Οδοντωτά αδενώματα: Ανίχνευση, εκτομή & οδηγίες παρακολούθησης. Θεόδ. Εμμανουήλ, MD PhD FEBGH Γαστρεντερολόγος Ιασώ General Αθήνα, 23/2/2018

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Οδοντωτά αδενώματα: Ανίχνευση, εκτομή & οδηγίες παρακολούθησης. Θεόδ. Εμμανουήλ, MD PhD FEBGH Γαστρεντερολόγος Ιασώ General Αθήνα, 23/2/2018"

Πτολεμαῖος Δράκος
5 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Οδοντωτά αδενώματα: Ανίχνευση, εκτομή & οδηγίες παρακολούθησης Θεόδ. Εμμανουήλ, MD PhD FEBGH Γαστρεντερολόγος Ιασώ General Αθήνα, 23/2/2018

2 ΚΠΕ & Κολονοσκόπηση Επίπτωση ( νέες περιπτ./έτος) 2 η αιτία θανάτου 50% Εξέταση εκλογής για νοσήματα ΠΕ Ανίχνευση πολυπόδων Ανεύρεση ΚΠΕ Κολονοσκόπηση & Πολυποδεκτομή Επίπτωση/Θνητότητα από ΚΠΕ Winawer SJ et al, NEJM 1993 Zauber AG et al, NEJM, 2012

πρόληψης ΚΠΕ είναι 2-7,9% Μέχρι 25% των πολυπόδων διαλάθουν της εξέτασης

3 Η κολονοσκόπηση είναι τέλεια?? Το ποσοστό των ΚΠΕ που διαφεύγουν κατά την κολονοσκόπηση στα πλαίσια πρόληψης ΚΠΕ είναι 2-7,9% Μέχρι 25% των πολυπόδων διαλάθουν της εξέτασης Δε κόλον στην πρόληψη του ΚΠΕ?????? Leufkens AM, Endoscopy 2012 Singh H, AJG 2010 Lakoff J, Clin Gastro Hepatol, 2008

4 Μήπως ο ΚΠΕ δεν είναι μια νόσος, αλλά οικογένεια νόσων με διαφορετικές πρόδρομες βλάβες, διαφορετικά μονοπάτια, με ποικίλη πρόγνωση??

5 Μηχανισμοί καρκινογένεσης στον ΚΠΕ Συνδυασμοί τριών διαφορετικών μηχανισμών: Χρωμοσωμιακ ή αστάθεια (chromosomal instability CIN) CpG island methylator phenotype (CIMP) Μικροδορυφ/κή αστάθεια DNA (MSI) Tariq K et al, Cancer Biol Med 2016

6 ΚΠΕ-Μοριακά μονοπάτια 15-30% ΚΠΕ οφείλονται στο μονοπάτι των SSA East JE et al, Gut 2017

Ταξινόμηση οδοντωτών βλαβών ΠΕ (WHO) Υπερπλαστικοί πολύποδες (HP)

SSA/P Κυτταρολογική δυσπλασία (+) Κυτταρολογική δυσπλασία (-) TSA

μορφολογικών κριτηρίων για υψηλή επαναληψιμότητα μεταξύ παθολογοανατόμων

7 Ταξινόμηση οδοντωτών βλαβών ΠΕ (WHO) Υπερπλαστικοί πολύποδες (HP) Μικροκυστικοί (MVHP) Goblet cell-rich type (GCHP) Mucin poor type (MPHP) SSA/P Κυτταρολογική δυσπλασία (+) Κυτταρολογική δυσπλασία (-) TSA Συμβατική δυσπλασία (+) Συμβατική δυσπλασία (+) Αναγκαία η χρήση μορφολογικών κριτηρίων για υψηλή επαναληψιμότητα μεταξύ παθολογοανατόμων Bosman FT et al, WHO Int Agency For Research of Cancer 2010 Rau TT et al, Virchows Arch 2014

8 Υπερπλαστικός πολύποδας Φυσιολογική κρύπτη Πολλαπλασιασμός στη βάση Κύτταρα ωριμάζουν προς τον αυλό Επέκταση ζ. πολ/σμούωρίμανση προς τον αυλό μείωση απόπτωσης με δημιουργία αύλακες Torlakovic EE et al, Am J Surg Pathol 2008

Προοδευτική εξέλιξη SSA/P Δυσκολία στην αξιολόγηση σε περίπτωση επιφανειακών βιοψιών ή λόγω θερμικής βλάβης (διαθερμία) Φυσιολογική κρύπτη Μετακίνηση της ζώνης πολλαπλ/σμού πλευρικά Ωρίμανση

9 Προοδευτική εξέλιξη SSA/P Δυσκολία στην αξιολόγηση σε περίπτωση επιφανειακών βιοψιών ή λόγω θερμικής βλάβης (διαθερμία) Φυσιολογική κρύπτη Μετακίνηση της ζώνης πολλαπλ/σμού πλευρικά Ωρίμανση αμφοτερόπλευρα Torlakovic EE et al, Am J Surg Pathol 2008 Bateman AC et al, J Clin Pathol 2014 Ανάπτυξη του ώριμου επιθηλίου προς τα κάτω Διάταση κρυπτών στη βάση Παραμόρφωση της κρύπτης Μορφή μπότας, L ή μορφή άγκυρας

10 Προδευτική εξέλιξη του TSA Φυσιολογ ική κρύπτη Μετακίνηση ζ. πολ/σμού στην πλευρά της κρύπτης Εξωφυτική ανάπτυξη έκτοπης κρύπτης Πλήρης ανάπυξη TSA με πολλαπλές έκτοπες κρύπτες δίκην λαχνών Torlakovic EE et al, Am J Surg Pathol 2008

11 Καρκινογένεση μέσω μονοπατιού του Φυσιολογικός βλεννογόνος BRAF μετάλλαξη +/- μεθυλίωση οδοντωτού αδενώματος Επιπλέον μεθυλίωση?? BRAF μετάλλαξη +/- μεθυλίωση Μεθυλίωση hmlh1 Φυσιολογικός βλεννογόνος SSA/P με δυσπλασία Μετάλλαξη ή μεθυλίωση άλλων γονιδίων

Επιδημιολογία οδοντωτών βλαβών Τα δεδομένα βασίζονται κυρίως σε μελέτες από αυτοψίες με υπερπλαστικούς πολύποδες -20-25% ενηλίκων λευκής φυλής έχουν τουλάχιστον 1 οδοντωτή βλάβη -επίπτωση SLs 13-35%

12 Επιδημιολογία οδοντωτών βλαβών Τα δεδομένα βασίζονται κυρίως σε μελέτες από αυτοψίες με υπερπλαστικούς πολύποδες % ενηλίκων λευκής φυλής έχουν τουλάχιστον 1 οδοντωτή βλάβη -επίπτωση SLs 13-35% Johannsen LG et al, Scand J Gastro 1989 Jass JR et al, Gut 1992 No 1426 ασθ.-προοπτική μελέτη Screening κολονοσκόπηση SLs 41,8% HP 35,5%, SSA/P 6,2%, TSA <0,1% Σχέση HP/SSA-P ανάλογα με μέγεθος/εντόπιση Hazewinkel V et al, Endoscopy 2014

13 Ενδοσκοπικά χαρακτηριστικά οδοντωτών βλαβών με βάση την ιστολογία Ιστολογικός υπότυπος % Οδοντωτ ών βλαβών (SLs) Εντόπι ση HP 70-95% ΑΡ ΚΟΛΟΝ Μέγεθος Χρώμα Μορφή Pit Pattern Μικροσκοπ ικοί <5mm Ωχρό Λαχνωτός Kudo II SSA/P 5-25% ΔΕ ΚΟΛΟΝ Κυμαίνεται ανάλογα με θέση Ωχρό Επίπεδος/ Λαχνωτός Kudo II-O TSA <2% ΑΡ ΚΟΛΟΝ Έμμισχος/ Προβάλλουσα βλάβη Kudo IV Lash RH et al, J Clin Pathol 2010 Rex DK et al, AJG 2012

βλέννη (mucus cap) Εξαφανίζονται με εμφύσηση αέρα Μεγάλα SSA/P «κάνουν ρυτίδα» όταν

14 Ανίχνευση-Ενδοσκοπικά χαρακτηριστικά οδοντωτών αδενωμάτων Επίπεδα ή λαχνωτά (TSA έμμισχα) Μόλις διακριτά από πέριξ βλεννογόνο Με όψη ωχρή ή κεριού Καλύπτονται από βλέννη (mucus cap) Εξαφανίζονται με εμφύσηση αέρα Μεγάλα SSA/P «κάνουν ρυτίδα» όταν περιβροχίζονται (περιττός ιστός) Church JM et al, Dis Colon Rectum 2004 Kim HY et al, BMC Gastro 2014

16 Γιατί η κολονοσκόπηση δεν προστατεύει εντελώς από τον ΚΠΕ?? Ασθενής Ελλιπής προετοιμασία Βιολογία του καρκίνου (γενετικοί παρ. /περιβάλλον) Ενδοσκόπος Παθ/αν Διαδικασία (ατελής εξέταση, ατελής εκτομή, χρ. Απόσυρσης) Ικανότητα αναγνώρισης βλαβών Τεχνικά θέματα Ανεπαρκής εξοπλισμός Επίπεδο εκπαίδευσης σε νέες τεχνικές

βιοψίες HPs ΔΕ κόλου Τελική διάγνωση SSA 30-64% Απαραίτητη

17 Η σημασία του εξειδικευμένου παθολογοανατόμου Υποδιάγνωση των SSA/P Περίοδος Παθολ/μοι επανεκτίμησαν τις βιοψίες HPs ΔΕ κόλου Τελική διάγνωση SSA 30-64% Απαραίτητη η ύπαρξη διαγνωστικών κριτηρίων Gill P et al, J Clin Pathol 2013

18 Παράγοντες ποιοτικής κολονοσκόπησης για ανίχνευση επιπέδων/καθηλωμένων νεοπλασμάτων ΠΕ Προετοιμασία εντέρου Χρόνος απόσυρσης Ικανότητα ενδοσκόπου (ADR) Kahi CJ et al, Gastrointest Endosc Clin N Am 2010

Ποιότητα της προετοιμασίας Κλίμακες Aronchik, Ottawa, Boston BOSTON BOWEL PREPARATION SCALE (BBPS) Εξαιρετική:ελάχιστα/καθόλου στερεά κόπρανα, υδαρές εύκολα αναρροφούμενο περιεχόμενο Επαρκής: τμήματα

19 Ποιότητα της προετοιμασίας Κλίμακες Aronchik, Ottawa, Boston BOSTON BOWEL PREPARATION SCALE (BBPS) Εξαιρετική:ελάχιστα/καθόλου στερεά κόπρανα, υδαρές εύκολα αναρροφούμενο περιεχόμενο Επαρκής: τμήματα με παχύρρευστα κόπρανα που απομακρύνονται με πλύσεις/ αναρρόφηση Ανεπαρκής:στερεά/ημιστερεά κόπρανα που δεν απομακρύνονται Στόχος >98% επαρκής ή εξαιρετική προετοιμασία ASGE/ACG επαρκής αν ανιχνεύεται πολύποδας >5mm Rex DK, AJG 2002 Calerwood AH, GIE 2009 Rex DK, GIE 2015

20 Χρόνος απόσυρσης Barclay, NEJM 2006 Χρόνος απόσυρσης 6 min (βιοψίες, πολυποδεκτομές, πλύσεις) UK Bowel Cancer Screening Program, 2011

21 Ποσοστό ανίχνευσης αδενωμάτων (ADR) «το ποσοστό των κολονοσκοπήσεων στις οποίες ανιχνεύθηκε τουλάχιστον ένα ιστολογικά επιβεβαιωμένο αδένωμα» Στόχος για κάθε ενδοσκόπο: ADR 25% (άνδρες 25%, γυναίκες 15% ) 50 ετών, προσυμπτωματικός έλεγχος ASGE / ACG, Am J Gastroenterol, 2015 Για κάθε ενδοσκόπο: ADR 35% UK Bowel Cancer Screening Program, 2011

Serrated adenoma detection rate (SDR) Ποικίλλει μεταξύ των ενδοσκόπων Αδυναμία αναγνώρισης ενδοσκοπικά -επίπεδες βλάβες -παρόμοιο χρώμα με πέριξ βλεννογόνο -μη αποδοχή από ενδοσκόπους

22 Serrated adenoma detection rate (SDR) Ποικίλλει μεταξύ των ενδοσκόπων Αδυναμία αναγνώρισης ενδοσκοπικά -επίπεδες βλάβες -παρόμοιο χρώμα με πέριξ βλεννογόνο -μη αποδοχή από ενδοσκόπους του δυναμικού προς νεοπλασία -ατελής εκτομή μέχρι 31% (Pohl H et al, Gastro 2013) Συνήθως ΔΕ κόλον (ατελής προετοιμασία, ατελής εξέταση μέχρι και το τυφλό) Hazewinkel V et al, Endoscopy 2014

23 Συσχέτιση ADR με S(errated)DR ADR Άνδρες 25% ADR Γυναίκες 15% Ενδιάμεσου κινδύνου ασθ. Screening κολονοσκόπηση 15 έμπειροι ενδοσκόποι Γραμμική συσχέτιση ADR με proximal SDR Proximal SDR 4,5% 2 ενδοσκόποι είχαν αλληλοεπικάλυψη Kahi CJ et al, GIE 2012

24 Πώς να βελτιώσουμε το SDR?? Απλά & ανέξοδα μέτρα Χρόνος απόσυρσης Αλλαγές θέσεις κατά την απόσυρση Αναστροφή του ενδοσκοπίου Εξέταση παρουσία νοσηλευτή Ώρα διενέργειας της εξέτασης (πρωί-βράδι) Νεώτερα τεχνικά μέσα Χρωμοενδοσκόπηση Ενδοσκόπια υψηλής ευκρίνειας Third eye retroscope Cap-assisted κολονοσκόπηση FUSE

25 Η αλλαγή θέσης του ασθενούς κατά την απόσυρση

26 Προηγμένες ενδοσκοπικές τεχνικές απεικόνισης (endoscopic imaging techniques) Υψηλής ευκρίνειας ενδοσκόπηση Confocal laser endomicroscopy Μεγεθυντική ενδοσκόπηση Endocytoscopy Χρωμοενδοσκόπηση με χρήση χρωστικών/ DBC Χρωμο-ενδοσκόπηση χωρίς χρωστικές/dlc οπτικές (NBI)- ψηφιακές (FICE, i-scan, SPIES)

type I: round pits; The different colonic staining patterns are categorized according to the Kudo pit pattern classification which predicts histology with good accuracy (81.5%).

27 type I: round pits; The different colonic staining patterns are categorized according to the Kudo pit pattern classification which predicts histology with good accuracy (81.5%). Pit patterns I and II are typically found in hyperplastic or inflammatory lesions pit patterns III-V are indicative of intraepithelial neoplasias or malignancies. type II: reticular pattern, stellar or papillary pits; III s : rounded, compact, smaller pits; type III l : tubular, large pits type IV: elongated, branched and sulcus-like pits type V: irregular, nonstructural pits.

28 Δυσχερής η αναγνώριση Ιστολογικά χαρακτηριστικά στη βάση των κρυπτών Υψηλή ειδικότητα (97,3%) χαμηλή ευαισθησία (65,%%) για SSA/P Στενά συνδεδεμένο με BRAF μετάλλαξη/cimp

Προοπτική μελέτη 1008 ασθ Κολονοσκόπηση ρουτίνας

29 Προοπτική μελέτη 1008 ασθ Κολονοσκόπηση ρουτίνας Indigo carmine 496 χρωμο/ση vs 512 συμβατική Ανίχνευση βλαβών ανά ασθενή PCC Συμβατική p Αδένωμα 0,95 0,66 <0,001 Επίπεδο αδένωμα 0,56 0,49 <0,001 SSA 1,19 0,49 <0,001 Μ. χρ απόσυρσης (min) 11,6+/-3,36 10,1+/-2,03 <0,001 Pohl J et al, Gut 2010

30 Παρεμβάσεις που μπορεί να βελτιώσουν τα ποσοστά ανίχνευσης SLs Χρόνος απόσυρσης Χρωμ/σκόπηση Υψ. ευκρίνειας Αναστροφή Narrow band imaging/fice/iscan Αντισπασμωδικά Προετοιμασία Ευρείας όρασης Σημαντικό όφελος τουλάχιστον >6min Indigo carmine Πιθανό όφελος HD vs συμβατικά Επανάληψη/ευθεία όραση Χωρίς όφελος Καμία διαφορά-ίσως σε μεγάλες βλάβες Υοσκίνη /καμία διαφορά Βλέννη επί της βλάβης G-Eye, Third Eye East JE et al, Gut 2017

σιγμοειδές/ορθό Τυχαίες βιοψίες μικροσκοπικών <5mm πολυπόδων σιγμοειδές/ορθό Μεγάλες, επίπεδες βλάβες αφαίρεση

31 Aφαίρεση οδοντωτών αδενωμάτων- Bασικές αρχές Ανάλογα με μέγεθος, μορφή, εντόπιση Σημαντικό: αναγνώριση των ορίων της βλάβης (HD, NBI,υποβλεννογόνια έγχυση χρωστικών) Πλήρης εκτομή σε όλα εκτός από μικροσκοπικά σιγμοειδές/ορθό Τυχαίες βιοψίες μικροσκοπικών <5mm πολυπόδων σιγμοειδές/ορθό Μεγάλες, επίπεδες βλάβες αφαίρεση ανεξάρτητα ιστολογικής-επιλογή της καταλληλότερης μεθόδου Bordacahar B et al, Dig & Liver Dis 2015 East JE et al, Gut 2017

Τεχνικές πολυποδεκτομής Για βλάβες < 10mm -Ψυχρός

έγχυση ίσως δυσκολεύει (εξαφανίζει την πτύχωση?

32 Τεχνικές πολυποδεκτομής Για βλάβες < 10mm -Ψυχρός βρόχος > ψυχρή λαβίδα -με/χωρίς διαθερμία+υποβλ. έγχυση (αδρεναλίνη??) / Επιλογή καταλληλότερης στρατηγικής για να μην αφήσουμε υπολλειματικό ιστό!!! Μεγάλες βλάβες (>10 mm) πολυπεκτομή με βρόχο -υποβλ. έγχυση ίσως δυσκολεύει (εξαφανίζει την πτύχωση??) -κλασσική EMR -εξειδικευμένα κέντρα?? - underwater EMR Recipi A et al, Endoscopy 2012 Rex DK et al, AJG 2012 Lee CK et al, AJG 2013

et al, Eur J Gastro & Hepatol 2011 Mizushima T

33 Η κλασσική ESD αποτελεί μια επιλογή σε εξειδικευμένα κέντρα En bloc εκτομή της βλάβης Οι υποτροπές λιγότερες vs piecemeal EMR Επιπλοκές (διάτρηση κόλου μέχρι 6-7%) Tajika M et al, Eur J Gastro & Hepatol 2011 Mizushima T et al, Surg Endoscopy 2014 Bordacahar B et al, Dig & Liver Dis 2015

34 Παρακολούθηση μετά εκτομή Απουσία μελετών παρατήρησης για παρακολούθηση μετά εκτομή SLs Βασίζονται σε ομοφωνία από ειδικούς Καταστάσεις υψηλού κινδύνου Καταστάσεις ενδιάμεσου κινδύνου Βλάβες υψηλού κινδύνου Βλάβες χαμηλού κινδύνου Κανένας /ολίγοι Μικρός HPPs (ΑΡ) ΚΟΛΟΝ No πολυπόδων Μέγεθος πολύποδα Τύπος πολύποδα Εντόπιση Πολλοί Ευμεγέθης SSA/Ps (ΔΕ) ΚΟΛΟΝ Χαμηλότερος Κίνδυνος CA Υψηλότερος Rex DK et al, AJG 2012

35 Καταστάσεις υψηλού κινδύνου Serrated polyposis syndrome ΚΡΙΤΗΡΙΑ SPS Τουλάχιστον 5 HP εγγύτερα του σιγμοειδούς, 2 >10mm Οποιοσδήποτε αριθμός Hp εγγύτερα του σιγμοειδούς σε συγγενή 1 ου βαθμού με SPS Περισσότεροι των 20 HP ανεξαρτήτου μεγέθους σε όλο το ΠΕ Αφαίρεση μεγαλύτερων πολυπόδων Αν παραμένουν πολυποδες <5mm Έναρξη παρακολούθησης κάθε 1-2 έτη SSA >20mm που αφαιρέθηκε με piecemeal EMR 20mm>SSA >10mm (ανάλογα με εκτίμηση ενδοσκόπου) Επανεκτίμηση 2-6 μήνες μετά εκτομή East JE et al, Gut 2017

36 Βλάβες υψηλού κινδύνου Τύπος Μέγεθος Εντόπιση Παρακολούθη ση (έτη) SSA/P >10mm Οπουδήποτε 3 TSA Οποιοδήποτε Οπουδήποτε 1-3 SSA/P με δυσπλασία Οποιοδήποτε Οπουδήποτε 1-3 Rex DK et al, AJG 2012 Hassan C et al, Endoscopy 2013 East JE et al, Gut 2017

37 Βλάβες χαμηλού κινδύνου Τύπος Μέγεθος Εντόπιση Παρακολούθ ηση (έτη) HP <10mm Ορθοσιγμοειδές SSA/P <10mm Εγγύτερα σιγμοειδούς Δεν απαιτείται 3-5 Rex DK et al, AJG 2012 Hassan C et al, Endoscopy 2013 East JE et al, Gut 2017

38 Προβληματισμοί Υπάρχουν μοριακοί δείκτες που να προδικάζουν τη δυναμική των SLs προς καρκίνο?? Πώς μπορούμε να αυξήσουμε την ακρίβεια στη διάγνωση μεταξύ των παθ/αν?? Είναι cost-effective η παρακολούθηση των SLs?? Πώς μπορούμε να βελτιστοποιήσουμε την εκπαίδευση στην αναγνώριση και εκτομή των SLs??

39 Take home message Επαρκής ανίχνευση της βλάβης (ενδοσκόπος) Ακριβής χαρακτηρισμός του αριθμού, μεγέθους, εντόπισης της βλάβης (ενδοσκόπος) Επαρκής εκτομή της βλάβης (ενδοσκόπος) Ακριβής ιστολογική διάγνωση (παθολ/μος) Στενή συνεργασία Τελική απόφαση για το είδος παρακολούθησης από τον κλινικό

Σχετικά έγγραφα

Ο ρόλος της ενδοσκόπησης στο screening για καρκίνο παχέος εντέρου

Ο ρόλος της ενδοσκόπησης στο screening για καρκίνο παχέος εντέρου 12-12-2015 ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΠΑΝΤΕΡΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΟΣ Μέτρα ποιότητας στην κολονοσκόπηση Endoscopy 2012; 44: 957 968 Κατευθυντήριες οδηγίες παρακολούθησης