Ο ξόινο ηνπ NIV ζηελ παξόμπλζε ΦΑΠ θαη ζην weaning

Transcript

1 Ο ξόινο ηνπ NIV ζηελ παξόμπλζε ΦΑΠ θαη ζην weaning Ιωάννα Σιγάλα πνεςμονολόγορ Κλινική Εντατικήρ Θεπαπείαρ-Πνεςμονολογίαρ Νοσοκομείο «ο Εςαγγελισμόρ»

2 Δελ έρσ θακία ζύγθξνπζε ζπκθεξόλησλ

3 NIV ζηη ΧΑΠ Μη επεμβαηικόρ μησανικόρ αεπιζμόρ ζηην παπόξςνζη ηηρ ΧΑΠ απνθπγή δηαζσιήλσζεο Weaning Απνηπρία δνθηκαζίαο απηόκαηεο αλαπλνήο Μη επεμβαηικόρ μησανικόρ αεπιζμόρ μεηά ηο weaning Αλαπλεπζηηθή αλεπάξθεηα κεηά ηελ απνζσιήλσζε απνθπγή rescue therapy

4 Με επεκβαηηθόο κεραληθόο αεξηζκόο ζηελ παξόμπλζε ηεο ΦΑΠ απνθπγή δηαζσιήλσζεο

5 ph N Engl J Med Nov 29;323(22): PaCO2 PaO2

6 Respiratory rate Tidal Volume Minute Ventilation Pdi

7 The 90s Randomised controlled trial of nasal ventilation in acute ventilatory failure due to chronic obstructive airways disease. Bott J, Carroll MP, Conway JH, Keilty SE, Ward EM, Brown AM, Paul EA, Elliott MW, Godfrey RC, Wedzicha JA, Moxham J Lancet. 1993; 341(8860): Randomized, prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure Kramer N, Meyer TJ, Meharg J, Cece RD, Hill NS. Am J Respir Crit Care Med. 1995; 151(6): Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, Lofaso F, Conti G, Rauss A, Simonneau G, Benito S, Gasparetto A, Lemaire F, Isabey D, Harf A N Engl J Med. 1995; 28;333(13):

8 Πνιπθεληξηθέο κειέηεο, ηπραηνπνηεκέλεο Εθαξκνγή NIV ζε αζζελείο κε παξόμπλζε ΦΑΠ NIV+ standard therapy standard therapy Εμεηδηθεπκέλν πεξηβάιινλ λνζειείαο Αζζελείο πνπ δελ πιεξνύζαλ θξηηήξηα άκεζεο δηαζσιήλσζεο ph <7.35 και >7.25 Καλό ζσεηικά επίπεδο επικοινωνίαρ

9 % of patients Σπρλόηεηα δηαζσιήλσζεο ζε αζζελείο κε νμεία παξόμπλζε ΦΑΠ πνπ έιαβαλ ή όρη ππνζηήξημε κε NIV n=16 n=15 n=43 n=42

10 Φξόλνο λνζειείαο (εκέξεο) αζζελώλ κε νμεία παξόμπλζε ΦΑΠ πνπ έιαβαλ ή όρη ππνζηήξημε κε NIV * Brochard et al. NEJM 1995;333:817

11 % of patients Ελδν-λνζνθνκεηαθή ζλεηόηεηα (%) αζζελώλ κε νμεία παξόμπλζε ΦΑΠ πνπ έιαβαλ ή όρη ππνζηήξημε κε NIV n=30 n=30 n=43 n=42

12 THE LANCET 14 νοζοκομεία ζηην Μεγ. Βπεηανία Εθαπμογή NIV ζε κοινό θάλαμο νοζηλείαρ 1/11 νοζηλεςηέρ/αζθενείρ Τα περιζζόηερα νοζηλεσηικά ημήμαηα δεν διέθεηαν εμπειρία ζηην τρήζη ηοσ NIV 236 αζθενείς με παπόξςνζη ΧΑΠ 118 ζςνήθη θεπαπεία (ST), 118 ST + NIV ph , PaCO2 >45mmHg Ενηόρ 12 ωπών από ηην πποζέλεςζη ζηα ΤΕΠ Αποκλειζμός αζθενών με ph< 7.25 GCS<8

13 % of patients Πξώηκε ρξήζε NIV γηα παξόμπλζε ΦΑΠ ζε θνηλό ζάιακν λνζειείαο n=118 n=118 n=118 n=118 Plant et al. Lancet 2000;355:1931

14 % αζθενών ανάγκη διαζυλήνυζηρ /38 13/36 16/80 ph<7.3 * 5/82 ph>7.3 ST NIV Plant et al. Lancet 2000;355:1931

15 Τπραηνπνηεκέλε κειέηε 1 θέληξν ΜΕΘ 49 αζζελείο κε ΦΑΠ πνπ λνζειεύνληαλ γηα παξόμπλζε θαη παξνπζίαζαλ επηδείλσζε Πληπούζαν κπιηήπια μησανικήρ ςποζηήπιξηρ ηος αν/κού ph<7.2 Επεξεαζκέλν επίπεδν ζπλείδεζεο (Kelly score >/= 4) Οκάδεο NIV: 23 άηνκα MV: 26 άηνκα

16 Kelly-Matthay Neurological scale Kelly BJ et al, Chest 1993;104:

17 Χαπακηηπιζηικά αζθενών πος απέηςσαν ζε NIV Αποηςσία NIV: 52% (12/23) Kelly score 1 0 NIV NIV-F

18 ημέπερ Χπόνορ μησανικήρ ςποζηήπιξηρ και παπαμονήρ ζηη ΜΕΘ duration of MV ICU stay NIV NIV-F MV

19 % αζθενών Σςνολική Επιβίυζη NIV MV

20 Στέζη ηοσ ph ηοσ αρηηριακού αίμαηος με ηο ποζοζηό αποηστίας ηοσ μη επεμβαηικού μητανικού αεριζμού Nava et al. ICM 2006

21 Case-control study Αλαπλεπζηηθή ΜΕΘ 20 αζζελείο κε παξόμπλζε ΦΑΠ θαη αλαπλεπζηηθή νμέσζε θαη αληίζηνηρνη αζζελείο control πνπ δηαζσιελώζεθαλ γηα ηνλ ίδην ιόγν Kelly score: 3-5 Kelly-Matthay Neurological scale

22 NIV θαη ππεξθαπληθή εγθεθαινπάζεηα Αποηςσία NIV: 35% (7/20) Scala et al, Intensive Care Med 2007;33:2101-8

23 Scala et al, Intensive Care Med 2007;33:2101-8

24 Ο κε επεκβαηηθόο κεραληθόο αεξηζκόο δε κπνξεί λα εθαξκνζηεί ζε Αλαπλεπζηηθό arrest Αηκνδπλακηθή αζηάζεηα (ππόηαζε, αξξπζκία, έκθξαγκα κπνθαξδίνπ) Σπγρπηηθό αζζελή, πνπ δε ζπλεξγάδεηαη Υςειό θίλδπλν εηζξόθεζεο (αδπλακία πξνζηαζίαο αεξαγσγώλ) Εθθξίζεηο, θνιιώδεηο ή πνπ απνβάιινληαη δύζθνια Πξόζθαην ρεηξνπξγηθή επέκβαζε ζην πξόζσπν ή ζηνπο αλώηεξνπο αεξαγσγνύο Τξαύκα/έγθαπκα ζην πξόζσπν Σηαζεξή απόθξαμε αλώηεξνπ αεξαγσγνύ Έκεην

25 Weaning

26 Pressure Support vs T-piece weaning in COPD COPD Screened 77 patients Excluded 2 Eligible T-tube trial 75 Trial Success 23 (31%) Trial Failure 52 (69%) T-tube 26 PS 26 Successful Weaning 20 (77%) Successful Weaning 19 (73%) Failed Weaning 6 (23%) Failed Weaning 7 (27%) Vitacca et al. Am J Respir Crit Care 2001; 164: 225

27 PSV T-piece AJRCCM 2001;164:

28 Imbalance Load / Neuromuscular Capacity Vassilakopoulos T et al Eur Respir J 1996;9:

29 Imbalance Energy Supplies / Demands Vassilakopoulos T et al Eur Respir J 1996;9:

30 The load of the respiratory muscles is within the fatiguing zone in patients who fail to wean Vassilakopoulos T et al, AJRCCM 1998; 158:378-85

31 PTPdi/min (cmh20 x s/min) i-psv n-psv T-piece S.B. * *

32 NIV σο κέζνδνο weaning ζε αζζελείο κε ΦΑΠ πνπ απέηπραλ ζην SBT κεηά από 2 εκέξεο MV Control NIV Nava et al. Ann Intern Med 1998;128:721

33 % of patients Θλεηόηεηα ζηηο 60 κέξεο (%) ζε αζζελείο κε νμεία παξόμπλζε ΦΑΠ πνπ έιαβαλ NIV ζαλ weaning technique * Nava et al. Ann Intern Med 1998;128:721

34 NIV during persistent (3 days) spontaneous breathing trial failure NIV NIV COPD 25/43 patients Ferrer et al. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:70-76

35 Ferrer et al. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:70-76

36 NIV θαη αλαπλεπζηηθή αλεπάξθεηα κεηά ηελ απνζσιήλσζε Επαλαδηαζσιήλσζε κεηά από επηηπρεκέλε δνθηκαζία απνδέζκεπζεο από ηνλ αλαπλεπζηήξα 23% ζε κεηθηνύο πιεζπζκνύο 40-50% ζε πιεζπζκνύο πςεινύ θηλδύλνπ πρ ππεξθαπληθνί αζζελείο κε ΦΑΠ Αλαπλεπζηηθή αλεπάξθεηα πνπ εκθαλίδεηαη ώξεο από ηελ απνδέζκεπζε από ηνλ αλαπλεπζηήξα Σπλνδεύεηαη από απμεκέλε ζλεηόηεηα 30-50% ζε δηάθνξεο κειέηεο Η επαλαδηαζσιήλσζε απνηειεί αλεμάξηεην παξάγνληα θηλδύλνπ γηα αλάπηπμε λνζνθνκεηαθήο πλεπκνλίαο, απμάλνληαο ηελ δηάξθεηα λνζειείαο ζε ΜΕΘ θαη λνζνθνκείν θαζώο θαη ηελ ζλεηόηεηα

37 RF ζηιρ 48h NIV ST

38 Non-Invasive Ventilation (n.114) Conventional Therapy (n.107) Mortality 25% 14% 11.4% ( ) Reintubation 49% 49% p-value 0.05 ns

39 Το ηέλορ λοιπόν ηος NIV?

40 Mortality % / /14 General COPD 20 28/114 * 10 15/107 0 NIV Standard therapy Esteban, A. et al. N Engl J Med 2004;350:

41 TIME to REINTUBATION % patients deaths 0-12 hr hr hr hr Epstein and Ciubotaru AJRCCM 1998;158:489-93

42 Έναρ άλλορ ηπόπορ θεώπηζηρ ηος πποβλήμαηορ: Αν ηο κπίζιμο ζημείο είναι ο σπόνορ γιαηί να πεπιμένοςμε μέσπι ηην εμθάνιζη ηηρ αναπνεςζηικήρ ανεπάπκειαρ (μεηά ηην αποζυλήνυζη)?

43 Εθαξκνγή NIV ή όρη άμεζα κεηά ηελ επηηπρή απνζσιήλσζε Σε άηνκα απμεκέλνπ θηλδύλνπ γηα εκθάληζε αλαπλεπζηηθήο αλεπάξθεηαο Ηιηθία >65 Καξδηαθή αλεπάξθεηα APACHE-II>12 (ηελ εκέξα ηεο απνζσιήλσζεο 169 αζζελείο 79 NIV γηα 24 ώξεο 83 νμπγνλνζεξαπεία Φξήζε NIV ζαλ rescue therapy: θαη ζηηο 2 νκάδεο

44 NIV Control 16% 33% 11% 22%

45 NIV γηα ηελ απνθπγή απνηπρίαο απνζσιήλσζεο ζε αζζελείο κε επηηπρεκέλν SBT Αναπνευστική ανεπάρκεια 33% 16% Μείυζη μεγαλύηεπη ζηο 1 ο 24υπο Ferrer et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:164-70

46 Επηβίσζε αζζελώλ κε επηηπρεκέλν SBT πνπ έιαβαλ NIV γηα ηελ απνθπγή απνηπρίαο απνζσιήλσζεο subgroup analysis Ferrer et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:164-70

47 Εθαξκνγή NIV ή όρη άμεζα κεηά ηελ επηηπρή απνζσιήλσζε Σε άηνκα κε ρξόληα αλαπλεπζηηθή λόζν Υπεξθαπλία ζην SBT (PaCO2>45mmHg) 106 αζζελείο 54 NIV γηα 24 ώξεο 52 νμπγνλνζεξαπεία Φξήζε NIV ζαλ rescue therapy: θαη ζηηο 2 νκάδεο

48 NIV Control 15% 48% 11% 19% Ferrer et al, Lancet 2009;374:

49 NIV κεηά ηελ απνζσιήλσζε ζε αζζελείο πνπ αλέπηπμαλ ππεξθαπλία ζην SBT Control NIV Ferrer et al, Lancet 2009;374:

50 Φξόλνο από ηελ απνζσιήλσζε έσο ηελ αλάπηπμε αλαπλεπζηηθήο αλεπάξθεηαο Ευαπμογή NIV άμεσα μετά την αποσωλήνωση σε ασθενείρ πος ανέπτςξαν ςπεπκαπνία στο spontaneous breathing trial Ferrer et al, Lancet 2009;374:

51

52 % patients % patients % patients post-extubation Respiratory failure Re-intubation rate IWG O2 NIV IWG O2 NIV rescue NIV -success rate Girault et al, AJRCCM 2011;184: IWG O2

53 O2 IWG NIV Girault et al, AJRCCM 2011;184:672-9

54 Σύνοτη Η εθαπμογή NIV ζε αζθενείρ με ΧΑΠ είναι υθέλιμη Απνθπγή δηαζσιήλσζεο Σην weaning: Όηαλ απνηπγράλεη ε δνθηκαζία απηόκαηεο αλαπλνήο Εκπνδίδεη ηελ αλάπηπμε αλαπλεπζηηθήο αλεπάξθεηαο κεηά ηελ απνζσιήλσζε Εκπνδίδεη ηελ επαλαδηαζσιήλσζε