Αντιθρομβωτική αγωγή για πρόληψη ισχαιμικού ΑΕΕ

Transcript

1 Αντιθρομβωτική αγωγή για πρόληψη ισχαιμικού ΑΕΕ Ν.Κομιτόπουλος, MD,PhD ΣυντονιστήςΔιευθυντής Β Παθολογικής Κλινικής Κωνσταντοπούλειο Γ.Ν.Ν. Ιωνίας, Αθήνα

2 Cardiovascular disease (CVD) and other major causes 1. CVD (USA) of death 2. Cancer 4. Stroke 3. CLRD Circulation Jan 1;127(1):143-52

3 Θάνατοι από καρδιαγγειακά νοσήματα USA Circulation Jan 1;127(1):143-52

4

5 Every 6 seconds, someone dies of a stroke

6 US age-standardized death rates* from cardiovascular diseases, CHD stroke Circulation Jan 1;127(1):143-52

7 20000 ισχαιμικά ΑΕΕ/ έτος

8

9 AF increases the risk of stroke 5-fold

10 Prevalence (%) ATRIA: Prevalence of AF Increases with Age < Age (years) Women (n = 7801) Men (n = 10,173) Go AS et al. JAMA. 2001;285:

11 ATRIA: AF projected to continue increasing Projected numbers of adults with AF in the US, 1995 to Adults with AF (millions) Year Go AS et al. JAMA. 2001;285:

12 Ο κίνδυνος ΑΕΕ είναι ανεξάρτητος είδους ΚΜ Nieuwlaat R, et al. Eur Heart J 2008;29:1181-9

13 Cumulative probability of recurrence (%) Αυξημένη θνητότητα και συχνότητα υποτροπής ΑΕΕ από ΚΜ Mortality Probability of stroke recurrence p = AF No AF Months since event Marini C, et al. Stroke 2005;36;1115-9

14 SOS!! By 3 months, subclinical atrial tachyarrhythmias detected by implanted devices had occurred in 10.1% of patients (episodes of atrial rate >190 beats per minute for more than 6 minutes) Subclinical atrial tachyarrhythmias were associated of ischemic stroke or systemic embolism (hazard ratio, 2.49; 95% CI, 1.28 to 4.85; P=0.007). N Engl J Med 2012; 366:

15 Η συμβολή των αντιαιμοπεταλιακών στην πρόληψη μη καρδιοεμβολικών ΑΕΕ

16 Μηχανισμός εκδήλωσης ισχαιμικού μη καρδιοεμβολικού ΑΕΕ Αντιαιμοπεταλιακά

17 Αντιαιμοπεταλιακά Αναστολείς COX Αναστολείς ADP υποδοχέων Aσπιρίνη Triflusal Κλοπιδογρέλη Πρασουγρέλη Tigagrelor Αναστολείς Αδενοσίνης Διπυριδαμόλη cilostazol Αναστολείς Θρομβοξάνης Τerutroban Aναστολείς υποδοχέων θρομβίνης (PAR-1) Vorapaxar

18 ΤΕΡUΤΡΟΒΑΝ Clopidogtel,Prasugrel, Ticagrelor,

19 Αντιαιμοπεταλιακά Αναστολείς COX Αναστολείς ADP υποδοχέων Aσπιρίνη Triflusal Κλοπιδογρέλη Πρασουγρέλη (Αντενδειξη AEE) Tigagrelor (Οχι ένδειξη ΑΕΕ) Αναστολείς Αδενοσίνης Διπυριδαμόλη cilostazol Αναστολείς Θρομβοξάνης Τerutroban (Αποτυχία σε ΑΕΕ) Aναστολείς υποδοχέων θρομβίνης (PAR-1) Vorapaxar (αποτυχία σε ΑΕΕ),

20 Πρωτογενής πρόληψη μη καρδιοεμβολικών ισχαιμικών ΑΕΕ

21 ASA Σύσταση χορήγησης 75 to 100 mg ASA σε ασυμπτωματικά άτομα >50 ετών (Grade 2B). ACCP

22 ASA Σύσταση χορήγησης ασπιρίνης για πρωτογενή πρόληψη σε διαβητικούς ασθενείς, υπό προϋποθέσεις Ανδρες >50 ετών και γυναίκες >60 ετών σε συνδυασμό με την ύπαρξη ενός ακόμη παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου, εφόσον ο κίνδυνος αιμορραγικών επιπλοκών είναι μικρός ACCF/AHA Class IIa, Level of Evidence: (ADA Level of Evidence: C) DIABETES CARE: 33, 6, 2010

23 Anti-Thrombotic Trialists (ATT) Collaboration LANCET2009,373,

24 Meta-Analysis of Multiple Primary Prevention Trials of Cardiovascular Events Using Aspirin (9 trials,900000subjects) The GI bleeding rate with aspirin varied in the nine studies included from 0.3% to 4.5%. Am J Cardiol Apr 7

25 Aspirin for Primary Prevention of STROKE in People With DM CMichael Pignone,Circulation 2010, 121: :

26 Ridker PM :N Engl J Med 2005;352: γυναίκες

27 Αλλα αντιαιμοπεταλιακά στην πρωτογενη πρόληψη ΑΕΕ; Δεν υπάρχουν δεδομένα για πρωτογενή πρόληψη ΑΕΕ με άλλα αντιαιμοπεταλιακά

28 Aspirin +clopidogrel (CHARISMA trial) Population n RR (95% CI) P Value Documented CV disease 12, (0.77, 0.998).046 Coronary (0.71, 1.05).13 Cerebrovascular (0.65, 0.997).05 PAD (0.67, 1.13).29 Multiple risk factors (0.91, 1.59).20 Overall population 15, (0.83, 1.05) Clopidogrel better Placebo better *First occurrence of MI (fatal or nonfatal), stroke (fatal or nonfatal), or CV death. Bhatt DL. Presented at: American College of Cardiology Annual Scientific Session; March 11-14, 2006, Atlanta, GA. Bhatt DL, et al. N Engl J Med. 2006;354:

29 CHARISMA: Safety Event Rate (%) Clopidogrel + ASA Placebo + ASA P Value Symptomatic Severe bleeding* Moderate bleeding* <.001 Asymptomatic Severe bleeding* Moderate bleeding* *Bleeding was defined using GUSTO criteria. GUSTO=Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries. Bhatt DL et al. N Engl J Med. 2006;354:

30 1. ΣΥΣΤΑΣΗ ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΑΕΕ Ασπιρίνη ή άλλο αντιαιμοπεταλιακό για πρωτογενή πρόληψη ισχαιμικού AEE γενικώς δεν συνιστάται (γυναίκες >55 ετών υψηλού κινδύνου;) Arch Intern Med Jan 9. Stroke 2011 Feb;42(2):

31 Δευτερογενής πρόληψη μη καρδιοεμβολικών ισχαιμικών ΑΕΕ

32 ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΝΕΟΥ ΑΕΕ 50% των ασθενών με ΤΙΑ εμφανίζουν νέο ΑΕΕ στο πρώτο 48 ωρο ΜΕΤΑ ΤΙΑ (%) ΜΕΤΑ ΑΕΕ (%) 30 ημ 1 έτος έτη Υποτροπή ΑΕΕ: 5% / έτος μετά το πρώτο έτος Sacco. Neurology 1997;49(suppl 4):S39-S44. Feinberg, et al. Stroke 1994;25:

33 Ασπιρίνη για δευτερογενή πρόληψη ισχαιμικού ΑΕΕ Anti-Thrombotic Trialists (ATT) Collaboration LANCET2009,373,

34 Clopidogrel vs ASA CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348:

35 Triflusal vs ASA Εξίσου αποτελεσματική με ΑSA στη δευτερογενή πρόληψη αγγειακών συμβαμάτων σε ασθενείς με ΑΕΕ ή ΕΜ. Λιγότερες αιμορραγικές επιπλοκές. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3.

36 Cilostazol vs ASA (CSPS II) Μείωση ΑΕΕ (HR=0.743; 95% CI, ) p= Λιγότερες εγκεφαλικές αιμορραγίες (P= ) The Lancet Neurology, 9: , 2010

37 Antithrombotic Therapy (Dipyridamole +ΑΣΑ) vs ΑΣΑ : Meta-analysis 1 Reduced vascular endpoint (vascular death, stroke, myocardial infarction) with dipyridamole plus aspirin 1: Halkes P et al.: Lancet (2006) 367:

38 ASA+ DP vs clopidogrel PRoFESS N Engl J Med Sep 18;359(12):

39 PROFESS : Μείζονα Αιμορραγικά Συμβάματα N Engl J Med Sep 18;359(12):

40 Aspirin +clopidogrel vs ASA ;

41 MATCH trial Hemorrhage Rates 3 2,6 2,5 p< ,9 % 2 1,5 1 1,3 0,6 p <0.001 C C+A 0,5 0 Life-threatening Major

42

43 2. ΣΥΣΤΑΣΗ ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΑΕΕ ASO 2011 ACCP ESO 2008 Eλληνική KE 2012 Αντι αιμοπεταλιaκά οχι αντιπηκτικά ΑSA ASA-DP CLO Triflusal 1Α 1Α 1Α 1A 1B all 1A * All 1A ** IIα B? 1A Προτίμηση ASA-DP ή CLO Εναλλακτικα ASA, Triflusal Cilostazol 1A Όχι συνδυασμοί αντιαιμοπεταλιακών στη δευτερογενή πρόληψη ΑΕΕ *,CLO ή ΑSA-DP vs ASA- cilostazopl ** CLO ή ΑSA-DP vs ASA or triflusal

44 2. ΣΥΣΤΑΣΗ ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΑΕΕ Προτίμηση κλοπιδογρέλης ή ΑSA-DP Η ασπιρίνη (50-100mg) είναι απολύτως αποδεκτή επιλογή επι οικονομικής αδυναμίας ή επί δυσανεξίας των ανωτέρω φαρμάκων Δεν ενδείκνυται ο συνδυασμός ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης

45 Αντιαιμοπεταλιακά τις πρώτες 7 ημέρες Αγωγή

46 Minor stroke or TIA N ENGL J MED 2013; 369:11-19July 4, 2013

47 N ENGL J MED 2013; 369:11-19July 4, 2013

48

49 Νέες Μελέτες σε οξύ ήπιο ΑΕΕ ή ΤΙΑ POINT trial (2016 USA) (ήπιο ΑΕΕ ή ΤΙΑ) TARDIS ( 2017) (σε οξύ ΑΕΕ) CLO +ASA (90 ημέρες)* vs ASA ASA+DP +CLO (για 30 ημέρες) vs ASA+DP *loading CLO 600mg, then 75mg *loading CLO 300mg, then 75mg

50 3. ΣΥΣΤΑΣΗ AHA-ASA 2013 Τα δεδομένα σχετικώς με την αποτελεσματικότητα άλλων αντιαιμοπεταλιακών εκτός της ασπιρίνης ή συνδυασμών αντιαιμοπεταλιακών για την αντιμετώπιση οξέος ισχαιμικού ΑΕΕ είναι ελάχιστα.

51 4.ΣΥΣΤΑΣΗ Είναι σκόπιμο να χορηγούνται ΡΡΙς σε ασθενείς που λαμβάνουν αγωγή με κλοπιδογρελη μόνο σε απόλυτες ενδείξεις και στην περίπτωση αυτή ενδεχομένως να να προτιμάται η παντοπραζόλη η άλλο ΡΡΙ αντί της ομεπραζόλης

52 Αμφισβητήσεις systematic review. systematic review A clear or consistent interaction Platelet function studies do not demonstrate between clopidogrel and PPIs. Despite indications of reduced antiplatelet activity ex vivo in the case of PPI administration in clopidogrel users, data on the clinical consequences are controversial. platelet function data are of uncertain clinical relevance Drug Saf Feb 1;35(2): Heart 2013;99:

53 ACCF/ACG/AHA 2008 Circulation2008;118:

54 Πρόληψη καρδιοεμβολικών ΑΕΕ (ΚΜ)

55 Μηχανισμός εκδήλωσης ισχαιμικού καρδιοεμβολικού ΑΕΕ Διαταραχή ροής Βλάβη ενδοθηλίου Υπερπηκτικότητα αντιπηκτικά

56 68%

57 Αγωγή με VKA

58

59 ΠΑΛΑΙΟΤΕΡΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ VKA CHF 1 Hypertension 1 >1 = VKA Age>75 1 Diabetes 1 1 = VKAή ASA 0 = ASA Stroke 2 Circulation 110 (16): ,2004

60 % Stroke / yr Prediction of Stroke in Non-Valvular AF CHA 2 DS 2 -VASc 1557 patients from the Euro Heart Survey on AF FACTOR POINTS C = CHF 1 H = HTN A = Age 75 yrs 2 D = Diabetes 1 S = Stroke/TIA 2 V = Vascular disease 1 A = Age yrs 1 Sc = Sex class (female) CHA 2 DS 2 -VASc score Lip GY et al. Chest. 2010;137:

61 ESC ΘΕΡΑΠΕΙΑ 2010 CHF 1 Hypertension 1 Age> κ ή >1 VKA Diabetes 1 Stroke 2 1δ = VKA ή ASA Vascular 1 Age = ασπιρίνη ή τίποτε Sex (F) 1 ESC AF Guidelines 2010

62 ESC ΘΕΡΑΠΕΙΑ 2012 CHF 1 Hypertension 1 >1 = VKA Age>75 2 Diabetes 1 Stroke 2 1 = Προτίμηση VKA Aν μόνο Sex F = τίποτε 0 = τίποτε Vascular 1 Age Sex (F) 1 ESC AF Guidelines 2012

63 HAS-BLEND score Το score 3 υποδεικνύει υψηλό κίνδυνο Eur Heart J (2010) 31(19):

64 Επι υψηλού κινδύνου αιμορραγίας θα αποτρέψουμε τη χρήση κουμαρινικών αντιπηκτικών σε ασθενείς με ΚΜ ;

65 Clopidogrel +ASA vs coumarins (ACTIVE W TRIAL) RR=1.72 ( ), p=0.001 Clopidogrel + Aspirin Oral anticoagulant Lancet 2006;367:

66 Cumulative Hazard Rates * Major Bleeding (ACTIVE W TRIAL) RR = 1.1 ( ) P = 0.53 OAC Clopidogrel+ASA 2.42 %/year 2.21 %/year # at Risk C+A OAC Years

67 Clopidogrel +ASA vs ASA (ACTIVE A TRIAL) RR -28% p<0.001 RR -3% p=0.69 Significant reduction by clopidogrel + aspirin versus aspirin alone is primarily due to reduction in stroke (no or only weak differential treatment effects for subgroups) after median follow-up of 3.6 years Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;360:

68 Εναλλακτική πρόταση αντί των VKA (πρίν την μελέτη AVERROES με NOAC apixaban) ASA +CLO ή ασφαλέστερα μόνο ASΑ Επι δυσανεξίας VKA ή επιθυμίας ασθενούς ή βεβαιωμένης αδυναμίας ελέγχου ΙΝR

69 NASPEAF TRIAL The addition of triflusal to reduced intensity anticoagulation in atrial fibrillation patients significantly decreases subsequent vascular events compared with patients receiving standard anticoagulation, and does so without increasing bleeding risk.

70 NHS (July 2013) Ανεπαρκείς ενδείξεις για την προσθήκη αντιαιμοπεταλιακού σε VKA σε ασθενείς με ΚΜ Lane D: Health Technol Assess 2013;17(30).

71 Προβλήματα αγωγής με κουμαρινικά αντιπηκτικα Μόνο 60% (μεγαλύτερο ποσοστό σε βορειοευρωπαικές χώρες) ρυθμίζονται καλά (ΤΤR) Eργαστηριακή παρακολούθηση Φαρμακευτικές- διατροφικές αλληλεπιδράσεις Καθυστερημένη έναρξη δράσης Μικρό θεραπευτικό παράθυρο

72 Odds ratio Warfarin Risk / Benefit Balance International normalized ratio Ischemic stroke Intracranial bleeding Fuster V et al. Circulation. 2006;114:e257-e354.

73

74 Αγωγή με νέα αντιθρομβωτικά φάρμακα (ΝΟACS) Αναστολείς FXa Αναστολείς Θρομβίνης Rivaroxaban (Xarelto) Dabigatran (Pradaxa) Apixaban (Eliquis) Εndoxaban Betrixaban

75 Dabigatran (Pradaxa Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis) Εndoxaban Betrixaban

76

77 RELY trial. ARISTOTLE trial ROCKET trial.

78

79 Σύγκριση νέων αντιπηκτικών Δεν μπορούν να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα γιατί δεν εχουν γίνει μελέτες άμεσης σύγκρισης μεταξύ των NOACs (head to head) Διαφορετικός σχεδιασμός (open RELY, double blind, ROCKET, ARISTOTLE) Διαφορές στο TTR ΙΝR Διαφορές στο CHADS2 score Διαφορές στην Clearance creatinine Συνδυασμός με ασπιρίνη

80 DABIGARTAN IIa RELY DABIGARTAN IIa RELY RIVAROXABAN Xa ROCKET APIXABAN ARISTOTLE Xa ΔΟΣΗ 150 xmg2 110 xmg2 20mgx1 5mgx2 AEE ή έμβολο Sup NI NI sup (RRR 34%) (RRR 9%) (RRR 21%) (RRR 21%) Θάνατοι/y NI NI NI Sup (RRR 12%) p=0.51 RRR 9% (RRR 15%) (RRR 11%) Μείζονες αιμορραγίες NI (RRR 7%) Sup (RRR 20%) NI RRR 4%) Sup (RRR 31%) Εγκεφαλικές αιμορραγίες Sup (RRR 60%) Sup (RRR 69%) Sup (RRR 33%) Sup (RRR 58%) Γαστρεντερικο αιμορραγίες RR 1.50 RR vs vs 0.86 MI RR 1.38 Revised 1.27 RR 1.35% Revised 1.29

81 ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕ VKA (ΝΝΤ) PRADAXA 150 mg (ΝΝΤ) PRADAXA 110 mg XARELTO ELIQUIS Λιγότερα ΑΕΕ- Εμβ vs 1.70 %/y vs 1.60 %/y. Μείζονες Αιμορραγίες s 3.57 %/y 3.1 vs 2.1 %/y Εγκεφαλικές αιμορραγίες vs 0.74%/y 0.23 vs 0.74%/y 0.5 vs 0.7 %/y 0.8 vs 0.33 %/y Kolber M, Bungard TTools for Practice - Alberta College of Family Physicians Sept 2012

82 AVERROES TRIAL Το apixaban, πιο αποτελεσματικό σε σχέση με την ασπιρίνη σε ασθενείς με ΚΜ

83 AVERROES TRIAL Το apixaban, παρόμοιες μείζονες.αιμορραγίες σε σχέση με την ασπιρίνη

84 Αναμενόμενοι νέοι αναστολείς του Χα Άλλες μελέτες σε ασθενείς με ΚΜ με αναστολείς του Χα είναι σε εξέλιξη. Edoxaban (ENGAGE AF-TIMI ) Βetrixaban (EXPLORE)

85 Πλεονεκτήματα νέων αντιπηκτικών Αποτελεσματικά Όχι monitoring Γρήγορη δράση Μικρή ημιπερίοδος ζωής Δεν επιρρεάζονται από τροφή Λιγότερες φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις Θεραπεία περισσοτέρων ασθενών Διευκολύνουν ασθενή Λιγότερες αιμορραγίες ( εγκεφαλικές και μείζονες για D110, apixaban) Cost/effectiveness

86 ACCP For patients with AF, including those with paroxysmal AF, for recommendations in favor of oral anticoagulation we suggest dabigatran 150 mg twice daily rather than adjusted-dose VKA therapy (target INR range, ) (Grade 2B). CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012

87 ESC 2012 AF Quidelines Where OAC is recommended, one of the NOACs should be considered rather than adjusteddose VKA (INR 2 3) for most patients with non-valvular AF (ΙΙαΑ) Eur Heart J 2012;Aug 25:[Epub ahead of print].

88 ΑΗΑ, ASA 2012 Warfarin (I A), Dabigatran(IB) Apixaban (Class IB) Rivaroxaban (Class IIa B) Stroke. 2012;43:

89 Μειονεκτήματα νέων αντιπηκτικών Νέα φάρμακα-παρενέργειες? Oχi aντίδοτο Πρόβλημα στη νεφρική ανεπάρκεια Κόστος Oxι σε βαλβιδοπάθεια ή προσθετικές βαλβίδες Μειωμένος έλεγχος compliance (Rebound phenomenon)

90

91

92 Εναρξη θεραπείας- μειωμένη δoσολογία Υπάρχουν αντενδείξεις? Ηλικία Αλλεργια, Αιμορραγία- εστία με κίνδυνο αιμορραγίας, βαρείες διαταραχές αιμόστασης Βαρεια ΝΑ (Cl cr <30 pradaxa, <15 xarelto, eliquis) Φαρμακα >75 έτη Βάρος <60 Kg Αλλα φαρμακα Αύξηση μείωση δράσης Κίνδυνος αιμορραγίας HAS BLEAD >3, άντιαιμοπεταλιακά, NSAIDS Νεφρική ανεπάρκεια

93 NOACS ΣΕ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

94 Dabigatran φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις Αιμορραγικός κίνδυνος Ketoconazol Itraconazol Voriconazol Pozaconazol Ritonavir HIV antiproteases Quinidine Drodenaron Μείωση δράσης Rifampicin Carbamazepin Phenyntoin Αιμορραγικός κίνδυνος Amiodarone Verapamil

95 Rivaroxaban apixaban φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις Αιμορραγικός κίνδυνος Ketoconazol Itraconazol Voriconazol Pozaconazol Ritonavir HIV antiproteases Μείωση δράσης Rifampicin Carbamazepin Phenyntoin Phenobarnital Αιμορραγικός κίνδυνος Amiodarone Verapamil Quinidine Drodenaron

96

97 Φάρμακα Ηλικία Βάρος NA Αιμορραγία

98

99

100 5. Σύσταση VKA Ρυθμισμένοι ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο αιμορραγίας Ασθενείς με βαρειά νεφρική ανεπάρκεια Ιστορικό στεφανιαίας νόσου?? Οσοι επιθυμούν? NOACs Οσοι δεν ελάμβαναν κουμαρινικά (μη ανοχή - γιατί δεν ήθελαν ) Κακή ρύθμιση (TTR < 55 50%) Ασταθές INR Απειλητικές αιμορραγίες από κουμαρινικά Εμβολικό υπό σωστή ρύθμιση ΙΝR? ΤΙΑ? Eπιθυμία ασθενούς?? Εναρξη θεραπείας?? Ασθενείς >75 ετών??

101 6. Σύσταση CHF 1 Hypertension 1 >1 = VKA ή NOAC* (1A) Age>75 2 Diabetes 1 Stroke 2 Vascular 1 1 = Aν μόνο Sex F = τίποτε (IIa B) Αλλως VKA ή NOAC* (IIα A) 0 = τίποτε (ΙΒ) Age Sex (F) 1 ESC AF Guidelines 2012 Canadian Cardivascular Society 2012 *Συμφωνα με εγκεκριμμένα SPC NOACs μόνο σε ασθενείς με CHAD2 score 1

102 Εναλλακτική πρόταση (μετά την μελέτη AVERROES με NOAC apixaban) ASA +CLO ή ασφαλέστερα μόνο ASΑ Επι δυσανεξίας VKA- apixaban ή επιθυμίας του ασθενούς

103 Ευχαριστώ πολύ

104 ACCP CHADS2 =0 CHADS2 1 CHADS2 1 CHADS2 2 OAC +Clo 12 μήνες ASA + Clop 12 μήνες ASA + Clop + ΟΑC * Για 1 μήνα BMS και 3-6 DES Μετά ΟΑC + αντιαιμοπεταλιακό μέχρι τους 12 μήνες