25% του πληθυσμού της γης είναι υπερτασικοί (30% έως το 2025).

Transcript

1

2 25% του πληθυσμού της γης είναι υπερτασικοί (30% έως το 2025). Η ε π ί π τ ω σ η π α ρ α µ έ ν ε ι σχεδόν σταθερή στις αναπτυγµένες χώρες ενώ αυξάνεται στις οικονοµικά αναπτυσσόμενες χώρες ( διαφορά ποσοστών και µεγέθους πληθυσµού). Τ α υψηλά ποσοστά υπέρτασης συμβάλλουν στην παρατηρούμενη έξαρση των καρδιαγγειακών νοσηµάτων To 80% των υπερτασικών έχει υποκλινική νόσο ή βλάβη οργαάνου στόχου Patricia M Kearney Global burden of Hypertension: analysis of Worldwide data Lancet 01/ ;(9455): Zanchetti A. J Hypertens 2005;23:113

3 Sensitivity to detect treatment-induced changes, time to change and prognostic value of change by markers of asymptomatic OD. Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2013;34: The European Society of Hypertension (ESH) and European Society of Cardiology (ESC) All rights reserved. For permissions please journals.permissions@oup.com

4 Υψηλός καρδιαγγειακός κίνδυνος 2013 ESH/ESC GUIDELINES HYPERTENSION

5 Η αρχική διαγνωστική διερεύνηση του υπερτασικού ασθενούς Επιβεβαιώνει τη διάγνωση της υπέρτασης Εκτιμά τον συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο, την ασυμπτωματική βλάβη των οργάνων και τις συνυπάρχουσες νοσηρότητες. Ανιχνεύει αιτίες δευτεροπαθούς υπέρτασης 2013 ESH/ESC GUIDELINES HYPERTENSIOΝ

6 Η διαγνωστική διερεύνηση απαιτεί: Λήψη ιστορικού (συμπεριλαμβανομένου και του οικογενειακού ιστορικού) Κλινική εξέταση (συμπεριλαμβανομένης και της προσεκτικής μέτρησης της Α.Π.) Εργαστηριακές εξετάσεις και διαγνωστικά τεστ

7 Τρόποι μέτρησης της Α.Π. Gold standard : Η μέτρηση στο ιατρείο Η 24ωρη καταγραφή Μέτρηση στο σπίτι( εκπαίδευση εξεταζόμενου,αξιόπιστο πιεσόμετρο) 2013 ESH/ESC HYPERTENSION GUIDELINES

8 H επίδραση της υπέρτασης στην καρδιά Ouzounian M et al (2008). Nat Clin Pract Cardiovasc Med doi /ncpcardio1245

9 Η.Κ.Γ Υπάρχουν πολλοί δείκτες της υπερτροφίας της αριστεράς κοιλίας Sokolow (Am Heart J 1949): Το άθροισμα των S στη V1 και των R στη V5 (V6) >35 mm Κριτήρια Framingham (Circulation 1990): 1. R avl>11 mm, R V4-6 >25 mm 2. S V1-3 >25 mm,s V1 + RV5 >35 mm, R I + S III > 25 mm H LVH που ανιχνευεται με τους ΗΚΓ δεικτες (Sokolow-Lyon index, modified Sokolow-Lyon index, RaVL >1.1 mv, Cornell voltage QRS duration product) Καθως επισης και η υπαρξη strain είναι ανεξαρτητος προγνωστικος δεικτης καρδιαγγειακου κινδυνου Levy D, et al. Circulation 1994;90: ESH/ESC Guidelines for hypertension. Eur Heart J (2013) 34, Kirchhof P et al. Eur Heart J 2009;30: c.

10 Holter ρυθμου Συμβάλει στην ανίχνευση : Ισχαιμίας Διαταραχών αγωγής Αρρυθμιών

11 Κολπική μαρμαρυγή (πλήρης αρρυθμία) Κολπική μαρμαρυγή με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση Απουσιάζουν τα επάρματα P Οι αποστάσεις μεταξύ των σφύξεων είναι παντελώς άνισες

12 Το ηχωκαρδιογράφημα ΕΚΤΙΜΑ ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑ ΤΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ ΔΙΑΜΕΤΡΟΥΣ ΚΑΙ ΠΑΧΟΣ ΤΟΙΧΩΜΑΤΩΝ ΤΗ ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΗ ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΤΑΣΗ ΤΗΣ ΑΝΙΟΥΣΑΣ ΑΟΡΤΗΣ ΣΥΜΒΑΛΕΙ ΣΤΗ ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΠΡΟΓΝΩΣΗ (ΝΕΩΤΕΡΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ) ΑΞΙΟΛΟΓΕΙ ΤΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ 2013ESH/ESC GUIDELINES HYPERTENSION Tsioufis CJ Hypertens 2010;28: Lang RM.Eur J Echocardiogr 2006;7: Mor-Avi V et al. Eur J Echocardiogr 2011;12: Nagueh

13 ΓΕΩΜΕΤΡΙΚΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΑΝΑΔΙΑΜΟΡΦΩΣΗΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑΣ - ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑΣ Σχετικό Πάχος Τοιχωμάτων = 2 χ LVPWd/LVDd Φυσιολογικες τιμες <0,42 ΣΥΓΚΕΝΤΡΙΚΗ ΑΝΑΔΙΑΜΟΡΦΩΣΗ ΣΥΓΚΕΝΤΡΙΚΗ ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑ ΕΚΚΕΝΤΡΗ ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑ ΑΘΛΗΤΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑ ΑΣΥΜΜΕΤΡΗ ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑ

14 ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΜΑΖΑΣ 2D Methods 1. Area length (AL) formula 2. Truncated ellipsoid (TE) formula Schiller NB, et al. Am Soc Echocardiograph 1989;2 358e67 Copyright 2005 American Society of Ecocardiography Terms and Conditions

15 ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ Μάζα αριστερής κοιλίας: Άνδρες 115g/m2 Γυναίκες είναι 95g/m2 Όλοι τα μοντέλα υπερτροφίας προβλέπουν αυξημένη επίπτωση καρδιαγγειακών συμβαμάτων αλλά αυτό της συγκεντρικής υπερτροφίας έχει δεικτεί ότι αυξάνει σταθερά τον κίνδυνο. Sherif F. Nagueh J Am Coll Cardiol, 2006; 48: Muiesan ML et al. Hypertension 2004; 43: Lang RM et al. Eur J Echocardiogr 2006; 7: Julio A. Chirinos et al. Hypertension. 2010;56:91-98

16 Μέγεθος αριστερού κόλπου Διάμετρος του αριστερού κόλπου

17 1. Simpson s method 2. Area-length method V=0,85 x A4c x A2c//L Μέγεθος αριστερού κόλπου LA volume index Apical 4 champer view Apical 4 champer view Apical 2 champer view Apical 4 champer view LAVI=LA/Body Surface Area

18 3D Echocardiography Η εκτίμηση των όγκων του αριστερού κόλπου με την 3D ηχωκαρδιογραφία είναι ακριβής και παρουσιάζει επαναληψιμότητα συγκρίσιμη με αυτήν της MRI και της CT Anwar AM et al Int J Cardiol 2008;123:155

19 Ο ΟΓΚΟΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΚΟΛΠΟΥ ΩΣ ΔΕΙΚΤΗΣ ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Αποτελεί το μόνο δείκτη εκτίμησης της χρονιότητας αλλά και της σοβαρότητας των πιέσεων πλήρωσης της αριστερής κοιλίας αποτελεί δηλαδή ότι η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη για το σακχαρώδη διαβήτη Esc Textbook of Echocardiography 2011 Είναι χρήσιμος και πρακτικός δείκτης της αποτελεσματικότητας της φαρμακευτικής αγωγής Walter P. Abhayaratna J Am Coll Cardiol, 2006; 47: ,

20 Η ΔΙΑΤΑΣΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΚΟΛΠΟΥ ΩΣ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ LAVI>34ml/m2 είναι ισχυρός, ανεξάρτητος,και επαναλήψιμος προγνωστικός δείκτης καρδιαγγειακών συμβαμάτων (κ.μ., καρδιακής ανεπάρκειας, ισχαιμικού ΑΕΕ, και θανάτου σε μεγάλες μελέτες. Υπερτασικοί ασθενείς με διάταση του αριστερού κόλπου έχουν αυξημένη επίπτωση κολπικής μαρμαρυγής. Abhayaratna WP, J Am Coll Cardiol 2006;47: Lang RM,Eur J Echocardiogr 2006;7: Suzanne Eshoo Circulation: Cardiovascular Imaging. 2009;2:93-99

21 Μέτρηση της αορτικής ρίζας Journal of the American Society of Echocardiography , DOI: ( /j.echo )

22 ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ Διαστολική δυσλειτουργία μπορεί να εμφανιστεί και επί απουσίας συστολικής δυσλειτουργίας και χωρίς να υπάρχει απαραίτητα υπερτροφία Διάφορες μελέτες αναφέρουν ότι η διαστολική δυσλειτουργία είναι προγνωστικός παράγοντας υποκλινικής καρδιακής ανεπάρκειας και σχετίζεται με αυξημένη θνητότητα από όλες τις αιτίες. H διαστολική δυσλειτουργία αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης κολπικής μαρμαρυγής Zanchetti A et al. Hypertension 2006;24(suppl 6) :41 Tsang TS et al. Am J Cardiol 2004;93:54-58

23 ΜΕΛΕΤΗ ΤΗΣ ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Α. Διαμιτροειδικη ροη Σε ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση Ε Α Ε/Α DT IVRT Οι δείκτες της διαμιτροειδικής ροής επηρεάζονται από τις συνθήκες φόρτισης H διαμιτροειδική ροή είναι προγνωστικος παραγοντας της υποκλινικής καρδιακής ανεπαρκειας και της θνητοτητας από ολες τις αιτιες Σε ασθενείς με ΚΕ>55% καθώς και σε ασθενείς με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια ο λόγος Ε/Α παρουσιάζει πτωχή συσχέτιση με τις πιέσεις πλήρωσης Sheirif F, Nagueh Recommendations for the evaluation Of Left Ventricular Diastolic Function By Echocardiography 2009

24 Η μειωση του e είναι τυπική στην υπερτασική καρδιοπαθεια. Λαμβανεται ο μεσος ορος στο ΜΚΔ και το Πλαγιο Τοιχωμα e <8 cm/sec (ΜΚΔ) και e <10 cm/sec (πλαγιο) υποδηλωνουν διαστολική δεισλειτουργια Η διαγνωση και ο βαθμος της διαστολικης δυσλειτουργιας βασιζεται στο e ενώ επιπροσθετες πληροφοριες παρεχει ο λογος Ε/ e και το μεγεθος του αριστερού κολπου. Σε ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση που υποθεραπεύονται οι ιστικές ταχύτητες S και Ε είναι μειωμένες πριν ακόμα εμφανιστεί παθολογική υπερτροφία της αριστερής κοιλίας Sheirif F, Nagueh Recommendations for the evaluation Of Left Ventricular Diastolic Function By Echocardiography 2009 H. Pavlopoulos European Journal of Echocardiography (6): ;

25 Ο λόγος Ε/ e αρκεί για τη διάγνωση αυξησης των πιεσεων πληρωσης της αριστερης κοιλιας. Ε/ e >/13 σχετιζεται με αυξηση των πιεσεων πληρωσης και αυξημενο καρδιαγγειακο κινδυνο ανεξαρτητο από το δεικτη μαζας της αριστερής κοιλίας και το σχετικο πάχος τοιχωματων Sharp AS, : an ASCOT sub-study. Eur Heart J 2010;31: Nagueh SF, A Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. Eur Echocardiogr 2009;10:

26 ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ Σ.Ν. Οι ασθενεις με υπερταση εχουν διπλασιο κινδυνο εμφανισης στεφανιαιας νόσου. Πολλές φορές εμφανίζουν ύποπτο ενόχλημα στην προσπάθεια χωρίς όμως να έχουν σημαντική στεφανιαία νόσο Το ΗΚΓ ηρεμίας των υπερτασικών πολλές φορές παρουσιάζει παρουσιάζει διαταραχές επαναπόλωσης η εικόνα strain Η απλή δοκιμασία κόπωσης παρουσιάζει μειωμένη ειδικότητα σε ασθενείς με υπερτροφία Chin D, Am J Hypertens 2012;25:

27 Comparison of non-invasive diagnostic tests for detection of coronary artery disease in hypertensive subjects Chin D, Am J Hypertens 2012;25:

28 Η δυναμική ηχωκαρδιογραφία με δοβουταμίνη Παρουσιάζει παρόμοια ευαισθησία αλλά αυξημένη ειδικότητα σε σχέση με την κλασική δοκιμασία κόπωσης σε ασθενείς με ύποπτο θωρακικό άλγος. Αυξάνει τη διαγνωστική ακρίβεια σε σχέση με την δοκιμασία κόπωσης χωρίς να επηρεάζεται από την ύπαρξη της υπερτροφίας επιτρέποντας την ίδια στιγμή της εκτίμηση και της δομικής και της λειτουργικής κατάστασης του μυοκαρδίου. Είναι χρήσιμη ως πρώτης επιλογής εξέταση σε υπερτασικές γυναίκες. Chin D, Am J Hypertens 2012;25:

29 Το SPECT του μυοκαρδίου Έχει υψηλή ευαισθησία για την ανίχνευση της Σ.Ν. σε υπερτασικούς ασθενείς Δεν έχει διαφορά σε νορμοτασικούς και υπερτασικούς ασθενείς ως προς την ευαισθησία (77% vs 75%)την ειδικότητα(74%vs 72%) και την ακρίβεια(77%vs74%). Επί παρουσίας υπερτροφίας η διαγνωστική του ακρίβεια είναι αμφιλεγόμενη (ψευδώς θετικά αποτελέσματα λόγω διαταραχων της μικροαγγειακής κυκλοφορίας). Chin D, Am J Hypertens 2012;25:

30

31

32 is usually lower than lateral e velocity. It is imperative to use the average (septal & latera

33 Proposed algorithm of the clinical tests for the diagnosis of coronary artery disease in the hypertensive population. ECG, electrocardiography; FRS, Framingham risk score; LVH, left ventricular hypertrophy; RNI, radionuclide imaging. CCT, Coronary Computed Tomography; CMR, Cardiac Magnetic Resonance; Chin D, Am J Hypertens 2012;25:

34

35 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η σωστή διαγνωστική αξιολόγηση του υπερτασικού ασθενούς Βασίζεται στην επιβεβαίωση της υπερτασικής νόσου Στην εκτίµηση του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου Που θα βοηθήσουν στη σωστή θεραπευτική αντιμετώπιση του ασθενούς και την αποφυγή µελλοντικών καρδιαγγειακών συµβαµάτων.

36 Τζάνειο Νοσοκομείο ) Η δεξιά κοιλία θεωρείται διατεταμένη όταν: Α) είναι μεγαλύτερη ή ίση με την αριστερή κοιλία στην κορυφαία τομή των τεσσάρων κοιλοτήτων Β) σχηματίζει μαζί με την αριστερή κοιλία την κορυφή της Γ) έχει απολέσει το τριγωνικό σχήμα της Δ) όλα τα παραπάνω Ευχαριστώ