ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΩΝ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΔΙΑΦΟΡΩΝ. Κωνσταντίνος Αρμένης Α Παθολογικό Τμήμα-Μονάδα Λοιμώξεων ΓΝΑ «Γ.ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ»

Transcript

1 ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΩΝ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΔΙΑΦΟΡΩΝ Κωνσταντίνος Αρμένης Α Παθολογικό Τμήμα-Μονάδα Λοιμώξεων ΓΝΑ «Γ.ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ»

2 ΣΤΟΧΟΙ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ ΣΤΗΝ HIV ΛΟΙΜΩΞΗ-1 Βελτίωση της καταγραφής της δυναμικής μετάδοσης του HIV μέσω μεγάλων δεδομένων και φυλογενετικών μεθόδων Βελτίωση γνώσης σε πληθυσμούς high-risk όπως MSM, IDU και sex workers για εύρεση παρεμβάσεων που θα μειώσουν την μετάδοση και θα βελτιώσουν τα κλινικά αποτελέσματα Κατανόηση της επιδημιολογίας των παραγόντων κινδύνου για πτωχά κλινικά αποτελέσματα της ART σε ατομικό επίπεδο ή επίπεδο κοινότητας NIAID

3 ΣΤΟΧΟΙ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ ΣΤΗΝ HIV ΛΟΙΜΩΞΗ-2 Εκτίμηση των προτύπων συμμόρφωσης στην ART σε διάφορους πληθυσμούς, των δεικτών πρόβλεψης εξέλιξης της νόσου και της αποτελεσματικότητας της ART σε συλλοιμώξεις/συννοσηρότητες και σε υποθρεψία Αποσαφήνιση του μηχανισμού της HIV λοίμωξης και της χρόνιας φλεγμονής Μελέτη βιολογικών, κλινικών και επιδημιολογικών χαρακτηριστικών των long term non-progressors NIAID

4 Proposed new treatment target 90% 90% 90% tested on treatment virally suppressed 4

5 Φύλο ΚΥΡΙΕΣ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ Ηλικιακή κατανομή Τρόπος μετάδοσης Μοριακά επιδημιολογικά δεδομένα (γενετική ποικιλότητα, φυλοδυναμική ανάλυση, μεταδιδόμενη φαρμακευτική αντοχή -TDR)

6 ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΒΟΡΕΙΑΣ-ΝΟΤΙΑΣ ΕΛΛΑΔΑΣ Μεγάλο ποσοστό του τρόπου μετάδοσης HIV στην Νότια Ελλάδα και κυρίως στην Αθήνα αποτελεί η χρήση ενδοφλέβιων τοξικών ουσιών κυρίως μετά το 2011 Η TDR στους NRTI και NNRTI σε νεοδιαγνωσθέντες HIV (+) ασθενείς μεταξύ στην Βόρεια Ελλάδα καταγράφηκε σε πολύ υψηλότερο ποσοστό σε σχέση με μελέτες στην Αθήνα και την υπόλοιπη Ευρώπη αλλά και συγκριτικά με την περίοδο στην Βόρεια Ελλάδα Clin Microbiol Infect 2013 Mar;19(3):E doi: / Epub 2013 Jan High rates of transmitted drug resistance among newlydiagnosed antiretroviral naïve HIV patients in Northern Greece, data from Skoura et al.

7 ΧΡΗΣΤΕΣ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΩΝ ΟΥΣΙΩΝ Η μετάδοση του HIV μέσω χρήσης ενδοφλέβιων ουσιών αυξήθηκε κατακόρυφα (1600 %) στην Αθήνα από το 2011 Η αύξηση οφείλεται κυρίως σε δίκτυα μετάδοσης και όχι σε σποραδικά δίκτυα όπως καταγραφόταν σε μελέτες από το 1998 εως και το 2009 Η οικονομική κρίση και τα επακόλουθα της (ανεργία, αύξηση αστέγων με αυξημένη συχνότητα ενέσων καθημερινά ) συνέβαλε δραστικά στην παραπάνω αύξηση. Στην έναρξη της επιδημίας οι μετανάστες IDUs ήταν η κύρια πηγή της μετάδοσης όπως καταγράφεται απο τις φυλογενετικές μελέτες των Paraskevis et al.(υπότυπος Α, CRF14_BG, CRF35_AD) 1. Paraskevis D, Nikolopoulos G, Tsiara C et al. HIV-1 outbreak among Injecting drug users in Greece, 2011: a preliminary report. EuroSurveill 2. Paraskevis D, Nikolopoulo s G, Fotiou A, et al. Economic Recession and Emerg ence of an HIV-1 Outbreak among Drug Injectors in Athens Metropolitan Area: A Longitudinal Study. Yang R, ed. PLoS ON E. 2013;8( 11):e78941 doi: /journal.pone Am J Publick Health Jan;105(1): Homelessness and Other Risk Factors for HIV Infection in the Current Outbreak Among Injection Drug Users in Athens, Greece. Sypsa V. et al

8 Figure 4. Plot of the reporting rate of HIV-1 infection among injecting drug users (IDUs) per 100,000 of population in relation with the annual growth rate of gross domestic product (GDP). Paraskevis D, Nikolopoulos G, Fotiou A, Tsiara C, ParaskevaD, et al. (2013) Economic Recession and Emergence of an HIV-1 Outbreak among Drug Injectors in Athens Metropolitan Area: A Longitudinal Study. PLoS ONE 8(11): e doi: /journal.pone o:doi/ /journal.pone

9 ΧΡΗΣΤΕΣ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΩΝ ΟΥΣΙΩΝ Ελλιπής συμμόρφωση στην ART. Η m-dot μπορεί να διαδραματίσει σημαντικό ρόλο Πολύπλοκες συννοσηρότητες (παθολογικές και ψυχιατρικές) Περιορισμένη πρόσβαση των IDUs σε μονάδες HIV Παρενέργειες και τοξικότητα ART Η ανάγκη για θεραπεία υποκατάστασης (μεθαδόνη) Αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα και την θεραπεία υποκατάστασης

10 Θεραπεία υποκατάστασης(ost)- Αντιμετώπιση Η μεθαδόνη είναι το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο υποκατάστατο της ηρωίνης με εξαιρετικά αποτελέσματα Μεταβολίζεται μέσω CYP2B6, CYPA4 και CYP2D6 Σημαντικές αλληλεπιδράσεις με την ART (κυρίως NNRTI και boosted PI) με μείωση δραστικότητας της μεθαδόνης κυρίως και εμφάνιση συμπτώματα στέρησης από οπιοειδή Ελλιπή δεδομένα για αλληλεπιδράσεις ART και buprenorphine H ναλτρεξόνη δεν μεταβολίζεται στο CYP Πρόγραμμα«ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΣ» ΝSP 1. Gruber VA, McCance-Katz EF. Methadone, buprenorphine, and treat drug interactions with antiretroviral medications. Curr HIV/AIDS Rep. Aug 2010;7(3): THAC0402 -Oral Abstract Session-20 th International Conference AIDS 2014, Melbourne, Australia Trends in HIV-1 incidence during an outbreak among injecting drug users in Athens, Greece: results of a serobehavioral survey (ARISTOTLE program) Presented by Vana Sypsa(Greece)

11 Participant arrives at ARISTOTLE site Description of the process If valid coupon: Eligibility screening If eligible: Consent process If consent obtained: Interview & blood sample collection for HIV testing At the end of the process: Payment of primary incentive 3 coupons are provided Syringes-leaflets are provided Sypsa et al. Am J Public Health, 2014 Hatzakis et al, poster THPE103 Approximately 3 days later: HIV test result Payment of secondary incentive(s) including payment for collecting HIV test result For HIV (+) participants: Referral to ARV treatment - Priority referral to OST

12 TDR στην Βόρεια Ελλάδα Η συνολική επίπτωση της TDR στην Βόρεια Ελλάδα βρέθηκε αυξημένη(21,8%) την περίοδο σε σχέση με παρόμοια μελέτη την περίοδο (12,5%) Η αύξηση αφορούσε τους NRTI (14,3% vs 7,6%) και τους NNRTI (18,9% vs 5,4%) ενώ στους PΙs υπήρχε μείωση (1,2% vs3,3%) Η TDR σχετιζόταν με λοίμωξη από τον υπότυπο Α πολύ συχνότερα από τον υπότυπο Β(40,8% vs 8,8%) Oι πιο συχνές μεταλλάξεις ήταν: T215, K103N, Y181C Το ποσοστό της TDR ήταν αρκετά υψηλότερο σε σχέση με το αντίστοιχο σε πολυκεντρική μελέτη στη Αθήνα την περίοδο Clin Microbiol Infect 2013 Mar;19(3):E doi: / Epub 2013 Jan High rates of transmitted drug resistance among newly-diagnosed antiretroviral naïve HIV patients in Northern Greece, data from Skoura et al th European AIDS Conference, abstract PE5.1/3 3. J Antimicrob Chemother Dec;66(12): doi: /jac/dkr386. Epub2011 Sep 19. Molecular and epidemiological characterization of HIV-1 infection networks involving transmitted drug resistance mutations in Northern Greece. Skoura L et al.

13 Κλινική σημασία της αύξησης της TDR στην Βόρεια Ελλάδα Η αύξηση συμβαδίζει με την οικονομική κρίση της Ελλάδος αύξηση ανεργίας ειδικά στις νεαρές ηλικίες, δραστικές μειώσεις στα κονδύλια υγείας Η επικράτηση του υπότυπου Α που προέρχεται από τον αυτόχθονα πληθυσμό δείχνει ως αίτιο μειωμένη συμμόρφωση στην ART, ελάττωση του follow-up και πιθανά αύξηση της σεξουαλικής συμπεριφορά υψηλού κινδύνου σε συνδυασμό με την διασπορά ανθεκτικών στελεχών μέσω δικτύων μετάδοσης στον συγκεκριμένο πληθυσμό Η αύξηση της μεταδιδόμενης αντοχής στον HIV(+) πληθυσμό της Βορείου Ελλάδος δείχνει την ανάγκη για εντατική επιτήρηση την περίοδο της κρίσης και θέτει ερωτήματα για πιθανάμελλοντικά προβλήματα στο θεραπευτικό αποτέλεσμα της ART λόγω μεγάλης διασποράς των ανθεκτικών στελεχών 1. Wittkop L, Gunthard HF, De Wolf F et al. Effect of transmitted drug resistance on virological and immunological response to initial combination antiretroviral therapy for HIV (EuroCoord- CHAIN joint project): a European multicohort study. Lancet Infect Dis 2011; 11: Clin Microbiol Infect 2013 Mar;19(3):E doi: / Epub 2013 Jan High rates of transmitted drug resistance among newly-diagnosed antiretroviral naïve HIV patients in Northern Greece, data from Skoura et al.

14 Ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας Στους ασθενείς > 50 ετών έναρξη ART ανεξαρτήτως αριθμού CD4 (B III) Συννοσηρότητες Αλληλεπιδράσεις με την υπόλοιπη αγωγή τους Πιο συχνές παρενέργειες από τα φάρμακα Η συμμόρφωση μπορεί σύμφωνα με μελέτες να είναι καλύτερη στους ασθενείς αυτούς

15 Ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας (Βόρεια Ελλάδα) Αναδρομική μελέτη 558 naive HIV(+) ασθενών ( ) στην Βόρεια Ελλάδα(οι 103 >50 ετών) Συχνότερος τρόπος μετάδοσης ο ετεροφυλοφιλικός Πιο συχνές οι συννοσηρότητες (ΑΥ, ΣΝ, νεφρική νόσος, νευρολογικά νοσήματα, λοιμώξεις) Μικρότερη επιβίωση και συχνότερη εμφάνιση AIDS με πιο συχνή εμφάνιση ως late presenters Μικρότερη αύξηση CD4 μετα από έναρξη ART Πιο συχνές εισαγωγές στο νοσοκομείο Older HIV-infected patients an underestimated population in northern Greece: epidemiology, disease progression and death. Symeon Metallidis et al. International Journal of Infectious Diseases Volume 17, Issues Pages e883-e891 (October 2013) DOI: /j.ijid

16 Συννοσηρότητες

17 Ειδικά θέματα στις γυναίκες Συχνότερος τρόπος μετάδοσης η ετεροφυλοφυλική επαφή και η IDU Η συχνότερη αιτία θανάτου και νόσησης παγκοσμίως στις αναπαραγωγικές ηλικίες (15-44) Γυναίκες HIV (+) στις ΗΠΑ σε σύγκριση με άνδρες: φτωχότερες, με χαμηλότερο επίπεδο εκπαίδευσης, με μεγαλύτερο ποσοστό κατάθλιψης, λιγότερο συχνά ασφαλισμένες, συχνότερη κατάχρηση ουσιών 1.Braitstein. J Women s Health 2008; 2. Weiser. JAIDS 2009; 3. Ickovics. JAMA 2001; 4. Ghebremichael M AIDS Care 2009; 5. Cook et al. AIDS 2008; 6.Machtinger E. AIDS and Behavior November 9, 2009;

18 Ειδικά θέματα στις γυναίκες O κίνδυνος καρκίνου του πρωκτού είναι αυξημένος στις HIV (+) γυναίκες Αλληλεπιδράσεις ART με αντισυλληπτικά Η NVP αντένδειξη σε CD4>250 Μεγαλύτερη συσσώρευση λίπους και μικρότερη επίπτωση αυξημένων τριγλυκεριδίων λόγω ARTσε σχέση με άνδρες ART: παρόμοια ή και ανώτερη ιολογική και ανοσολογική απόκριση σε σχεση με άνδρες αλλά και περισσότερη τοξικότητα λόγω Φ/Κ και συχνών διακοπών θεραπείας ΚΥΗΣΗ

19 ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΚΑΤΑ ΗΛΙΚΙΑ ΚΑΙ ΦΥΛΟ Υπουργειο Υγειας/ΚΕΕΛΠΝΟ: Επιδημιολογική Επιτήρηση της HIV/AIDS λοίμωξης στην Ελλάδα 12/2014

20 ΤΡΟΠΟΣ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ

21 ΤΡΟΠΟΣ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ-2015

22 Γενετική ποικιλότητα (GD) Ο υπότυπος Β παραμένει ο συχνότερος στην Ελλάδα αλλά το ποσοστό του Α ανεβαίνει συνεχώς Στην AMACS φαίνεται οτι οι ασθενείς με υπότυπο Α σε σύγκριση με τον Β παρουσιάζουν καλύτερη και ταχύτερη ιολογική απόκριση στην ART αλλά παρόμοια ανοσολογική απόκριση Στην CASCADE η ιολογική απόκριση είναι παρόμοια 1.Dimitrios Paraskevis et al. J Infect Dis. 2007;196: Touloumi G et al, PLoS One Jul30;8(7):e Paraskevis D et al. AIDS Res Hum Retroviruses Mar;29(3):461--9

23

24 LATE PRESENTERSκαι προχωρημένο AIDS ΣΤΗΝ ΒΟΡΕΙΑ ΕΛΛΑΔΑ Ο ορισμός περιλαμβάνει: LP CD4<350 ή AIDS-defining illness, προχωρ. AIDS CD4<200 ή AIDS-defining illness Μελέτη των Metallidis et al. κατέγραψε αναδρομικά τους late presenters και τους ασθενείς με προχωρημένο AIDS στην Β. Ελλάδα την περίοδο από (52,5% / 31,2 %) Τα επιδημιολογικά δεδομένα ήταν παρόμοια με μελέτες στην Ευρώπη και ΗΠΑ Οι παράγοντες κινδύνου περιελάμβαναν: μεγαλύτερη ηλικία στην διάγνωση, IDU, ετεροφυλοφυλική επαφή, μετανάστες Metallidis S et al. Journal of the International AIDS Society 2012, 15: w/

25 Presentation for HIV care in Northern Greece. The black component of each bar represents patients with advanced HIV disease. Each bar as a whole represents the proportion of late presenters. The numbers in pa rentheses represent the total number of eligible patients for the corresponding ca lendar year. Older HIV-infected patients an underestimated population in northern Greece: epidemiology, disease progression and death. Symeon Metallidis et al. International Journal of Infectious Diseases Volume 17, Issues Pages e883-e891 (October 2013) DOI: /j.ijid

26 ΣΗΜΕΙΑ-ΚΛΕΙΔΙΑ Η επιδημιολογική καταγραφή και σύγκριση δεδομένων στην HIV λοίμωξη στην Ελλάδα βοηθάει την κατανόηση των μηχανισμών μετάδοσης της νόσου H αύξηση του ποσοστού των IDU HIV(+) στην Αθήνα και η αυξανόμενη TDR στην Βόρεια Ελλάδα την τελευταια 6ετία συμβαδίζει με την οικονομική κρίση στην Ελλάδα και τα επακόλουθα της Επιδημιολογικές διαφορές στην ηλικία, στο φύλο, στον τρόπο μεταδοσης και στην γενετική ποικιλότητα της HIV λοίμωξης είναι σημαντικές για την αντιμετώπιση/πρόληψη της και ταυτόχρονη βελτίωση της ποιότητας ζωής των HIV (+) ασθενών

27 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ