Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΥ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ. Μουσιαμά Τ. Κουνάλη Α. Τζάνειο Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά

Transcript

1 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΥ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ Μουσιαμά Τ. Κουνάλη Α. Τζάνειο Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά

2 Ο ΣΔ είναι μια μεταβολική διαταραχή που χαρακτηρίζεται από χρόνια υπεργλυκαιμία ως αποτέλεσμα διαταραχών στην έκκριση ή τη δράση της ινσουλίνης ή σε συνδυασμό αυτών. Αυξημένη επίπτωση παγκοσμίως με 360 εκατομμύρια πάσχοντες από ΣΔ το 2011 (95% ΣΔ2). Ο αριθμός των διαβητικών εκτιμάται να ανέλθει στα 552 εκατομμύρια μέχρι το 2030 και πιστεύεται ότι περίπου οι μισοί από αυτούς θα έχουν άγνοια της διάγνωσής τους.

3 Συμβάλλει σημαντικά στην αγγειακή βλάβη με αυξημένο κίνδυνο μακρο- και μικροαγγειακών επιπλοκών. Πάνω από 50% της θνητότητας και μεγάλο ποσοστό της νοσηρότητας των διαβητικών σχετίζεται με την καρδιαγγειακή νόσο (CVD-cardiovascular disease). ADA Recommendations 2016: αντικατάσταση όρου «καρδιαγγειακή νόσος» (CVD) με τον πιο ειδικό «αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσος (ASCVD)».

4 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΣΔ τύπου 1 ΣΔ τύπου 2 ΣΔ κύησης Ειδικοί τύποι ΣΔ από άλλα αίτια όπως - μονογονιδιακά σύνδρομα ( νεογνικός διαβήτης και MODYmaturity onset diabetes of the young), - νόσοι του εξωκρινούς παγκρέατος - κυστική ίνωση, - φάρμακα όπως γλυκοκορτικοειδή, θεραπεία HIV/AIDS ή ανοσοκατασταλτικά φάρμακα.

5 ADA 2016 Recommendations Διαγνωστικά κριτήρια FPG 126 mg/dl ή 2-h PG 200 mg/dl σε OGTT μετά από 75gr γλυκόζης ή Hb A1c 6.5% ή Σε ασθενείς με κλασσικά συμπτώματα υπεργλυκαιμίας ή υπεργλυκαιμική κρίση μια τυχαία τιμή γλυκόζης πλάσματος 200 mg/dl.

6 ADA 2016 Recommendations on Screening Εξέταση σε όλους τους ενηλίκους >45 ετών, ανεξαρτήτως σωματικού βάρους. Εξέταση σε ασυμπτωματικούς ενηλίκους κάθε ηλικίας, που είναι υπέρβαροι ή παχύσαρκοι και έχουν ένα ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου για ΣΔ.

7 Η μελέτη Framingham έδειξε ότι τα άτομα με ΣΔ παρουσιάζουν 3-5 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης ΚΑ με περισσότερο επιρρεπείς τις γυναίκες. Ο ΣΔ επιδεινώνει και την πρόγνωση των ασθενών με ΚΑ όταν αυτή εκδηλωθεί. Η θνητότητα των διαβητικών ασθενών με καρδιαγγειακή νόσο είναι διπλάσια έως τετραπλάσια σε σχέση με τους μη διαβητικούς.

8

9

10

11 Head-to-head comparison of 2 inflammatory biomarkers for the long-term prediction of left ventricular diastolic dysfunction in type 2 diabetes patients: Soluble ST2 versus hs-crp Evangelos Fousteris,AnastasiosTheodosis-Georgilas,Stelios Chantanis,Panayota Spiropoulou,Sophie Mavrogeni,Theofanis Economopoulos,Eleni Boutati,George Dimitriadis,Stefanos Foussas,Andreas Melidonis People with diabetes often demonstrate left ventricular diastolic dysfunction (LVDD) in the absence of other etiological risk factors [1], with findings often characterized as diabetic cardiomyopathy. Identification of biomarkers that may early predict the onset of such complications is critical because it may lead physicians to early interventions. International journal of Cardiology, July 1, 2014, Volume 174, Issue 3, pages

12 P 1158 INTRODUCTION Ε. Fousteris 1, G. Tsiaousis 2, V. Dragoumanos 1, S. Tzerefos 2, A. Angelidi 1, S. Matsagos 1, I. Protopsaltis 1, G. Georgilas 2, A. Melidonis 1, S. Foussas 2 1: Diabetes Center, Tzanio General Hospital, Piraeus, Greece, 2: Cardiology Department, Tzanio General Hospital, Piraeus, Greece Transient increase of Toll/Interleukin-1 receptor member soluble ST2 has been found after myocardial infarction in mice subjected to coronary artery ligation. This increase has been also reported in the circulation of patients 1 day after acute myocardial infarction, which was negatively correlated with the ejection fraction. (Weinberg, Shimpo et al, 2002), In ΤΙΜΙ trial high baseline levels of sst2 could predict congestive heart failure and mortality in patients with acute myocardial infarction at 30 days (Shimpo, Morrow et al, 2004). Soluble ST2 levels segregate with more severe N.Y.H.A. functional class symptoms and present an independent inverse association with ejection fraction. Another study demonstrated that sst2 at presentation strongly predict mortality to at least 1 year after an admission due to acute heart failure (Rehman, Mueller et al, 2008). CABG surgery, also, induces a massive long-lasting secretion of soluble ST2. (Szerafin, Niederpold et al., Thorac Cardiovasc Surg, Feb 2009). Soluble ST2 adds significant value for long-term prognostication in acute dyspnea when added to traditional clinical variables (hazard ratio=1.38; p<0.001) (Januzzi, Rehman et al., Clin Chem, Dec 2010). Over the last 2- year period several studies have emerged sst2 as an inflammatory biomarker with excellent predictive value on severity & mortality in sepsis, SLE, IBD, COPD, liver failure etc. Patients with type 2 diabetes and preserved LV systolic function present higher sst2 levels compared to non diabetic controls which are correlated with the glycemic control (HbA1c), fasting glucose levels and H.D.L. (Fousteris, Melidonis et al. Diabetologia 2010;53:S1-S556). Later on we found that ST2 exhibits higher soluble levels in type 2 diabetes with left ventricular diastolic dysfunction compared to diabetic population with normal diastolic function (Fousteris, Melidonis et al. Cardiovascular Diabetology 2011, 10:101) RESULTS At the 24month follow up re-examination, 45 (53,6%) of the 84 subjects presented with LVDD (impaired relaxation pattern) [GroupA]. The rest 46,4% preserved their normal cardiac function [Group B]. No difference was noticed on demographics, diabetes duration and history of hypertension and smoking habits between the 2 groups. Mean±SD BMI of group A was 31,03±4,7 vs 27,68±5,3 of group B, p=0,028. No difference was found also on the sst2 levels among the study groups: 11,54±3,49 ng/ml ofgroup A vs 10,80±2,47 ng/ml of group B, p=0,408. On the 24month follow up time point group A had higher sst2 levels compared with the correspondent of group B (13,68±3,72 vs 9,77±3,51, p=0,001). As long it concerns the rest of the study parameters, group A had higher mean HbA1c (p=0,049), FPG (p=0,046), HDL (p=0,037) & triglycerides (p=0,001). Multivariate analysis manifested triglycerides as the most powerful and independent parameter that predict the new onset of LVDD in this study population (OR=1,12, CI=1,01-1,24, p=0,029). CONCLUSIONS ssoluble ST2 cannot predict the new onset of LVDD in type 2 diabetes patients. The increase of circulating sst2 levels when LVDD is present in type 2 diabetes seems like rather an epiphenomenon accompanying LVDD than predicting it, through unrevealed inflammatory pathways. Nevertheless, triglycerides demonstrated an independent predictive value for the new onset of LVDD in our diabetic population. p=0,046 p=0,049 PURPOSE With this prospectively conducted study we wanted to control the prognostic value of soluble ST2 on the new onset left ventriculardiastolic dysfunction (LVDD) in type 2 diabetes patients. METHODS 84 type 2 diabetes patients with normal both systolic and diastolic cardiac function were finally enrolled after signed consent. We documented personal history, calculated BMI (kg/m2) and fasting blood samples were analyzed for fasting plasma glucose (FPG), HbA1c, lipidemic profile. Soluble ST2 was measured at study entry and 24 months later with the Presage ST2 ELISA kit. Echocardiograms from each participant were obtained at study entry and 24 months follow up period as well. p: 0,234 0,037 0,139 0,001 CONCLUSIONS Soluble ST2 cannot predict the new onset of LVDD in type 2 diabetes patients. The increase of circulating sst2 levels when LVDD is present in type 2 diabetes seems like rather an epiphenomenon accompanying LVDD than predicting it, through unrevealed inflammatory pathways. Nevertheless, triglycerides demonstrated an independent predictive value for the new onset of LVDD in our diabetic population.

13 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΚΑΙ ΠΡΩΙΜΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ Η χρήση του BNP (Β-type natriouretic peptide) σε ασυμπτωματικούς διαβητικούς ασθενείς για την πρώιμη διάγνωση της ΔΜ έχει περιορισμένη αξία. Η αύξηση της τοιχωματικής τάσης και των ενδοκοιλοτικών πιέσεων της αριστερής κοιλίας (που διεγείρουν την έκκριση του BNP) είναι απούσες στα υποκλινικά, ασυμπτωματικά στάδια της νόσου.

14

15

16 ADA 2016 Recommendations

17 Το ΗΚΓ στο ΣΔ Φλεβοκομβική ταχυκαρδία Παράταση QTc Μη ειδικές διαταραχές επαναπόλωσης Μειωμένη μεταβλητότητα καρδιακής συχνότητας Υπερτροφία αριστερής κοιλίας

18 Figure 1. ECG of a 64-year-old woman with type 2 diabetes mellitus without other risk factors. Shlomo Stern, and Samuel Sclarowsky Circulation. 2009;120: Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

19

20 Καρδιακή αυτόνομη νευροπάθεια Δυσλειτουργία αντανακλαστικού τασεοϋποδοχέων (ορθοστατική υπόταση) Μειωμένη μεταβλητότητα καρδιακής συχνότητας Αυξημένη καρδιακή συχνότητα στην ηρεμία ΕΠΙΔΕΙΝΩΝΕΙ ΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ (50% θνητότητα σε 5 χρόνια) ΑΥΞΑΝΕΙ ΤΙΣ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ ΣΙΩΠΗΛΗ ΙΣΧΑΙΜΙΑ!

21 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΔΕΙΞΗ ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ Συχνή η ανώδυνη κατάσπαση του ST. Η διαγνωστική ειδικότητα της κατάσπασης του ST είναι μειωμένη (λόγω παλαιού σιωπηλού ΕΜ, διαταραχών αγωγής και αύξησης της μάζας της LV) Το σπινθηρογράφημα πλεονεκτεί της κλασικής κόπωσης στους διαβητικούς ασθενείς.

22 Το ECHO στο ΣΔ τα τελευταία 20 χρόνια τεκμηριώθηκε η ύπαρξη της διαβητικής μυοκαρδιοπάθειας, η οποία υπάρχει ως ανεξάρτητη οντότητα και χαρακτηρίζεται από συγκεκριμένη παθοφυσιολογία και κλινικές εκδηλώσεις μορφολογικές και λειτουργικές διαταραχές στο μυοκάρδιο παρόμοιες με εκείνες που παρατηρούνται σε στεφανιαία νόσο και υπέρταση!

23

24

25 ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΗΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑΣ Προοδευτική καταστροφή μυϊκών ινιδίων Απώλεια μυοκαρδιακών κυττάρων Αντιδραστική αύξηση σύνθεσης μεσοκυττάριας ουσίας και κολλαγόνου Περιαγγειακή και διάμεση ίνωση Μυοκαρδιακή υπερτροφία Σκληρυντικά, πεπαχυσμένα και δυσλειτουργικά μικρά στεφανιαία αγγεία

26 Υπερηχογραφικά ευρήματα διαβητικής μυοκαρδιοπάθειας. Δομικές αλλοιώσεις Μυοκαρδιακή υπερτροφία Αυξημένη καρδιακή μάζα Αυξημένη ηχογένεια μυοκαρδίου Διαστολική δυσλειτουργία (υπεύθυνη για την μειωμένη ικανότητα άσκησης) Ελάττωση του Ε Αύξηση του Α Ελάττωση του Ε/Α Παράταση του DT και του IVRT

27

28

29 Υπερηχογραφικά ευρήματα διαβητικής μυοκαρδιοπάθειας. Διαστολική δυσλειτουργία (TDI) Μείωση του Em Αύξηση του Αm Μείωση του Em/Am Αύξηση του Ε/Em Συστολική δυσλειτουργία Παράταση του IVRT και μείωση του ΕΤ (αρχικά) Μείωση του κλάσματος εξώθησης και της κλασματικής βράχυνσης Αύξηση της τελοσυστολικής διαμέτρου και του τελοσυστολικού όγκου.

30 Υπερηχογραφικά ευρήματα διαβητικής μυοκαρδιοπάθειας. Συστολική δυσλειτουργία (TDI) (όταν το ΚΕ είναι ακόμα φυσιολογικό) Μείωση του συστολικού κύματος Sm Μείωση της μέγιστης παραμόρφωσης στο strain Μείωση του ρυθμού παραμόρφωσης στο strain rate Παράταση του TEI index

31 ΠΟΛΥΠΑΡΑΓΟΝΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

32 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

33 Ασκηση Ευνοϊκή επίδραση στο μεταβολικό προφίλ (γλυκόζη, λιπίδια, υπέρταση) Βελτίωση ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας Καταστολή της υπέρμετρης δραστηριοποίησης του νευροορμονικού άξονα Βελτίωση της ισορροπίας θρόμβωσης ινωδόλυσης Βελτίωση λειτουργικότητας καρδιακού μυός και περιφερικών σκελετικών μυών.

34 ΓΕΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΑΝΤΙΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΟΝ ΣΔ ΙΙ ADA 2016 Recommendations

35 ΑΝΤΙΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΠΡΟΣΟΧΗ!!! ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ: Αντενδείκνυται σε ΚΑ με ΚΕ<45% ή σε ΟΠΟ που νοσηλεύεται!!! ΣΟΥΛΦΟΝΥΛΟΥΡΙΕΣ: GLICLAZIDE NON GLICLAZIDE: Αναστέλλουν το ισχαιμικό preconditioning. ΌΧΙ σε ΟΣΣ!!! TZD (π.χ. πιογλιταζόνη) :πλήρης αντένδειξη σε ΚΑ, ΌΧΙ χρήση από NYHA Ι!!! Η μελέτη PROactive έδειξε όφελος με τη χρήση της πιογλιταζόνης στην επίπτωση ΟΕΜ και ΑΕΕ, όχι όμως στην ΚΑ!!!

36 ΠΡΟΣΟΧΗ!!! DPP4 αναστολείς: ΚΙΝΔΥΝΟΣ νοσηλείας για ΚΑ από saxagliptin (μελέτη SAVOR TIMI) που δεν επιβεβαιώθηκε για τις άλλες γλιπτίνες όπως η sitagliptin (μελέτη TECOS) και alogliptin (μελέτη EXAMINE). Αναμένονται τα αποτελέσματα για την linogliptin (μελέτη CAROLINA)

37 ΠΡΟΣΟΧΗ!!! SGLT2 inhibitors (empagliflozin, dapagliflozin, canagliflozin): νέα κατηγορία αντιδιαβητικών φαρμάκων που μπλοκάρουν την επαναπορρόφηση της γλυκόζης από το νεφρό, αυξάνοντας την γλυκοζουρία. Η μελέτη EMPA-REG OUTCOME (Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients-μελέτη ασφάλειας) με την εμπαγλιφλοζίνη έδειξε όφελος στην επιβίωση με 38% λιγότερους θανάτους ( hard endpoint)!!! νοσηλειών για ΚΑ, λόγω πρόκλησης διούρησης.

38 ΠΡΟΣΟΧΗ!!! GLP-1 αγωνιστές (exenatide, liraglutide, lixisenatide, albiglutide, dulaglutide): ενεργοποιούν τους υποδοχείς GLP-1 αυξάνοντας την έκκριση της ινσουλίνης και μειώνοντας αυτήν του γλυκαγόνου, καθυστερούν τη γαστρική κένωση και αυξάνουν το αίσθημα πληρότητας. Η μελέτη ELIXA με τη λιξισενατίδη δεν έδειξε καμία επίδραση στο καρδιαγγειακό!!! Αναμένονται τα αποτελέσματα της μελέτης με την Exenatide LAR.

39 Lixisenatide: injectable GLP-1 receptor agonist

40 Ινσουλίνες : Ταχείας δράσης (Lispro, Aspart, Glulisine, Εισπνεόμενη ινσουλίνη) Βραχείας δράσης (Human Regular) Ενδιάμεσης δράσης (Human NPH) Aνάλογα βασικής ινσουλίνης (Glargine, Detemir, Decludec) Premixed ( διάφοροι τύποι) Η μελέτη ORIGIN με την Glargine δεν ανέδειξε αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακά συμβάματα!

41 ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΣΔ ΙΙ

42 ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΣΔ ΙΙ

43 ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΣΔ ΙΙ

44 ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΣΔ ΙΙ

45 ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΣΔ ΙΙ

46 ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΣΔ ΙΙ

47 ADA 2016 Recommendations

48 ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΚΑΙ ΣΔ ΙΙ ADA 2016 Recommendations

49 ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ ΣΔ ΙΙ

50 ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ ΚΑΙ ΣΔ ΙΙ

51 ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ ΚΑΙ ΣΔ ΙΙ

52 ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΣΔ ΙΙ

53 ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ ΚΑΙ ΣΔ ΙΙ

54 ΑΙΦΝΙΔΙΟΣ ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ ΚΑΙ ΣΔ ΙΙ

55 ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΚΑΙ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ ΣΔ ΙΙ

56 ΜΙΚΡΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΟΦΘΑΛΜΩΝ ΚΑΙ ΝΕΦΡΩΝ ΚΑΙ ΣΔ

57 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Λόγω της αυξημένης επίπτωσης του ΣΔ 2 και της στενής του σχέσης με καρδιαγγειακά συμβάματα για τα οποία αποτελεί παράγοντα κινδύνου είναι σαφές πλέον ότι χρειάζεται ιδιαίτερη επαγρύπνηση, προσοχή και διαρκής ενημέρωση σχετικά με τις νεότερες εξελίξεις τόσο διαγνωστικές όσο και θεραπευτικές. Τζάνειο Νοσοκομείο 1880