Aυτόματος πνευμοθώρακας. Γρ. Στρατάκος MD Λέκτορας Πνευμονολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών Α Πανεπιστημιακή Πνευμονολογική Κλινική

Transcript

1 Aυτόματος πνευμοθώρακας Γρ. Στρατάκος MD Λέκτορας Πνευμονολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών Α Πανεπιστημιακή Πνευμονολογική Κλινική

2 Πνευμοθώρακας ορισμοί Παρουσία αέρα στον υπεζωκοτικό χώρο. Α) Από τις κυψελίδες Β) Απότοεξωτερικόπεριβάλλον(διαθωρακικά) Γ) Τοπική παραγωγή από μικρόβια Αυτόματος ( Πρωτοπαθής, Δευτεροπαθής ) Τραυματικός

3 Α. Π. Π.- επίπτωση Επίπτωση μεταξύ / /έτος ( ) και / /έτος ( ) Bense L, et al. Chest 1987 Melton LJ, et al Am Rev Respir Dis περιστατικά /έτος στην Αθήνα??? Μέγιστη επίπτωση σε ηλικία 20 ετών

4 Tension PTX Καθώς το μεσοθωράκιο δεν είναι ούτε προσκολλημένο, ούτε ακίνητο στο θώρακα, η μετατόπισή του προς το υγιές ημιθωράκιο είναι ένα φυσιολογικό φαινόμενο που δεν σημαίνει υποχρεωτικά την παρουσία πνευμοθώρακα υπό τάση. Ηπαρουσίαέντονων συμπτωμάτων και σημείων αιμοδυναμικής επιβάρυνσης θέτουν την υποψία πνευμοθώρακα υπό τάση, μιας σπάνιας (1-2%) αλλά δυνητικά επικίνδυνης επιπλοκής.

5 Ποια η αιτία του ΑΠΠ και πως αυτή συνδέεται με τις στρατηγικές αντιμετώπισής του;

6 Πολλές απόψεις ειδικών χωρίς οριστικές οδηγίες Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R et al. Delphi Concensus Statement. Chest 2001;119: Noppen M, Schramel F. Pneumothorax. Eur Respir Monogr 2002;7: Weissberg D, Refaely Y. Pneumothorax, experience with 1199 pts. Chest 2000;117: Noppen M, Baumann H. Pathogenesis and treatment of primary spontaneous pneumothorax. Respiration 2003;70:

7 Θεραπευτικές αρχές Α. Αφαίρεση του αέρα από την υπεζωκοτική κοιλότητα Β. Πρόληψη υποτροπών

8 Πρέπει να αντιμετωπίζουμε κάθε ασθενή με ΑΠΠ ;; Αφαίρεση του αέρα από την υπεζωκοτική κοιλότητα 83% επιτυχής θεραπεία χωρίς παρέμβαση. Stradling P, Poole G. Thorax 1966;21:

9 Συντηρητική ή επεμβατική αντιμετώπισή; Ο Ptx υπό τάση είναι εξαιρετικά σπάνιος Light index :(1-D 3 L/D 3 HT)x100 >20% ή >3 cm Η απορρόφηση του αέρα 1.25% / ημέρα και τετραπλασιάζεται με Ο 2. Light RW. Pleural Diseases, 2001 Northfield TC. Br Med J 1971 D HT D L

10 Αφαίρεση του αέρα από την υπεζωκοτική κοιλότητα Αφαίρεση με απλή αναρρόφηση ή με θωρακικό σωλήνα; Τουλάχιστον 3 τυχαιοποιημένες προοπτικές μελέτες (Baronofsky. J Thorac Surg 1957, Noppen Chest 2001, Noppen et al. Am J Respir Crit care Med 2002) έχουν δείξει άμεση αποτελεσματικότητα με απλή αναρρόφηση στο 60-70% των περιπτώσεων. Επί αποτυχίας Θωρακικός σωλήνας. Baumann MH, et al. Concensus Statement. Chest 2001;119:

11 Πρώτο επεισόδιο ή υποτροπή. Ποιά η αντιμετώπιση; O ΑΠΠ υποτροπιάζει!! Κατά Μ.Ο.30%(16-57%) Schramel FM et al. Eur Respir J 1996;9: To υπόλοιπο 70% δεν υποτροπιάζει!! Θεραπεία πρόληψης υποτροπών ενδείκνυται μετά το 2 ο επεισόδιο στον ίδιο πνεύμονα (πιθανότητα υποτροπής >50%). Baumann MH, et al. Concensus Statement. Chest 2001;119:

12 Καθιερωμένες Ενδείξεις Πρόληψης Υποτροπών 2 ο επεισόδιο στην ίδια πλευρά 1 ο επεισόδιο στον αντίθετο πνεύμονα Εμμένων πνευμοθώρακας (διαφυγή > 48 ώρες) Αυτόματος Αιμοπνευμοθώρακας Καταμήνιος Πνευμοθώρακας 1 ο επεισόδιο με ειδικούς επαγγελματικούς κινδύνους. Schoenberger et al, Arch Surg 1991 ; 126 : 764-6

13 Πρόληψη υποτροπών Θεραπεία των ανωμαλιών του πνεύμονα blebs & Bullae (ELC) ; Θεραπεία του υπεζωκότα ; Συνδυασμός ;

14 Πρόληψη υποτροπών Ποιά η αιτία του πνευμοθώρακα ;;

15 Θωρακοσκοπική ανίχνευση ELC σε ΑΠΠ TRADITIONAL THORACOSCOPY Author Year No. Of Patients Anaesthesia Blebs/bullae Swierenga local 49% Guerin local 57% Almind local 14% Boutin local 41% VD Brekel local 55% VIDEOTHORACOSCOPY Inderbitzi general 93% Boutin local 58% Janssen general 74% Naunheim general 91% Cardillo general 78%

16

17 Ο ακριβής ρόλος των ELC στην παθογένεση του ΑΠΠ δεν έχει ακόμη διευκρινιστεί. Μελέτες με Θωρακοτομή και VATS έχουν ανιχνεύσει διαφυγή αέρα από ELC σε : 3.6% (6/166) (Weissberg, Chest 2000;117: ) 25 % (7/28) (Radomsky, Pneumologie 1989;43:250-3) 73 % (72/95) (Hatz,AnnThorSurg 2000;70:253-7)

18 Θεραπεία ELC : τα αποτελέσματα προκαλούν ερωτηματικά. 5 μελέτεςμεμόνηθεραπείαelc χωρίς πλευρόδεση Ferguson, BrJSurg 1981;68:214-6 : 0% υποτροπές μετά αφαίρεση εμπλεκόμενης περιοχής σε 45 pts (αλλά : 15/45 είχαν επίμονη διαφυγή, 30/45 χειρουργήθηκαν για αδιευκρίνιστους λόγους και 249 pts αντιμετωπίσθηκαν συντηρητικά! Θνησιμότητα 2%! Korner, EurJCardiothorSurg 1996;10:656-9 : 5% πρώιμες και 5% όψιμες υποτροπές σε 120 bullectomies χωρίς πλευρόδεση. Θνησιμότητα1%!

19 Θεραπεία ELC : τα αποτελέσματα προκαλούν ερωτηματικά Hatz, AnnThorSurg 2000;70:253-7 : 4.6 % υποτροπές σε 72 pts με μόνοvats bullectomy vs 0 % υποτροπές σε 37 pts με μόνη πλευρόδεση. Horio, SurgEndosc 2002;16:630-4 : 16 % υποτροπές σε 50 pts με μόνο bullectomy vs 1.9 % υποτροπές σε 53 pts με συνδυασμό bullectomy και πλευροδεσίας Loubani, RespirMed 2000;94: : 20 % υποτροπές σε 25 pts με μόνο VATS bullectomy vs 4 % σε 24 pts με bullectomy + πλευροδεσία. Θωρακοσκοπικό talcage εξασφαλίζει %πρόληψη υποτροπών (Milanez de Campos, Chest 2001;119:801-6 ; Loddenkemper, EurRespirJ 1993;6: ; Delaunois, MonArchChestDis 1998;53: ; Boutin, ClinChestMed 1995;16: ;Tschopp, Respiration 2000;67:108-11)

20 Ta Blebs στη CT δεν συσχετίζονται με υποτροπή! Blebs : 80 % σε ασθενείς με ΑΠΠ και 20 % σε υγιείς ενήλικες Blebs στον ετερόπλευρο πνεύμονα > 80 % ενώ η υποτροπή δεν ξεπερνά το 10 % Δεν υπάρχει συσχέτιση μεταξύ Blebs υποτροπής Sihoe et al, Chest 2000 ; 118 ; 380-3, Lesur et al, Chest 1990 ; 98 : Mitlehner et al, Respiration 1992 ; 59 : 221-7

21 Θεραπεία ELC: τα συμπεράσματα Η θεραπεία των ELC του πνεύμονα δεν προσθέτει τίποτε στην πλευροδεσία. Οι Bullae και τα blebs δεν μπορεί να είναι οι αιτία του ΑΠΠ σε όλες τις περιπτώσεις ακόμα και αν ανευρίσκονται πολύ συχνά να συνυπάρχουν με αυτόν. (αθώοι μάρτυρες ;) Αν όχι τα ELC τότε ποια είναι η αιτία της διαφυγής αέρα;;

22 Αν όχι τα ELC τότε ποια είναι η αιτία της διαφυγής αέρα;; Μελέτες με ηλεκτρονικό και οπτικό μικροσκόπιο έδειξαν ότι μόνο ένα 25% των ELC παρουσίαζαν ρήξη σε ΑΠΠ και πως στις υπόλοιπες περιπτώσεις άλλου τύπου βλάβες ήσαν παρούσες. Masshof, Dtsch Med Wschr 1973;98:801-5

23 «Υπεζωκοτική πόρωση» και «ελαστοΐνωση» Okata Μ, Chest 1980;77:771-6 Radomsky J, Pneumologie 1989;43:250-3 Μεσοθηλιακά κύτταρα του σπλαχνικού υπεζωκότα μοιάζει να αντικαθίστανται μέσω μιας ελαστοϊνωτικής εξεργασίας, από «πόρους» διαμέτρου μm που δεν είναι ορατοί δια γυμνού οφθαλμού και εξηγούν γιατί είναι τόσο ασύνηθες να διακρίνουμε διαφυγή αέρα στις ELC κατά τη θωρακοσκόπηση καθώς και γιατί σε ένα ποσοστό των ασθενών με ΑΠΠ δεν διαπιστώνονται ELC...

24 Πόροι: Πλήρης απουσία μεσοθηλιακών κυττάρων X 80 X 1000

25 Ανάπτυξη ELC και υπεζωκοτικών πόρων : Βρογχική υπεραντιδραστικότητα (Pieters, EurRespirJ 1999;14:521 s) Μηχανισμός βαλβίδας Παθοφυσιολογία ΑΠΠ Φλεγμονή μικρών αεραγωγών (Cottin, EurRespirJ 1998;12:702-4 ; Schramel, EurRespirJ 1995;8:397s) Απόφραξη μικρών αεραγωγών (Lichter, Thorax 1971;26:409-17; Tueller, Chest 1977;71:419-21) Κλίση Πίεσης Ανωμαλίες βρογχικού δένδρου (Bense,ARRD 1982;146:513-6 Φυσιογνωμία Κληρονομικότητα (Puerto, JAmVetMedAssoc 2002;11:1670-4) Βλάβες συνδετικού ιστού Ρήξη κυψελίδων Υπεζωκοτικοί πόροι πνευμοθώρακας ELC

26 Εντόπιση της διαφυγής αέρα εναλλακτικά σενάρια Ρήξη των κυψελίδων στον περιβρογχοαγγειακό διάμεσο χώρο (Sahn, NEJM 2000;342:868-74)

27 Fluorescein-enhanced Autofluorescence Thoracoscopy M. Noppen, G.Stratakos, Jan D Haese, et al. Am J Respir Crit Care Med, vol 170, pp , 2004

28 Fluorescein-enhanced Autofluorescence Thoracoscopy M. Noppen, G.Stratakos, Jan D Haese, et al. Am J Respir Crit Care Med, vol 170, pp , 2004

29 Pathophysiological Significance Inhaled Fluorescein may accumulate in certain lung area s due to localised area s of air trapping, which is one of the plausible mechanisms leading to PSP (Smit, Chest 2004;125: )

30 Pathophysiological Significance This is also in agreement with the observation of a wedge-shaped region of increased Helium signaling in the lung parenchyma subjacent to sites of air leakage in an animal model of pneumothorax using 3D MRI imaging of polarised 3 He gas (Roberts, MagnResonMed 2000;44:379-82)

31 Fluorescein-enhanced Autofluorescence Thoracoscopy in Patients with Primary Spontaneous Pneumothorax and Normal Subjects Am J Respir Crit Care Med 2006;174:26 30 FEAT και WLT σε 12 ασθενείς με ΑΠΠ συγκρίθηκαν με 17 υγιείς εθελοντές που υπέστησαν αμφοτερόπλευρη θωρακοσκόπηση για συμπαθηκόλυση. WLT ανωμαλίες (anthracosis, cobblestone malformation, and blebs/bullae) ήταν συχνότερες σε ασθεείς με ΑΠΠ. Η FEAT, ωστόσο έδειξε ανωμαλίες μόνο σε ασθενείς με ΑΠΠ, συχνότατα σε περιοχές που φαίνονταν υγιείς σε λευκό φως. bleb-associated FEAT ανωμαλίες φάνηκαν μόνο σε 2 ασθενείς. Οι πνεύμονες ασθενών με ΑΠΠ έχουν πολύ συχνότερα αλλοιώσες από τους υγιείς όταν εξετάζονται με WLT. Highgrade FEAT lesions φάνηκαν αποκλειστικά σε ΑΠΠ και κυρίως σε ζώνες που ήταν φυσιολογικές στο λευκό φως. Τα ευρήματα αυτά σημαίνουν ότι σημαντικές αλλοιώσεις του πνεύμονα δεν περιλαμβάνονται σε αυτές που είναι ορατές με λευκό φως όπως τα blebs και οι bullae.

32 Πλευροδεσία υπό άμεση επισκόπηση Η «ιατρική» θωρακοσκόπηση (μία θύρα εισόδου στο θώρακα, ασθενής σε εγρήγορση, συνήθης ενδοσκοπική αίθουσα) Η «χειρουργική» θωρακοσκόπηση, Video assisted thoracic surgery-vats (τρεις θύρες εισόδου, γενική αναισθησία, διπλού αυλού τραχειοσωλήνας, χειρουργική αίθουσα) Η ανοιχτή θωρακοτομή (καλύτερα ποσοστά επιτυχίας αλλά με μεγαλύτερη νοσηρότητα)

33 Θωρακοσκοπική αντιμετώπιση αυτόματου πρωτοπαθούς πνευμοθώρακα πνευμονολόγος ή Θ/Χ ;

34 Medical thoracoscopy Ευγενής Άμιλλα Video assisted thoracic surgery (VATS) πνευμονολόγοι τοπική αναισθησία όχι διασωλήνωση Όχι χειρουργείο χαμηλό κόστος Μόνο talcage (Θωρακο) χειρουργοί Γενική αναισθησία σωλήνας διπλού αυλού Χειρουργική αίθουσα Υψηλό κόστος Apical pleurectomy & abrasion ± ELC resection M, 99.

35 Πλευροδεσία με Talcage 1. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R et al. Delphi Concensus Statement. Chest 2001;119: Noppen M, Schramel F. Pneumothorax. Eur Respir Monogr 2002;7:

36 Tschopp JM, Thorax 1997;52: Tschopp JM, Boutin C, Astoul P. Eur Respir J 2002;20: Milanez de Campos Chest 2001;119: Η αποτελεσματικότητα της Medical Thoracoscopy με talcage και χωρίς καμμία θεραπεία ELC είναι % παρόμοια με αυτήν που επιτυγχάνεται μετά θεραπεία ELC και talcage.

37 Εξοπλισμός

38 Θωρακοσκοπικό talcage Εμφύσηση 3gr κεκαθαρμένου τάλκη υπό άμεση επισκόπηση, επιτυγχάνει πρόληψη υποτροπών τουλάχιστον στο 85%. ARDS είχε παρατηρηθεί με αμερικανικό ταλκ ενώ καμμία τέτοια επιπλοκή δεν αναφέρθηκε με το Asbestos Free European Calibrated Talc Lung function tests 10 χρόνια μετά talc pleurodesis είναι κατά φύση. Prashant N et al.(ers 2004) Boutin C, et al. Clin Chest Med 1995;16: Delanois et al. Monaldi Arch Chest Dis 1998; 53: Loddenkemper R et al. Eur Respir J 1993;6: Milanez De Campos et al. Chest 2001;119:801-06

39 Παρά τις προκαταλήψεις, το talc Δεν δυσχεραίνει ενδεχόμενη μεταγενέστερη θωρακοτομή ή μεταμόσχευση Doddoli C, Barlesi F, Fraticelli A, et al. Video-assisted thoracoscopic management of recurrent primary spontaneoys pneumothorax after prior talc pleurodesis: a feasible, safe and efficient treatment option. Eur J Cardiothorac Surg. 2004;26: Είναι κατάλληλο για παιδιά O Lone E, et al: Spontaneous pneumothorax in children: when is invasive treatment indicated? Pediatr Pulmonol 2008; 43: , Tsao K, et al.: Current application of thoracoscopy in children. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2008; 18: και εγκύους Lal A, Anderson G, Cowen M, Lindow S, Arnold AG: Pneumothorax and pregnancy. Chest 2007; 132: ενώ ταυτόχρονα παραμένει ο πλευροδετικός παράγοντας με το μικρότερο κόστος και την απλούστερη χρήση.

40 Διαδικασία θωρακοσκοπικού talcage Medical thoracoscopy Tοπική αναισθησία Καταστολή: Βενζοδιαζεπίνη Πεθιδίνη ή Φεντανύλη Μία θύρα Video monitor Talc Pleurodesis Κεκαθαρμένο από αμίαντο, γαλλικό προτυποποιημένο ταλκ 1.5 ως 4gr Εμφύσηση με φυσητήρα διπλού ασκού

41 ΑΠΠ Υπό τάση? ΟΧΙ ΝΑΙ Άμεση αποσυμπίσεση, θωρακικός σωλήνας, χειρ/κή θεραπεία ΑΠΠ < 20% ή < 3 cm απότοθόλοκαι ελάχιστα ή καθόλου συμπτώματα ΑΠΠ > 20% ή > 3 cm από το θόλο Ή ύπαρξη συμπτωμάτων Παρακολούθηση, Οξυγονοθεραπεία, εξιτήριο και επανεξέταση

42 ΑΠΠ > 20% ή > 3 cm από το θόλο Ή ύπαρξη συμπτωμάτων Πρώτο επεισόδιο 2 ή περισσότερα επεισόδια * Εκκένωση αέρα από την υπεζ. κοιλότητα Θεραπεία πρόληψης υποτροπών * = μετά ενημέρωση του ασθενή ή σε εδικές ομάδες, πχ ιπτάμενο προσωπικό

43 Εκκένωση αέρα Θεραπεία πρόληψης υποτροπών Απλή αναρρόφηση Μικρού φ σωλήνας + bullau/heimlich Θωρακοσκόπηση Σωλήνας + χημική πλευρόδεση ** επιτυχής επιτυχής Ορατή διαρροή από ELC Χωρίς ορατή διαρροή (± ELC) ναι όχι ναι Όχι ( διαρροή > 4 ημ ) Θεραπεία ELC + πλευρόδεση Πλευρόδεση **: Επί άρνησης ή αδυναμίας άλλης θεραπείας

44 Δευτεροπαθής Α.Π. Σε αντίθεση με ό,τι συμβαίνει στον ΑΠΠ, ο δευτεροπαθής πρέπει να αντιμετωπίζεται ως δυνητικά θανατηφόρα κατάσταση, καθώς συμβαίνει σε ασθενείς με υποκείμενη πνευμονική νόσο. COPD, TBC, LAM, IPF, Langherhans Histiocytosis. Καταμήνιος Πνευμοθώραξ ± ενδομητρίωση Οι ίδιες θεραπευτικές αρχές, αλλά προτιμητέα η χειρουργική αντιμετώπιση. Η μεταμόσχευση δεν παρεμποδίζεται καθοριστικά από την πλευρόδεση με ταλκ

45 Θεραπεία ή Επίδειξη (Ιατρικής) Ισχύος. Όταν πρέπει να επιλέξεις θεραπεία για έναν άνθρωπο με αυτόματο πρωτοπαθή πνευμοθώρακα μη ξεχνάς ότι η πάθηση τούτη σπάνια έχει κινδύνους και πως συνήθως δεν είναι παρά μια ήπια ενόχληση και τίποτε άλλο. RW Light. 2001

46 ευχαριστώ