Συχνότητα και παράγοντες κινδύνου Είδος µεταµοσχευµένου οργάνου (σε συµπαγές όργανο 1,4-2 %, καρδιά 1,8-9,8 %, καρδιά µε πνεύµονα 4,6-12,5 % και πάγκρεας µε άλλο όργανο µέχρι 32% ) Ηλικία του λήπτη (συχνότερα σε παιδιά) Είδος της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας (azathioprine, cyclosporine A, tacrolimus κ.λ.π.) Μείζον παράγοντας κινδύνου αποτελεί η ΕΒV λοίµωξη, και λιγότερο ο CMV.
Μακροσκοπικά, παρατηρούνται ογκώδεις µάζες, µονήρεις ή πολλαπλές, ή διάχυτη διήθηση του οργάνου, και συνήθως προσβάλλονται οι λεµφαδένες, οι πνεύµονες, το Κ.Ν.Σ. και το Γ.Ε.Σ.
Ταξινοµήσεις των LPD σε µεταµοσχευµένους ασθενείς Του Πανεπηστηµίου του Pittsburgh: 1. Πλειόµορφη: πλασµατοκύτταρα, κεντροβλάστες, ανοσοβλάστες, µικρά λεµφοκύτταρα, κεντροκύτταρα. 2. Ελάχιστα πλειόµορφη: πλασµατοκύτταρα, πλασµατοκυτταροειδή λεµφοκύτταρα και σπάνιους ανοσοβλάστες 3. Μονόµορφη: κεντροβλάστες και ανοσοβλάστες
Ταξινόµηση κατά Frizzera and Knowles 3 κύριες διαγνωστικές οµάδες: 1. Πλασµατοκυτταρική υπερπλασία (σε ρινοφάρυγγα και λεµφαδένες, µε διατήρηση της αρχιτεκτονικής, µε πλασµατοκύτταρα, πλασµατοκυτταροειδή λεµφοκύτταρα και σπάνιους ανοσοβλάστες 2. Πλειόµορφη Β-κυτταρική υπερπλασία και πλειόµορφο Β-κυτταρικό λέµφωµα 3. Ανοσοβλαστικό λέµφωµα και πολλαπλούν µυέλωµα
Ταξινόµηση κατά WHO : 1. Πρώιµες βλάβες: - αντιδραστική πλασµατοκυτταρική υπερπλασία
- τύπου λοιµώδους µονοπυρήνωσης (παραφλοιώδης επέκταση, άφθονους ανοσοβλάστες και λίγα Τ- λεµφοκύτταρα και πλασµατοκύτταρα).
2. Πλειόµορφη LPD των µεταµοσχευµένων - Χαρακτηριστικά Μικτός πληθυσµός κυττάρων : -Λεµφοπλασµακυτταpοειδή λεµφοκύτταρα, -πλασµατοκύτταρα, -κεντροβλάστες, -ανοσοβλάστες, -κεντροκύτταρα. -µικρά λεµφοκύτταρα µε γωνιώδεις, ανώµαλους πυρήνες,
στο ένα άκρο: πλειόµορφη Β-κυτταρική υπερπλασία, που περιλαµβάνει όλο το φάσµα διαφοροποίησης των Β-λεµφοκυττάρων,µε εµφανή πλασµατοκυτταρική διαφοροποίηση, χωρίς ατυπία και νεκρώσεις. στο άλλο άκρο: πλειόµορφο Β-κυτταρικό λέµφωµα, µε λιγότερο εµφανή πλασµατοκυτταρική διαφοροποίηση, έντονη κυτταρική ατυπία, εκτεταµένες, συχνά συρρέουσες εστίες πηκτικής νέκρωσης και κατάργηση της αρχιτεκτονικής.
3. Μονόµορφη LPD των µεταµοσχευµένων - Χαρακτηριστικά Αυτοί οι όγκοι εµφανίζουν διάχυτη διήθηση από κεντροβλάστες και ανοσοβλάστες, µε ιστολογική εικόνα λεµφώµατος:
Α. Β-λεµφώµατος - από µεγάλα κύτταρα, -ανοσοβλαστικού ή κεντροβλαστικού τύπου - από µικρά κύτταρα - Burkitt s ή burkitt-like λέµφωµα - εξωµυελικό πλασµατοκύττωµα (σπάνια πληρούν τα κριτήρια του πολλαπλού µυελώµατος).
-
Β. Τ-λεµφώµατος ( περιφερικό Τ-λέµφωµα NOS, άλλοι τύποι)
4. Hodgkin λέµφωµα και τύπου Hodgkin λεµφώµατος LPD των µεταµοσχευµένων
ΑΝΟΣΟΦΑΙΝΌΤΥΠΟΣ Β-ΛΕΜΦΩΜΑΤΩΝ Ραn-Β αντισώµατα: (+) CD20, CD 19, CD 22, CD79α Ποικίλη έκφραση: Αντιγόνων των κυττάρων του βλαστικού κέντρου: CD38, CD10 Αντιγόνων ενεργοποίησης: CD23, CD30, CD39, CDw70 Μορίων προσκόλλησης: CD11α, CD54, CD58 ΒCL2 Ρ53 ΕΒV-LΜΡ ιάφορο ποσοστό ώριµων Τ-κυττάρων
ιαφορική διάγνωση 1. Άλλες άτυπες λεµφοειδείς υπερπλασίες 2. Αντιδραστική λεµφοειδή υπερπλασία: διατήρηση της αρχιτεκτονικής, χωρίς µεγάλα άτυπα λεµφοειδή κύτταρα, νεκρώσεις, µονοκλωνικά Β-κύτταρα. 3. Hodgkin λέµφωµα : διάγνωση µε µεγάλη προσοχή σε µεταµοσχευµένους, και επιβεβαίωση ανοσοϊστοχηµικά
4. Απόρριψη µοσχεύµατος : πολύ σηµαντική η διαφοροδιάγνωση λόγω της διαφορετικής θεραπευτικής αγωγής. - διατήρηση της αρχιτεκτονικής, - διάχυτη φλεγµονώδης διήθηση, που περιλαµβάνει ουδετερόφιλα και εωσινόφιλα πολυµορφοπύρηνα - χωρίς µεγάλα άτυπα λεµφοειδή κύτταρα, πλασµατοκυτταροειδή λεµφοκύτταρα και µονοκλωνικά Β-κύτταρα - Συνήθως (όχι πάντα) ΕΒV (-)
Πρόγνωση-Θεραπεία LPD αναπτύσσονται 23-32 µήνες µετά τη µεταµόσχευση διαφόρων οργάνων και πολύ πιο σύντοµα (2-5 µήνες) σε µεταµόσχευση καρδιάς και πνεύµονα. Κύρια θεραπευτική στρατηγική µείωση της ανοσοκαταστολής Επίσης: χειρουργική, ακτινοθεραπεία, αντιïκή θεραπεία, αντι-cd20, ΙFΝ-α, και η πολλά υποσχόµενη προφυλακτική ανοσοθεραπεία µε ΕΒV ειδικά κυτταροτοξικά Τ-λεµφοκύτταρα.
3. Νόσος του Castleman 1. Υαλινοαγγειακός τύπος 2. Πλασµατοκυτταρικός τύπος 3. Πολυεστιακός τύπος
Πολυεστιακή νόσος του Castleman -ενήλικες-ηλικιωµένους -γενικευµένη λεµφαδενοπάθεια -ηπατοσπληνοµεγαλία -εµπύρετο, κακουχία -αναιµία -υπερ-γ-σφαιριναιµία -συχνά νευρολογική συµπτωµατολογία ή νεφρική νόσο -60% εκδηλώνεται µε σύνδροµο ΡΟΕΜS -συνήθεις εξωλεµφαδενικές εντοπίσεις : µυελό, σπλήνα, πνεύµονα, θύµο.
Παθογένεση Αναπτύσσεται πρωτοπαθώς ή σε έδαφος HIV λοίµωξης. Ο ανοσολογικός µηχανισµός των ασθενών είναι διαταραγµένος, και αναπτύσσουν συστηµατικές λοιµώξεις και κακοήθειες (σάρκωµα Καpοsi, λεµφώµατα). Σχετίζεται µε την υπερπαραγωγή ΙL-6 από ενδογενείς παράγοντες ή από τον ιό ΗΗV-8.
Ιστολογικά Εµφανίζει παρόµοια ιστολογική εικόνα µε τον πλασµατοκυτταρικό τύπο. Χαρακτηριστκή είναι η έντονη, πυκνή, διάχυτη διήθηση µεταξύ των λεµφοζιδίων από πλασµατοκύτταρα.
Τα βλαστικά κέντρα είναι υπερπλαστικά ή ανώµαλα, µε ασαφή όρια, µε ΡΑS (+) άµορφες, υαλοειδείς εναποθέσεις ινικής και ανοσοσυµπλεγµάτων και παρουσία άφθονων ιστιοκυττάρων και δενδριτικών κυττάρων και µπορεί να εµφανίσει αργότερα υαλινοαγγειακή ή µικτή µορφολογία. Οι λεµφόκολποι διατηρούνται εστιακά.
Ανοσοϊστοχηµεία Πολυκλωνικά πλασµατοκύτταρα και σε λίγες περιπτώσεις µονοκλωνικά, συνήθως ΙgGλ ή ΙgΑλ
ιαφορική διάγνωση Αποτελεί διάγνωση εξ αποκλεισµού: Από άλλες άτυπες λεµφοειδείς υπερπλασίες µε έντονη πλασµατοκυττάρωση Ρευµατοειδή αρθρίτιδα κλινικά Σύφιλη κοκκιώµατα Πλασµατοκύττωµα απουσία πολυκλωνικών πλασµατοκύτταρων Λεµφοπλασµατοκυτταρικό λέµφωµα Βνεοπλασµατικά λεµφοκύτταρα και άωρα πλασµατοκύτταρα Λοίµωξη ΗΙV Αντιδραστική λεµφοειδή υπερπλασία
ΘΕΡΑΠΕΙΑ 1. Στεροειδή 2. Χηµειοθεραπεία 3. Ακτινοθεραπεία 4. ΙFN-γ 5. Μονοκλωνική IL-6
ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ- ΠΡΟΓΝΩΣΗ 1. Επιθετική-θανατηφόρος 2. Χρόνια 3. Υποτροπιάζουσα, µε υφέσεις και εξάρσεις Η πρόγνωση είναι δυσµενής και η θνησιµότητα ξεπερνά το 50% (60% λόγω λοιµώξεων και 20% λόγω ανάπτυξης λεµφώµατος). Μέσος όρος επιβίωσης 34 µήνες
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW. Pathology and genetics. Tumours of haematopoietic and lympoid tissues. Lyon: IARC Press, 2001. 2. Wright HD, Leong A, Addis B. Diagnostic lymph node pathology. Oxford University Press Inc, New York, 2006 3. Ferry JA, Harris NL. Atlas of lymphoid hyperplasia and lymphoma. W.B.Saunders Company, USA, 1997.
ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ 1. Ποιο από τα παρακάτω ιστολογικά ευρήµατα είναι σηµαντικότερο στη διαφορική διάγνωση της αγγειοανοσοβλαστικής λεµφαδενοπάθειας α. Πλασµατοκύτταρα β. Ανοσοβλάστες γ. Εοσινόφιλα δ. Μετατριχοειδικά φλεβίδια ε. Ιστιοκύτταρα 2. Ποιο από τα παρακάτω ευρήµατα θα βοηθήσει στη διαφορική διάγνωση λεµφοϋπερπλαστικής διαταραχής σε µεταµοσχευµένους από την απόρριψη µοσχεύµατος α. Αρχιτεκτονική του λεµφαδένα β. Ουδετερόφιλα γ. Εοσινόφιλα δ. Άτυπα λεµφοειδή κύτταρα ε. Πλασµατοκύτταροειδή λεµφοκύτταρα στ. Όλα τα παραπάνω
3. Ποιο από τα παρακάτω ιστολογικά ευρήµατα δεν σχετίζονται µε τη διάγνωση πολυεστιακής νόσου του Castleman α. Πλασµατοκύτταρα β. Λεµφοζιδιακή υπερπλασία γ. Υαλινοαγγειακή µορφολογία των λεµφοζιδίων δ. Ιστιοκύτταρα ε. Ανοσοβλάστες ζ. ενδριτικά κύτταρα