Πανελλήνια Σεμινάρια Ομάδων Εργασίας «παρουσίαση περιστατικού» ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΩΝΗΣ Καρδιολόγος /Εντατικολόγος Π.Γ.Ν.

Transcript

1 Πανελλήνια Σεμινάρια Ομάδων Εργασίας 2019 «παρουσίαση περιστατικού» ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΩΝΗΣ Καρδιολόγος /Εντατικολόγος Π.Γ.Ν.ΑΤΤΙΚΟΝ

2 Ασθενής 23 χρονών προσέρχεται Δύσπνοια προσπαθείας (NYHA II) Απύρετος χωρίς συνοδά συμπτώματα Κλινική εξέταση Φυσιολογικό αναπνευστικό ψιθύρισμα. Χωρίς περιφερικά οιδήματα. Ήπαρ ψηλαφητό, ηπατοσφαγιτιδική παλινδρόμηση (-). S1,αύξηση του S2 (θέση ακρόασης πνευμονικής βαλβίδας). Ολοσυστολικό φύσημα παλινδρόμησης ΤR(3-4/6).

3 Ατομικό ιστορικό και αναμνηστικό Σε ηλικία 5 ετών νοσηλεύτηκε στο Ν.Παίδων για βρογχιολίτιδα. Σε υπερηχοκαρδιογραφικό έλεγχο βρέθηκε συστολική πίεση στη πνευμονική αρτηρία: SPPA= 55mmHg. Έγινε πρόταση για δεξιό καθετηριασμό που ΔΕΝ έγινε δεκτή από τους γονείς. Έκτοτε το παιδί παρακολουθείτο με υπέρηχο καρδιάς ενώ παρουσίαζε βαθμιαία επιδείνωση.

4 Ατομικό ιστορικό και αναμνηστικό Σε ηλικία 12 ετών νοσηλεύτηκε στο Ν.Παίδων για διερεύνηση της πνευμονικής υπέρτασης. Σε ηλικία 13 ετών έγινε δεξιός καθετηριασμός σε ιδιωτικό Κέντρο: Συστολική Πίεση: SPAP=85 mmhg. Διαστολική Πίεση: DPAP=45 mmhg. Μέση πίεση: MΡΑΡ = 60mmHg.

5 Ατομικό ιστορικό και αναμνηστικό Το επόμενο διάστημα, ο ασθενής είχε: Ηπια δύσπνοια στη κόπωση. Συμμετοχή σε αθλητικές δραστηριότητες υπό περιορισμό (αυστηρή παρακολούθηση από τον πατέρα του). Κατά τη διάρκεια της στρατιωτικής του θητείας, αποκάλυψε το ιατρικό του πρόβλημα σε κάποιο διαπληκτισμό με αξιωματικό, οπότε ακολούθησε υπέρηχος καρδιάς όπου αναδείχτηκε σοβαρό πρόβλημα SPAP = 100mmHg.

6 Ατομικό ιστορικό και αναμνηστικό Ο ασθενής παραπέμφθηκε στo Π.Γ.Ν. ATTIKOΝ από το 401 Στρατιωτικό Νοσοκομείο Αθηνών για διερεύνηση και αντιμετώπιση της Πνευμονικής Υπέρτασης.

7 Πρώτη νοσηλεία NYHA II

8 6MWT της λειτουργικής κατάστασης της ικανότητας προς άσκηση NYHA II Πολλά 6MWT από 420μ (<6 ) έως 522μ (6 ). SaO2 98% 98%. BORG :0 0,5 ΒΝΡ 104. Λειτουργικός έλεγχος: FEV1 3,79 (90,6%), FVC 4,52 (91,9%), FEV1/FVC 83,8 Ειδικός συντελεστής διάχυσης 86%.

9

10 EKG= RBBB, RV strain

11 CVP= 7, PAP =140/79/103, PCWP= 12 CO= 3,5 l/min, CI= 2,0 l/min/m2, PVR= 2000dynes,(26 Woods), SvO2= 61%. Test αγγειοδραστικότητας με ενδοφλέβια έγχυση Flolan 2 12g χωρίς μείωση των πιέσεων στην PA.

12 CTPA: Χωρίς εικόνα ελλειμμάτων. Σποραδικά κεντρολοβιδιακά οζίδια θολής υάλου. Ήπια ανομοιογένεια των κάτω πνευμονικών λοβών.

13

14

15 Scanning αιμάτωσης : Ανομοιογενής πρόσληψη ραδιοφαρμάκου σε αμφότερα τα πνευμονικά πεδία, χωρίς τμηματικά ελλείμματα αιμάτωσης. Εικόνα περισσότερο συμβατή με ιδιοπαθή ΠΟΥ.

16 Διαγνωστικός έλεγχος MRI καρδιάς. Εικόνες συμβατές με ιδιοπαθή ΠΟΥ Καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης. (VO2max =13,1ml/kg/min). Ανοσολογικός έλεγχος για επίκτητη θρομβοφιλία (-). Κολλαγονικός έλεγχος (-)

17 MRI καρδιάς: Διάταση κώνου και κύριων κλάδων της Πνευμονικής Eικόνα κλαδεμένου δέντρου στα πλαίσια ιδιοπαθούς Π.Υ. Υπερτροφία των τοιχωμάτων της δεξιάς κοιλίας. Μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως της δεξιάς κοιλίας. Διαστολική δυσλειτουργία. Ευρήματα συμβατά με strain της RV.

18

19

20 Triplex καρδιάς: LA= 30mm, RA= 26cm2 KE= 65%, RVDd long axis=43mm, RVDd=54mm, S=8,5cm/sec, ΤΑPSE= 16mm, TVR=4,76 m/sec, SPAP= mmhg. MVR=1/4,TVR=1-2/4,PVR=1/4. Περικαρδιακό υγρό όχι. Διοισοφάγειο : (-) για shunt ή ελλείμματα.

21 PAH Evidence-Based Algorithm JACC, June 2009

22 Έξοδος απο το Νοσοκομείο και θεραπεία Θεραπεία: Έναρξη με χορήγηση ERA και έναρξη Sintrom

23 Επιδείνωση κλινικής εικόνας Δεύτερη εισαγωγή Λόγω συγκοπτικού επεισοδίου (ο ασθενής ανέβηκε 3 ορόφους και κατόπιν έχασε τις αισθήσεις του (ΑΠ = 50mmHg). Δυσκολία στην αναπνοή 6MWT = 390 (420), SaO2 98% 94%, Borg 0 2, δυσκολία στην αναπνοή EKG= RBBB, RV strain

24 EKG= RBBB, RV strain

25 Triplex καρδιάς: KE: 60%, LA: 30mm, RA:30cm2, RVlong axis: 37, RVDd:54, TΑPSE: 13,5mm, TDI S=8, TVR= 4,70 m/s, SPAP=100 mmhg, Περικαρδιακό υγρό: ελάχιστο, Κ.κ.φ=29mm

26 CTPA θώρακος/ κοιλιάς : χωρίς ουσιώδη μεταβολή από το θώρακα, παρουσία υγρού περιηπατικά, ηπατομεγαλία. BNP: 500 Λειτουργικός έλεγχος: FEV1 3,60 (86,1%) FVC 4,35 (88,5%) FEV1/FVC 82,7,συντελεστής διάχυσης 83,8%. ΔΕΞΙΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ:PCWP:14mmHg, PAP: 139/72/100, CO: 2,95lit/min, CI: 1,69l/min/m2, PVR: 2335dynes(29wood), RA: 11mmHg, SVO2=54%, AP: 96/97/80. Στεφανιογραφία (-) με έκπτωση λειτουργικότητας LV. Ενημέρωση ασθενούς για την ανάγκη έναρξης i.v. χορήγησης εποπροστενόλης (άρνηση ασθενούς) καθώς και το ενδεχόμενο εισαγωγής σε λίστα μεταμόσχευσης καρδιάς.

27 JACC, June 2009 PAH Evidence-Based Algorithm

28 Θεραπεία :ERA + SILDENAFIL Επανέλεγχος Βελτίωση του λειτουργικού status ΝΥΗΑ ΙΙ. 6ΜWT 450m (5 8 ) SaO2 99% 100%,Borg 0 0 6ΜWT 567m (6 ) SaO , Borg 0 0,5. 6ΜWT 564m (6 ) SaO , Borg 0 0,5

29 Triplex καρδιάς: LA: 32, KE: 65%, RVDd long axis :40, RVDd: 54, ΤΑPSE: 13 mm, SPAP=87 mmhg, περικαρδιακό υγρό ελάχιστο, ΤV: 4,1m/s.

30 Δύο χρόνια μετά εισαγωγή για επαναξιολόγηση της νόσου και RHC NYHA III 6min walk : 225μ ΒΝP : 8113

31 EKG= RBBB, RV strain

32 RAP: 9mmHg, PA :157/81/106 mmhg PCWP (δεν κατέστη δυνατή), SV: 55ml, CO 4,8L/min, CI 2,8l/min/m2, SvO2: 58%, SaO2 97% (FIO2:21%)

33 Καρδιοαναπνευστική κόπωση Η μέγιστη κατανάλωση οξυγόνου (V0 peak) ήταν 555 ml/min (19% της προβλεπόμενης), υπολογιζόμενη δε σε σχέση με το σωματικό βάρος καταλαμβάνει την τιμή 8.7 ml/kg/min. Συμπέρασμα: Σχεδόν υπομέγιστη ως προς την καρδιακή συχνότητα, σοβαρά επηρεασμένη ως προς την κατανάλωση οξυγόνου και το καρδιακό έργο. Καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης, με σοβαρού βαθμού περιορισμό της αερόβιας ικανότητας για άσκηση, στάδιο D κατά Weber.

34 Αρ. κοιλία μικρών διαστάσεων και καλής συσταλτικής λειτουργίας, ΚΕ=65%. RVD (4CV)=60mm, RA=39cm 2, PA=36mm, S=8cm/sec, Περικαρδιακό υγρό: μικρή ποσότητα. TRVmax= 5,2m/sec, RVSP=120 mmhgivc=31mm, TAPSE=15,

35

36

37

38

39

40 JACC, June 2009 PAH Evidence-Based Algorithm

41 θεραπεία O ασθενής τέθηκε σε sc Treprostinil (Remodulin) που αυξήθηκε σταδιακά σε πέντε μήνες σε δόση 65ng/Kg/min.

42 Long-term treatment, tolerability, and survival with sub-cutaneous treprostinil for severe pulmonary hypertension. J Heart Lung Transplant 2012jul ;31(7): Sadushi-Koliçi R, Skoro-Sajer N, Zimmer D, Bonderman D, Schemper M, Klepetko W, Glatz J, Jakowitsch J, Lang IM. 83% 72% 59% 79% 41% Επιβίωση στο 1ο,5ο,9ο έτος 18%

43 Prognostic factors associated with increased survival in patients with pulmonary arterial hypertension treated with subcutaneous treprostinil in randomized, placebo-controlled trials. Heart Lung Transplant 2011;30:982 9 BACKGROUND: Because of the challenges associated with conducting large survival studies of patients with pulmonary arterial hypertension (PAH), we analyzed the surrogate markers predictive of long-term survival in a large cohort of patients treated with subcutaneous treprostinil. METHODS: A retrospective review was conducted using data from a total of 811 patients with New York Heart Association Functional Class (NYHA FC) II to IV PAH, who were treated with subcutaneous treprostinil. Patient baseline disease and on-treatment parameters were analyzed by uni- and multivariate analyses for predictive value of 3-year survival with PAH. RESULTS: Among the baseline disease-related factors analyzed, there was a significantly higher risk of death (p 0.001) associated with connective tissue disease associated PAH relative to idiopathic PAH (hazard ratio for death [HR] 1.93), NYHA FC IV vs III (HR 2.31), pulmonary vascular resistance index (PVRI) 30 vs 16 mm Hg/liter/min/m2 (HR 2.44) and mixed venous oxygen saturation (SVO2) 55% vs 55%. The 6-minute walk distance (6MWD) of 295 m after 12 weeks of treprostinil treatment was associated with reduced survival at 3 years (58%). A 20-m increase from baseline in 6MWD was associated with greater survival (80%) vs smaller walk increments (69%; p 0.039). Treprostinil dose of 40 ng/kg/min (p 0.001) and every 10-ng/kg/min dose increase (p 0.009) resulted in improved long-term survival. In a multivariate analysis, only SVO2, 6MWD and treprostinil dose were significant on-treatment predictors (p 0.02) of survival. CONCLUSIONS: Disease etiology, baseline factors (NYHA FC, PVRI and SVO2) and on-treatment factors (6MWD, SVO2 and treprostinil dose) were predictors of survival in this study and may be used to aid in treatment optimization.

44 Figure 1 New York Heart Association (NYHA) functional class (FC) and 3-year survival at baseline. NYHA FC IV status was associated with a markedly lower 3-year survival rate (53%) compared III (72%) and II (80%) among patients treated with subcutaneous treprostinil.

45 Figure 2 Baseline hemodynamic predictors of survival. (A) Pulmonary vascular resistance index (PVRI) ranges vs 3-year survival show that a PVRI 30 mm Hg/liter/min/m2 correlated with reduced survival. (B) Mixed venous oxygen saturation (SVO2) 55% correlated with reduced survival at 3 years.

46 Figure 3 Exercise capacity vs survival at Week 12. A 6-minute walk distance (6MWD) 295 m at Week 12 strongly correlated with reduced survival at 3 years.

47 Treprostinil for the treatment of pulmonary arterial hypertension, Expert Review of Cardiovascular Therapy, 11:1, Fernando Torres & Lewis J Rubin (2013) Treprostinil is a stable prostacyclin analog approved for the treatment of PAH to improve exercise capacity. In the setting of PAH, the major pharmacological actions of treprostinil include vasodilatation of the pulmonary and systemic vascular beds, inhibition of platelet aggregation and inhibition of smooth muscle cell proliferation. Treprostinil therapy may be delivered via parenteral (subcutaneous and intravenous) or inhaled routes of administration, with oral tablets in the later stages of clinical development. In clinical trials, treprostinil has been shown to improve clinical status, functional class, exercise capacity and quality of life. Common side effects of treprostinil therapy include headache, flushing, jaw pain, diarrhea, and for subcutaneous administration, infusion site pain or reaction. This article provides an overview of treprostinil therapy for the treatment of PAH with a focus on the available efficacy and safety data for parenteral, inhaled and oral administration.

48 Treprostinil for the treatment of pulmonary arterial hypertension, Expert &Review of Cardiovascular Therapy, 11:1, Fernando Torres Lewis J Rubin (2013)

49 Επανέλεγχος 6MWT=478m 6MWT=522m Eργοσπιρομετρία-Δοκιμασία Κοπώσεως με Κατανάλωση Οξυγόνου V0 peak=12,5ml/kgr/min Συμπέρασμα: Υπομέγιστη ως προς την καρδιακή συχνότητα, σοβαρά επηρεασμένη ως προς την κατανάλωση οξυγόνου και το καρδιακό έργο. Kαρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης, με σοβαρού βαθμού περιορισμό της αερόβιας ικανότητας για άσκηση, στάδιο C κατά Weber. Echo καρδιάς: ΚΕ:65%, RVDd(long axis):40mm, RVDd:61mm, TDI S:8cm/sec, TAPSE:13mm,TVR:5m/sec, IVC:33mm, SPAP:120mmHg. αυξήθηκε η δόση του sc. Treprostinil (Remodulin) σταδιακά σε δόση 65ng/Kg/min

50

51

52

53

54

55 Evidence based treatment algorithm for PAH patients PH guidelines 2015

56 Evidence based treatment algorithm for PAH patients Initial monotherapy Initial oral combination PH guidelines 2015

57 Evidence based treatment algorithm for PAH patients PH guidelines 2015

58 Evidence based treatment algorithm for PAH patients Initial Combination therapy including iv PCA PH guidelines 2015

59 Risk assessment in pulmonary arterial hypertension PH guidelines 2015

60 Risk assessment in pulmonary arterial hypertension PH guidelines 2015

61 Timeline of approval of therapies for pulmonary arterial hypertension Sean Gaine & Vallerie McLaughlin Eur Respir Rev 2017

62 Treatment algorithm for PAH patients Proceedings of the 6th World Symposium on PH press Eur Respir J 2018; in

63 Ευχαριστώ πολύ