Σακχαρώδης διαβήτης τύπου ΙΙ: από τη διάγνωση ως την αντιμετώπιση

Transcript

1 Σακχαρώδης διαβήτης τύπου ΙΙ: από τη διάγνωση ως την αντιμετώπιση Θεόδωρος Αλεξανδρίδης Καθηγητής Παθολογίας-Ενδοκρινολογίας Διευθυντής Ενδοκρινολογικού Τμήματος Πανεπιστημίου Πατρών

2 Ασθενής Άνδρας ηλικίας 54 ετών Χειριστής σκαπτικού μηχανήματος Καπνιστής 15 τσιγ./ημ. από 30ετίας Βάρος σώματος 89 Kg Ύψος 173 cm, BMI=30 kg/m 2 Α.Π. 140 / 90 mmhg Σφύξεις 78 / λεπτό Περίμετρος μέσης 108 cm Αντικειμενική εξέταση κφ

3 ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Σάκχαρο αίματος 145 mg/dl Κρεατινίνη 1,2 mg/dl Χοληστερόλη 195 mg/dl Τριγλυκερίδια 280 mg/dl HDL χοληστερόλη 35 mg/dl LDL χοληστερόλη 104 mg/dl SGOT=42, SGPT=65, γgt=57 ALP, TSH: κφ

4 ΕΡΩΤΗΣΗ 1 ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ 1. Σάκχαρο νηστείας 2. OGTT 3. HbA1c

5 Κριτήρια για τη διάγνωση του Σακχαρώδη Διαβήτη 1. A1C >6.5%: πιστοποιημένη από το National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) και με πρότυπο τον προσδιορισμό της DCCT 2. Γλυκόζη πλάσματος νηστείας (>8 ώρες νηστικός): 126 mg/dl 3. Γλυκόζη πλάσματος 2 ώρες μετά από του στόματος λήψη 75 g γλυκόζης: 200 mg/dl (η δοκιμασία πρέπει να γίνει σύμφωνα με τις οδηγίες του ΠΟΥ) 4. Συμπτώματα ΣΔ μαζί με μία τυχαία μέτρηση γλυκόζης πλάσματος: 200 mg/dl

6 Προσοχή Εάν δεν υπάρχει αδιαμφισβήτητη υπεργλυκαιμία τα κριτήρια 1-3 πρέπει να επιβεβαιωθούν με νέα μέτρηση άλλη μέρα Η ΕΔΕ δεν έχει υιοθετήσει την HbA1c ως διαγνωστικό κριτήριο Ιστότοπος ΕΔΕ:

7 ADA: Κατηγορίες ατόμων αυξημένου κινδύνου για ΣΔ (προ-διαβήτης) Διαταραγμένη Γλυκόζη Νηστείας (ΔΓΝ): Γλυκόζη = mg/dl. Διαταραγμένη ανοχή γλυκόζης (ΔΑΓ) Γλυκόζη 2ώρου = mg/dl A1C % Η αύξηση του κινδύνου είναι συνεχής από τα κατώτερα προς τα ανώτερα όρια Τα άτομα αυτά έχουν αυξημένο κίνδυνο και για καρδιαγγειακά επεισόδια

8 ΣΔ κύησης (ΣΔΚ) Νηστείας: > 92 mg/dl (5.1 mmol/l) 1 η ώρα: > 180 mg/dl (10.0 mmol/l) 2 η ώρα: > 153 mg/dl (8.5 mmol/l) -Μία παθολογική τιμή θέτει την διάγνωση -Η δοκιμασία γίνεται την 24 η 28 η εβδομάδα της κύησης -Η φόρτιση γίνεται με 75 γρ. γλυκόζης

9 ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΗΚΓ=κφ Λευκωματίνη ούρων=40mg/24h Βυθοσκόπηση=κφ Αθηρωματικές βλάβες στους βολβούς και διχασμούς, προκαλούν στένωση < 30%

10 ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ-2 3/4 ασθενείς εμφανίζουν υπέρταση 1/4 εμφανίζει λευκωματινουρία 2/4 ασθενείς εμφανίζουν σημαντική μακροαγγειοπάθεια

11 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Δίαιτα Άσκηση Φάρμακα

12 Δίαιτα στον ΣΔ 2 Εκτίμηση των ημερήσιας πρόσληψης θερμίδων Προσαρμογή της πρόσληψης ώστε να επιτευχθεί το επιθυμητό ΒΣ: μείωση ~25% της πρόσληψης σε υπέρβαρους Σύσταση: ~55% σύνθετοι υδατάνθρακες ~25-30% λίπη, κατά προτίμηση μονοακόρεστα λιπαρά (<10% κεκορεσμένα, <8% πολυακόρεστα), χοληστερόλη <300mg/ημ ~15-20% πρωτεϊνες Πλούσια σε φυτικές ίνες (>20γ/ημ) Αλάτι <6g/ημ Αλκοόλ: μικρή έως μέτρια πρόσληψη (άνδρες: 2 ποτά/ημ, γυναίκες: 1 ποτό/ημ)

13 Πρωτογενής πρόληψη ΣΔ 2 Άτομα υψηλού κινδύνου για την εμφάνιση ΣΔ αλλαγή τρόπου ζωής, απώλεια βάρους (7% του αρχικού) + άσκηση (150 min / εβδομάδα) + πρόσληψης θερμίδων + ζωικού λίπους (Α) Φυτικές ίνες >20 g /1,000 kcal και ολικής αλέσεως δημητριακά (Α)

14 ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ Ισχαιμική καρδιακή νόσος θα εμφανιστεί σε ποσοστό άνω του 75% σε ασθενείς με ΣΔ 2, ευθύνεται για το 50% των θανάτων, ενώ το συνολικό ποσοστό θανάτων από καρδιαγγειακή νόσο υπερβαίνει το 70%. Η ισχαιμική καρδιακή νόσος συχνά είναι ασυμπτωματική και συνοδεύεται από καρδιακή ανεπάρκεια. Οι χειρουργικές μέθοδοι παρέμβασης έχουν φτωχότερα αποτελέσματα σε σύγκριση με τους μη διαβητικούς.

15 ΕΡΩΤΗΣΗ 2 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠ Α) αμεα ή Αποκλειστή των ΑΤ1 υποδοχέων της ΑΙΙ Β) Καμία φαρμακευτική αγωγή Γ) β-αποκλειστή Δ) Διουρητικό Ε) Ανταγωνιστή Ca

16 Υπέρταση: φαρμακευτική αγωγή αμεα ή ΑΤ 1 αναστολείς, αν χρειαστεί προστίθεται θειαζιδικό διουρητικό εάν GFR > 30 ml/min ανά 1.73 m 2 ή διουρητικό της αγκύλης εάν GFR < 30 ml/min ανά 1.73 m 2 (C) Δύο ή περισσότερα φάρμακα στις μέγιστες δόσεις απαιτούνται συνήθως για τον έλεγχο της ΑΠ (B) Αν χρησιμοποιούνται αμεα, ΑΤ 1 αναστολείς ή διουρητικά στενή παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας και του Κ + (Ε) Στις έγκυες με ΣΔ και χρόνια υπέρταση η ΑΠ πρέπει να διατηρείται /65 79 mmhg. Οι αμεα και οι ΑΤ 1 αναστολείς αντενδείκνυνται (E)

17 % Reduction In Relative Risk ΣΔ: Εντατική ρύθμιση ΣΔ vs ΑΠ και ΚΑΝ στην UKPDS 0 Stroke 5% Any Diabetic Endpoint DM Deaths Microvascular Complications % 10% % * 24% * 32% Tight Glucose Control (Goal <6.0 mmol/l or 108 mg/dl) 32% 37% *P <0.05 compared to tight glucose control * * Tight BP Control (Average 144/82 mmhg) Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3): Reprinted by permission, Harcourt Inc.

18 ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Σάκχαρο αίματος 145 mg/dl Κρεατινίνη 1,2 mg/dl Χοληστερόλη 195 mg/dl Τριγλυκερίδια 280 mg/dl HDL χοληστερόλη 35 mg/dl LDL χοληστερόλη 104 mg/dl SGOT=42, SGPT=65, γgt=57 ALP, TSH: κφ

19 Φαρμακευτική αγωγή για την δυσλιπιδαιμία 1. Στατίνη 2. Φιμπράτη 3. Εζετιμίμπη 4. Στατίνη + Φιμπράτη 5. Δίαιτα + άσκηση

20

21

22 Δυσλιπιδαιμία: θεραπευτικοί στόχοι Τριγλυκερίδια <150 mg/dl (1.7mmol/l) HDL χοληστερόλη >40 mg/dl (1.0 mmol/l) στους άνδρες >50 mg/dl (1.3 mmol/l) στις γυναίκες Ο στόχος για την LDL χοληστερόλη είναι ο πρωτεύων (C)

23 ΕΡΩΤΗΣΗ 3 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΓΙΑ ΣΔτ2 Α) Σουλφονυλουρία Β) Μετφορμίνη Γ) Γλιταζόνη Δ) Αναστολέας της DPP-4 Ε) Αναστολέας των SGLT-2

24 SGLT2i

25 AACE/ACE Diabetes Treatment Algorithm ENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No. 6 September/October 2009

26 ΕΠΙΣΚΕΨΗ ΜΕΤΑ 12 ΜΗΝΕΣ HbA1c = 7,2 % ΒΣ 2 Kg Α.Π.: 130/80 mmhg Χοληστερόλη 142 mg/dl Τριγλυκερίδια 170 mg/dl HDL χοληστερόλη 40 mg/dl LDL χοληστερόλη 68 mg/dl

27 Απόπτωση β-κυττάρων Butler AE et al. Diabetes 52: , 2003

28 Μορφολογία παγκρέατος σε ενήλικες με φυσιολογική ανοχή, παχυσαρκία ή ΣΔ 2 C J. Rhodes, SCIENCE 307: 380, 200

29 ΕΡΩΤΗΣΗ 5 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ Α) Προσθήκη γλιταζόνης Β) Προσθήκη σουλφονυλουρίας Γ) Προσθήκη αναστολέα της DPP-4 Δ) Προσθήκη αναστολέα των SGLT-2 Ε) Μεγιστοποίηση της δόσης της μετφορμίνης

30 Reduction vs. placebo, HbA1c (%) GI Distress Patients (%) Αποτελεσματικότητα και παρενέργειες της μετφορμίνης ανάλογα με την δόση Dose Δοσοεξαρτώμενη εμφάνιση παρενεργειών από το ΓΕΣ Riddle M. Combining sulfonylureas and other oral agents. Am J of Med. 2000; 108(6A):15S-22S.

31 Μετφορμίνη Κύρια δράση η αναστολή της ηπατικής γλυκονεογένεσης Σε μικρό βαθμό βελτιώνει τον περιφερικό μεταβολισμό της γλυκόζης Μειώνει ελαφρώς την εντερική απορρόφηση των υδατανθράκων Αυξάνει την έκκριση του GLP-1 Δεν προκαλεί υπογλυκαιμία Ενεργοποιεί την ΑΜΡ-κινάση Προκαλεί μικρή ή καμία απώλεια βάρους

32 Χαμηλό κόστος Μετφορμίνη Ενδεχομένως μειώνει τον κίνδυνο νεοπλασιών Σπανιότατα μπορεί να προκαλέσει γαλακτική οξέωση (όταν υπάρχει ιστική υποξία) Προκαλεί ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 Δεν πρέπει να χορηγείται: Σε υπερήλικες Σε άτομα με egfr<30ml/min (μισή δόση αν <60ml/min) Με ασταθή καρδιακή ανεπάρκεια Αναπνευστική ανεπάρκεια Ηπατική ανεπάρκεια

33 Σουλφονυλουρίες-Γλινίδες Κλείνουν τα ευαίσθητα στην ΑΤΡ κανάλια Κ + των β-κυττάρων Προκαλούν έκκριση ινσουλίνης με μη γλυκοζο-εξαρτώμενο μηχανισμό Προκαλούν υπογλυκαιμίες Πιθανά μειώνουν την αντίληψη των υπογλυκαιμιών Αυξάνουν το βάρος Δεν διατηρούν το θεραπευτικό αποτέλεσμα μακροχρόνια Εμποδίζουν την ισχαιμική προπόνηση Χρειάζεται μεγάλη προσοχή σε άτομα με ΣτΝ, νεφρική και ηπατική ανεπάρκεια και ηλικιωμένα άτομα Προσοχή στις αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα Είναι φθηνές

34 Πιογλιταζόνη Ενεργοποιεί τους PPARγ Αυξάνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη Δεν προκαλεί υπογλυκαιμία Διατηρεί το θεραπευτικό αποτέλεσμα μακροχρόνια Προστατεύει τα β-κύτταρα? Μειώνει τα TG και αυξάνει την HDL-χοληστερόλη Μειώνει την λευκωματινουρία Μειώνει τα καρδιαγγειακά επεισόδια

35 Πιογλιταζόνη Αυξάνει το βάρος Προκαλεί οίδημα και ΚΑ? Αυξάνει τον κίνδυνο καταγμάτων Πιθανή συσχέτιση με Ca ουροδόχου? Μάλλον ακριβή

36 Αναστολείς DPP-4 Αναστέλλουν την διπεπτιδυλ-πεπτιδάση-4 Αυξάνουν τα επίπεδα των GLP-1 και GIP Δεν προκαλούν υπογλυκαιμία Είναι καλά ανεκτοί Μέτρια μείωση της HbA1c Μειωμένη δόση επί egfr<50ml/min (<30ml/min?) πλην λιναγλιπτίνης Προσοχή σε σοβαρή ηπατική νόσο (Λιναγλιπτίνη) Παγκρεατίτιδα? Καρδιακή ανεπάρκεια? Ακριβοί

37 Αγωνιστές του GLP-1 Ενεργοποιούν τον υποδοχέα του GLP-1 Αυξάνουν την έκκριση της ινσουλίνης Μειώνουν την έκκριση της γλυκαγόνης Καθυστερούν την γαστρική κένωση Επάγουν τον κορεσμό Μειώνουν το βάρος (3-4 kg) Δεν προκαλούν υπογλυκαιμία Προστατεύουν τα β-κύτταρα? Καρδιαγγειακό?

38 Αγωνιστές του GLP-1 Ενέσιμοι Προκαλούν ναυτία και εμέτους στην έναρξη της θεραπεία κυρίως Παγκρεατίτιδα? Μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς? Ακριβοί / πολύ ακριβοί

39 Αναστολείς του SGLT2 Αναστέλλουν την νεφρική επαναρρόφηση της γλυκόζης 30-50% Μέτρια μείωση της HbA1c Μειώνουν την γλυκόζη με μη ινσουλινοεξαρτώμενο τρόπο Μειώνουν το βάρος 2-3 kg Αυξάνουν την διούρηση και την αποβολή νατρίου Μικρή μείωση της αρτηριακής πίεσης Δεν προκαλούν υπογλυκαιμίες Αυξάνουν τις λοιμώξεις του κατώτερου ουροποιητικού και των γεννητικών οργάνων Ca μαστού και ουροδόχου? (Dapa) Κατάγματα άνω άκρων? (Cana)

40 SGLT2 inhibitors -0.71

41

42

43 Effect of Noninsulin Antidiabetic Drugs Added to Metformin Therapy on Glycemic Control, Weight Gain, and Hypoglycemia in Type 2 Diabetes efigure 6. Results of Mixed Treatment Comparison Meta-analysis Presented as Forest Plots Phung, O. J. et al. JAMA 2010;303:

44 Vildagliptin vs Glimepiride: 14 φορές λιγότερες υπογλυκαιμίες Patients with >1 hypos (%) Number of hypoglycaemic events Severe events (grade 2 and suspected grade 2) n= Incidence (%) No. of events No. of events Vildagliptin 50 mg bid + metformin Glimepiride up to 6 mg qd + metformin Safety population. Data presented at EASD 2008 by prof A.Barnett, Novartis Pharmaceuticals, LAF237A week interim analysis.

45 Προσέλευση στα ΤΕΠ λόγω υπογλυκαιμίας Budnitz: NEJM 2011:365;

46

47 Μελέτη ACCORD: Θνησιμότητα ανάλογα με υπογλυκαιμία Overall Mortality Rates Never Experienced a Hypoglycemic Event Experienced Hypoglycemic Event 1.2% / year 3.3% / year Intensive Glycemia 1.3% / year 2.8% / year Standard Glycemia 1.1% / year 4.9% / year Η θνησιμότητα ήταν υψηλότερη σε αυτούς που είχαν σοβαρό επεισόδιο υπογλυκαιμίας και στην ομάδα εντατικής και στην ομάδα συμβατικής θεραπείας

48 Οι υπογλυκαιμίες αυξάνουν τον Καρδιαγγειακό Κίνδυνο Diabetologia 2010 Sep, 53:2079 Ν Engl J Med 2010 Oct, 363:1410

49 ΠΟΣΟ ΣΥΜΜΕΤΕΧΕΙ ΤΟ ΣΑΚΧΑΡΟ ΝΗΣΤΕΙΑΣ ΚΑΙ ΤΟ ΜΕΤΑΓΕΥΜΑΤΙΚΟ ΣΤΗΝ HbA1C; HbA1c <7,3 7,3-8,4 8,5-9,2 9,3-10,2 >10,2 FPG 30% 50% 55% 60% 70% PPPG 70% 50% 45% 40% 30% Monnier L. et al. Diabetes Care 2003

50 Έκκριση ινσουλίνης GLP-1 SU Kahn SE et al. Nature 444: , 2006

51 Μακροχρόνια αποτελεσματικότητα

52 Median HBA1c (%) UKPDS: Επίδραση των SU και μετφορμίνης στην HbA1c 9 Conventional Glibenclamide 8 7 Metformin Time (years) UKPDS 352: and , 1998

53 Change in HbA1c (%) 1 Ο γλυκαιμικός έλεγχος δεν διατηρείται με τις σουλφονυλουρίες 0-1 x x Glimpepiride Glyburide SU GLY x Glyburide x x SU Gliclazide Glyburide Gliclazide x Glyburide Alvarsson (n=39) Alvarsson (n=48) RECORD (n=301) Hanefeld (n=250) Charbonnel (n=317) UKPDS (n=1,573) Chicago (n=232) ADOPT (n=1,456) Periscope (n=178) -2 Tan (n=249) Χρόνος (έτη) DeFronzo Diabetes 2009; 58:

54 ADOPT: Η rosiglitazone διατηρεί τον έλεγχο της γλυκόζης νηστείας στον χρόνο 4-year prespecified time point for analysis Rosiglitazone vs metformin 9.8 ( 12.6 to 7.0) mg/dl, P < Rosiglitazone vs γλιβενκλαμίδη 17.4 ( 20.4 to 14.5) mg/dl, P < Γλιβενκλαμίδη FPG (mg/dl) Metformin Rosiglitazone Time (years) Analysis includes only patients continuing on monotherapy Adapted from Kahn SE, et al. N Engl J Med 2006; 355: Erratum in press. (accessed ).

55 Change in HbA1c (%) Γλιταζόνες Διατήρηση του γλυκαιμικού ελέγχου 1 Hanefeld (n=250) Charbonnel (n=317) Periscope (n=178) RECORD (n=301) Chicago (n=232) ADOPT (n=1,456) Rosestock (n=115) Tan (n=249) 0 PIO Rosiglitazone -1 ROSI PIO PIO PIO Χρόνος (έτη) DeFronzo Diabetes 2009; 58:

56 ISR (AUC) Glucose (AUC) x 1 IR Επίδραση των γλιταζονών στην έκκριση ινσουλίνης σε συνάρτηση με την αντίσταση στην ινσουλίνη Before Rx After Rx * * 1500 * DeFronzo R et al.

57 C-peptide (nmol/l) Ratio to Baseline Έκκριση c-πεπτιδίου στην υπεργλυκαιμική CLAMP μετά 1 έτος θεραπείας με EXENATIDE VS GLARGINE INSULIN P< EXEN GLAR Exenatide Glargine 0 Exenatide Glucose 15 mm Time (min) 80 Bunck et al, Diabetologia 50:(Suppl 1):S111, 2007

58 Είναι η ινσουλίνη η πιο αποτελεσματική?

59 Προσθήκη ινσουλίνης ή γλιταζόνης σε διπλή θεραπεία με μετφορμίνη + σουλφονυλουρία HbA1c<7% 48% 49% Rosenstock J et al. Diabetes Care 29: , 2006

60 Προσθήκη ινσουλίνης ή γλιταζόνης σε διπλή θεραπεία με μετφορμίνη + σουλφονυλουρία Rosenstock J et al. Diabetes Care 29: , 2006

61 Δεν διακόπτουμε τους ευαισθητοποιητές στην προσθήκη ινσουλίνης

62 Προσθήκη 2 ενέσεων μίγματος ινσουλίνης: συνέχιση ή διακοπή μετφορμίνης + ροσιγλιταζόνης Home PD et al. Diabetic Medicine 24: , 2007

63 Προσθήκη 2 ενέσεων μίγματος ινσουλίνης και διατήρηση ή διακοπή μετφορμίνης + ροσιγλιταζόνης Home PD et al. Diabetic Medicine 24: , 2007

64 PROactive: Διακύμανση τιμών της HbA1c HbA 1c (%) 10 9 Υπάρχουσα θεραπεία + placebo Υπάρχουσα θεραπεία + ACTOS 8 7 7,5% * * * * 6,9% 6 5 *p<0.001 Month 0 Month 6 Month 12 Month 24 Final visit

65

66 Kaplan Meier ποσοστό επεισοδίου 0.15 PROactive: κύριο δευτερεύον καταληκτικό (Θάνατος, ΟΕΜ, ΑΕΕ) Μείωση Σχετικού Κινδύνου: 16% 0.10 Εικονικό Φάρμακο (n = 358) Πιογλιταζόνη (n = 301) P = N at risk: (256) Χρόνος από τυχαιοποίηση (μήνες) Πιογλιταζόνη vs. Εικονικό φάρμακο: HR: 0.84; 95% CI: Dormandy JA, et al. Lancet 2005; 366:

67 PROACTIVE study: Θανατηφόρο ή μη ΑΕΕ σε ασθενείς με ιστορικό ΑΕΕ Kaplan-Meier event rate pioglitazone (27 / 486) placebo (51 / 498) HR 95% CI p 0.02 pioglitazone vs , value placebo N at Risk: Time from Randomisation (months) Wilcox RG et al. Stroke 2007; 38(3):

68 PROACTIVE: Ομάδα με ιστορικό εμφράγματος Χρόνος εμφάνισης θανατηφόρου ή μη ΟΕΜ Erland Erdmann et al. JACC 49: , 2007

69 Ολική θνησιμότητα ανάλογα με την θεραπεία HR ( ) HR ( ) Morgan CL et al. J Clin Endocrinol Metab, December 2012

70 SAVOR-TIMI 53: Θάνατοι από ΚΑ αίτια, εμφράγματα, ΑΕΕ Benjamin M. Scirica et al. N Engl J Med DOI:

71 Πρωτεύον σύνθετο τελικό καρδιαγγειακό σημείο* Ανάλυση PP για τη μη-κατωτερότητα Θάνατος σχετιζόμενος με το καρδιαγγειακό, μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου, μη θανατηφόρο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, ασταθή στηθάγχη που απαιτεί νοσηλεία Green JB et al. NEJM 2015; DOI: /NEJMoa

72

73 UKPDS 34: Κίνδυνος για έμφραγμα μυοκαρδίου σε υπέρβαρους ασθενείς Στην ομάδα εντατικής ρύθμισης της γλυκαιμίας η metformin (n=342) είχε καλύτερα αποτελέσματα από την chlorpropamide (n=265), την glibenclamide (n=277), ή την insulin (n=408) για: Κάθε καταληκτικό σημείο που σχετιζόταν με τον ΣΔ (p=0 0034) Ολική θνησιμότητα (p=0 021) ΑΕΕ (p=0 032) Πρώιμη όμως προσθήκη metformin σε ασθενείς που ελάμβαναν sulphonylurea συνοδεύτηκε από αυξημένο κίνδυνο θανάτου από τον ΣΔ (96% αύξηση [95% CI ], p=0 039) και θανάτου από κάθε αιτία (60% αύξηση, p=0 041) σε σύγκριση με την μονοθεραπεία με sulphonylurea! UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352:

74 Συνδυασμός SU + Μετφορμίνης: RR σε σύγκριση με SU ή Μετφορμίνη για ΚΑ θνησιμότητα & νοσηλεία Rao AD et al. Diabetes Care 31: , 2008

75

76

77

78

79

80

81

82 All-cause mortality HR 0.68 (95% CI 0.57, 0.82) p< Kaplan-Meier estimate. HR, hazard ratio 82

83 CV death HR 0.62 (95% CI 0.49, 0.77) p< Cumulative incidence function. HR, hazard ratio 83

84 Hospitalisation for heart failure HR 0.65 (95% CI 0.50, 0.85) p= Cumulative incidence function. HR, hazard ratio 84

85

86 PROactive: Καρδιακή ανεπάρκεια Dormandy JA, et al. Lancet 2005; 366:

87

88

89

90 4 στους 10 διαβητικούς πάσχουν από Χρόνια Νεφρική Νόσο % NHANES ασθενών με Χ.Ν.Ν. 39,6% 41,7% 39% από έχει μέτρια ή σοβαρή διαταραχή (στάδιο 3A-3B-4) n= 826 n= 299 Plantinga. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:673-82

91

92

93 Ειδικοί πληθυσμοί: Νεφρική Δυσλειτουργία Νεφρική Δυσλειτουργία Ήπια (Cl cr >50 ml/min) Μέτρια (Cl cr ml/min) Σοβαρή (Cl cr <30 ml/min) Νεφρική Ανεπάρκεια Τελικού Σταδίου (ESRD) Σιταγλιπτίνη ½ δόση ¼ δόση ¼ δόση Βιλνταγλιπτίνη ½ δόση ½ δόση Περιορισμένη κλινική εμπειρία Σαξαγλιπτίνη ½ δόση ½ δόση Δεν συνιστάται Λιναγλιπτίνη Ref: SPCs προϊόντων

94 Οι σύγχρονες θεραπευτικές αγωγές για τον Δτ2 έχουν περιορισμούς όταν επιδεινώνεται η νεφρική λειτουργία Δισκία Ενέσιμα Ινσουλίνη Μείωση της δοσολογίας Λιραγλουτίδη Εξενατίδη Μείωση της δοσολογίας Λιναγλιπτίνη Σιταγλιπτίνη 2* >60 ml/min, 100 mg od 30-50ml/min, 50 mg od <30 ml/min, 25 mg od Βιλδαγλιπτίνη 3,** Σαξαγλιπτίνη 4* Μετφορμίνη Ακαρβόζη Ρεπαγλινίδη >50 ml/min, 50 mg bid < 50ml/min, 50 mg od >50 ml/min, 5 mg od 30-50ml/min, 2,5 mg od X Μείωση της δοσολογίας Μείωση της δοσολογίας Στην Αιμοδιάλυση** Γλιμεπιρίδη Γλικλαζίδη Μείωση της δοσολογίας Μείωση της δοσολογίας Πιογλιταζόνη > <30 Αιμοδιάλυση Μειωμένο GFR 1. Deacon CF. Diabetes, Obes Metab. 2011;13(1):7 18 2, Sitagliptin: ΠΧΠ, 3.Vildagligliptin: ΠΧΠ, 4: Saxagliptin: ΠΧΠ, 5. Linagliptin: ΠΧΠ

95

96 Μεταβολές της ηπατικής ιστολογίας σε συνάρτηση με την αντίσταση στην ινσουλίνη μετά θεραπεία με πιογλιταζόνη Gastaldelli A et al. HEPATOLOGY 2009; 50:

97 Κατάγματα ανάλογα με το φύλο Yoon K. Loke, Sonal Singh, Curt D. Furberg. CMAJ 2009;180(1):32-9

98 Πρέπει να προχωράμε γρήγορα σε συνδυασμούς

99 Συνδυάζουμε φάρμακα με βάση την φυσιοπαθολογία του ΣΔ 2 Αντίσταση στην ινσουλίνη Πιογλιταζόνη, SGLT-2 Αυξημένη ηπατική παραγωγή γλυκόζης Μετφορμίνη, πιογλιταζόνη Μειονεκτική έκκριση ινσουλίνης Σουλφονυλουρίες Γλινίδες Αναστολείς της DPP-4, Αγωνιστές GLP-1 (γλυκοζοεξαρτώμενη έκκριση ινσουλίνης) Προστασία β-κυττάρου Γλιταζόνες - Ινκρετίνες

100 Συνδυάζουμε φάρμακα με βάση την φυσιοπαθολογία του ΣΔ 2 Μείωση της υπερέκκρισης γλυκαγόνης Αναστολείς της DPP-4, Αγωνιστές GLP-1 Μεταγευματική υπεργλυκαιμία Αναστολείς της DPP-4, Αγωνιστές GLP-1 Γλινίδες, Σουλφονυλουρίες Ακαρβόζη Μείωση βάρους Αγωνιστές GLP-1, SGLT-2 Καθυστέρηση της εντερικής απορρόφησης της γλυκόζης Ακαρβόζη Αγωνιστές GLP-1

101 Νέα στρατηγική προσέγγιση στην αντιμετώπιση του ΣΔ 2 Αλλαγή Στρατηγικής α) Επιθετική - Γρήγορη (3 μήνες), τροποποίηση αγωγής, με στόχο HbA1-c <7% (6,5%) β) Γρήγορα σε συνδυασμούς : Δίαιτα- Άσκηση και Μετφορμίνη + Γλιταζόνη Μετφορμίνη + Ινκρετίνη Μετφορμίνη + SGLT-2 Μετφορμίνη + Γλιταζόνη + Ινκρετίνη Έγκαιρη προσθήκη ινσουλίνης (συνεχίζουμε τα δισκία) Πολυπαραγοντική αντιμετώπιση

102

103 Κόστος / έτος ($ εκατομ.) Διαβήτης: Οικονομικό κόστος Εκτίμηση κόστους (Η.Π.Α.) 140 $132 Kατανομή άμεσου κόστους $92 $98 $ Έτη Έμμεσο κόστος Άμεσο κόστος Αντιδιαβητικά από του στόματος Νοσοκομειακή περίθαλψη 44% 5% 6% 8% Μη αντιδιαβητική φαρμακευτική αγωγή 11% 15% Ινσουλίνη και συναφείς παροχές Περίθαλψη σε οίκους ευγηρίας Αμοιβές ιατρών 1 Huse DM, et al. JAMA 1989; 262: Ray NF, et al. ADA, ADA. Diabetes Care 1998; 21: ADA. Diabetes Care 2003; 26:

104 ΚΟΣΤΟΣ: Ο ΣΔ σχετίζεται με επιπλοκές, η αντιμετώπιση των οποίων είναι δαπανηρή 1 Το παγκόσμιο κόστος που συνδέεται με το διαβήτη και τις επιπλοκές ανήλθε σε τουλάχιστον 313 δισεκατομμύρια ευρώ το Άμεσες δαπάνες υγειονομικής περίθαλψης για την αντιμετώπιση του διαβήτη στην Ευρώπη 3 Νοσηλεία σε εξ.ιατρεία 18% Αντιδιαβητικά σκευάσματα 7% Νοσηλεία σε νοσοκομείο 55% Περίπου το 70% του κόστους που σχετίζεται με τη φαρμακευτική αντιμετώπιση του διαβήτη απορρέει από τα συνοδά νοσήματα και τις επιπλοκές. 4 Άλλα σκευάσματα 21% 1. IDF diabetes atlas 2010; Accessed December Zhang P. et al. Diabetes Res Clin Pract 2010;87(3): Jonsson B. et al. Diabetologia 2002;45(7):S5-S12 4. Stephens J.M. et al. J Manag Care Pharm 2006;12(2):

105 Economic Costs of Diabetes in the U.S. in 2012 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Total estimated cost of diagnosed diabetes in 2012 $245 billion: $176 billion direct medical costs $69 billion in reduced productivity The largest components of direct medical expenditures are: hospital inpatient care (43% of the total medical cost) prescription medications to treat the Diabetes Care 36: , 2013 complications of diabetes (18%)

106 Το κόστος είναι υψηλότερο στους αρύθμιστους ασθενείς Το σχετιζόμενο με το διαβήτη κόστος είναι υψηλότερο στους ασθενείς με πτωχό γλυκαιμικό έλεγχο Η καλή συμμόρφωση στη θεραπεία συνδέεται με χαμηλότερο συνολικό κόστος το κέρδος από τη μείωση του κόστους των επιπλοκών είναι πολύ μεγαλύτερο από το κόστος για τα φάρμακα Ο άριστος γλυκαιμικός έλεγχος με εντατικοποιημένη θεραπεία, καθυστερεί ή και

107

108 Κα Μ.K., συνταξιούχος, ζει μόνη 68 ετών Βάρος: 58 κιλά, ύψος 1,58 εκ. ΒΜΙ: 24 kg/m 2 Κρεατινίνη : 1,2mg/dL egfr: 47,5 ml/min/1.73m 2 ΗbA 1c : 7,2% Αγωγή : μετφορμίνη 850mg 2, γλιμεπιρίδη 3mg Το απόγευμα συχνά έχει βαρύ κεφάλι, ανησυχία, εκνευρισμό και αδυναμία συγκέντρωσης.