣΤΑΣΗΣ οµική Λειτουργική
ΑΣΥΜΜΕΤΡΙΑ ΣΤΑΣΗΣ οµική Λειτουργική
ΕΣΦΑΛΜΕΝΗ ΣΤΑΣΗ Βραχύνσεις Αδυναµίες
ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΙΝΗΣΗΣ
ΣΗΜΕΙΑ ΠΡΟΣΟΧΗΣ ΣΕ ΕΝΕΡΓΗΤΙΚΗ ΚΙΝΗΣΗ Πότε & που ξεκινά ο πόνος Εάν κίνηση αυξάνει την ένταση-ποιότητα πόνου Αντίδραση ασθενούς σε πόνο Πρότυπο κίνησης Ρυθµός-ποιότητα κίνησης Σχετιζόµενες κινήσεις Προθυµία ασθενή να κινήσει το µέλος ΣΕ ΠΑΘΗΤΙΚΗ ΚΙΝΗΣΗ Πότε & που ξεκινά ο πόνος Εάν η κίνηση αυξάνει ένταση ποιότητα πόνου Πρότυπο περιορισµού Τελικό αίσθηµα (end feel) Κίνηση σχετιζόµενων αρθρώσεων Το διαθέσιµο ROM
ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟ end-feel ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ Οστό µε οστό (αγκώνας) Συµπίεση µαλακών µορίων (γόνατο) ιάταση ιστού (ποδ/κή, δάχτυλα) ΜΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ Σπασµός (προστατευτικός µετατραυµ.) Καθυστερηµένος µ. σπασµός (αστάθεια, πόνος) Σφιχτή διάταση Σκληρό θυλακικό (παγωµένος ώµος) Μαλακό θυλακικό (οίδηµα) Οστό οστό (οστεόφυτα) Κενό (δεν επιτρέπει ο ασθενής, υπακρωµ. ορογονοθυλακίτιδα) Ελατηρίου (µηνίσκος)
ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΟΝΙΚΩΝ-ΦΑΣΙΚΩΝ ΜΥΩΝ Janda ΕΠΙΡΕΠΕΙΣ ΣΕ ΒΡΑΧΥΝΣΗ (φασικοί - κινητοποιοί) ΕΠΙΡΕΠΕΙΣ ΣΕ ΧΑΛΑΡΩΣΗ (τονικοί - σταθεροποιοί) - Επιφανειακοί - Ατρακτοειδείς - Ταχείας συστολής - ραστ. Ισχύος - Σχέση µε καµπτικά αντανακλαστικά - Κυρίως διάρθριοι - Τάση για υπερτονία, βράχυνση - Ανθεκτικοί σε ατροφία - Εν τω βάθει - Πλατιά απονεύρωση - Βραδείας συστολής - ραστ. Αντοχής - Σχέση µε εκτατικά αντανακλαστικά - Κυρίως µονοαρθρικοί - Καθυστερηµένης ενεργοποίησης - Τάση για υποτονία, αδυναµία, αναχαίτηση - Εύκολη ατροφία
Κινητοποιοί Επιφανειακοί Ατρακτοειδείς Ταχείας συστολής ραστ. Ισχύος Τάση βράχυνσης Σταθεροποιοί Εν τω βάθει Απονευρωτικοί Βραδείας συστολής ραστ. Αντοχής Τάση αδυναµίας Πτωχή επιστρ. αναχαίτηση
ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΟΝΙΚΩΝ-ΦΑΣΙΚΩΝ ΜΥΩΝ Janda
ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΜΥΩΝ Janda ΕΠΙΡΕΠΕΙΣ ΣΕ ΒΡΑΧΥΝΣΗ (φασικοί) Γαστροκ. - Υποκµηµ Οπίσθιος κνηµιαίος Προσαγωγοί ισχίου Οπίσθιοι Μηριαίοι Ορθός µηριαίος Λαγονοψοϊτης ΤΠΠ Εκτείνοντες ΣΣ οσφύς, αυχένα Τετράγωνος Οσφυϊκός Μείζων θωρακικός Άνω τραπεζοειδής Ανελκτήρας ωµοπλάτης ΣΚΜ Σκαληνοί Καµπτήρες άνω άκρου ΕΠΙΡΕΠΕΙΣ ΣΕ ΧΑΛΑΡΩΣΗ (τονικοί) Περονιαίοι Πρόσθιος κνηµιαίος Έσω & έξω πλατύς Μείζων, µέσος γλουτιαίος Ορθός κοιλιακός Πρόσθιος οδοντωτός Ροµβοειδείς Κάτω τραπεζοειδής Εν τω βάθει καµπτήρες ΑΜΣΣ Εκτείνοντες άνω άκρου Οι υπόλοιποι = ουδέτεροι κατά Janda
ΙΑΤΑΣΙΜΟΤΗΤΑ ΜΥΩΝ - ROM Η απώλεια ελαστικότητας των µυών προκαλεί: αύξηση συµπιεστικών δυνάµεων στις αρθρώσεις υπερκινητικότητα σε άλλα σηµεία αρθρώσεις αυτογενής αναστολή της µυικής σύσπασης των ανταγωνιστών ή υπερδραστηριοποίηση αυτών µεταβολή κινητικών προτύπων σηµεία πυροδότησης (trigger points) στους υπερδραστηριοποιηµένους µύες µεταβολή ιδιοδεκτικής πληροφόρησης στο ΚΝΣ
ΘΥΛΑΚΙΚΟ ΠΡΟΤΥΠΟ Θυλακικό πρότυπο περιορισµού της κίνησης είναι ο περιορισµός της τροχιάς κίνησης µιας άρθρωσης που οφείλεται σε ενδοαρθρικό πρόβληµα της άρθρωσης (φλεγµονή, οστεοαρθρίτιδα). Το θυλακικό πρότυπο είναι: 1. Eιδικό για κάθε άρθρωση (κάθε άρθρωση ακολουθεί το δικό της Θ.Π.) µε έµφαση σε περιορισµό της κίνησης σε συγκεκριµένες κατευθύνσεις. 2. Η σειρά περιορισµού της κίνησης είναι συγκεκριµένη για κάθε άρθρωση και εξαρτάται από τη σοβαρότητα της βλάβης
Ατλαντοαξονική ΑΜΣΣ Γληνοβραγχιόνια Έκταση = πλάγια Κ Πλάγια Κ = στροφή, έκταση Έξω στρ, απαγωγή, έσω στρ Βραγχιολένια Βραγχιονοκερκιδ. Εγγ. Κερκιδολεν Άπω κερκιδολεν Πηχεοκαρπική Κ-ΜΚ αντίχειρα ΜΚΦ, ΜΦ ΘΜΣΣ & ΟΜΣΣ Κάµψη, έκταση Κάµψη, έκταση, υπτιασµός, πρηνισµός Υπτιασµός, πρηνισµός Πλήρης ROM, πόνος στα όρια κίνησης Κάµψη = Έκταση Απαγωγή, έκταση Κάµψη, έκταση Πλάγια Κ=στροφή, έκταση
Ισχίο Γόνατο Κνηµοπερονιαία Ποδ/κή Αστραγαλοπτερν. Μεσοταρσικές 1 η ΜΤΦ Γναθοκροταφική Κάµψη, απαγωγή, έσω στρ. (ενδέχεται ΕΣ 1 η ) Κάµψη, έκταση Πόνος µε πίεση Πελµατιαία, ραχιαία Περιορισµός τροχιάς ραιβότητας Ραχιαία, πελµατ., προσαγ, άσω στρ. Έκταση, κάµψη Περιορισµός στο άνοιγµα στόµατος
ΑΙΣΘΗΤΙΚΟΤΗΤΑ - ΑΝΤΑΝΑΚΛΑΣΤΙΚΑ
ΨΗΛΑΦΗΣΗ
ΨΗΛΑΦΙΣΗ Οδηγά οστικά σηµεία Ελέγχονται Ευαισθησία Ελαστικότητα - υποκινητικότητα Τάση, τόνος, υφή ιστών Ανωµαλίες Θερµοκρασία Υγρασία ξηρότητα Σφυγµοί, κριγµός, τρόµος Αισθητικότητα
ΕΡΜΟΤΟΜΙΑ
ΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗΣ
ΜΥΟΤΟΜΙΑ 02: κάµψη ισχίου 03: έκταση γόνατος 04: ραχιαία ποδ/κής 05: έκταση δακτύλων Ι1: έξω ανάσπαση ή πελµατ. κάµψη ποδ/κής Ι2: κάµψη γόνατος Α1-Α2 Α2: κάµψη αυχένα Α3: πλάγια κάµψη αυχένα Α4: ανάσπαση ώµου Α5: απαγωγή ώµου Α6: κάµψη αγκώνα ή ραχιαία πηχεοκ/κής Α7: έκταση αγκώνα ή παλαµιαία πηχεοκ/κής Α8: έκταση αντίχ. ή ωλένια πηχεοκ/κής Θ1: απαγωγή ή προσαγωγή δακτύλων
ΕΙ ΙΚΕΣ ΟΚΙΜΑΣΙΕΣ
ΕΙ ΙΚΕΣ ΟΚΙΜΑΣΙΕΣ Πρόκλησης πόνου, αστάθειας Νευρικού ιστού Trigger-points Λειτουργική αξιολόγηση
ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ Έλλειµµα ανικανότητα αναπηρία Καθηµερινή αυτοσυντήρηση (ηλικιωµένοι) Berg Balance Scale (14 x 4=56 βαθµοί) Timed Up and Go (3 µέτρα) Ειδικές απαιτήσεις αθλήµατος ρίψεις άλµατα στροφικές φορτίσεις
ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΑ Lysholm, Cincinatti Simple Shoulder Test (SST) UCLA shoulder scale Asworth (σπαστικότητας)
ΙΑΦΟΡΙΚΗ ΙΑΓΝΩΣΗ??? «όλα τα τµήµατα του νευρικού συστήµατος συνδέονται και κανένα δεν είναι σε θέση να αντιδράσει χωρίς να επηρεάζει και να επηρεάζεται από διάφορα άλλα τµήµατα» Sherrington, 1906
ΣΥΝΕΚΤΙΜΗΣΗ ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Υπόλοιπο ιατρικό ιστορικό Άλλες παθήσεις θεραπείες Συνοδές βλάβες Κοινωνικά οικονοµικά κριτήρια Επαγγελµατική δέσµευση ασφάλιση Ηλικία στόχοι δυνατότητες Ψυχο-πνευµατικά χαρακτηριστικά
ΠΡΟΣΟΧΗ!!!! Ένας αποτελεσµατικός φυσιοθεραπευτής πρεπει : ΝΑ ΣΚΕΠΤΕΤΑΙ ΑΠΛΑ ΝΑ ΕΞΕΤΑΖΕΙ ΟΛΕΣ ΤΙΣ ΠΙΘΑΝΕΣ ΑΙΤΙΕΣ ΜΕ ΤΗΝ ΜΕΘΟ Ο ΤΟΥ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ. Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΊΝΑΙ ΑΠΛΗ ΚΑΙ ΟΧΙ ΠΟΛΥΠΛΟΚΗ. ΝΑ ΣΤΟΧΕΥΕΙ ΣΤΗΝ ΑΙΤΙΑ ΚΑΙ ΟΧΙ ΣΤΟ ΣΥΜΠΤΩΜΑ.