Οξεία αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού Φαρμακευτική θεραπεία

Transcript

1 Οξεία αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού Φαρμακευτική θεραπεία Βασίλειος Παντερής Γαστρεντερολόγος Γαστρ/κή Κλινική Γ.Ν.ΝικαίαςΝικαίας

2

3

4

5 ΠΑΡΟΝ-ΠΑΡΕΛΘΟΝ ΠΑΡΕΛΘΟΝ Θνητότητα: : 7-14% 7 Επαναιμορραγία μετά επιτυχή ενδοσκοπική θεραπεία: 20% Triantafilopoulos G, Aliment Pharmacol Ther 2005 Μείωση στην επίπτωση της ΟΑΑΠ κατά 25% στο διάστημα μεταξύ λόγω εκρίζωσης του Η.p και της χρήσης εκλεκτικών αναστολέων COX-2 Ποσοστά επαναιμορραγίας και θνητότητας παραμένουν τα ίδια μεταξύ 1993 και 2000 λόγω αύξησης του ορίου ηλικίας, συμπαρομαρτούντων νοσημάτων και αυξανόμενης χρήσης AID Rollhauser C, Endoscopy 2004

6 Κατευθυντήριες οδηγίες 2002 Μετά την επίτευξη επιτυχούς ενδοσκοπικής θεραπείας συνιστάται η χορήγηση υψηλής δόσης PPI (80mg εφάπαξ iv + συνεχής έγχυση 8mg/h για 72h) Δεν συνιστάται η χορήγηση Η2RA λόγω της μέτριας, ασταθούς αναστολής του γαστρικού οξέος και της ανάπτυξης ταχυφυλαξίας Palmer KR, Gut 2002

7 Συστάσεις ομοφωνίας εκπρόσωποι από 11 ιατρικές ενώσεις Καναδά και Ηνωμένων Πολιτειών Μετά την επίτευξη επιτυχούς ενδοσκοπικής θεραπείας συνιστάται η χορήγηση υψηλής δόσης PPI (80mg εφάπαξ + συνεχής έγχυση 8mg/h για 72h) Δεν συνιστάται η χορήγηση Η2RA λόγω της μέτριας, ασταθούς αναστολής του γαστρικού οξέος και ανάπτυξης ταχυφυλαξίας Εμπειρική χορήγηση υψηλής δόσης PPI στους ασθενείς πριν την αναμενόμενη ενδοσκόπηση (40mg X2 iv-oral) Η σωματοστατίνη και οκτρεοτίδη δεν συνιστώνται κατά τη συνήθη αντιμετώπιση της ΟΑΑΠ. Ωστόσο δύνανται να είναι χρήσιμα σε ασθενείς με ακατάσχετη αιμορραγία ενώ αναμένουν ενδοσκόπηση ή χειρουργείο ή σε αυτούς που αντενδείκνυται η χειρουργική επέμβαση Barkun A, Ann Intern Med Can J Gastroenterol 2004

8 Επίδραση του οξέος στην ανάσχεση της αιμορραγίας Σε ph <=5.4 αναστέλλεται η συγκόληση των αιμοπεταλίων και ο σχηματισμός θρόμβου Green FW, Gastroenterology 1974 Patchett SE, Gut 1995 Σε ph>6 ευοδώνεται: η συγκόλληση των αιμοπεταλίων η σταθεροποίηση του θρόμβου λόγω αναστολής πεψίνης και πλασμίνης Rensburg C, Am J Gastroenterol 2003

9 Αντιεκκριτικά φάρμακα Eπίδραση στο γαστρικό ph Υψηλή δόση PPI (80mg bolus+8 +8mg/h iv): Αύξηση και διατήρηση του μέσου ph: : 6.3 για 72h Υψηλή δόση ρανιτιδίνης (50mg bolus mg/kg/h iv): Αύξηση του ph: 6 αλλά σημαντική μείωση από το 2ο 12h και πτώση του ph: 2.7 στις 72h. Labenz J, Gut 1997 Merki HS, Gastroenterology 1994

10 Αντιεκκριτικά φάρμακα Eπίδραση στο γαστρικό ph Δοσολογία και τρόπος χορήγησης Υψηλού κινδύνου ασθενείς με αιμορραγία από πεπτικό έλκος 80mg bolus+8mg/h iv 80mg bolus+6mg/h iv ph metry 0-24h 0-48h 0-24h 0-48h Median ph ph>6, >6,median %time Rensburg C, Am J Gastroenterol 2003

11 Αντιεκκριτικά φάρμακα Eπίδραση στο γαστρικό ph Δοσολογία και τρόπος χορήγησης Σύγκριση υψηλών δόσεων omeprazole μεταξύ συνεχούς ενδοφλέβιας και τμηματικής-εφάπαξ (bolus, q6h) δόσεως: Ισχυρότερη και διαρκέστερη καταστολή του οξέος το πρώτο 24h με τη συνεχή ενδοφλέβια έγχυση median ph (6.1 vs 5.3)- %time ph>6 (59% vs 38%),p=0.003 Ισοδύναμη καταστολή του οξέος το 2ο 24ωρο median ph>6, 71% vs 63% time, p=0.01 Netzer P, Am J Gastroenterol 1999

12 Μεταναλύ σεις Leontiadis 2007 N o RCTs/ No ασθ 24/4373 Αίτια αιμ/γίας ΕΛΚΟΣ Φάρμακα PPI/H 2 RA/pl Επαναιμ/ γία ΝΝΤ:13 Χειρου ργείο ΝΝΤ:34 Θνητό τητα Υψ.κιν Bardou /1855 ΕΛΚΟΣ* PPI/H 2 RA/pl Υψ.κιν Leontiadis /2915 ΕΛΚΟΣ PPI/H 2 RA/pl ΝΝΤ:12 ΝΝΤ:20 Andrioulli /4843 ΕΛΚΟΣ PPI/H 2 RA/pl ΝΝΤ:7 ΝΝΤ:46 Selby /3566 ΕΛΚΟΣ PPI/H 2 RA/pl Khuroo /4670 ΟΛΕΣ ΟΙ ΑΙΤΙΕΣ* PPI/H 2 RA/pl ΝΝΤ:11 ΝΝΤ:28 ελκος Dorward /1512 ΟΛΕΣ ΟΙ ΑΙΤΙΕΣ PPI/H 2 RA/pl Gisbert /1370 ΕΛΚΟΣ PPI/H 2 RA Levine /3786 ΕΛΚΟΣ H 2 RA/pl γαστρικά έλκη

13 Συμπεράσματα Η μείωση της θνητότητας αφορά κυρίως ασθενείς με αιμορραγούντα έλκη, στίγματα υψηλού κινδύνου που υποβλήθηκαν σε ενδοσκοπική αιμόσταση και υψηλές δόσεις PPI PPI δεν είναι υποκατάστατο της ενδοσκοπικής θεραπείας. PPI+ενδοσκοπική θεραπεία είναι πιο αποτελεσματική από υψηλή δόση PPI ήενδοσκόπηση ως μονοθεραπεία αντίστοιχα, στη μείωση της επαναιμορραγίας αλλά όχι της θνητότητας. Sung JY, Ann Intern Med Andriulli A, 2004

14 Συμπεράσματα H από του στόματος χορήγηση υψηλών δόσεων PPI είναι θεραπευτικά ισοδύναμη με την ενδοφλέβια σε σύγκριση με εικονικό φάρμακο όσον αφορά τη μείωση της επαναιμορραγίας και πιθανώς των χειρουργικών επεμβάσεων, δεν μειώνει όμως τη θνητότητα Khuroo MS 2005, Bardou M 2005, Andriulli A 2004 Η από του στόματος αγωγή γενικά δίδεται μετά την ενδοσκόπηση σε κλινικά σταθερούς ασθενείς με έλκος και καθαρή βάση ή μαύρη κηλίδα επ' αυτού Triantafilopoulos G, Aliment Pharmacol Ther 2005

15 PPI-Συγκριτικά Eso Lanso Ome Panto Rabe Bioavailabili ty (%) Time to peak plasma level (h) Plasma half life (h) Plasma protein binding(%) Hepatic metabolism > Yes Yes Yes Yes Yes

16 PPI πριν την ενδοσκόπηση Lau,nejm 2007 RCT/629 ΟΛΕΣ ΟΙ ΑΙΤΙΕΣ OME vs pl 80+8mg/h Επαναιμ/ γία Χειρου ργείο Θνητό τητα Στίγματα αιμ/γίας Ενδ. θεραπεία Παραμονή νοσ/μείο Χαμηλού κινδύνου ασθενείς (αποκλείστηκαν ασθενείς που βρίσκονταν σε καταπληξία ή ελάμβαναν ασπιρίνη) Όλοι οι ασθενείς και στις δύο ομάδες έλαβαν υψηλή δόση ομεπραζόλης μετά την ενδοσκόπηση

17 PPI πριν την ενδοσκόπηση Στον Καναδά, η σχέση κόστους αποτελεσματικότητας χορήγησης PPI πριν την ενδοσκόπηση είναι αποδοτικότερη συγκρινόμενη με την ενδοσκόπηση μόνο Enns RA, Aliment Pharmacol Ther 2003 Στην Αμερική και τον Καναδά, η σχέση κόστους/αποτελεσματικότητας χορήγησης PPI πριν την ενδοσκόπηση δεν διαφέρει σημαντικά με την ενδοφλέβια χορήγηση PPI μετά την ενδοσκόπηση Al-Sabah S, Clin Gastroenterol Hepatol 2008

18 Σωματοστατίνη και ΟΑΑΠ Imperiale 2000 No ασθ metanaly sis/1829 Αίτια αιμ/γίας Μη κιρσική αιμ/γία Φάρμακα SST,OCT/ H 2 RA/pl Επαναιμ/ γία ΕΛΚΟΣ Χειρου ργείο Θνητό τητα Okan 2000 RCT/48 ΕΛΚΟΣ SST/H 2 RA Nikolopou lou 2004 RCT/110 ΕΛΚΟΣ OCT/pl Coraggio 1998 Tsibouris 2007 RCT/73 ΕΛΚΟΣ RCT/164 ΕΛΚΟΣ SST/PPI/ H 2 RA SST/PPI Περισσότερες μονάδες μεταγγιζόμενου αίματος, διπλάσια διάρκεια νοσηλείας και περισσότερα μείζονα στίγματα αιμορραγίας 48 ώρες μετά την αρχική αιμόσταση στην ομάδα σωματοστατίνης Tsibouris et al,2007

19 Σωματοστατίνη και ΟΑΑΠ Επίδραση στο γαστρικό ph Avgerinos 2005 Tsibouris 2007 No ασθ Αίτια αιμ/γίας Φάρμακα 250μg g bolus+500μg/h - pantoprazole 80+8mg/h RCT/43 ΕΛΚΟΣ SST/PPI/pl RCT/164 ΕΛΚΟΣ SST/PPI 1. % time ph>5.4 στις 12h h (74.2% SST vs 47.1% PPI, p=0.016) - στις 24h 2. % time ph>6 στις 24h (82.9% SST vs 81.5% PPI, p=0.97). Το ph έφθασε τη μέση τιμή (ph=6) σε 1h.

20 Σωματοστατίνη και ΟΑΑΠ Γιατί δεν είναι αποτελεσματική; Σωματοστατίνη: αναστέλλει τη γαστρική έκκριση αναστέλλει την έκκριση πεψίνης μειώνει τη μεταγευματική αύξηση της γαστρικής σπλαχνικής ροής αίματος αναστέλλει τη γαστρίνη και χολοκυστοκινίνη που ασκούν αυξητική δράση στα κύτταρα του γαστρικού βλεννογόνου Μειώνει τη σπλαχνική ροή αίματος και την άρδευση του γαστρικού βλεννογόνου επηρεάζοντας την επούλωση Clarke DL, Surg Endosc 2003 PPI είναι βακτηριοκτόνα έναντι του ελικοβακτηριδίου

21 Σωματοστατίνη-Οκτρεοτίδη ΟΑΑΠ από κιρσούς οισοφάγου Η οκτρεοτίδη είναι αποτελεσματικότερη στον έλεγχο της κιρσικής αιμορραγίας μετά την ενδοσκοπική θεραπεία σε σχέση με βαζοπρεσίνη/τερλιπρεσίνη ενώ είναι εξίσου αποτελεσματική με τη σκληροθεραπεία. Καμμιά διαφορά στη θνητότητα Corley DA, Gastroenterology 2001, meta-analysis analysis

22 Σωματοστατίνη-Οκτρεοτίδη ΟΑΑΠ από κιρσούς οισοφάγου Μετα-ανάλυση ανάλυση 15 μελετών που συνέκρινε την ενδοσκοπική με τη φαρμακευτική θεραπεία. Σωματοστατίνη, οκτρεοτίδη, τερλιπρεσίνη επιτυγχάνουν έλεγχο της αιμορραγίας στο 83% των περιπτώσεων κιρσορραγίας και είναι ισοδύναμες της σκληροθεραπείας στον έλεγχο της αιμορραγίας, την επαναιμορραγία και τη θνητότητα αλλά με σημαντικά μικρότερες επιπλοκές D' Amico G, Gastroenterology 2003, meta-analysis analysis

23 Σωματοστατίνη-Οκτρεοτίδη ΟΑΑΠ από κιρσούς οισοφάγου Μετα-ανάλυση ανάλυση: : 8 μελέτες,, 939 ασθενείς Σωματοστατίνη, οκτρεοτίδη ενισχύουν την ενδοσκοπική θεραπεία (σκληροθεραπεία ή δακτύλιοι) στον έλεγχο της αιμορραγίας, μειώνουν την επαναιμορραγία αλλά δεν βελτιώνουν τη θνητότητα Banares R, Hepatology 2002, meta-analysis analysis

24 Σωματοστατίνη ΟΑΑΠ από κιρσούς οισοφάγου Σε τυχαιοποιημένη μελέτη που συμπεριέλαβε 174 ασθενείς, η πολυπαραγοντική ανάλυση ανέδειξε ότι στους ασθενείς με ενεργό κιρσική αιμορραγία κατά τη διάρκεια της ενδοσκόπησης επιτυγχάνεται καλύτερος έλεγχος της αιμορραγίας με τη χορήγηση υψηλών δόσεων σωματοστατίνης 500μg/h vs 250μg/h (82% vs 60%, p=0.05) Moitinho E, Journal of Hepatology,, 2001

25 Προφύλαξη από οξεία βλεννογονική βλάβη από stress % των ασθενών ΜΕΘ αναπτύσσουν βλεννογονικές βλάβες εντός 24 ωρών από την είσοδό τους στη Μονάδα 50% των ασθενών παρουσιάζει λανθάνουσα αιμορραγία στα κόπρανα άνευ όμως κλινικής σημασίας 5-25% των ασθενών θα εμφανίσουν εμφανή αιμορραγία πεπτικού % των ασθενών θα αναπτύξει κλινικώς σημαντική αιμορραγία Sessler JM, Advanced Critical Care 2007 Maton PN, Aliment Pharmacol Ther 2005

26 Προφύλαξη από οξεία βλεννογονική βλάβη από stress Παθοφυσιολογία: Σπλαχνική υποάρδευση Βλάβη επανάρδευσης Γαστρικό οξύ Ενδοσκοπικές βλάβες Διαβρώσεις έως τη βλεννογόνια μυϊκή στοιβάδα ή έλκη που φθάνουν έως τον υποβλεννογόνιο Οι βλάβες αναπτύσσονται στο θόλο και σώμα Τα έλκη εμφανίζονται κυρίως την 3-7 ημέρα από την εισαγωγή στη Μονάδα

27 Προφύλαξη από οξεία βλεννογονική βλάβη από stress Παράγοντες κινδύνου: Παρατεταμένος μηχανικός αερισμός (>48h) Διαταραχές της πήξης (θρομβοπενία, ΙNR>1.5) Νεφρική ανεπάρκεια Βαρειές χειρουργικές επεμβάσεις (κυρίως αορτικών ανευρυσμάτων) Βαρειά τραύματα (κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, ΣΣ)

28 Προφύλαξη από οξεία βλεννογονική βλάβη από stress Η προφυλακτική αγωγή δεν έχει αποδειχτεί ότι βελτιώνει την επιβίωση Σε μετανάλυση η ρανιτιδίνη σχετίστηκε με μικρή αύξηση της επίπτωσης πνευμονίας ΟR: R:1.32 Mesori A, BMJ 2000 H χορήγηση PPI έχει συσχετιστεί με διπλάσια πιθανότητα ανάπτυξης κολίτιδας από Clostridium difficile Dial S, CMAJ % των ασθενών της ΜΕΘ δεν υπερεκκρίνουν οξύ αντιθέτως εμφανίζουν σχετική υποχλωρυδρία ph>4

29 Προφύλαξη από οξεία βλεννογονική βλάβη από stress Προφυλακτική αγωγή θα λάβουν οι ασθενείς υψηλού κινδύνου Προφυλακτική αγωγή με σουκραλφάτη, Η2ΡΑ, PPI Σουκραλφάτη ισοδύναμη με τα αντιόξινα Ισοδυναμία δράσης Η2RA και PPI παρότι τα PPI επιτυγχάνουν μεγαλύτερη και σταθερότερη καταστολή του οξέος Διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες 2008 για την αντιμετώπιση της σήψης συνιστούν την προφύλαξη με τη λήψη H2RA ή PPI Dellinger PR, Crit Care Med 2008

30