Σακχαρώδης Διαβήτης. Θεραπευτική προσέγγιση. Slide no 1

Transcript

1 Σακχαρώδης Διαβήτης Θεραπευτική προσέγγιση Slide no 1

2 Επιδημιολογία

3

4

5 ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ

6 ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ TYPE 1 10% ΤYPE 2 90% Slide no 6

7 ΒΜΙ = Σωματικό βάρος Ύψος 2 ΒΜΙ Κατηγορία Φυσιολογικό Υπέρβαρο >30 Παχύσαρκο Slide no 7

8 Συχνότης Διαβήτη τύπου 2 -Προδιαβήτη και Αδιάγνωστου Διαβήτη (US) (20-74 ετών) 40 IGT 30 (%) IGT Αδιάγνωστος διαβητης Διαγνωσμενος διαβητης ηλικία (έτη) Adapted from: Harris, M.I.: Diabetes Care 16: , 1993

9 Conversion of IGT to Diabetes Bedford, UK 1,5 Tokyo, Japan Whitehall, UK Baltimore, USA (Caucasian) Texas, USA (Mex-Amer.) 2 2,9 3,6 4,3 Osaka, Japan Nauru Arizona, USA (Pima Indians) California, USA (Jap.-Amer. men) Colorado, USA (Mex-Amer.) 5,6 5,6 6,1 7 7, Average annual conversion rate (%) Adapted from: Harris, M.I.: Diabetic Med 13: 9-11, 1996.

10 Καρδιαγγειακή Θνητότης στον Διαβήτη και Προδιαβήτη n = 3174 ενήλικες (30-74 εδτών) Φυσιολογικά άτομα(ngt) IGT Αδιάγνωστος διαβήτης Διαβήτης τύπου 2 % Saydah, S. H. et al.: Diabetes Care 24 (3): , 2001.

11 Γλυκόζη Πλάσματος και Επίπεδα Ινσουλίνης σε άτομα Φυσιολογικά (NGT),με Διαβήτη(Type 2 diabetes) και Διαταραγμένη Ανοχή Γλυκόζης (IGT) mmol/l Γλυκόζη Πλάσματος NGT IGT Type 2 diabetes Ινσουλίνη Πλάσματος pmol/l Adapted Slide no from 11 Mitrakou et al Diabetes Time (min)

12 Ratio) Ανεπαρκής εκκριση Ινσουλίνης και αυξημένα επίπεδα Γλυκαγόνης σε άτομα με IGT mg/dl Γλυκόζη Γευμα ( Insulin/Glucagon) Glucose NGT IGT pmol/l Insulin NGT IGT pmol/l Time (min) IGT=impaired glucose tolerance; NGT=normal glucose tolerance Adapted from Mitrakou A, et al. N Engl J Med. 1992; 326: Glucagon NGT IGT

13 Ανεπαρκής Καταστολή Ενδογενούς Παραγωγής Γλυκόζης σε άτομα με ΣΔ τυπου 2 18 Meal NGT (n=12) T2DM (n=18) Ενδογενής Παραγωγή Γλυκόζης (µmol/min/kg) Time (min) NGT=normal glucose tolerance; T2DM=type 2 diabetes mellitus Adapted from Kelley D, et al. Metabolism. 1994; 43:

14 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 1. ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΣΔ τυπου 2 - Δυσλειτουργία της έκκρισης ινσουλίνης/γλυκαγόνης -Αντίσταστη στην ινσουλίνη (μυς, λίπος, ήπαρ) -Αυξημένη ενδογενής παραγωγή γλυκόζης -Διαταραγμένη βιολογία των λιποκυττάρων -Μειωμένη επίδραση των ινκρετινών Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012

15 Κύρια παθοφυσιολογικά αίτια στο T2DM Φαινόμενο ινκρετινών Παράδοση και απορρόφηση των υδατανθράκων στο έντερο ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑ Έκκριση ινσουλίνης από το πάνκρεας Έκκριση γλυκαγόνου από το πάνκρεας? + Ηπατική παραγωγή γλυκόζης Περιφερική πρόσληψη γλυκόζης Adapted from: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011

16 Slide no 16 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΔΙΑΒΗΤΗ

17 Ο Σ.Δ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ήπια νόσος Διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια Συχνότερη αιτία τύφλωσης σε παραγωγικούς ενήλικες 1 ΑΕΕ 2 με 4 φορές αύξηση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και των ΑΕΕ 3 Καρδιαγγειακά 8/10 διαβητικών ατόμων πεθαίνουν από ΚΑΝ 4 Διαβητική νεφροπάθεια Συχνότερη αιτία ΝΑ τελικού σταδίου 2 Διαβητική Νευροπάθεια Κυριότερη αιτία ακρωτηριασμού (μετά τα ατυχήματα-τραυματισμούς) 5 Slide no 17 1 Fong DS, et et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99 S Molitch ME, et et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94 S98. 3 Kannel WB, et et al. Am Heart J 1990; 120: Gray RP & Yudkin JS. In In Textbook of of Diabetes Mayfield JA, et et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78 S79.

18 Ηκαλή«ρύθμιση» μειώνει τον κίνδυνο των επιπλοκών. DCCT Kumamoto UKPDS HbA1c 9 7.2% 9 7% 8 7% Αμφιβληστροειδοπάθεια 63% 69% 21% Nεφροπάθεια 54% 70% 33% Nευροπάθεια 60% βελτίωση - Καρδιαγγειακά νοσήματα 41% - 16%* *p=0.052 DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329: Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Prac 1995;28: UKPDS 33: Lancet 1998; 352, Slide modified from Kendall D - International Diabetes Centre, Minneapolis. Slide no 18

19 Slide no 19 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΔΙΑΒΗΤΗ

20 Διάγνωση Διαταραχών Μεταβολισμού της Γλυκόζης Φυσιολογική ανοχή στη γλυκόζη Διαταραχή σακχάρου νηστείας (ΙFG) Διαταραχή ανοχής στη γλυκόζη (IG T) Σακχαρώδης Διαβήτης Νηστεία 100 mg/dl mg/dl (IFG) 126 mg/dl 2 ώρες μετά 75 g γλυκόζης από το στόμα 140 mg/dl mg/dl (IGT) 200 mg/dl Τιμέςγλυκόζηςπλάσματος Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2007;30:s42-s47 Slide no 20

21 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ τυπου 2 Διαγνωστικός Αλγόριθμος Τυχαίο δείγμα φλεβικού αίματος: εάν > 200mg/dl = ΔΙΑΒΗΤΗΣ εάν >100mg/dl προχώρησε στο επόμενο βήμα

22 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ τυπου 2 Στόχοι Τυχαίο σάκχαρο η σάκχαρο νηστείας 100mg/dl Εξέτασε το σάκχαρο νηστείας φλεβικού αίματος: εάν>125 mg/dl = ΔΙΑΒΗΤΗΣ εάν>100 mg/dl προχώρησε σε καμπύλη σακχάρου εάν> 90 mg/dl επανεξέταση κατ έτος όλων των καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου συμπεριλαμβανομένου σακχάρου νηστείας.

23 A.D.A Η διάγνωση ΣΔ μπορεί να τεθεί με τιμή HbA 1c 6,5 % Η διάγνωση του «προ-διαβήτη» αντικαθίσταται με την διάγνωση «άτομα με αυξημένο κίνδυνο για διαβήτη» και περιλαμβάνει άτομα με επίπεδα HbA 1c μεταξύ 5,7%-6,4%. Slide no 23

24 Συμπτώματα σακχαρώδους Διαβήτη πολλές φορές στο Διαβήτη τύπου 2 τα συμπτώματα δεν είναι έντονα Slide no 24

25 Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) Ασθενο κετρική προσέγγιση...παροχή φροντίδας που θα σέβεται και θα ανταποκρίνεται στις ατομικές προτιμήσεις των ασθενών, τις ανάγκες και τις αξίες και θα εξασφαλίζει ότι οι αξίες των ασθενών καθοδηγούν όλες τις κλινικές αποφάσεις

26 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM ANTI ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Γλυκαιμικοί στόχοι - HbA1c < 7.0% (μέση PG mg/dl [ mmol/l]) - Προ γευματική PG <130 mg/dl (7.2 mmol/l) - Μετά γευματική (peak)pg <180 mg/dl (10.0 mmol/l) - Η εξατομίκευση είναι το κλειδί: Αυστηροί στόχοι ( %) νεότεροι, υγιέστεροι Χαλαροί στόχοι ( % + ) μεγαλύτεροι σε ηλικία, με συνοδά νοσήματα, επιρρεπείς στην υπογλυκαιμία συννοσηρότητες, κτλ. - Αποφυγή της υπογλυκαιμίας PG = γλυκόζη πλάσματος Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

27 Μείωση της A1C 7% μειώνει τις μικροαγγειακές επιπλοκές του Διαβήτη κι αν επιτευχθεί κοντά στην διάγνωση του Διαβήτη μειώνει μακροπρόθεσμα και τις μακροαγγειακές επιπλοκές. Για υτο το λόγο επίτευξη A1C 7% είναι λογικός στόχος για ασθενείς με ΣΔ τυπου 2(B) Αυστηρότερος γλυκαιμικός έλεγχος με στόχο A1C goals<6.5% συνιστάται σε ορισμένους ασθενείς εάν μπορεί να επιτευχθεί χωρίς σοβαρές υπογλυκαιμίες η άλλες παρενέργειες των φαρμάκων. Οι ασθενείς που χρειάζονται αυστηρότερο έλεγχο είναι αυτοί με μικρή διάρκεια της νόσου,μεγαλύτερο προσδόκιμο επιβίωσης και δεν έχουν σημαντική καρδιαγγειακή νόσο (C)

28 Προσέγγιση στην θεραπεία της Υπεργλυκαιμίας Αυστηρή ρύθμιση Λιγότερο αυστηρή Συμμόρφωση ασθενούς Κινδυνος Υπογλυκαιμίας Η αλλων ανεπιθυμητων παρενεργειων Διάρκεια Διαβήτη Προσδόκιμο Επιβίωσης Συννοσηρότητες* Εγκατεστημένες αγγειακές βλάβες Figure 1 Ασφαλιστική κάλυψη Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print] (Adapted with permission from: Ismail-Beigi F, et al. Ann Intern Med 2011;154:554)

29 ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΕΣ Διαταραχές ακοής Απνοια του Υπνου Λιπώδης Διήθηση Ηπατος Χαμηλή τεστοστερόνη στους ανδρες Περιοδοντίτις Καρκίνος Κατάγματα Διαταραχή γνωστικών λειτουργιών Κατάθλιψη

30 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM ANTI ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Θεραπευτικές επιλογές: Αλλαγές στον τρόπο ζωής Βελτιστοποίηση του σωματικού βάρους Υγιεινή διατροφή Σωματική άσκηση Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

31 Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet

32 Four-Year Follow-up after Two-Year Dietary Interventions DIRECT study a 2-year workplace intervention trial involving healthy dietary changes had longlasting,favorable postintervention effects, particularly among participants receiving the Mediterranean and low-carbohydrate diets, despite a partial regain of weight. N Engl J Med 367;14, 2012

33 Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet PREDIMED Study 30% CVD Olive Oil or Nuts In isocaloric diet vs Low Fat Diet N Engl J Med 2013

34 help to win the fight against obesity and physical inactivity

35 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM ANTI ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ θεραπευτικές επιλογές: Από του στόματος & ενέσιμες αγωγές (όχι ινσουλίνη) Metformin Sulfonylureas Thiazolidinediones DPP 4 inhibitors GLP 1 receptor agonists Meglitinides -glucosidase inhibitors Bile acid sequestrants Dopamine 2 agonists Amylin mimetics Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012

36 Τάξη Μηχανισμός Πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα Κόστος Διγουανίδια μετφορμίνη Σουλφονυλου ρίες / Μεγλιτινίδες Ενεργοποίηση AMP kinase Ηπατικής παραγωγής γλυκόζης Closes KATP channels εκκριση ινσουλινης Μεγάλη Εμπειρία ΟΧΙ υπογλυκαιμία Σωμ Βάρος? CVD Μεγάλη εμπειρία Μικροαγγειοπάθεια Γαστρεντερικο Γαλακτική οξέωση B 12 deficiency Αντενδείξεις Υπογλυκαιμία Αυξηση ΣΒ Μικρη διαρκεια θερ αποτελεσματος? Ischemic preconditioning Χαμηλό Χαμηλό TZDs PPAR activator Ευαισθησία ινσουλίνης ΟΧΙ υπογλυκαιμια Διάρκεια αποτελεσματικοτητας. TGs, HDL C? CVD (pio) Αυξηση ΣΒ Οιδημα / καρδιακη ανεπαρκεια Κατάγματα οστων? MI (rosi)? Ουροδοχου Κυστης ca (pio) Υψηλό Aναστολείς Γλυκοσιδασώ νακαρβόζη Inhibits glucosidase Καθυστέρηση απορρόφησης ΟΧΙ υπογλυκαιμια Nonsystemic Μεταγευματικη Γλυκοζη Γαστρεντερικο 3 φορες/ημερα Μετρια A1c Mέτριο

37 Τάξη DPP 4 Αναστολείς GLP 1 ανάλογα Amylin mimetics Bile acid sequestrants Dopamine 2 agonists Μηχανισμός Καταστολή DPP 4 ΑυξησηGLP 1, GIP ΕνεργοποίησηGLP 1 R Ινσουλίνη Γλυκαγόνη κένωση στομάχου Activates αισθημα amylin πληρότητας receptor glucagon gastric emptying satiety Bind bile acids Hepatic glucose production Activates DA receptor Modulates hypothalamic control of metabolism insulin sensitivity Πλεονεκτήματα ΟΧΙ Υπογλυκαιμία Ειναι καλώς ανεκτα Μειωση ΣΒ ΟΧΙ υπογλυκαιμια? Beta cell mass? CV protection Weight loss PPG No hypoglycemia Nonsystemic Post prandial glucose CVD events No hypoglyemia? CVD events Πίνακας 1. Ιδιότητες των αντι υπεργλυκαιμικών παραγόντων Μειονεκτήματα Μέτρια A1c? Παγκρεατίτις Αναφυλαξία Ναυτια Εμετοι? Παγκρεατίτις Medullary ca Ενεσιμα GI Modest A1c Injectable Hypo w/ insulin Dosing frequency GI Modest A1c Dosing frequency Modest A1c Dizziness/syncope Nausea Fatigue Κόστος Υψηλό Υψηλό High High High Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

38 Τι κάνει το GLP-1 Διεγείρει την έκκριση της ινσουλίνης Αναστέλλει την έκκριση γλυκαγόνης GLP-1 εκκρίνεται από τα L-κύτταρα στο έντερο Καθυστερεί τη γαστρική κένωση Μειώνει την αίσθηση της πείνας Διεγείρει την ευαισθησίατου - κυττάρου Drucker DJ. Curr Pharm Des 2001; 7: Drucker DJ. Mol Endocrinol 2003; 17: Μακροχρόνια.. Αυξάνει την μάζα των -κυττάρων (σε πειραματόζωα)

39 Metabolism of GLP-1 and GIP Active Hormones GLP-1 [7-36NH 2 ] GIP [1-42] Capillary DPP-4 Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) Ubiquitous, specific protease Cleaves N-terminal dipeptide Inactivates > 50% of GLP-1 ~ 1 min > 50% of GIP in ~ 7 min Inactive Metabolites GLP-1 [9-36NH 2 ] GIP [3-42]

40 Απενεργοπιηση του DPP-4 Αυξάνει Meal το ενεργο GLP-1 Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) Ubiquitous, specific protease Cleaves N-terminal dipeptide Inactivates > 50% of GLP-1 ~ 1 min > 50% of GIP in ~ 7 min Intestinal GLP-1 release GLP-1 t ½ =1 2 min Active GLP-1 Vildagliptin Sitagliptin Saxagliptin DPP-4 GLP-1 inactive (>80% of pool) DPP-4=dipeptidyl peptidase-4; GLP-1=glucagon-like peptide-1 Adapted from Rothenberg P, et al. Diabetes. 2000; 49(suppl 1): A39. Abstract 160-OR. Adapted from Deacon CF, et al. Diabetes. 1995; 44:

41 Στρατηγικές Ενίσχυσης της Δράσης Ινκρετίνης στον Διαβήτη A] Ανάλογα του Glucagon-like peptide-1 * Λιραγλουτίδη 1x1 Αγωνιστές υποδοχέων GLP-1* Εξενατίδη 1x2 B] Αναστολείς της Διπεπτυλ πεπτιδάσης IV (DPP-IV)** Vildagliptin Sitagliptin Saxagliptin * Ινκρετινο - μιμητικές ουσίες ** Γλιπτίνες

42 Τάξη Μηχανισμός Πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα Κόστος Insulin Υποδοχεα ινσουλινης καταναλωση γλυκοζης Μείωση ηπατικης παραγωγης Αποτελεσματικη σε ΟΛΟΥΣ Απεριοριστη θεραπευτική δραση Μικροαγγεοπαθεια ς Υπογλυκαιμια Αυξηση ΣΒ ΕνεσιμηInjectable Χρειαζεται εκπαιδευση Στιγμα Διάφορο Πίνακας 1. Ιδιότητες των αντι υπεργλυκαιμικών παραγόντων Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

43 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM ANTI ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Θεραπευτικές επιλογές: Ινσουλίνη Neutral protamine Hagedorn (NPH) Regular/Actrapid Ανάλογα βασικής ινσουλίνης (glargine, detemir) Ανάλογα γευματικής ινσουλίνης (lispro, aspart, glulisine) Μίγματα ινσουλίνης Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

44 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM ANTI ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Θεραπευτικές επιλογές: Ινσουλίνη Επίπεδα ινσουλίνης Ταχεία (Lispro, Aspart, Glulisine) Βραχεία (Regular) Ενδιάμεση (NPH) Μακρά (Detemir) Μακρά (Glargine) Hours Ώρες μετά την ένεση

45 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM ANTI ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Υλοποίηση των στρατηγικών: - Αρχική φαρμακευτική αγωγή - Προχωρώντας σε διπλό συνδυασμό θεραπείας - Προχωρώντας σε τριπλό συνδυασμό θεραπείας - Μετάβαση και τιτλοποίηση της ινσουλίνης Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

46 Αλλαγή τρόπου ζωής: Υγιεινή διατροφή, έλεγχος σωματικού βάρους και άσκηση ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM

47 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM Αλλαγή τρόπου ζωής: Υγιεινή διατροφή, έλεγχος σωματικού βάρους και άσκηση Εάν απαιτείται για την επίτευξη εξατομικευμένων στόχων της HbA1c μετά από περίπου 3 μήνες

48 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM Αλλαγή τρόπου ζωής: Υγιεινή διατροφή, έλεγχος σωματικού βάρους και άσκηση Εάν απαιτείται για την επίτευξη εξατομικευμένων στόχων της HbA1c μετά από περίπου 3 μήνες Εάν απαιτείται για την επίτευξη εξατομικευμένων στόχων της HbA1c μετά από περίπου 3 μήνες

49 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM Αλλαγή τρόπου ζωής: Υγιεινή διατροφή, έλεγχος σωματικού βάρους και άσκηση Εάν απαιτείται για την επίτευξη εξατομικευμένων στόχων της HbA1c μετά από περίπου 3 μήνες Εάν απαιτείται για την επίτευξη εξατομικευμένων στόχων της HbA1c μετά από περίπου 3 μήνες Εάν σε σχήμα με τριπλό συνδυασμό (βασική ινσουλίνη και δύο αντιδιαβητικοί παράγοντες) δενεπιτυγχάνονταιοιστόχοιτηςhba1c μετά από περίπου 3-6 μήνες, τότε θα πρέπει να χρησιμοποιήσουμε πιο σύνθετα και πολύπλοκα θεραπευτικά σχήματα ινσουλίνης σε συνδυασμό με έναν ή δύο αντιδιαβητικούς παράγοντες

50 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM Αλλαγή τρόπου ζωής: Υγιεινή διατροφή, έλεγχος σωματικού βάρους και άσκηση Εάν απαιτείται για την επίτευξη εξατομικευμένων στόχων της HbA1c μετά από περίπου 3 μήνες Εάν απαιτείται για την επίτευξη εξατομικευμένων στόχων της HbA1c μετά από περίπου 3 μήνες Εάν σε σχήμα με τριπλό συνδυασμό (βασική ινσουλίνη και δύο αντιδιαβητικοί παράγοντες) δενεπιτυγχάνονταιοιστόχοιτηςhba1c μετά από περίπου 3-6 μήνες, τότε θα πρέπει να χρησιμοποιήσουμε πιο σύνθετα και πολύπλοκα θεραπευτικά σχήματα ινσουλίνης σε συνδυασμό με έναν ή δύο αντιδιαβητικούς παράγοντες

51 Adapted Recommendations: When Goal is to Minimize Costs Diabetes Care 2012;35: Diabetologia 2012;55:

52 Sequential Insulin Strategies in T2DM Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

53 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM ΑΛΛΑ ΘΕΜΑΤΑ Ηλικία Σωματικό βάρος Φύλο/ φυλή/ εθνικότητα/ γενετικές διαφορές Συνοδά νοσήματα Στεφανιαία νόσος Καρδιακή ανεπάρκεια Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Ηπατική ανεπάρκεια Υπογλυκαιμία Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012

54 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM ΑΛΛΑ ΘΕΜΑΤΑ Ηλικία: Μεγαλύτεροι ασθενείς - Μειωμένο προσδόκιμο επιβίωσης - Μεγαλύτερος κίνδυνος για CVD - Μειωμένη GFR - Σε κίνδυνο για ανεπιθύμητες ενέργειες από την πολυφαρμακία - Πιο πιθανό να τεθεί σε κίνδυνο από την υπογλυκαιμία Λιγότερο φιλόδοξοι στόχοι HbA1c < % εάν πιο αυστηροί στόχοι δεν μπορούν να επιτευχθούν έυκολα Έμφαση στην ασφάλεια των φαρμάκων Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

55 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM ΑΛΛΑ ΘΕΜΑΤΑ Σωματικό βάρος - Η πλειοψηφία των ατόμων με T2DM είναι υπέρβαροι ή παχύσαρκοι - Εντατικό πρόγραμμα αλλαγής του τρόπου ζωής - Metformin - Αγωνσιτές των υποδοχέων του GLP 1 -? Βαριατρική χειρουργική - Πιθανότητα LADA σε λιποβαρείς ασθενείς Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

56 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 4. ΑΛΛΑ ΘΕΜΑΤΑ Φύλο/ φυλή/ εθνικότητα/ γενετικές διαφορές - Περιορισμένα δεδομένα - MODY & άλλες μονογονιδιακές μορφές διαβήτη - Λατίνοι: μεγαλύτερη αντίσταση στην ινσουλίνη - Ανατολικοί Ασιάτες: περισσότεροι με δυσλειτουργία των βήτα κυττάρων - Το φύλο μπορεί να εγήρει ανησυχία για ανεπιθύμητες ενέργειες από τη χορήγηση φαρμάκων (π.χ. απώλεια οστικής μάζας από τη χορήγηση TZDs) Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

57 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 4. ΑΛΛΑ ΘΕΜΑΤΑ Συνοδά νοσήματα Στεφανιαία νόσος Καρδιακή ανεπάρκεια Νεφρική νόσος Ηπατική ανεπάρκεια Υπογλυκαιμία Metformin: όφελος CVD (UKPDS) Αποφύγετε την υπογλυκαιμία? SUs & ισχαιμικές βλάβες που προϋπάρχουν? Pioglitazone & CVD επεισόδια? Επιδράσεις των βασισμένων στην ινκρετίνη θεραπειών Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

58 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 4. ΑΛΛΑ ΘΕΜΑΤΑ Συνοδά νοσήματα Στεφανιαία νόσος Καρδιακή ανεπάρκεια Νεφρική νόσος Ηπατική ανεπάρκεια Υπογλυκαιμία Metformin: Μπορεί να χρησιμοποιήσει εκτός και αν η κατάσταση είναι ασταθής ή σοβαρή Αποφυγή TZDs? Επιδράσεις των βασισμένων στην ινκρετίνη θεραπειών Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

59 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 4. ΑΛΛΑ ΘΕΜΑΤΑ Συνοδά νοσήματα Στεφανιαία νόσος Καρδιακή ανεπάρκεια Νεφρική νόσος Ηπατική ανεπάρκεια Υπογλυκαιμία Αυξημένος κίνδυνος υπογλυκαιμίας Metformin & γαλακτική οξεωση US: 1.5 (1.4 γυναίκες) UK: <45 & <30 Προσοχή με SUs (ειδικά glyburide) DPP 4 i s προσαρμογή δόσης για τους περισσότερους ασθενείς Αποφυγή exenatide εάν GFR <30 Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

60 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 4. ΑΛΛΑ ΘΕΜΑΤΑ Συνοδά νοσήματα Στεφανιαία νόσος Καρδιακή ανεπάρκεια Νεφρική νόσος Ηπατική ανεπάρκεια Υπογλυκαιμία Τα περισσότερα φάρμακα δεν έχουν δοκιμαστεί σε προχωρημένο στάδιο ηπατικής ανεπάρκειας Pioglitazone μπορεί να βοηθήσει τη στεάτωση Η ινσουλίνη είναι η καλύτερη επιλογή, στησοβαρήηπατική ανεπάρκεια Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

61 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 4. ΑΛΛΑ ΘΕΜΑΤΑ Συνοδά νοσήματα Στεφανίαια νόσος Καρδιακή ανεπάρκεια Νεφρική νόσος Ηπατική ανεπάρκεια Υπογλυκαιμία Αυξανόμενες ανησυχίες σχετικά με αυξημένη θνησιμότητα Κατάλληλη επιλογή σκευασμάτων για τα άτομα που είναι επιρρεπείς στην υπογλυκαιμία (DPP4 αναστολείς,μετφορμινη,πιογλιταζον η) Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

62 Στόχοι θεραπείας ADA 2008 Προγευματική γλυκόζη Γλυκόζη 2ώρου mg/dl < 180 mg/dl HbA 1c < 7% LDL-C HDL-C TG Αρτηριακή πίεση <100 mg/dl >40 mg/dl στους άντρες >50 mg/dl στις γυναίκες <150 mg/dl 130/80 mmhg Slide no 62 Diabetes Care JANUARY 2008;31(Supplement. 1)

63 ΔΝεφροπάθεια Αυξημένη αποβολή αλβουμίνης (οχι πια μικρο και μακρο αλβουμινουρια), other than when discussion of past studies requires the distinction

64 Δ Νεφροπάθεια

65 Δ Νεφροπάθεια Συνιστάται μέτρηση της κρεατινίνης τουλάχιστον μία φορά τον χρόνο στους ενήλικες με ΣΔ τύπου 2 ανεξάρτητα από τον βαθμό αλβουμινουρίας. Η τιμή της κρεατινίνης πρέπει να χρησιμοποιείται για τον υπολογισμό της GFR για την σταδιοποίηση της ΧΝΑ (Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) study equation)

66 Nephropathy Screening and Treatment

67 Αμφιβληστροειδοπάθεια High-quality fundus photographs can detect most clinically significant diabetic retinopathy shortly after diagnosis of type 2 diabetes. Interpretation of the images should be performed by a trained eye care provider Treatment has been revised to include anti vascular endothelial growth factor (VEGF) therapy for diabetic macular edema (A)

68 Διαβήτης σε νοσηλευομενους ασθενεις Μετρηση A1C σε ασθενείς με παραγοντες κινδυνου που εμφανιζουν υπεργλυκαιμια κατα την νοσηλεια τους. Διακοπή αντιδιαβητικών δισκίων-εναρξη ινσουλινης

69 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Στον διαβήτη τύπου 1 Στον διαβήτη κύησης (εφ όσον δεν επαρκεί μόνο η δίαιτα) Στον διαβήτη τύπου 2, επί δευτερογενούς αστοχίας Στην αντιμετώπιση των διαβητικών κωμάτων (διαβητική κετοξέωση και υπερωσμωτικό μη κετωτικό κώμα) Σε οξείες καταστάσεις όπως λοιμώξεις, εγχειρήσεις κλπ Σε ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια

70 Το σχήμα basal-bolus και η υποκατάσταση του φυσιολογικού προφίλ έκκρισης Predicted plasma insulin concentration profile (mu/l) Ώρα Ινσουλίνη ταχείας δράσης Βασική ινσουλίνη Συνολική ινσουλίνη

71 Ινσουλινοθεραπεία τρόποι χορήγησης ινσουλίνης Σύριγγες ινσουλίνης Στυλό (Pens) Χορήγηση ινσουλίνης με αντλία

72 Ινσουλινοθεραπεία σημεία χορήγησης και απορρόφησης της ινσουλίνης Τα σημεία χορήγησης της ινσουλίνης είναι: Tα κοιλιακάτοιχώματα Η μέσα και έξω επιφάνεια του δελτοειδούς Η περιοχή του μηρού Οι γλουτοί

73 Ινσουλινοθεραπεία - επιπλοκές Αλλεργική αντίδραση στην ινσουλίνη (τοπική ή γενικευμένη) Υπερτροφική λιποδυστροφία ή υπερτροφία Δημιουργία αντισωμάτων Υπογλυκαιμία Λοιμώξεις τοπικές μολύνσεις Φαινόμενο Somogyi Φαινόμενο Dawn

74 Αντιμετώπιση Ήπιας Υπογλυκαιμίας Οι οικείοι μας θα πρέπει να είναι ενήμεροι Θα πρέπει να επιμένουν αν εμείς αρνούμαστε τη βοήθειά τους Λαμβάνουμε άμεσα γλυκόζη, κατά κύριο λόγο σε υγρή μορφή (αναψυκτικό ήχυμόφρούτων) Όταν πια αισθανθούμε καλύτερα καταναλώνουμε ένα ικανοποιητικό ενδιάμεσο γεύμα φροντίζουμε να φάμε νωρίτερα

75 GlucaGen HypoKit Βιοσυνθετική γλυκαγόνη, ανθρωπίνου τύπου Αντίδοτο στη σοβαρή υπογλυκαιμία Ενίεταισυνήθωςενδομυϊκάαλλάκαιυποδόρια και ενδοφλέβια Πρέπει να ανασυσταθεί με σύριγγα όγκου τουλάχιστον 1ml Σε λεπτάθαπρέπειναφέρειαποτέλεσμα Δόση 1mg(1 ml) για ενήλικες και 0,5mg(0,5 ml) γιαπαιδιάκάτωτων25 κιλών

76 Συνεχής Καταγραφή γλυκόζης Αντλίες Ινσουλίνης A continuous glucose sensor is inserted in subcutaneous tissue, usually in the abdominal area, using an insertion device (SenSerter ). A transmitter, attached to the continuous glucose sensor, wirelessly transmits glucose values to the insulin pump The insulin pump displays continuous glucose values every 5 minutes The continuous glucose sensor needs to be changed every 72 hours (every 3 days) Fingersticks are needed to calibrate the system, at minimum 2 times per day, but ideally 4 times a day. Note: Fingersticks are required for therapy adjustments Collected data can be downloaded to a computer for further analysis

77 Φαρμακοκινητικά Πλεονεκτήματα: CSII vs MDI Χρήση αποκλειστικά Αναλόγων Ταχείας Δράσης Περισσότερο προβλέψιμη απορρόφηση σε σχέση με συμβατικές ινσουλίνες (variation 3% vs 52%*) Χρήση ενός σημείου ένεσης για κάθε 2 με 3 μέρες Μειώνει τις μεταβολές στην απορρόφηση που οφείλονται στην εναλλαγή των σημείων ένεσης Εξαφανίζει το μεγαλύτερο μέρος από το απόθεμα ινσουλίνης στον υποδόριο ιστό Προγραμματισμένη απελευθέρωση ινσουλίνης πετυχαίνει ακριβή αντιστοιχία με τις φυσιολογικές ανάγκες * Lauritzen: Diabetologia 1983; 24:326-9

78 Μετρηση σακχάρου 4 φορές την ημέρα/ Συνεχής καταγραφή Glucose Sensor Profile: Glucose Concentration (mg/dl) Meter Value Exercise :00 AM 4:00 AM 8:00 AM 12:00 PM 4:00 PM 8:00 PM 12:00 AM Time Glucose Sensor Profile: Glucose Concentration (mg/dl) Meter Value Sensor Value Insulin Meal Exercise Other :00 AM 4:00 AM 8:00 AM 12:00 PM 4:00 PM 8:00 PM 12:00 AM Time

79 ΚΛΕΙΣΤΟ ΚΥΚΛΩΜΑ-ΤΕΧΝΗΤΟ ΠΑΓΚΡΕΑΣ Αισθητήρας Γλυκόζης Αλγόριθμος Αντλία Ινσουλίνης