TI ΕΙΝΑΙ ΣΑΘΕΡΗ ΣΗΘΑΓΧΗ ΜΗΧΑΝΙΜΟΙ ΙΧΑΙΜΙΑ ΙΩΠΗΛΗ ΙΧΑΙΜΙΑ. Χριζηόδοσλος Παπαδόποσλος, MD, PhD, FESC Λέκηορας Καρδιολογίας Ιαηρική Στολή Α.Π.Θ.

Transcript

1 TI ΕΙΝΑΙ ΣΑΘΕΡΗ ΣΗΘΑΓΧΗ ΜΗΧΑΝΙΜΟΙ ΙΧΑΙΜΙΑ ΙΩΠΗΛΗ ΙΧΑΙΜΙΑ Χριζηόδοσλος Παπαδόποσλος, MD, PhD, FESC Λέκηορας Καρδιολογίας Ιαηρική Στολή Α.Π.Θ.

2 Kφριεσ αιτίεσ κανάτου ςτθν Ελλάδα

3 τεφανιαία νόςοσ : Από τθν αποφρακτικι βλάβθ ςτο ςφμπτωμα

4 The Euro Heart Survey on Stable Angina Daly et al. EHJ 2005

5 Γεγονότα ςτθν διάρκεια τθσ ιςχαιμίασ Sigwart U et al. 1984

6 Αποφρακτικι βλάβθ από ακιρωμα The concept that coronary events are the culmination of a gradual progression from stenosis to occlusion does not apply [Davies 2000:B; Libby 1995: A] Established fibroid plaque with a lipid core Acute coronary events are now understood to result from episodic disruptions of arterial plaques [Davies 2000:C; Libby 1995: B; Falk 1995:A] Davies MJ. Heart. 2000;83: ; Libby P. Circulation. 1995;91: ; Falk E, et al. Circulation. 1995;92:

7 Μητανιζμός αρηηριοζκλήρσνζης Δσζλειηοσργία ενδοθηλίοσ-θλεγμονή

8 Η εξζλιξθ του ακθρϊματοσ [Grech 2003:A] Progression of coronary atherosclerosis results in plaque, which ruptures, causing arterial thrombus that partially or completely occludes the artery, leading to the clinical manifestations of ACS [Grech 2003:B] Grech, ED. BMJ. 2003;326:

9 Δυςλειτουργία ενδοκθλίου Endothelial changes are the early events in the atherosclerotic process These changes include: [ Ross 1999:B] Increased endothelial permeability to lipoproteins and other plasma constituents Upregulation of leukocyte adhesion molecules Earliest changes preceding atherosclerotic lesions Migration of leukocytes into the artery wall These changes lead to formation of fatty streaks resulting in the formation of atherosclerotic lesions [Ross 1999:C] [Ross 1999:A] Ross R. N Engl J Med. 1999;340:

10 Δυςλειτουργία ενδοκθλίου και καρδιακά ςυμβάματα Patients with high risk for coronary artery disease have a higher EMP*, as a sign of endothelial dysfunction, compared with low-risk patients [Nozaki 2009:A] [Nozaki 2009:B] *EMP, endothelium-derived microparticles, a measure of endothelial dysfunction Nozaki T, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:

11 Γεγονότα ςτθν διάρκεια τθσ ιςχαιμίασ Sigwart U et al. 1984

12

13 Γεγονότα ςτθν διάρκεια τθσ ιςχαιμίασ Sigwart U et al. 1984

14 Μεταβολιςμόσ γλυκόηθσ και λιπαρϊν οξζων ςτθν ιςχαιμία

15 Γεγονότα ςτθν διάρκεια τθσ ιςχαιμίασ Sigwart U et al. 1984

16 Δυςλειτουργία αριςτεράσ κοιλίασ ωσ ςυνζπεια τθσ διαταραχισ ομοιόςταςθσ Ca και Na

17 Γεγονότα ςτθν διάρκεια τθσ ιςχαιμίασ Sigwart U et al. 1984

18 Γεγονότα ςτθν διάρκεια τθσ ιςχαιμίασ Sigwart U et al. 1984

19 Πακοφυςιολογία ςτθκάγχθσ Απαιτιςεισ οξυγόνου καρδιακόσ ρυκμόσ, ςυςτολικι αρτθριακι πίεςθ, μυοκαρδιακι τάςθ, ςυςταλτικότθτα Προςφορά οξυγόνου ικανότθτα του αίματοσ να μεταφζρει οξυγόνο ςτεφανιαία ροι : διάμετροσ και τόνοσ του ςτεφανιαίου αγγείου, παράπλευρα, πίεςθ διικθςθσ, καρδιακι ςυχνότθτα Οποιοδιποτε κλινικό ςενάριο όπου υπάρχει ανιςορροπία μεταξφ προςφοράσ και απαιτιςεων οξυγόνου προκαλεί ιςχαιμία και ςτθκάγχθ

20 Μθχανιςμόσ ιςχαιμίασ Ανιςορροπία μεταξφ προςφοράσ και απαιτιςεων οξυγόνου Φυςιολογικό ςτεφανιαίο δίκτυο είναι επαρκζσ να απαντιςει ςτισ αυξθμζνεσ ανάγκεσ Σο αρτθριοςκλθρωτικό δίκτυο δεν είναι λόγω αποφρακτικισ νόςου, δυςλειτουργίασ ενδοκθλίου (ΝΟ, EDRF) τθν αποφρακτικι αρτθριοςκλθρυντικι νόςο μια ςτζνωςθ 50-70% αντανακλά το «κατϊφλι ιςχαιμίασ» Αυτό το κατϊφλι επθρεάηεται: ιδιοςυςταςία κάκε ατόμου άλλουσ παράγοντεσ όπωσ θ ϊρα τθσ θμζρασ, το άγχοσ, ο βακμόσ ςωματικισ φυςικισ αντοχισ κακϊσ και ο βακμόσ ενεργοποίθςθσ νευροορμονικοφ ςυςτιματοσ

21

22 Ο μθχανιςμόσ του πόνου Ιςχαιμία ελαττϊνει τθν ενδοκυττάρια ςφνκεςθ του ATP Οξζωςθ και ελευκζρωςθ ουςιϊν από τα μυοκφτταρα που διεγείρουν νευρικζσ ίνεσ Τπεφκυνεσ ουςίεσ: γαλακτικό οξφ, ςεροτονίνθ, βραδυκινίνθ, ιςταμίνθ, ΕΡΟ, αδενοςίνθ Άλλεσ ουςίεσ προερχόμενεσ από τα ενεργοποιθμζνα αιμοπετάλια: ςεροτονίνθ, κρομβοξάνθ Α2, 5-ΗΣ Ο κφριοσ αγωνιςτισ για τθν πρόκλθςθ τθσ ςτθκάγχθσ είναι θ αδενοςίνθ θ οποία διεγείρει τουσ Α1 - υποδοχείσ

23 Η διαδρομι του ςτθκαγχικοφ πόνου DeJongste Heart 2004

24 Γλυκοκορτικοειδι και ςτθκάγχθ

25 Νευρογενισ υπόκεςθ του ςτθκαγχικοφ πόνου Wang et al. 2009

26 ιωπθλι ιςχαιμία - ειςαγωγι τακερι ςτθκάγχθ κφριο ςφμπτωμα Ν? ιμερα θ ςιωπθλι ιςχαιμία είναι θ πιο ςυνθκιςμζνθ εκδιλωςθ τθσ Ν 25-45% των αςκενϊν με γνωςτι ςτεφανιαία νόςο, εμφανίηουν ςιωπθλι ιςχαιμία ςτθν διάρκεια τθσ μζρασ Είναι ςυνθκζςτερθ ςε αυτοφσ που καλφπτονται από αντιςτθκαγχικι αγωγι, διαβθτικοφσ, θλικιωμζνουσ, με ιςτορικό ΕΜ, με αορτοςτεφανιαία παράκαμψθ

27 ιωπθλι ιςχαιμία - οριςμόσ Ορίηεται ωσ θ αντικειμενικι φπαρξθ ιςχαιμίασ που όμωσ δεν ςυνοδεφεται από ςτθκάγχθ ι άλλα ιςοδφναμά τθσ 1. Δοκιμαςία κόπωςθσ/holter 2. πινκθρογράφθμα 3. Stress echo

28 Κιρκάδιοσ ρυκμόσ και ςιωπθλι ιςχαιμία Κορφφωςθ 6 με 12 π.μ. Αυξθμζνθ Κ και ΑΠ Αυξθμζνα επίπεδα κατεχολαμινϊν Αυξθμζνοσ αγγειακόσ τόνοσ Αυξθμζνθ ςυγκολλθτικότθτα αιμοπεταλίων Ελαττωμζνθ ενδογενισ ινωδολυτικι δραςτθριότθτα

29 ιωπθλι ιςχαιμία ςε αςυμπτωματικοφσ αςκενείσ 2-4% μεςιλικεσ άνδρεσ ζχουν ςοβαρι Ν 10% μεςιλικεσ άνδρεσ με 2 ι >2 παράγοντεσ 8-12% κετικι δοκιμαςία κόπωςθσ και είχαν φορζσ μεγαλφτερο κίνδυνο για κάνατο Πιό ςυχνι ςε διαβθτικοφσ Ι ι ΙΙ ιδιαίτερα αν ζχουν παράγοντεσ κινδφνου

30 ιωπθλι ιςχαιμία ςε ςυμπτωματικοφσ αςκενείσ 15-30% μετά από ΕΜ ζχουν ςιωπθλι ιςχαιμία ε αςτάκεια 30-40% ςιωπθλι ιςχαιμία παρά τθν λιψθ αντιςτθκαγχικισ αγωγισ ε αςκενείσ με ςτακερι ςτθκάγχθ % ζχουν επειςόδια ςιωπθλισ ιςχαιμίασ και 70-80% επειςοδίων ιςχαιμίασ είναι ςιωπθλι ιςχαιμία

31

32

33

34

35 Μθχανιςμοί πακοφυςιολογίασ ςιωπθλισ ιςχαιμίασ Τψθλό κατϊφλι Ουδοφ πόνου Αδυναμία να φτάςει» το κατϊφλι Λιγότερο ςοβαρι και μικρότερθσ διάρκειασ ιςχαιμία Ελαττωμζνθ ικανότθτα αιςκθτθρίου του πόνου Τψθλά επίπεδα β-ενδορφινϊν Παραγωγι κυτταροκινϊν που μπλοκάρουν τουσ υποδοχείσ του πόνου

36 υμπεράςματα Η ςτακερι ςτθκάγχθ αποτελεί τθν κλινικι εκδιλωςθ τθσ αρτθριοςκλιρυνςθσ που προκαλεί κριτικι απόφραξθ ςε μια επικαρδιακι αρτθρία και απαιτεί μεγάλο χρονικό διάςτθμα Σο κατϊφλι του πόνου είναι ξεχωριςτό ςε κάκε αςκενι Η απόφραξθ αποτελεί μόνο ζνα μζροσ του προβλιματοσ Μικροαγγειακι κυκλοφορία / φλεγμονι, ενδοκιλιο, κρόμβωςθ και αγγειογζνεςθ Μθχανικό μοντζλο ι κυτταρικι προςταςία? ιωπθλι ιςχαιμία εμφανίηει ςυχνι επίπτωςθ τόςο ςε ςυμπτωματικοφσ όςο και αςυμπτωματικοφσ αςκενείσ και χριηει ιδιαίτερθσ αντιμετϊπιςθσ ςε εκείνουσ με παράγοντεσ κινδφνου

37 Δυςάρεςτεσ εκπλιξεισ

38 Ευχαριςτϊ πολφ για τθν προςοχι ςασ