Χρόνια νεφρική νόσος στα παιδιά

Transcript

1 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ Ε ΛΛΑ ΔΟΣ, 25: 7-14, 2013 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, Α ΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Χρόνια νεφρική νόσος στα παιδιά Νικολέτα Πρίντζα, Φώτιος Παπαχρήστου Α Παιδιατρική Κλινική Α.Π.Θ., Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Θεσσαλονίκη Chronic kidney disease in children Nikoleta Printza, Fotios Papachristou 1 st Pediatric Department, Aristotle University, Hippokration General Hospital, Thessaloniki, Greece Paediatr Ν Gr 2013, 25: 7-14 Περίληψη: Ο όρος χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (ΧΝΑ) που περιλαμβάνει τις περιπτώσεις με ήδη, ήπια έως και σοβαρά, επηρεασμένη νεφρική λειτουργία έχει πλέον αντικατασταθεί από αυτόν της χρόνιας νεφρικής νόσου (ΧΝΝ). Ως χρόνια νεφρική νόσος ορίζεται η μη αναστρέψιμη νεφρική βλάβη με φυσιολογική ή με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία με ρυθμό σπειραματικής διήθησης (glomerular filtration rate-gfr) <60 ml/min/1,73m 2 για διάστημα μεγαλύτερο από 3 μήνες Στο άρθρο αναφερόμαστε συστηματικά στον ορισμό της ΧΝΝ, στην σταδιοποίησή της, στην επιδημιολογία, στην κλινική εικόνα καθώς και στη θεραπευτική της αντιμετώπιση. Abstract: The term of chronic renal insufficiency (CRI), which describe renal dysfunction of varying degrees from mild to severe has been replaced by chronic kidney disease (CKD). Chronic kidney disease refers to a state of irreversible kidney damage and/or reduction of kidney function that can lead to a progressive decrease in kidney function. In this review we report the definition, the stages, the epidemiology, the clinical presentation and the therapeutic interventions of CRD in children. Λέξεις-Κλειδιά: χρόνια νεφρική νόσος, παιδιά Key-words: chronic kidney disease, children Σύμφωνα με τις πρόσφατες ομοφωνίες ο όρος χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (ΧΝΑ) που περιλαμβάνει τις περιπτώσεις με ήδη, ήπια έως και σοβαρά, επηρεασμένη νεφρική λειτουργία έχει αντικατασταθεί από αυτόν της χρόνιας νεφρικής νόσου (ΧΝΝ). Η ΧΝΝ είναι σπάνια στα παιδιά, οι επιπτώσεις της όμως στον αυξανόμενο και αναπτυσσόμενο οργανισμό τους δραματικές. Στη συνέχεια θα αναφερθούμε συστηματικά στον ορισμό της ΧΝΝ, στην σταδιοποίησή της, στην επιδημιολογία, στην κλινική εικόνα καθώς και στη θεραπευτική της αντιμετώπιση. Ορισμός και σταδιοποίηση της ΧΝΝ Ως χρόνια νεφρική νόσος στα παιδιά ορίζεται η μη αναστρέψιμη νεφρική βλάβη με φυσιολογική ή επηρεασμένη νεφρική λειτουργία με ρυθμό σπειραματικής διήθησης (GFR) <60 ml/min/1,73m 2 για διάστημα μεγαλύτερο από 3 μήνες 1. Η παρατήρηση ότι πολλές από τις επιπλοκές της ΧΝΝ μπορεί να προληφθούν ή να επιβραδυνθεί η εξέλιξή τους μετά από έγκαιρη διάγνωση και θεραπευτική παρέμβαση οδήγησε σε νεότερη ταξινόμηση (πίνακας 1). Όπως φαίνεται στον πίνακα 1, στο 1 ο στάδιο κατατάσσονται παιδιά με υπάρχουσα νεφρική βλάβη αλλά φυσιολογική νεφρική λειτουργία, όπως αυτή εκτιμάται με το ρυθμό σπειραματικής διήθησης (glomerular filtration rate-gfr), τα οποία βρίσκονται σε κίνδυνο για προϊούσα επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας. Το στάδιο 5 αποτελεί το τελικό στάδιο της ΧΝΝ στο οποίο ξεκινά η εξωνεφρική κάθαρση ή γίνεται νεφρική μεταμόσχευση.

2 8 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 25, 1 Πίνακας 1: Στάδια ΧΝΝ στα παιδιά Στάδιο 1 Φυσιολογικός GFR ( 90 ml/min per 1.73 m 2 )* Στάδιο 2 GFR μεταξύ 60 και 89 ml/min per 1.73 m 2 Στάδιο 3 GFR μεταξύ 30 και 59 ml/min per 1.73 m 2 Στάδιο 4 GFR μεταξύ 15 και 29 ml/min per 1.73 m 2 Στάδιο 5 GFR κάτω από 15 ml/min per 1.73 m 2 ή τελικό στάδιο χρόνιας νεφρικής νόσου (ΤΣΧΝΝ) * στο 1 ο στάδιο κατατάσσονται παιδιά με υπάρχουσα νεφρική βλάβη αλλά φυσιολογική νεφρική λειτουργία, τα οποία βρίσκονται σε κίνδυνο για προϊούσα επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας Η σταδιοποίηση αυτή της ΧΝΝ ισχύει για παιδιά άνω των 2 ετών 1. Φυσιολογικά ο GFR ποικίλει ανάλογα με την ηλικία, το φύλο και τη μάζα σώματος. Από τη βρεφική ηλικία παρατηρείται σταδιακά αύξηση του GFR, λόγω λειτουργικής ωρίμανσης των νεφρών, και κατά μέσο όρο σε ηλικία 2 ετών ο GFR των παιδιών φτάνει στις τιμές των ενηλίκων. Επομένως σε παιδιά κάτω των 2 ετών είναι αδύνατη η σταδιοποίηση με βάση τον πίνακα ομοφωνίας που προαναφέρθηκε. Εκτίμηση του GFR στην κλινική πράξη μπορεί να γίνει με τη χρήση του τύπου κατά Schwartz ως εξής: 2,3,4 GFR = k X ύψος (cm) / Κρεατινίνη ορού (mg/dl), όπου: k=0,33 για πρόωρα βρέφη τον 1ο χρόνο ζωής k=0,45 για τελειόμηνα βρέφη τον 1ο χρόνο ζωής, k=0,55 για παιδιά και κορίτσια εφηβικής ηλικίας και k=0,7 για αγόρια εφηβικής ηλικίας Από το 2012 η εκτίμηση του GFR γίνεται και βάσει εξισώσεων τύπων που έχουν ως βασική παράμετρο τη συστατίνη ορού, που θεωρείται πιο ειδικός δείκτης της νεφρικής λειτουργίας καθώς οι τιμές της, σε αντίθεση με την κρεατινίνη ορού, δεν επηρεάζονται από τη μάζα σώματος 5,6. Συχνότητα και αιτιολογία της ΧΝΝ Η επίπτωση της τελικού σταδίου χρόνιας νεφρικής νόσου (ΤΣΧΝΝ) στο γενικό πληθυσμό ανέρχεται περίπου σε 500 νέες περιπτώσεις ανά 1 εκατομμύριο ανά έτος. Ποσοστό 1-2% αυτών των ατόμων είναι παιδιά. Ειδικότερα στην Ελλάδα η επίπτωση της ΤΣΧΝΝ σε παιδιά και εφήβους είναι 8-9 νέες περιπτώσεις ανά ατόμων έως 18 ετών ανά έτος με τον συνολικό επιπολασμό να ανέρχεται σε 48 περιπτώσεις ανά ατόμων έως 18 ετών 7. Στις εικόνες 1 και 2 φαίνονται η επίπτωση και ο επιπολασμός της ΤΣΧΝΝ σε δι- επίπτωση Εικόνα 1: Επίπτωση της ΤΣΧΝΝ σε διάφορες χώρες, μεταξύ των οποίων και η Ελλάδα 7 Η ανοιχτόχρωμη στήλη αντιπροσωπεύει την επίπτωση σε παιδιά ηλικίας έως 14 ετών ενώ η ανοιχτόχρωμη μαζί με τη σκουρόχρωμη στήλη την επίπτωση σε παιδιά και εφήβους έως 18 ετών

3 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, επιπολασμός Εικόνα 2: Επιπολασμός της ΤΣΧΝΝ σε διάφορες χώρες, μεταξύ των οποίων και η Ελλάδα 7 Η ανοιχτόχρωμη στήλη αντιπροσωπεύει τον επιπολασμό σε παιδιά ηλικίας έως 14 ετών ενώ η ανοιχτόχρωμη μαζί με τη σκουρόχρωμη στήλη τον επιπολασμό σε παιδιά και εφήβους έως 18 ετών άφορες χώρες, μεταξύ των οποίων και η Ελλάδα, σύμφωνα με πρόσφατες καταγραφές 7. Τις τελευταίες δύο δεκαετίες ενώ η επίπτωση της ΤΣΧΝΝ έχει παραμείνει σταθερή ο επιπολασμός της έχει σημαντικά αυξηθεί, γεγονός που αποδίδεται στη αύξηση της επιβίωσης των παιδιών αυτών 8. Η ΧΝΝ στα παιδιά οφείλεται κυρίως σε συγγενή και κληρονομικά αίτια και σπανιότερα σε επίκτητες καταστάσεις. Αναλυτικά τα αίτια της ΧΝΝ στα παιδιά φαίνονται στον πίνακα 2 9. Κλινική εικόνα της ΧΝΝ Στα αρχικά στάδια 1 ο και 2 ο της ΧΝΝ τα παιδιά είναι χωρίς συμπτώματα. Λόγω της ετερογένειας στη αιτιολογία της ΧΝΝ στα παιδιά, τα κλινικά σημεία και τα συμπτώματα της νόσου ποικίλουν και περιλαμβάνουν διαταραχές του όγκου των ούρων (πολυουρία, ολιγουρία ή ανουρία), οιδήματα και υπέρταση. Ειδικότερα, παιδιά με σπειραματικές παθήσεις μπορεί να εμφανίζουν αιματουρία, πρωτεϊνουρία, υπέρταση και οιδήματα ακόμα και στα αρχικά στάδια της νόσου. Παιδιά με ΧΝΝ μπορεί να εμφανίσουν ένα ή περισσότερα από τα παρακάτω: Πίνακας 2: Αίτια της ΧΝΝ στα παιδιά 9 Αποφρακτικές ουροπάθειες 16.5% Νεφρική αγενεσία/ υποπλασία/δυσπλασία 16.5% Εστιακή και τμηματική σπειραματοσκλήρυνση 11.5% Νεφροπάθεια από παλινδρόμηση 5.5% Συστηματικά ανοσολογικά νοσήματα 5% Χρόνιες σπειραματονεφρίτιδες 4.5% Μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα 3.5% Prune Belly σύνδρομο 3% Συγγενές νεφρωσικό σύνδρομο 3% Ουραιμικό αιμολυτικό σύνδρομο 3% Πολυκυστική νόσος των νεφρών 3% Μυελώδης-σπογγώνης νεφρός, νεφρονόφθιση 2.5% Κυστίνωση 2.5% Διάμεσο-σωληναριακή νεφρίτιδα 2.5% Διάφορα/ άγνωστα 12% Πολυουρία εμφανίζουν συχνά από τα αρχικά στάδια παιδιά με συγγενείς ανωμαλίες του ουροποιητικού συστήματος και συγγενείς ή επίκτητες παθήσεις του σωληναρίου.

4 10 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 25, 1 Πίνακας 3: Kλινική εικόνα της ΧΝΝ στα παιδιά Πρωτεϊνουρία Υπέρταση Ανορεξία, λήθαργος Πολυδιψία, πολυουρία Υπολειπόμενη σωματική αύξηση Νεφρική οστεοδυστροφία Υπέρταση Οξεία νεφρική ανεπάρκεια σε έδαφος ΧΝΑ (π.χ επ ευκαιρία λοίμωξης ή αφυδάτωσης) Ηλεκτρολυτικές διαταραχές-οξέωση Αναιμία Δισλιπιδαιμία Ενδοκρινικές διαταραχές Αντίσταση στη δράση της αυξητικής ορμόνης Καθυστέρηση της εφηβείας Διαταραχές του θυρεοειδή Παθολογική γενική εξέταση ούρων ή αυξημένη κρεατινίνη ορού σε τυχαίο έλεγχο Πρωτεϊνουρία, που αποτελεί σημαντικό δείκτη σπειραματικής ή σωληναριακής βλάβης. Επίμονη μη ορθοστατική πρωτεϊνουρία για περισσότερους από 3 μήνες αποτελεί ένδειξη ΧΝΝ 10 Ανεύρεση στις απεικονιστικές εξετάσεις συγγενών ή ανατομικών ανωμαλιών. Συχνά μπορεί τα παθολογικά ευρήματα να αφορούν τον προγεννητικό υπερηχογραφικό έλεγχο Υπέρταση, συχνά σοβαρή, παρουσιάζει το 60-80% των παιδιών με ΧΝΝ, ανεξαρτήτως σταδίου Μειωμένη αύξηση και κοντό ανάστημα αποτελούν συχνές εκδηλώσεις της ΧΝΝ στα παιδιά 11 Ταχεία επιδείνωση της νεφρική λειτουργίας και οξεία νεφρική ανεπάρκεια σε καταστάσεις όπως λοίμωξη ή αφυδάτωση Τα περισσότερα κλινικά σημεία και συμπτώματα της ΧΝΝ αρχίζουν να εμφανίζονται στο 3 ο στάδιο της νόσου, γίνονται όμως πιο έντονα και εμφανή στα στάδια 4 και 5. Αυτά είναι τα συμπτώματα της ουραιμίας όπως ανορεξία, έμετοι, αδυναμία και εύκολη κόπωση. Επίσης σε σοβαρή ουραιμία μπορεί να έχουμε περικαρδίτιδα, νευρολογικά συμπτώματα και νευροαναπτυξιακές διαταραχές. Σε προχωρημένα στάδια εμφανίζονται επίσης αναιμία, οξέωση, υπερφωσφαταιμία, υπασβαιστιαιμία, υπερκαλιαιμία, δισλιπιδαιμία, ενδοκρινικές διαταραχές, νεφρική οστεοδυστροφία και ραχίτιδα 12. Συνοπτικά τα κλινικά σημεία και συμπτώματα της ΧΝΝ φαίνονται στον πίνακα 3. Αντιμετώπιση Θεραπευτικός στόχος στα παιδιά με ΧΝΝ είναι η διατήρηση της όποιας υπολειπόμενης νεφρικής λειτουργίας και η αποφυγή των επεισοδίων οξείας επιδείνωσής της, η επιβράδυνση του ρυθμού έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας καθώς και η έγκαιρη αντιμετώπιση των συμπτωμάτων και των μεταβολικών διαταραχών, ώστε να διατηρηθεί η φυσιολογική αύξηση και ανάπτυξη του παιδιού. Επιπλέον σημαντική είναι η προετοιμασία του παιδιού και όλης της οικογένειας για την έναρξη εξωνεφρικής κάθαρσης ή για τη διενέργεια νεφρικής μεταμόσχευσης στο ΤΣΧΝΝ. Στη συνέχεια αναφέρεται η αντιμετώπιση των βασικότερων προβλημάτων των παιδιών με ΧΝΝ. Αποφυγή των επεισοδίων οξείας επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας: Στα παιδιά με ΧΝΝ είναι πολύ σημαντική η έγκαιρη αναγνώριση και αντιμετώπιση της οξείας επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας, έτσι ώστε να αναστραφεί πλήρως. Τα πιο συχνά αίτια που την προκαλούν είναι η ελαττωμένη νεφρική αιμάτωση, που συμβαίνει σε καταστάσεις υπο-ογκαιμίας και η χορήγηση νεφροτοξικών παραγόντων 13. Τέτοια φάρμακα πρέπει να αποφεύγονται στα παιδιά με ΧΝΝ ή να χορηγούνται στις ενδεδειγμένες μειωμένες δόσεις. Επιβράδυνση του ρυθμού έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας: Στα παιδιά με ΧΝΝ η ύπαρξη πρωτεϊνουρίας και υπέρτασης αποτελούν ανεξάρτητους παράγοντες κινδύνου για ταχύτερη έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας. Στους ασθενείς αυτούς οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου και οι ανταγωνιστές της αγγειοτενσίνης φαίνεται να έχουν ευεργετική δράση μειώνοντας την πρωτεϊνουρία ταυτόχρονα με την ρύθμιση της αρτηριακή πίεσης 14,15,16. Από πολλούς συστήνεται η χρήση τους ακόμα και σε παιδιά με φυσιολογική αρτηριακή πίεση και πρωτεϊνουρία με καλά αποτελέσματα στη μείωση των επιπέδων της πρωτεϊνουρίας 17,18. Δίαιτα: Η ανορεξία και οι έμετοι είναι συχνά συμπτώματα στα παιδιά με ΧΝΝ με αποτέλεσμα η θερμιδική και πρωτεϊνική πρόσληψη να είναι πολλές φορές ανεπαρκής. Σημαντικοί άλλοι παράγοντες που εμπλέκονται στην υποθρεψία των παιδιών με ΧΝΝ είναι η επηρεασμένη εντερική απορρόφηση καθώς και η μεταβολική οξέωση 19. Όλοι οι παραπάνω παράγοντες που εμπλέκονται στην κακή θρέψη των παιδιών με ΧΝΝ έχουν ως αποτέλεσμα να επηρεάζεται δραματικά η αύξησή τους. Στον πίνακα 4 φαίνεται η ενδεικνυόμενη δίαι-

5 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, Πίνακας 4: Ενδεικνυόμενη δίαιτα σε θερμίδες και λευκώματα στα παιδιά με ΧΝΝ Θερμίδες Λευκώματα WHO RDA Ηλικία (χρ) Kcal/Kg/day Kcal/day gr/kg/day gr/kg/day Βρέφη Παιδιά Αγόρια Κορίτσια WHO: World Health Organisation RDA: Recommended dietary allowance τα σε θερμίδες και λευκώματα στα παιδιά με ΧΝΝ. Οι ανάγκες αυτές μπορεί να αυξηθούν σε παιδιά που βρίσκονται ήδη σε εξωνεφρική κάθαρση και να φτάσουν έως και το 140% των προτεινόμενων από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας για την ηλικία και το φύλο του παιδιού 20,21,22. Υγρά και Ηλεκτρολύτες: Μέχρι την εμφάνιση ΤΣΧΝΝ και την ανάγκη έναρξης θεραπείας υποκατάστασης, σπάνια απαιτείται περιορισμός των προσλαμβανόμενων υγρών. Συνήθως ο συνδυασμός περιορισμού του προσλαμβανόμενου νατρίου και διουρητικής αγωγής, αρκεί για να προληφθεί η κατακράτηση υγρών. Συνιστάται ημερήσια πρόσληψη νατρίου 1,2-1,5 g 23. Ορισμένα βέβαια παιδιά, κυρίως αυτά με πρωτοπαθή νόσο βαλβίδες οπίσθιας ουρήθρας και/ή αποφρακτικές ουροπάθειες, εμφανίζουν ιδιαίτερα χαμηλή συμπυκνωτική ικανότητα των ούρων με συνοδό πολυουρία και νατριούρηση. Σε αυτά τα παιδιά χρειάζονται αυξημένη χορήγηση τόσο ύδατος όσο και νατρίου. Σημαντικό ποσοστό παιδιών σε προχωρημένα στάδια ΧΝΝ μπορεί να εμφανίσουν υπερκαλιαιμία, λόγω μειωμένης απέκκρισης καλίου. Άλλοι παράγοντες που συμβάλουν στη υπερκαλιαιμία είναι η μεταβολική οξέωση και η χρήση αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου. Συνιστάται δίαιτα φτωχή σε κάλιο, χορήγηση διουρητικών της αγκύλης, διόρθωση της μεταβολικής οξέωσης καθώς και η χρήση των λοιπών φαρμακευτικών μέτρων για τη διόρθωση της υπερκαλιαιμίας και των επιπλοκών της από τον καρδιακό μυ 24. Μεταβολική Οξέωση: Σημαντική μεταβολική οξέωση εμφανίζεται συνήθως σε παιδιά με GFR< 30 ml/min/1,73m 2, δηλαδή σε στάδιο 4 της ΧΝΝ. Διόρθωση απαιτείται με σκοπό τα επίπεδα των διττανθρακικών να διατηρηθούν πάνω από 22mEq/L, ξεκινώντας με χορήγηση διττανθρακικών σε δόση 1-2 meq/kg/ημέρα, σε 2 έως 3 δόσεις 20. Σωματική αύξηση: Η πλειοψηφία των παιδιών με ΧΝΝ παρουσιάζουν υπολειπόμενη σωματική ανάπτυξη. Συστήνεται, μετά από έλεγχο, η χορήγηση ανασυνδυασμένης αυξητικής ορμόνης 25,26,27. Συστηματική ανασκόπηση έχει δείξει ότι η θεραπεία με αυξητική ορμόνη (rhgh) σε δόση 28 IU/m²/wk αυξάνει τον ρυθμό ετήσιας αύξησης κατά 3,8 cm/ έτος σε σύγκριση με τη μη-θεραπεία ή τη χορήγηση placebo και κατά 1,34 cm/έτος σε σύγκριση με τη δόση rhgh των 14 IU/m²/wk 28. Νεφρική οστεοδυστροφία: Σε ΧΝΝ η διαταραχή του μεταβολισμού της βιταμίνης D προκαλεί κατακράτηση φωσφόρου και υπασβεστιαιμία. Δευτεροπαθώς λόγω της υπερφωσφαταιμίας προκαλείται υπερπαραθυρεοειδισμός με αλλοιώσεις από τα οστά ινώδους οστίτιδας και οστεομαλάκυνσης. Η πρόληψη της νεφρικής οστεοδυστροφίας στηρίζεται στην μείωση της πρόσληψης φωσφόρου από τα προϊόντα του γάλακτος, στην χορήγηση ανθρακικού ασβεστίου στην διάρκεια των γευμάτων για την δέσμευση του φωσφόρου της τροφής καθώς και δραστικών παραγώγων της βιταμίνης

6 12 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 25, 1 D 10,20. Αναιμία: Εφόσον η αιμοσφαιρίνη πέσει σε επίπεδα κάτω από 6g/dL, γίνεται μετάγγιση συμπυκνωμένων ερυθρών (10ml/Kg). Με σκοπό την πρόληψη της αναιμίας, λόγω ανεπάρκειας φολικού στα παιδια με ΧΝΝ, συστήνεται η χορήγηση φολικού οξέως 1mg/ ημέρα. Επιπρόσθετα εφόσον τα επίπεδα φεριττίνης είναι κάτω από 100 ng/dl πρέπει να χορηγείται σίδηρος από το στόμα σε δόση 3-4mg/kg/ημέρα. Η χορήγηση ανασυνδυασμένης ερυθροποιητίνης σε δόση iu/kg την εβδομάδα έχει σημαντικά μειώσει τις μεταγγίσεις στα παιδιά με ΧΝΝ. Στόχος είναι η διατήρηση της αιμοσφαιρίνης μεταξύ 11 και 12g/dl. Για το λόγο αυτό σε ορισμένες περιπτώσεις χρειάζονται πολύ αυξημένες δόσεις ασυνδυασμένης ερυθροποιητίνης που φτάνουν τις 300 iu/kg την εβδομάδα 29,30,31,32. Υπέρταση: Αρτηριακή υπέρταση (ΑΥ) εμφανίζει το 37-40% των παιδιών με GFR μεταξύ ml/ min/1,73m 2. O αποτελεσματικός έλεγχος της ΑΥ είναι πολύ σημαντικός παράγοντας στην επιβράδυνση του ρυθμού έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας. Συστήνονται μη φαρμακευτικά μέσα όπως μείωση του βάρους, άσκηση, αποφυγή του άγχους και άναλος δίαιτα. Σε επιμονή χορηγείται αντιϋπερτασική φαρμακευτική αγωγή με στόχο την διατήρηση της ΑΠ κάτω από την 90 η εκατοστιαία θέση για την ηλικία και το φύλο του παιδιού 33,34. Νευροαναπτυξιακές διαταραχές: Η συστηματική ουραιμία σχετίζεται με την εμφάνιση νευροαναπτυξιακών διαταραχών στα παιδιά με ΧΝΝ. Αναφέρονται αυξημένα ποσοστά σπασμών, νοητικής υστέρησης και φτωχής σχολικής απόδοσης 35. Συστήνεται έγκαιρη νευροαναπτυξιακή εκτίμηση και αντιμετώπιση των επιμέρους προβλημάτων. Κάθαρση και μεταμόσχευση Η εξωνεφρική κάθαρση πρέπει να αρχίζει όταν ο GFR είναι χαμηλότερος του ml/ min/1.73m 2 για την ηλικία και πριν εμφανιστούν σοβαρές επιπλοκές από τη ΧΝΝ τελικού σταδίου. Ήδη από τιμές GFR κάτω από 30 ml/min/1.73m 2 θα πρέπει η οικογένεια και το παιδί να προετοιμάζονται για την έναρξη εξωνεφρικής κάθαρσης. Τις τελευταίες δύο δεκαετίες η περιτοναϊκή κάθαρση αποτελεί τη μέθοδο εκλογής εξωνεφρικής κάθαρσης στα παιδιά με ΤΣΧΝΝ σε σχέση με την αιμοκάθαρση. Τελικός στόχος στην αντιμετώπιση της ΤΣΧΝΝ είναι η νεφρική μεταμόσχευση 36,37. Τεχνικά η μεταμόσχευση είναι δύσκολη στα πολύ μικρά παιδιά, αλλά έχει σημαντικά ποσοστά επιτυχίας στα παιδιά με βάρος σώματος μεγαλύτερο των 10 κιλών. Το ιδανικό στα παιδιά είναι η νεφρική μεταμόσχευση να γίνεται πριν την έναρξη εξωνεφρικής κάθαρσης. Φαίνεται ότι η εξωνεφρική κάθαρση και η νεφρική μεταμόσχευση με την εμπειρία που αποκτήθηκε τα τελευταία τριάντα χρόνια, έχουν αυξήσει σημαντικά το προσδόκιμο επιβίωσης και την ποιότητα ζωής των παιδιών με ΤΣΧΝΝ. Βιβλιογραφία 1. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39: Schwartz GJ, Haycock GB, Edelmann CM Jr, Spitzer A. A simple estimate of glomerular filtration rate in children derived from body length and plasma creatinine. Pediatrics 1976;58: Schwartz GJ, Feld LG, Langford DJ. A simple estimate of glomerular filtration rate in full-term infants during the first year of life. J Pediatr 1984;104: Srivastava T, Alon US, Althahabi R, Garg U. Impact of standardization of creatinine methodology on the assessment of glomerular filtration rate in children. Pediatr Res 2009; 65: Grubb A, Nyman U, Bjork J, Lindstrom V, Rippe B, Sterner G, Christensson A. Simple cystatin C-based prediction equations for glomerular filtration rate compared with the modification of diet in renal disease prediction equation for adults and the Schwartz and the Counahan-Barratt prediction equations for children. Clin Chem 2005; 51: Schwartz GJ, Muñoz A, Schneider MF, Mak RH, Kaskel F, Warady BA, Furth SL. New equations to estimate GFR in children with CKD. J Am Soc Nephrol 2009; 20: Harambat J, van Stralen KJ, Kim JJ, Tizard EJ. Epidemiology of chronic kidney disease in children. Pediatr Nephrol. 2012;27: Van der Heijden BJ, van Dijk PC, Verrier-Jones K, Jager KJ, Briggs JD. Renal replacement therapy in children: data from 12 registries in Europe. Pediatr Nephrol 2004; 19: Chan JC, Williams DM, Roth KS. Kidney failure in infants and children. Pediatr Rev. 2002;23: National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in children with chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2003; 42: Moe S, Drüeke T, Cunningham J, Goodman W, Martin K, Olgaard K, Ott S, Sprague S, Lameire N, Eknoyan G;

7 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Definition, evaluation, and classification of renal osteodystrophy: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2006; 69: KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD- MBD Work Group. Kidney Int Suppl. 2009;113: Andreev E, Koopman M, Arisz L. A rise in plasma creatinine that is not a sign of renal failure: which drugs can be responsible? J Intern Med 1999; 246: Franscini LM, Von Vigier RO, Pfister R, Casaulta-Aebischer C, Fossali E, Bianchetti MG. Effectiveness and safety of the angiotensin II antagonist irbesartan in children with chronic kidney diseases. Am J Hypertens 2002; 15: Trachtman H, Gauthier B. Effect of angiotensinconverting enzyme inhibitor therapy on proteinuria in children with renal disease. J Pediatr 1988; 112: Hogg RJ, Furth S, Lemley KV, Portman R, Schwartz GJ, Coresh J, Balk E, Lau J, Levin A, Kausz AT, Eknoyan G, Levey AS; National Kidney Foundation s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. National Kidney Foundation s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative clinical practice guidelines for chronic kidney disease in children and adolescents: evaluation, classification, and stratification. Pediatrics 2003; 111: Wühl E, Schaefer F. Therapeutic strategies to slow chronic kidney disease progression. Pediatr Nephrol 2008; 23: ESCAPE Trial Group, Wühl E, Trivelli A, Picca S, Litwin M, Peco-Antic A, Zurowska A, Testa S, Jankauskiene A, et al. Strict blood-pressure control and progression of renal failure in children. N Engl J Med 2009; 361: Uauy RD, Hogg RJ, Brewer ED, Reisch JS, Cunningham C, Holliday MA. Dietary protein and growth in infants with chronic renal insufficiency: a report from the Southwest Pediatric Nephrology Study Group and the University of California, San Francisco. Pediatr Nephrol 1994; 8: National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure: 2008 Update. Am J Kidney Dis 2009; 53: Kist-van Holthe tot Echten JE, Nauta J, Hop WC, de Jong MC, Reitsma-Bierens WC, Ploos van Amstel SL, van Acker KJ et al. Protein restriction in chronic renal failure. Arch Dis Child 1993; 68: Wingen AM, Fabian-Bach C, Mehls O. Low-protein diet in children with chronic renal failure--1-year results. European Study Group for Nutritional Treatment of Chronic Renal Failure in Childhood.Pediatr Nephrol. 1991;5: Panel of Dietary Intakes for Electrolytes and Water, Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes, Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sulfate. National Academic Press, Washington, DC Available at Bunchman TE, Wood EG, Schenck MH, Weaver KA, Klein BL, Lynch RE. Pretreatment of formula with sodium polystyrene sulfonate to reduce dietary potassium intake. Pediatr Nephrol 1991; 5: Mahan JD, Warady BA, Consensus Committee. Assessment and treatment of short stature in pediatric patients with chronic kidney disease: a consensus statement. Pediatr Nephrol 2006; 21: Haffner D, Wühl E, Schaefer F, Nissel R, Tönshoff B, Mehls O. Factors predictive of the short- and long-term efficacy of growth hormone treatment in prepubertal children with chronic renal failure. The German Study Group for Growth Hormone Treatment in Chronic Renal Failure. J Am Soc Nephrol 1998; 9: Nissel R, Lindberg A, Mehls O, Haffner D; Pfizer International Growth Database (KIGS) International Board. Factors predicting the near-final height in growth hormone-treated children and adolescents with chronic kidney disease. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: Vimalachandra D, Hodson EM, Willis NS, Craig JC, Cowell C, Knight JF. Growth hormone for children with chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3:CD K/DOQI. Clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2006; 47: NKF-K/DOQI. Clinical Practice Guidelines and Clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease: 2007 update of hemoglobin target. Am J Kidney Dis 2007; 50: De Palo T, Giordano M, Palumbo F, Bellantuono R, Messina G, Colella V, Caringella AD. Clinical experience with darbepoietin alfa (NESP) in children undergoing hemodialysis. Pediatr Nephrol 2004; 19: Warady BA, Arar MY, Lerner G, Nakanishi AM, Stehman- Breen C. Darbepoetin alfa for the treatment of anemia in pediatric patients with chronic kidney disease. Pediatr Nephrol 2006; 21: Flynn JT, Mitsnefes M, Pierce C, Cole SR, Parekh RS, Furth SL, Warady BA; Chronic Kidney Disease in Children Study Group. Blood pressure in children with chronic kidney disease: a report from the Chronic Kidney Disease in Children study. Hypertension 2008; 52:631-7

8 14 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 25, Mitsnefes M, Flynn J, Cohn S, Samuels J, Blydt-Hansen T, Saland J, Kimball T, Furth S, Warady B; CKiD Study Group. Masked hypertension associates with left ventricular hypertrophy in children with CKD. J Am Soc Nephrol 2010; 21: Lawry KW, Brouhard BH, Cunningham RJ. Cognitive functioning and school performance in children with renal failure. Pediatr Nephrol 1994; 8: Seikaly M, Ho PL, Emmett L, Tejani A. The 12th Annual Report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study: renal transplantation from 1987 through Pediatr Transplant 2001; 5: NAPRTCS:2008 Annual Report. com/study/ped/annlrept/ Annual%20Report% pdf Αλληλογραφία Νικολέτα Πρίντζα Α Παιδιατρική Κλινική Α.Π.Θ. Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Κωνσταντινουπόλεως 49, Θεσσαλονίκη Tηλ: Fax: Corresponding author Nikoleta Printza 1 st Pediatric Department, Aristotle University Hippokration General Hospital 49, Konstantinoupoleos St., Thessaloniki, Greece Tel: Fax: