Ocena velikosti in funkcije levega prekata. Jana Ambrožič KO za kardiologijo, UKC Ljubljana

Transcript

1 Ocena velikosti in funkcije levega prekata Jana Ambrožič KO za kardiologijo, UKC Ljubljana

2 Vsebina velikost, oblika levega prekata dimenzije, volumni masa globalna sistolična funkcija iztisni delež drugi kazalci sistolične f deformacija hemodinamična ocena regionalna sistolična funkcija segmentni model diastolična funkcija stopnje disfunkcije, ocena polnilnih tlakov

3 Levi prekat oblika projektila (bullet)

4 Velikost levega prekata - DIMENZIJE Linearne dimenzije - na koncu diastole (EDD), na koncu sistole (ESD) Parasternalni vzdolžni presek (PLAX)

5 DIMENZIJE: 1D (M prikaz) pod kontrolo 2D ponovljiva metoda veliko kliničnih študij položaj kurzorja pravokoten? ena dimenzija (uporabno le pri normalnih LV) POZOR: RV trabekule/moderatorska mišica, horde!

6 DIMENZIJE: 2D prikaz kontroliran pravokotni presek LV kvaliteta slike- prikaz meje endokarda ena dimenzija (uporabno le pri normalnih LV) EDD ESD

7 Velikost levega prekata - VOLUMNI 2D: biplana metoda diskov po Simpsonu (priporočajo smernice!) upošteva "nepravilne" oblike LV, podprta s kliničnimi raziskavami prikrajšava apeksa LV! (foreshortening) kvaliteta slike (endokard?) A=area, T=debelina diska

8 Kontrast boljši prikaz meje endokarda priporočila o uporabi: pri slabi preglednosti >20% meje endokarda EDV ESV

9 1D: izračun volumnov iz linearnih dimenzij EDV (ml) = (EDD 3 x 7) / (2,4 + EDD) (Teicholz et al., 1976) geometrična predpostavka, da je LV elipsoidne oblike smernice ne priporočajo v praksi: normalna srca, bolniki z AH ESD EDD

10 1D/2D: metoda površina dolžina ("area-lenght") Am=prečni presek (SAX), L=dolžina levega prekata močno temelji na geometrični predpostavki ("bullet shaped") se ne uporablja v vsakdanji praksi

11 3D analiza polnega volumna ne temelji na geometričnih predpostavkah bolj primerljiva z MRI v primerjavi z 2D! ni prikrajšave apeksa priporočajo smernice kvaliteta UZ slike? slabša časovna in prostorska ločljivost ni še veliko kliničnih študij Volumen = seštevek vokslov

12

13 Tabele referenčnih vrednosti indeksiranje volumnov na telesno površino (BSA)!

14 VOLUMNI 3D

15 Kazalec oblike/preoblikovanja LV Indeks sferičnosti (2D) = S/D > 0,53 remodelacija D S

16 Masa levega prekata 1D, 2D metode geometrične formule za izračun V, iz katerega se na podlagi gostote miokarda izračuna masa LV

17 1D metoda (linearne meritve): Formula: LV masa = [(IVS + LVID + PWT) 3 LVID 3 ] g hitra, enostavna veliko kliničnih študij uporabna: normalno oblikovani LV (AH, AS,..) Meritve: na koncu diastole asimetrični, dilatirani LV?? položaj kurzorja pravokoten? napaka 3!!

18 2D metode: manj geometričnih predpostavk kvaliteta slike (endokard/epikard)? metodologija - zamudna

19 3D metoda neposredno merimo volumen LV izračun mase LV smernice: premalo dokazov za uporabo normativov ne temelji na geometričnih predpostavkah uporabna pri nepravilno oblikovanih LV kvaliteta slika? normativi?

20 Tabele referenčnih vrednosti

21 Geometrija levega prekata glede na relativno debelino sten RDS = 2 x LVPW/EDD >0,42 0,42

22 Funkcija levega prekata

23 Mehanika srčne mišice Mišična vlakna v treh slojih

24 Delo srčne mišice določajo: Krčljivost hitrost skrajšanja miokardnih vlaken težko jo izmerimo in vivo, odvisna od pogojev polnitve LV Pred-obremenitev (preload) = polnitev LV LVEDP/LVEDD/LVEDV Po-obremenitev (afterload) = upor proti iztisu krvi komplianca arterij, RR, tlak, volumen, debelina LV,

25 Globalna sistolična funkcija LV EF (ejection fraction) = iztisni delež levega prekata EF (%) = (EDV-ESV)/EDV = SV/EDV EF kontraktilnost veliko kliničnih podatkov iz številnih raziskav: prognoza, indikacije za operacije, CRT/ICD, odvisen od polnitvenih pogojev, npr.: MR, AR, anemija, hiperdinamična stanja, hipertiroza EF AS EF

26 Iztisni delež - ocena ocena na oko (odvisna od izkušenosti preiskovanca, variabilnost med preiskovanci!)

27 Iztisni delež - ocena kvantitativna ocena: 1D (M prikaz)/2d: ocena volumnov iz dimenzij 2D: ocena volumnov priporočajo smernice! 3D: ocena volumnov priporočajo smernice! Norm EF: 53-73%

28 Tabele referenčnih vrednosti

29 Drugi kazalci sistolične funkcije LV MAPSE (longitudinalno gibanje mitralnega obroča) < 8 mm EF < 50%

30 Drugi kazalci sistolične funkcije LV Indeks zmogljivosti levega prekata (LVMPI) (LV myocardial performance index = Tei index) LVMPI = (MCO-ET)/ET norm <0,4 srčno popuščanje: >0,5

31 Drugi kazalci sistolične funkcije LV dp/dt (sprememba tlaka s časom) dp/dt = (4xV 1 2-4xV 22 )/dt = 32 mmhg/dt normalno vmesno območje močno znižan dp/dt >1200 mmhg/s mmhg/s <500 mmhg/s

32 Utripni in minutni volumen levega prekata SV = LVOT area x VTI LVOT LVOT area = π x r 2 norm. SV = ml (>35 ml/m 2 ) CO = SV x fr. PW dopler v LVOT VTI LVOT cm (normalne vrednosti)

33 Longitudinalna funkcija: tkivni dopler (TDI) najvišja sistolična hitrost (s ) Norm s na septalem mitralnem obroču >6 cm/s dobro korelira z EF občutljiv kazalec zgodnje, subtilne okvare LV, tudi pri normalni EF odvisen od kota kurzorja odraz funkcije v eni ravnini odvisen od polnitve LV ne loči med aktivnim krčenjem in pasivnim premikom miokarda

34 Merila sinhronosti krčenja levega prekata Interventrikularna dissinhronija IVMD = prediztisni čas na aortni zaklopki (A-PEP) prediztisni čas na pulmonalni zaklopki (P-PEP) >40 ms Intraventrikularna dissinhronija SPWMD = časovna razlika med krčenjem septuma in zadnje stene 130 ms

35 Deformacija miokarda - Speckle tracking ehokardiografija Strain (%): relativna sprememba dolžine miokarda v času Globalni longitudinalni 2D strain GLPS (%) (global longitudinal peak systolic strain) Zdravi preiskovanci: GLPS - 20% A4CH A2CH ponovljiva, uporabna metoda tudi v vsakdanji klinični praksi dodana pg vrednost pri številnih patoloških stanjih ALAX (še) prevelike razlike med UZ napravami dobri UZ posnetki! odvisna od preload-a

36

37 Regionalna sistolična funkcija 16 ali 17 segmentni model 2D vizualna kvalitativna analiza krčenja/zadebelitve vsakega segmenta: 1=normalno/hiperkinetično, 2=hipokinetično, 3=akinetično, 4=diskinetično (anevrizma) ± kontrast WMSI= wall motion score index (točkovni indeks segmentnega krčenja, vsota ocen krčenja segmentov/število segmentov)

38

39 Regionalna sistolična funkcija kvantitativna analiza TDI/STE (2D, 3D):

40 Ocena diastolične funkcije

41 Doplerske meritve za oceno diastolične funkcije in polnilnih tlakov NAČIN MERITVE KAZALEC OZNAKA PULZNI DOPLER skozi mitralno zaklopko amplituda valov zgodnje in kasne diastolične polnitve E, A (vrh lističev) E A razmerja valov E in A E/A DT deceleracijski čas DT spreminjanje vzorca pretoka skozi mitralno zaklopko ob manevru Valsalve E/A (mitralni obroč) A-trajanje trajanje vala A na mitralnem obroču A PULZNI DOPLER v pljučni veni trajanje reverznega vala A v pljučnih venah Ar S, D Ar-trajanje razlika v trajanju Ar in A Ar-A TKIVNI DOPLER na mitralnem obroču amplituda zgodnjih diastoličnih valov tkivne hitrosti na medialnem in lateralnem mitralnem obroču e sept, e lat, e sept razmerje amplitud valov E in e E/e sept, E/e lat

42 Dodatne meritve pri oceni diastolične f. Stopnja pljučne hipertenzije vmax TR 4 x (vmaks TR) 2 + RAP = RVSP spap RAP CVT Hipertrofija LV? Velikost levega preddvora! LA LA

43

44

45 Algoritma za oceno polnilnih tlakov levega prekata/lap EF norm EF

46 Posebna stanja zlitje valov E in A (sinusna tahikardija, AV blok I. stopnje) AF/atrijska tahikardija (odsoten val A; razmerje E/e uporabno za oceno PP) e? segmentne motnje krčenja kalcinacije mitralnega obroča umetna mitralna zaklopka E, E/A, e se znižujejo s starostjo

47 Primer: 64-letna bolnica, obremenitvena dispneja, AH normalen EF, IVS 1,2 cm inf-lat 1,1 cm RDS 0,48 LA 43 ml/m 2 E/A Valsalva 0,5 E 1,0, DT 200, E/A 1,2, e 7, E/e 14 Ar dur A dur 48 ms

48 Nove metode: rotacija, zasuk (torzija) zgodnja kazalca diastolične disfunkcije? Povečanje rotacije in torzije: kompenzatorni mehanizem zgodnje diastolične okvare?

49 HVALA ZA POZORNOST

50 Ocena polnilnega tlaka E, A, E/A, DT, Valsalva E/A, S, D E/e PWP kazalec polnilnega tlaka LV e : razmeroma neodvisen od polnitvenih pogojev E/e <8 normalen polnilni tlak; E/e >15 verjetno povečan polnilni tlak