ΧΡΟΝΙΑ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ-ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Transcript

1 2o ΧΡΟΝΙΑ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ-ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Γεωργία Γ. Πίτσιου, MD, PhD Πνευμονολόγος- Εντατικολόγος Επίκουρη Καθηγήτρια ΑΠΘ Γ.Ν. Γ.Παπανικολάου

2 Conflict of interest The speaker has received Honoraria for lectures and/or consultancy for Actelion and GSK.

3

4 ΧΡΟΝΙΑ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ- CTEPH Οργάνωση των θρόμβων μέσα στις πνευμονικές αρτηρίες

5 Lang I et al. ERJ 2013

6 CTEPH Underdiagnosed and Treatable H CTEPH είναι μία νόσος με μεγαλύτερη από την αναμενόμενη συχνότητα και φτωχή πρόγνωση. Η διάγνωση συνήθως καθυστερεί λόγω της μη ειδικής φύσης των συμπτωμάτων της νόσου, όπως η εύκολη κόπωση και η δύσπνοια στην άσκηση Είναι μία από τις πλέον ιάσιμες μορφές πνευμονικής υπέρτασης. Η θεραπεία εκλογής είναι χειρουργική: πνευμονική ενδαρτηριεκτομή Jenkins D, et al. Eur Respir Rev 2012

7 CTEPH Κλινικός ορισμός Σχετίζεται με ένα ή με επαναλαμβανόμενα επεισόδια πνευμονικής εμβολής

8 Ποιο ποσοστό ασθενών με διαγνωσμένη CTEPH έχουν προηγούμενο ιστορικό οξείας πνευμονικής εμβολής? % 2. 75% 3. 50% 4. <20%

9 Circulation ασθενείς με CTEPH από 27 κέντρα σε Ευρώπη και Καναδά Το 75 και 56% των ασθενών είχαν προηγούμενο ιστορικό οξείας πνευμονικής εμβολής και εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης, αντίστοιχα

10 Ποιο ποσοστό ασθενών με διαγνωσμένη CTEPH έχουν προηγούμενο ιστορικό οξείας πνευμονικής εμβολής? % 2. 75% 3. 50% 4. <20%

11 Ποια η συχνότητα της CTEPH μετά από επεισόδιο οξείας πνευμονικής εμβολής? 1. 1% 2. 4% 3. 12% 4. 15%

12 CTEPH: συσχέτιση με την οξεία ΠΕ Συχνότητα CTEPH: % των ασθενών μετά επεισόδιο ΠΕ Pengo V et al. N Engl J Med 2004, Becattini C et al. Chest 2006 Η δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας είναι συχνή μετά από ΠΕ- Είναι συνήθως παροδική και αποκαθίσταται στο 90-95% των ασθενών Προοπτική μελέτη ενός κέντρου 223 ασθενείς με οξεία πνευμονική εμβολή Συχνότητα συμπτωματικής CTEPH: 3.1 και 3.8% στο πρώτο και δεύτερο έτος, αντίστοιχα Pengo et al, N Engl J Med 2004;350:

13 Ποια η συχνότητα της CTEPH μετά από επεισόδιο οξείας πνευμονικής εμβολής? 1. 1% 2. 4% 3. 12% 4. 15%

14 Scheme of the pathophysiological concept of chronic thromboembolic pulmonary hypertension Lang I et al. ERJ 2013 >95% resolution

15 CTEPH Κλινικός ορισμός Σχετίζεται με ένα ή με επαναλαμβανόμενα επεισόδια πνευμονικής εμβολής Η ατελής λύση των θρόμβων οδηγεί σε εμμένουσα στένωση ή και απόφραξη του αυλού των πνευμονικών αγγείων Ταυτόχρονα συνυπάρχει σε άλλοτε άλλο βαθμό νόσος των μικρών αγγείων

16 Small-vessel disease in CTEPH due to increased blood flow in non-obstructed pulmonary valculature resulting in high intravascular pressures and high sheer stress Hoeper et al, Circulation 2006; 113: Two compartment pulmonary vascular bed Upstream: mechanical obstruction Downstream: small vessel disease Moser et al, Chest 1973

17 Piazza G. NEJM 2011

18 Circulation 2011 Θρομβοφιλία διαγνώστηκε στο ένα τρίτο των ασθενών με CTEPH αντιφωσφολιπιδικά Ab αντιπηκτικό λύκου

19 Structural locations of fibrinogen variants in patients with CTEPH Blood 2009 PLOS ONE 2013

20

21 Άνδρας 49 ετών Δύσπνοια (NYHA III), αίσθημα παλμών, οιδήματα κάτω άκρων και εύκολη κόπωση από έτους Ιστορικό οξείας ΠΕ προ 3ετίας Έλεγχος θρομβοφιλίας : αυξημένα επίπεδα παράγοντα VIII Σύσταση για δια βίου αντιπηκτική αγωγή: υπό Sintrom INR 2-3 Ήπια ΧΝΑ Πρώην καπνιστής 20py

22 ECHO καρδιάς: αυξημένες διαστάσεις δεξιών κοιλοτήτων με εκτιμώμενη RVSP 65mmHg. Καλές διαστάσεις αριστερής κοιλίας με φυσιολογική συστολική λειτουργικότητα.

23 Ποιο θα ήταν το επόμενό σας βήμα 1. Σπιρομέτρηση 2. CT-αγγειογραφία πνευμονικής 3. Σπινθηρογράφημα αερισμού-αιμάτωσης 4. RHC και έναρξη αγωγής με ERAs 5. Προσθήκη διουρητικών στην αγωγή και επανέλεγχος

24 CTPA: Αυξημένες διαστάσεις δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων με διάταση κάτω κοίλης φλέβας. Χωρίς έλλειμμα πλήρωσης στο στέλεχος και τους κλάδους της πνευμονικής

25 V/Q scan

26 Ποιο θα ήταν το επόμενό σας βήμα 1. Σπιρομέτρηση 2. CT-αγγειογραφία πνευμονικής 3. Σπινθηρογράφημα αερισμού-αιμάτωσης 4. RHC και έναρξη αγωγής με ERAs 5. Προσθήκη διουρητικών στην αγωγή και επανέλεγχος

27 ECHO καρδιάς: αυξημένες διαστάσεις δεξιών κοιλοτήτων με εκτιμώμενη RVSP 65mmHg. Καλές διαστάσεις αριστερής κοιλίας με φυσιολογική συστολική λειτουργικότητα. Έγινε CTPA. Προστέθηκε στην αγωγή tab Lasix 1x2 Συνεχίζει το Sintrom με τακτική παρακολούθηση του INR

28 6 μήνες μετά Κλινική επιδείνωση. Εισάγεται στη μονάδα με σημεία δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας BP 105/59 mmhg, PaO 2 50mm Hg, PCO 2 33mm Hg (15 lt O 2 ) serum creatinine : 1.6 mg/dl Καθετηριασμός δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων PAP 80/24mmHg, mpap 63mmHg SvO 2 47%, CI 1.6L/min/m2, PVR 1843 dynes.s.cm -5

29

30

31

32 Patients With Untreated CTEPH Survival and P PA Green dotted line represents predicted survival among men years old. Riedel M, et al. [13]

33 Οι κατευθυντήριες οδηγίες ευνοούν το V/Q scan ως μέθοδο εκλογής για τη διάγνωση της ΧΘΠΥ Galie N et al. ESC/ERS/ISHLT guidelines. ERJ 2009 Jaff MR et al. Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation 2011 Mehta S et al. CTEPH: Clinical Practice Guideline. Can Respir J 2011 Wilkens H et al. Cologne Consensus Conference. Int J Cardiol 2011

34 Retrospective (n=78); compared with selective pulmonary angiogram V/Q scan: sensitivity 96% 97.4%, specificity 90% 95% MDCT: sensitivity 51%, specificity 99% Conclusion: Our results demonstrate that V/Q scintigraphy has a higher sensitivity than CTPA in detecting CTEPH as a potential curable cause of PH. Tanariu N et al. J Nucl Med 2007

35 CTEPH: Diagnosis and operability S.C.A.R. Suspect ECHO V/Q scan Confirm Right heart catheterization Angiogram (Selective DSA, CTPA, MRA) Assess Risk Hemodynamics Comorbidities Surgeon/CTEPH team experience

36 Άντρας 29 ετών προσέρχεται με οξεία δύσπνοια, θωρακικό άλγος και αιμόπτυση ΑΠ 135/80 mmhg, σφ 120/min, 30 αναπν/min, SpO 2 93% D-dimers : θετικά, τροπονίνη: θετική ECHO καρδιάς ΤΕΠ: σημαντική διάταση δεξιών κοιλοτήτων, RVSP 60mmHg CTPA: πολλαπλά ελλείμματα πλήρωσης Έναρξη αντιπηκτικής αγωγής

37 Κλινική βελτίωση 8 η μέρα νοσηλείας ΑΠ 135/80 mmhg, σφ 90/min, 20 αναπνοές/min, SpO 2 96% Θετικό αντιπηκτικό λύκου ECHO καρδιάς: διάταση δεξιών κοιλοτήτων με εκτιμώμενη RVSP 45mmHg. Βελτίωση συγκριτικά με την εισαγωγή

38 Τι θα αποφασίζατε για τον ασθενή 1. Αντιπηκτική αγωγή (INR 2-3) και επανέλεγχος με ECHO σε τρεις μήνες 2. Επ αόριστο αντιπηκτική αγωγή (INR 2-3) και νέο ECHO επί παρουσίας συμπτωμάτων 3. RHC και έναρξη αγωγής με ERAs 4. Πνευμονική αγγειογραφία (DSA) 5. Θρομβόλυση

39 Απεικονιστικά ευρήματα παρουσίας θρόμβων στο V/Q scan ή στη CTPA Θεραπεία με αντιπηκτικά για τουλάχιστον 3 μήνες (INR 2-3) Δεξιός καρδιακός καθετηριασμός προτριχοειδική ΠΥ: mpap 25 mmhg, PWP 15 mmhg, PVR>3 Wood units

40 Ασθενείς με οξεία πνευμονική εμβολή που εμφανίζουν σημεία ΠΥ ή δυσλειτουργίας της δεξιάς καρδιάς, πρέπει να επανεκτιμώνται με ECHO καρδιάς 3 μήνες μετά το οξύ επεισόδιο και αφού έχει χορηγηθεί επαρκής αντιπηκτική αγωγή CTEPH:Updated Recommendations of the Cologne Consensus Conference 2011 H. Wilkens et al. Int J Cardiol 154S (2011) S54 S60

41 Τι θα αποφασίζατε για τον ασθενή 1. Αντιπηκτική αγωγή (INR 2-3) και επανέλεγχος με ECHO σε τρεις μήνες 2. Επ αόριστο αντιπηκτική αγωγή (INR 2-3) και νέο ECHO επί παρουσίας συμπτωμάτων 3. RHC και έναρξη αγωγής με ERAs 4. Πνευμονική αγγειογραφία (DSA) 5. Θρομβόλυση

42 Αντιπηκτική αγωγή (INR 2-3) 3 μήνες μετά Δύσπνοια στην κόπωση ΝΥΗΑ ΙΙ 6MWT 435m, SpO %, σφ /λεπτό ECHO καρδιάς: διάταση δεξιών κοιλοτήτων, RVSP 60mmHg CTΑ πνευμονικής: παραμονή των έκκεντρων τοιχωματικών θρόμβων.αύξηση του εύρους των κεντρικών κλάδων της πνευμονικής. Διατεταμένες βρογχικές και μεσοπλεύριες αρτηρίες. Σχετική διάταση δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων Ο ασθενής παραπέμπεται σε εξειδικευμένο καρδιοχειρουργικό κέντρο του εξωτερικού

43 CTΑ πνευμονικής: διάταση του κώνου της πνευμονικής αρτηρίας και των κεντρικών πνευμονικών αγγείων. Ελλείμματα πλήρωσης στους κεντρικούς και τμηματικούς κλάδους της πνευμονικής αρτηρίας αμφω. Τριγωνικές περιφερικές πυκνώσεις στις οπίσθιες επιφάνειες των κάτω λοβών

44

45 V/Q scan: πολλαπλά τμηματικά ελλείμματα αιμάτωσης κυρίως στους κάτω λοβούς άμφω και στο δεξιό άνω λοβό Καθετηριασμός δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων PAP 66/24mmHg, mpap 42mmHg SvO 2 76%, CO 5.6L/min, PVR 474 dynes.s.cm -5 Πνευμονική αγγειογραφία (DSA)

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66 Ο ασθενής υποβάλλεται σε ενδαρτηριεκτομή. Ομαλή μετεγχειρητική πορεία Σύσταση για δια βίου αγωγή με κουμαρινικά αντιπηκτικά με στόχο INR 2-3 ECHO καρδιάς: Φυσιολογικές διαστάσεις και καλή λειτουργικότητα δεξιάς κοιλίας TR 1+, RV-Tei index 0.13, TAPSE 17mmHg, απουσία περικαρδιακής συλλογής ΝΥΗΑ Ι, 6ΜWT 630m ΠΛΗΡΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

67

68

69 nejm.org july 25, 2013 Inoperable CTEPH or persistent pulmonary PH after PEA N = 261, randomized in a 2:1 ratio to riociguat ( 2.5 mg 3x daily) or placebo Treatment duration = 8 weeks titration + 8 weeks maintenance

70 ΧΡΟΝΙΑ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ- CTEPH Η CTEPH είναι μία νόσος με μεγαλύτερη από την αναμενόμενη συχνότητα και φτωχή πρόγνωση Η διάγνωση της νόσου είναι δύσκολη. Υπόνοια για τη νόσο θα πρέπει να τίθεται σε κάθε ασθενή που διερευνάται για ΠΥ Επαναλάβετε ECHO καρδιάς 3-6 μήνες μετά την οξεία ΠΕ. Προσοχή ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών με CTEPH δεν έχει ιστορικό ΠΕ To V/Q scan αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για τον αποκλεισμό της CTEPH

71

72 Bosentan in CTEPH: BENEFiT Results: Bosentan Effects in inoperable Forms of chronic Thromboembolic pulmonary hypertension Significantly reduced PVR no Effect on 6MWD % of baseline PVR at week 16 (geometric means) 110% 100% 90% 80% 70% 60% Placebo n = 71 Bosentan n = 66 Treatment effect: 24.1% (95% CL: 31.5, 16.0) p < ; Wilcoxon test 6MWD Placebo (n = 73) Bosentan (n = 67) Baseline (mean SD, m) Week 16 (mean SD, m) Change from baseline (mean SD, m) Treatment effect* (m) (95% CL: 22.5, 26.8); p = ; Wilcoxon test * Treatment effect is expressed as a mean difference with related CLs

73 Pressure, mmhg Moment of occlusion Rapid portion Inflexion point Slow portion RUP = (Ppa Pc) /Q Time, seconds artery capillary vein Before occlusion Swan-Ganz After occlusion

74 Pulmonary artery occlusion Waveform analysis in CTEPH Occlusion Occlusion Patient 1 -- Rup 81% Patient 2 Rup 52% Pre-op Ppa 81/33 (50) fpp 0.96 Post-op Ppa 31/11 (21) R 66% rel Pre-op Ppa 84/33 (53) fpp 0.96 Post-op Ppa 86/33 (52) R 26% rel Kim NH, et al. Circulation 2004;109:18-22.