Ασθενείς με στεφανιαία stents: τροποποίηση αντιθρομβωτικής αγωγής πριν από χειρουργική επέμβαση Νάσος Μαγγίνας, FESC, FACC Νοσοκομείο Mediterraneo Γλυφάδα
Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (ααα) Ασπιρίνη 75-100 mg/ημ Αναστολέας υποδοχέα αιμοπεταλίων P2Y12 Κλοπιδογρέλη 75 mg/ημ Πρασουγρέλη 10 mg/ημ Τικαγρελόρη 90 mg Χ 2/ημ Διπλή ααα
Πόσο συχνό είναι το ερώτημα τροποποίησης ααα; Εγχείρηση και θρόμβωση/αιμορραγία Ποιά είναι η ενδεδειγμένη αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (ααα) μετά από εμφύτευση στεφανιαίων stents; Κίνδυνοι προεγχειρητικής μείωσης/διακοπής ααα Συστάσεις τροποποίησης ααα σε περίπτωση εγχείρησης
Εγχείρηση μετά από stents Περίπου 1/10 ασθενείς χρειάζεται να χειρουργηθεί το 1 ο έτος μετά από εμφύτευση stent N=28029
Εγχείρηση ένα έτος μετά από stents σε 2117 Α. (165 εγχειρήσεις)
Εγχείρηση και θρόμβωση Προθρομβωτική και προφλεγμονώδης επίδραση της εγχείρησης στην στεφανιαία κυκλοφορία Παραγωγή θρομβίνης Αυξημένη ενεργοποίηση αιμοπεταλίων Μειωμένη απάντηση στην ασπιρίνη Μειωμένη ινωδόλυση Ανοικτή εγχείρηση>λαπαροσκοπική Tsiminikakis N et al, Surg Endosc 2009;23:2762 Gionis MN et al, Thromb Res 2013;132:685 Rajagopalan S et al, J Thromb Haemost 2007;5:2028 Mahla E et al, Anesth Analg 2001;92:572 Samama CM et al, Anesthesiology 2001;94:74
ACC/AHA guideline summary: Cardiac risk stratification for noncardiac surgical procedures High risk (reported risk of cardiac death or nonfatal myocardial infarction [MI] often greater than 5 percent) Aortic and other major vascular surgery Peripheral artery surgery Intermediate risk (reported risk of cardiac death or nonfatal MI generally 1 to 5 percent) Carotid endarterectomy Head and neck surgery Intraperitoneal and intrathoracic surgery Orthopedic surgery Prostate surgery Low risk* (reported risk of cardiac death or nonfatal MI generally less than 1 percent) Ambulatory surgery Endoscopic procedures Superficial procedure Cataract surgery Breast surgery J Am Coll Cardiol 2007; 50:e159.
Εγχείρηση και θρόμβωση Η ααα μειώνει τις θρομβώσεις
Εγχείρηση και αιμορραγία Η επίδραση της ααα περιεγχειρητικά Δεν είναι συστηματικά μελετημένη Αύξηση πιθανότητας αιμορραγικών επιπλοκών 20% με ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη 50% με ασπιρίνη + κλοπιδογρέλη Οι επιπλοκές σχετίζονται με το είδος της εγχείρησης Οι αιμορραγίες δεν επιδρούν στη χειρουργική θνητότητα-νοσηρότητα (πλην Ν/Χ, οπίσθιου βολβού, διουρηθρικής προστατεκτομής) Burger W et al, J Intern Med 2005 May;257(5):399-414 Moore M et al, Anesthesiology 2004;101:792-4.
Πρακτική χορήγησης ααα Σε ασθενείς μετά από τοποθέτηση stents ή μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου Απλά μεταλλικά stents (BMS) Φαρμακευτικά stents (DES)
Ενδοθηλιοποίηση των stents Απλά μεταλλικά stents 4-6 εβδομάδες Φαρμακευτικά stents >6 μήνες
Θρόμβωση του stent
Θρόμβωση του stent Οι περισσότερες θρομβώσεις του stent (74%) γίνονται ενώ ο ασθενής λαμβάνει ήδη διπλή ααα 3 χρόνια μετά stent, υπό διπλή ααα, με αποτελεσματική δράση στα αιμοπετάλια, αιφνίδια έναρξη στηθάγχης Mehran R et al (PARIS Study), Lancet 2013;382:1714-22
Θρόμβωση του stent Επίπτωση Όξεία (1 η ημέρα) και υποξεία (1 η -30 η ημ.) 0,5% Όψιμη (30 η ημ.-1 έτος) 0,5% Πολύ όψιμη (μετά το 1 ο έτος) 0,5% ετησίως Προκαλεί οξύ έμφραγμα (50-70%) ή θάνατο (10-40%) Daemen J, Lancet. 2007;369(9562):667. Iakovou I, JAMA. 2005;293(17):2126. Airoldi F, Circulation. 2007;116(7):745. Lagerqvist B, Circ Cardiovasc Interv. 2009 Oct;2(5):401-8. van Werkum JW, J Am Coll Cardiol. 2009;53(16):1399.
Θρόμβωση του stent Επαναστένωση Θρόμβωση Απλά μεταλλικά Παλαιά φαρμακευτικά Cypher Taxus Endeavor Νέα φαρμακευτικά Endeavor Resolute Xience Promus
Θρόμβωση του stent Προδιαθεσικοί παράγοντες Απουσία θεραπείας με αναστολέα P2Y12 X 50 πιθανότητα θρόμβωσης Αιτία διακοπής φαρμάκου 50% λόγω αιμορραγίας / προετοιμασίας επέμβασης, όμως στις μισές περιπτώσεις λανθασμένα 32% ιατρική απόφαση 18% απόφαση ασθενούς Αλλοι παράγοντες ΧΝΑ, καρδ. Ανεπάρκεια, πολλαπλά ή επιμήκη stents, ΣΔ, σύμπλοκη στεφανιαία νόσος, προηγούμενος θρόμβος
Θρόμβωση του stent Δυνητικά θανατηφόρα επιπλοκή μετά τοποθέτηση stent Μπορεί να συμβεί ανά πάσα στιγμή, όμως συνηθέστερα τους πρώτους μήνες Τα νεότερα φαρμακευτικά stents είναι ασφαλέστερα Η πρώιμη διακοπή της διπλής ααα αποτελεί τον κυριότερο παράγοντα κινδύνου (πολλές φορές αναιτιολόγητα)
Συνέχιση ή διακοπή αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ πριν την επέμβαση; Ποιο φάρμακο; Για πόσο χρόνο; Εναλλακτικές λύσεις; ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ ΣΤΕΝΤ
Διακοπή ααα μετά από stents 84 άρθρα, 161 περιπτώσεις N=33 N=15 N=94
Revised Goldman cardiac risk index (RCRI) Six independent predictors of major cardiac complications [1] High-risk type of surgery (examples include vascular surgery and any open intraperitoneal or intrathoracic procedures) History of ischemic heart disease (history of MI or a positive exercise test, current complaint of chest pain considered to be secondary to myocardial ischemia, use of nitrate therapy, or ECG with pathological Q waves; do not count prior coronary revascularization procedure unless one of the other criteria for ischemic heart disease is present) History of HF History of cerebrovascular disease Diabetes mellitus requiring treatment with insulin Preoperative serum creatinine >2.0 mg/dl (177 µmol/l) Rate of cardiac death, nonfatal myocardial infarction, and nonfatal cardiac arrest according to the number of predictors [2] No risk factors - 0.4 percent (95% CI: 0.1-0.8) One risk factor - 1.0 percent (95% CI: 0.5-1.4) Two risk factors - 2.4 percent (95% CI: 1.3-3.5) Three or more risk factors - 5.4 percent (95% CI: 2.8-7.9) Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Circulation 1999; 100:1043. Devereaux PJ, Goldman L, Cook DJ, et al. CMAJ 2005; 173:627.
Μετεγχειρητικές επιπλοκές Ν = 8116, stents Ν = 341350, no stents Θνητότητα, οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, επαναγγείωση στις 30 ημέρες
Μετεγχειρητικές επιπλοκές
Συστάσεις τροποποίησης ααα Εξατομικευμένη αντιμετώπιση Ενημέρωση ασθενούς-χειρουργού και αναισθησιολόγου για κινδύνους διακοπής ή συνέχισης ααα Πρόληψη Χρήση απλών μεταλλικών stents σε ασθενείς υπό αντιπηκτική αγωγή ή σε περίπτωση επικείμενης εγχείρησης Αγγειοπλαστική με μπαλλόνι?
Συστάσεις τροποποίησης ααα Για προγραμματισμένες εγχειρήσεις, προσπάθεια συμπλήρωσης του χρονικού διαστήματος ααα, σύμφωνα με τις οδηγίες 1-1,5 μήνα για απλά stents 12 μήνες για φαρμακευτικά stents Για τις περισσότερες εγχειρήσεις η διπλή ααα δεν πρέπει να διακόπτεται, με εξαίρεση τις Ν/Χ, τις εγχειρήσεις οπίσθιου οφθαλμού και τις προστατεκτομές
Συστάσεις τροποποίησης ααα Για έκτακτες εγχειρήσεις, προσπάθεια συμπλήρωσης διπλής ααα τουλάχιστον 1 μήνα γιααπλάκαι6 μήνες για φαρμακευτικά stents Αν υπάρχει ένδειξη για εγχείρηση νωρίς, Συνέχιση ασπιρίνης Διακοπή αναστολέα P2Y12 Κλοπιδογρέλη για 5 ημέρες Πρασουγρέλη για 7 ημέρες Τικαγρελόρη για 3-5 ημέρες Επανέναρξη με δόσεις εφόδου Εγχειρήσεις σε Νοσοκομεία με Αιμοδυναμικό 24/7
Συστάσεις τροποποίησης ααα Για επείγουσες εγχειρήσεις, Δεν υπάρχει χρόνος διακοπής ααα Εκτίμηση κινδύνου θρόμβωσης-αιμορραγίας Μετάγγιση αιμοπεταλίων Δεν υπάρχει κέρδος από τη χορήγηση ηπαρίνης για την πρόληψη θρόμβωσης stent
Εναλλακτικές πρακτικές Tirofiban, eptifibatide Διακοπή κλοπιδογρέλης 5-7 ημέρες Χορήγηση GP2b3a για 5-6 ημέρες Διακοπή GP2b3a για 5-6 ώρες Μικρή αύξηση μεταγγίσεων Χαμηλή πιθανότητα θρόμβωσης stent Savonitto S et al, Br J Anesth 2010 Rassi AN et al, Am J Cardiol 2012 Huang PH, Cri Pathw Cardiol 2012 Alshawabkeh LI, EuroInterv 2013
Συμπεράσματα Η πιθανότητα για εγχείρηση σε ασθενείς με stent δεν είναι χαμηλή (~ 10%) Ολες οι προγραμματισμένες εγχειρήσεις πρέπει να αναβάλλονται Οι χειρουργικές επεμβάσεις, ανάλογα με τη βαρύτητα τους, προδιαθέτουν σε θρομβώσεις Ηθρόμβωσητουstent μπορεί να έχει καταστροφικές συνέπειες
Συμπεράσματα Παρατηρούνται αδικαιολόγητες διακοπές ααα, ακόμα και για εγχειρήσεις χαμηλού αιμορραγικού κινδύνου Σε περίπτωση έκτακτης εγχείρησης, πρέπει, αν είναι δυνατόν, να συνεχίζεται η ασπιρίνη Οι αναστολείς P2Y12 πρέπει να διακόπτονται προεγχειρητικά μόνο για λίγες ημέρες, με σαφή όμως αύξηση του κινδύνου θρόμβωσης