ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΗ ΑΡΣΗΡΙΑΚΗ ΤΠΕΡΣΑΗ ΣΗΝ ΕΓΚΤΜΟΤΝΗ. Θσκάο Κ. Μαθξήο, MD FACC, FESC πληνληζηήο Γηεπζπληήο Καξδηνινγηθνχ Σκήκαηνο ΓΝΜ ΔΛΔΝΑ ΒΔΝΗΕΔΛΟΤ

Transcript

1 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΗ ΑΡΣΗΡΙΑΚΗ ΤΠΕΡΣΑΗ ΣΗΝ ΕΓΚΤΜΟΤΝΗ Θσκάο Κ. Μαθξήο, MD FACC, FESC πληνληζηήο Γηεπζπληήο Καξδηνινγηθνχ Σκήκαηνο ΓΝΜ ΔΛΔΝΑ ΒΔΝΗΕΔΛΟΤ

2 ΑΡΣΖΡΗΑΚΖ ΤΠΔΡΣΑΖ ΚΑΗ ΚΤΖΖ Γεληθέο Αξρέο Οη δηαηαξαρέο ηεο ΑΠ θαηά ηελ θχεζε, είλαη ζπρλφ ηαηξηθφ πξφβιεκα θαη απνηεινχλ ζεκαληηθή αηηία κεηξηθήο θαη λενγληθήο λνζεξφηεηαο θαη ζλεζηκφηεηαο ζε φιν ηνλ θφζκν. Τπάξρνπλ δηαθνξεηηθνί ηχπνη ΑΤ θαηά ηελ θχεζε, πνπ δελ δηαθέξνπλ σο πξνο ηε θχζε αιιά σο πξνο ηε ζπρλφηεηα θαη ηνλ βαζκφ ησλ επηπινθψλ. Καηά ηε δηάξθεηα ηεο θπζηνινγηθήο εγθπκνζχλεο ε ΑΠ κεηαβάιιεηαη ιίγν. Ζ ΓΑΠ ειαηηψλεηαη θαηά mmhg πεξίπνπ ζε πξψηκα ζηάδηα (13-20 εβδ) θαη επαλέξρεηαη ζηα πξν ηεο εγθπκνζχλεο επίπεδα ζην ηξίην ηξίκελν. Lancet 2000;356: Hypertension Primer 2003;AHA

3 BP 15 mm Hg 0 wks ~20 wks ~20 wks Weeks

4 2007 ESH-ESC Guidelines SBP > 140 mmhg or DBP > 90 mmhg WHO definition of hypertensionin pregnancy 1. SBP > 140 mmhg or DBP > 90 mmhg 2. Rise in SBP > 25 mmhg or rise in DBP > 15 mmhg compared to pre-pregnancy values or those in the first trimester

5 Σαμηλφκεζε ηεο ππέξηαζεο ζηελ εγθπκνζχλε Πξνυπάξρνπζα ΑΤ: (1-5%) Ζ ΑΤ πξνυπάξρεη ε εκθαλίδεηαη πξηλ ηελ 20 εβδνκάδα ηεο θχεζεο Τπέξηαζε ηεο θπήζεσο: (12%) Ζ ΑΤ εκθαλίδεηαη κεηά ηελ 20 εβδνκάδα ηεο θχεζεο Πξνεθιακςiα: ( 6-8% ) Τπέξηαζε ηεο θπήζεσο + Πξσηεηλνπξία > 0.3g /24 h Ληγφηεξν ζνβαξή πξνεθιακςία Πεξηζζφηεξν ζνβαξή πξνεθιακςία Πξνυπάξρνπζα ΑΤ + Πξνεθιακςία Παξνδηθή Τπέξηαζε ESC Guidelines on the managment of Cardiovascular Diseases during Pregnancy European Heart Journal, doi: 1093/eurheart / ehr 218

6 24σξε πεξηπαηεηηθή θαηαγξαθή ΑΠ ζηελ θχεζε Γηάγλσζε ππέξηαζεο ιεπθήο κπινχδαο ( 50-60% ) Πξνγλσζηηθή γηα πξνεθιακςία θαηά ην ηξίην ηξίκελν ηεο θχεζεο (επαηζζεζία 87%, ζεηηθή πξνγλσζηηθή αμία 78%) Νπθηεξηλή ππέξηαζε Non-dipping status Bellomo et al JAMA 1999 Blood press monit 2001 Dec ;6(6): Review ESC/ESH guidelines 2007: Τπεξηαζηθέο πςεινχ θηλδχλνπ αθραξψδεο δηαβήηεο, λεθξηθή βιάβε

7 ΥΡΟΝΗΑ ΑΤ ΚΑΗ ΚΤΖΖ πκβνπιέο πξν ηεο εγθπκνζχλεο Δθηίκεζε κε βάζε ηα θξηηήξηα ηνπ JNC VII, ESH 2007 Δθηίκεζε ηεο βιάβεο ησλ νξγάλσλ ζηφρσλ ζε γπλαίθεο κε καθξνρξφληα λφζν. Γηαθνπή ησλ αλαζηνιέσλ ηνπ ΜΔΑ θαη ησλ ΑΣ1 απνθιεηζηώλ ηεο ΑΙΙ. Γηαθνπή θαπλνύ θαη αιθνόι, απώιεηα βάξνπο. Σξνπνπνίεζε ησλ ζπλζεθώλ δσήο, αλ είλαη εθηθηό. ESC/ESH 2007

8 Impact of Reproductive Hormones High Risk Events for Weight Gain Pre-menstrual cravings Pregnancy Lactation Perimenopausal Affect Preference for Macronutrients Affect Activity Levels Gynecoid versus Android Distribution American College of Obstetrics and Gynecologists 2008

9 Κίλδπλνη από ηελ ππεξβνιηθή αύμεζε ηνπ ζσκαηηθνύ βάξνπο Γ ηεο θπήζεσο Πξνεθιακςία Αχμεζε ΑΠ Απμεκέλνο θίλδπλνο ηνθεηνχ κε θαηζαξηθή. American College of Obstetrics and Gynecologists 2008

10 Obesity Preeclampsia - 4x highe 2x higher if women gain >3 kg between pregnancies Pregnancy-US studies 36% BMI>29 Κgr/ m² American College of Obstetrics and Gynecologists 2008

11

12 Θεξαπεία ηεο ππέξηαζεο ζηελ εγθπκνζύλε Με θαξκαθεπηηθή -- θαξκαθεπηηθή επίπεδα αξηεξηαθήο πίεζεο ειηθία θχεζεο ζπλππάξρνληεο παξάγνληεο θηλδχλνπ απφ ηελ κεηέξα θαη ην έκβξπν ESH 2009 ESC Guidelines on the managment of Cardiovascular Diseases during Pregnancy European Heart Journal, doi: 1093/eurheart / ehr 218

13 Με θαξκαθεπηηθή ζεξαπεία ΑΠ mmhg ε ΔΑΠ mmhg Γελ ππάξρεη βιάβε νξγάλσλ ζηφρσλ. Δξαζηεξηόηεηαο, θαηάθιηζε (αξηζηεξή πιάγηα ζέζε) Απνθπγή : Ειάηησζεο σκαηηθνύ βάξνπο θαη πξόζιεςεο άιαηνο ESH 2009 ESC Guidelines on the managment of Cardiovascular Diseases during Pregnancy European Heart Journal, doi: 1093/eurheart / ehr 218

14 Γηαηξνθή ζηελ θχεζε Σα ζεκεία θιεηδηά γηα πγηεηλή δηαβίσζε ζηελ εγθπκνζχλε πεξηιακβάλνπλ: - Πξφζιεςε θαηάιιειεο πνζφηεηαο ηξνθήο πνπ λα επηηξέπεη ηελ πξφζιεςε ηνπ ζσζηνχ αιιά φρη ππεξβνιηθνχ βάξνπο ηεο κεηέξαο. Καηάιιειε ζπκιεξσκαηηθή αγσγή κε ηρλνζηνηρεία θαη βηηακίλεο - Απνθπγή αιθνφι Απνθπγή θαπλνχ, λαξθσηηθψλ θαη άιισλ επηβιαβψλ νπζηψλ American College of Obstetrics and Gynecologists 2008

15 How much total weight should I gain? This all depends on your prepregnancy wt: Kg for normal weight women BMI Kg for underweight women BMI < Kg for overweight women BMI Κg for obese women BMI>29 American College of Obstetrics and Gynecologists 2008

16 Οθέιε απφ ηελ άζθεζε θαηά ηε δηάξθεηα ηεο εγθπκνζχλεο Αλαδξνκηθά ζηνηρεία δείρλνπλ φηη ε άζθεζε : Πξνιακβάλεη ηνλ δηαβήηε θχεζεο θαη ηελ αξηεξηαθή ππέξηαζε Μεηψλεη ηνλ θίλδπλν πξνεθιακςίαο Πξνιακβάλεη ηελ κεγάιε πξφζιεςε βάξνπο θαηά ηελ εγθπκνζχλε American College of Obstetrics and Gynecologists 2008

17 Οδεγίεο Και ηο ACOG ( American College of Obstetrics and Gynecologists) καθώρ και ηο ACSM (American College of Sports Medicine) ζςνιζηούν ηοςλάσιζηον 30λεπηη καθημεπινή άζκηζη. Η ζςμμεηοσή ζε άζκηζη όπυρ η κολύμβηζη, ηο πεππάηημα ή μικπήρ ένηαζηρ αεποβική δεν αςξάνοςν ηον κίνδςνο πηώζηρ. Η ΚΣ <140 ζθ /min, αποθςγή ςπεπθέπμανζηρ, ειδικά ζηο 1 ο ηπίμηνο και καλή ενςδάηυζη. American College of Obstetrics and Gynecologists 2008

18 Φαξκαθεπηηθή ζεξαπεία ηεο ρξφληαο ΑΤ ζηελ θχεζε ηνηρεία γηα ηελ έλαξμε ηεο θαξκαθεπηηθήο αγσγήο. ΑΠ/ΓΑΠ > / mmhg Βιάβε νξγάλσλ ζηφρσλ. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22 ESC/ESH 2009 European Heart Journal, doi: 1093/eurheart / ehr 218

19 Aληηππεξηαζηθά θάξκαθα ζηελ εγθπκνζύλε Γπλαίθεο κε πξνϋπάξρνπζα ΑΤ πξέπεη λα ζπλερίδνπλ ηελ αγσγή ηνπο εθηόο από ACE inhibitors and AIIA Curr Hypertens Rep 2001 Oct;3(5):392-9 European Heart Journal, doi: 1093/eurheart / ehr 218

20 Aληηππεξηαζηθά θάξκαθα ζηελ εγθπκνζύλε Central α-agonists β-blockers Α/β blockers Calcium-channel antagonists ACE inhibitors, ATII Diuretics Direct vasodilators a-methyldopa is the drug of choise Atenolol and metoprolol appear to be safe illate pregnacy Labetalol as a-methyldopa Oral nifedipine or I.V. isradipine in hypertensive emergencies Are contraindicated in pregnancy For chronic hypertension if patients are saltsensitive. Not in pre-eclampsia Hydralasine not the parental drug of choice. Curr Hypertens Rep 2001 Oct;3(5):392-9 European Heart Journal, doi: 1093/eurheart / ehr 218

21 Eπείγνπζα ζεξαπεία ηεο ππέξηαζεο ζηελ εγθπκνζχλε ΑΠ 170 mmhg θαη/ή ΓΑΠ 110 mmhg. Παξεληεξηθά ΤΓΡΑΛΑΕΗΝΖ ; ( δελ ζπληζηάηαη ESH 2007 ) Παξεληεξηθά ΛΑΜΠΔΣΑΛΟΛΖ (πξνζνρή ζε γπλαίθεο κε άζζκα ή ΚΑ). Per os α-methyldopa, nifedipine κε κεγάιε πξνζνρή (φρη ηαρείαο δξάζεο). ΝΗΣΡΟΠΡΧΗΚΟ Νa (ζπάληα). ΝΗΣΡΟΓΛΤΚΔΡΗΝΖ Cochrane Database Sysy Rev 2010 Nov10 ;11:CD00025Review European Heart Journal, doi: 1093/eurheart / ehr 218

22 Preeclampsia

23 Pregnancy complications Swedish Medical Birth Register, Normotensive Chronic hypertension n per 1000 n per 1000 Preclampsia, total Preclampsia, mild Preclampsia, severe Gestational diabetes Abruptio placentae Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84:

24 Diagnosis Of pre-eclampsia it is a disease of signs 2 cardinal signs + or - Edema Hypertension + Proteinuria = Two facets of a complex pathophysiological process Uric acid: is elevated. Hypercalciuria. Doppler velocimetry to detect Uteroplacental hypo perfusion.

25 πκπηψκαηα (κε εηδηθά) Κεθαιαιγία Γηαηαξαρέο φξαζεο Nαπηία θαη έκεηνο Eπηγαζηξαιγία Oιηγνπξία αλνπξία Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22 BJOG 2000 : 107 (3) :382-95

26 Μεηα-αλάιπζε κειεηψλ ζε >60,000 εγθχνπο Πξφβιεςε πξνεθιακςίαο Μέζε πίεζε > 90mmHg θαηά ην πξψην ή ην δεχηεξν ηξίκελν ηεο θχεζεο ζε ρακεινχ θηλδχλνπ γπλαίθεο Γηαζηνιηθή πίεζε >75mmHg, ζην δηάζηεκα 13ε 20ε εβδνκάδα, ζε γπλαίθεο πςεινχ θηλδχλνπ Cnossen et al, BMJ 2008

27 O. Papazachou, M. Daskalaki,..C. Thomopoulos, Th. Makris Helena Venizelou General & Maternity Hospital Dept. of Cardiology Athens, Greece ESC Paris 2011

28 Study population: recruitment and selection 615 consecutive pregnant women in 8 th week during the initial cardiological routine examination Medical History BP measurement IVF pregnancies (n=10) Anteconception hypertension(n=27) Anteconception Diabetes (n=8) 1 st visit office hypertension(n=21) Congenital heart disease (n=8 Other significant illness (n=6) 535 normotensive women without comorbidities Follow-up to the 26 th week Abortions (n=12) Incident diabetes in pregnancy (n=28) Lost during follow-up (n=35) 460 women underwent ABPM between the 26 th and 28 th week as well as to office BP measurements: to determine BP phenotypes Follow-up to delivery Assessment of study outcomes Preterm delivery and Preeclampsia

29 Classification of the study population according to BP phenotypes during 26 th 28 th week of pregnancy (early third trimester) 400 Normotensive BP phenotype n=364 (79%) White coat hypertension n=55 (12%) 250 NBP WCH 200 Masked hypertension n=18 (4%) MH SH Sustained hypertension n=23 (6%) % 12% 4% 6%

30 Multivariate logistic regression analysis OUTCOME: preterm delivery Determinants of the outcome p OR 95% confidence interval for OR Lower Upper Baseline Weight (Kg) Maternal Age (years) Primigravida Baseline Height (cm) Active smoking at baseline Gestational BP phenotype Normal BP REF White Coat HTN Masked HTN Sustained HTN <

31 Multivariate logistic regression analysis OUTCOME: preeclampsia Determinants p OR 95% confidence interval for OR Lower Upper Baseline Weight (Kg) < Maternal Age (years) Primigravida Baseline Height (cm) Active smoking at baseline Gestational BP phenotype Normal BP REF White Coat HTN Masked HTN < Sustained HTN <

32 Πξφιεςε πξνεθιακςίαο ΔΣΙΑΜΟ ΣΙ ΓΤΝΑΙΚΔ ΤΨΗΛΟΤ ΚΙΝΓΤΝΟΤ Αλαπόδεηθην όθεινο: Υακειή δφζε αζπηξίλεο πκπιεξψκαηα Ca++ πκπιεξψκαηα Mg++ Fish oil Τπνζρόκελα νθέιε: Βηηακίλεο C θαη Δ Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22 BJOG 2000 : 107 (3) :382-95

33 39 trials; women 15% RR of pre-eclampsia 8% RR preterm birth 14% RR fetal or neonatal death BMJ 2001;322:329-33

34 Prevention The most effective preventive measures for OCCURANCE of preeclampsia IS PREVENTION OF PREGNANCY contraception

35 Γηαθνξηθή δηάγλσζε A. Τπέξηαζε ζηελ εγθπκνζχλε B. Πξσηεηλνπξηα ζηελ εγθπκνζχλε Γ. Οίδεκα ζηελ εγθπκνζχλε

36 Lancet 2000;356:

37 Θεξαπεία πξνεθιακςίαο Γπλεηηθά σθέιηκεο παξεκβάζεηο Αληηκεηψπηζε ηεο ΑΤ. Πξφιεςε ησλ ζπαζκψλ. Tεξκαηηζκφο ηεο θπήζεσο - ηνθεηφο. Cochrane Database Sysy Rev 2010 Nov10 ;11:CD00025 Review

38 Με θαξκαθεπηηθή αληηκεηψπηζε ηεο πξνεθιακςίαο Παξαθνινχζεζε (σκαηηθφ βάξνο, ΑΠ, θηλήζεηο ηνπ εκβξχνπ, κέηξεζε νχξσλ). Αλάπαπζε (θαίλεηαη φηη βειηηψλεη ηε ιεηηνπξγία ηνπ πιαθνχληα πξνο φθεινο ηνπ εκβξχνπ). Γίαηηα Φπζηνινγηθή πξφζιεςε άιαηνο. Με πεξηνξηζκφο ησλ πξσηετλψλ θαη ζεξκίδσλ φηαλ δελ ππάξρεη παρπζαξθία. Σα ζπκπιεξψκαηα Ca ++ δελ θαίλεηαη λα σθεινχλ. Clinical Hypertension Norman Kaplan 2003 ESH 2007

39 Αληηκεηψπηζε ηεο αξηεξηαθήο ππέξηαζεο IV drugs: 1) Hydralazine? 2) Labetalol (Trandate) 3) nitroglycerin 4) sodium nitroprusside Oral drugs: α-methyl DOPA It is the most commonly used. β- adrenergic blockers: Atenolol. Labetalol Calcium Channel Blocker: Nifedipine ESH 2007

40 Eθιακςία Πξνεθιακςία θαη ζπαζκνί Οη ζπαζκνί δελ κπνξεί λα απνδνζνχλ ζε άιιε αηηία ζε γπλαίθεο κε πξνεθιακςία Οη ζπαζκνί είλαη γεληθεπκέλνη θαη κπνξεί λα εκθαληζζνχλ πξηλ θαηά ηελ δηάξθεηα ε κεηά ηνλ ηνθεηφ. Cochrane Database Sysy Rev 2010 Nov10 ;11:CD00025Review European Heart Journal, doi: 1093/eurheart / ehr 218

41 Θεξαπεία Δθιακςίαο Αληηκεηώπηζε ζπαζκώλ Θεηηθφ Μαγλήζην (MgSO4): Δίλαη ζεξαπεία εθινγήο. Μεραληζκφο δξάζεο : Καηαζηνιή ΚN. Mέηξηα αγγεηνδηαζηνιή. Mέηξηα δηνχξεζε. Αλαζηνιή ζπγθφιιεζε αηκνπεηαιίσλ Αχμεζε ζχλζεζεο PGI2 Cochrane Database Sysy Rev 2010 Nov10 ;11:CD00025Review European Heart Journal, doi: 1093/eurheart / ehr 218

42 ΕΝΔΕΙΞΕΙ ΣΟΚΕΣΟΤ ΕΠΙ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ ΜΗΣΔΡΑ Ηιηθία θπήζεσο 38 εβδνκάδεο PLT< cells/mm 3 Πξννδεπηηθή επηδείλσζε λεθξηθήο θαη επαηηθήο ιεηηνπξγίαο Τπνςία ξήμεο πιαθνύληα Δπηκέλνπζα ζνβαξή θεθαιαιγία δηαηαξαρέο όξαζεο λαπηία εκεηνί επηγαζηξαιγία. ΔΜΒΡΤΟ νβαξή αλαζηνιή αλάπηπμεο Οιηγάκλην Δλδείμεηο κε βηώζηκνπ εκβξύνπ Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22

43 Σνθεηφο επί πξνεθιακςίαο Πξνηηκάηαη ν θπζηνινγηθφο ηνθεηφο (δηαθνιπηθά). Δηζαγσγή ηαρεία (εληφο 24ψξνπ). Ζ ππνζθιεξίδηνο αλαηζζεζία έρεη πνιιά πιενλεθηήκαηα. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22

44 ΦΡΟΝΣΗΓΑ ΜΔΣΑ ΣΟΝ ΣΟΚΔΣΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΤΘΖΖ ΔΠΗ ΠΡΟΔΚΛΑΜΦΗΑ ηελή παξαθνινύζεζε ηεο κεηέξαο. Πξνζεθηηθή παξαθνινύζεζε ηζνδπγίνπ πγξώλ. Μείσζε δόζεο αληηππεξηαζηθώλ θαξκάθσλ. Γηαθνπή ζεηηθνύ Mg κεηά 48 ώξεο αλ ε αζζελήο είλαη ζηαζεξή. Μαθξνρξόληα παξαθνινύζεζε γηα επηβεβαίσζε ξύζκηζεο ηεο ΑΠ. πδήηεζε γύξσ από ηε λόζν θαη ηε βαξύηεηά ηεο. Οδεγίεο θαη πιάλν γηα κειινληηθέο εγθπκνζύλεο. Lancet 2000;356:

45 Πξφγλσζε Ζ ΑΠ επαλέξρεηαη ζηα θπζηνινγηθά επίπεδα κεηά ηελ απνκάθξπλζε ηνπ πιαθνχληα Ζ ΑΤ κπνξεί λα παξακέλεη Ζ εθιακςία κεηά ηνλ ηνθεηφ έρεη ρεηξφηεξε πξφγλσζε Ζ κεηξηθή ζλεηφηεηα είλαη πεξίπνπ 2% ζε ζνβαξή πξνεθιακςία θαη 10% ζε εθιακςία. Ζ πεξηλενγληθή ζλεζηκφηεηα είλαη πεξίπνπ 5% ζηηο ήπηεο πεξηπηψζεηο, 25% ζηηο ζνβαξέο θαη 30% ζηελ εθιακςία. Cochrane Database Sysy Rev 2010 Nov10 ;11:CD00025Review European Heart Journal, doi: 1093/eurheart / ehr 218

46 ΘΔΡΑΠΔΗΑ ΣΖ ΑΤ ΚΑΣΑ ΣΖΝ ΠΔΡΗΟΓΟ ΣΖ ΓΑΛΟΤΥΗΑ Η γαινπρία ελζαξξύλεηαη κε πεξηνξηζκνύο. Ήπηα ΑΤ θαη ζειαζκόο νιίγσλ κελώλ δηαθνπή αγσγήο θαη ζηελή παξαθνινύζεζε. Μέηξηα ή ζνβαξή ΑΤ ππό κνλνζεξαπεία ηεο δόζεο θαη ζηελή παξαθνινύζεζε κεηέξαο θαη λενγλνύ. Πησρέο πιεξνθνξίεο γηα ηελ απνβνιή ησλ αληηππεξηαζηθώλ ζην κεηξηθό γάια θαη πηζαλέο επηπινθέο. Cochrane Database Sysy Rev 2010 Nov10 ;11:CD00025Review European Heart Journal, doi: 1093/eurheart / ehr 218.

47 ΘΔΡΑΠΔΗΑ ΣΖ ΑΤ ΚΑΣΑ ΣΖΝ ΠΔΡΗΟΓΟ ΣΖ ΓΑΛΟΤΥΗΑ Γελ έρνπλ αλαθεξζεί βξαρπρξόληεο επηπινθέο κε Μεζπιληόπα θαη Τδξαιαδίλε. Αλ επηιεγνύλ β-αλαζηνιείο, πξνηηκάηαη ε πξνπξαλνιόιε θαη ιακπεηαιόιε. Γελ ππάξρνπλ ζηνηρεία γηα ηνπο αληαγσληζηέο Ca. Σα δηνπξεηηθά κπνξνύλ λα κεηώζνπλ ην πνζό ηνπ γάιαθηνο θαη λα θαηαζηείινπλ ην ζειαζκό. Οη α-μδα θαη νη ΑΣ1 απνθιεηζηέο πξέπεη λα απνθεύγνληαη γηαηί πξνθαινύλ λεθξηθή αλεπάξθεηα θαη ζάλαην ζην λενγλό. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22. Cochrane Database Sysy Rev 2010 Nov10 ;11:CD00025Review European Heart Journal, doi: 1093/eurheart / ehr 218

48 πκπεξάζκαηα Ζ ΑΤ είλαη ζπρλφ θαη πνιιέο θνξέο επηθίλδπλν πξφβιεκα θαηά ηε δηάξθεηα ηεο εγθπκνζχλεο σζηή δηαηξνθή θαη άζθεζε είλαη απαξαίηεηα θαη πξν θπήζεσο θαη θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο θχεζεο Διεγρφκελε πξφζιεςε βάξνπο θαηά ηελ θχεζε

49 πκπέξαζκα Υξεηάδεηαη ζηελή παξαθνινχζεζε ηεο κεηέξαο θαη ρνξήγεζε θαξκαθεπηηθήο αγσγήο φηαλ θξηζεί αλαγθαίν. a-methyl-dopa, Labetalol, Nifedipine, β-blockers (ζεξαπεία εθινγήο) ΌΥΗ ACE inhibitors, ATII Ζ πξψηκε δηάγλσζε, ζε ζπλδπαζκφ κε ηελ άκεζε θαη απνηειεζκαηηθή παξέκβαζε επί πξνεθιακςίαο έρεη θαζνξηζηηθή ζεκαζία. Ζ αληηκεηψπηζε ηεο ΑΤ θαηά ηελ εγθπκνζχλε έρεη δχν ζηφρνπο: Τγηέο έκβξπν λενγλφ Δπηβίσζε ηεο κεηέξαο

50 πκπέξαζκα Υξεηάδεηαη ζηελή παξαθνινχζεζε ηεο κεηέξαο θαη ρνξήγεζε θαξκαθεπηηθήο αγσγήο φηαλ θξηζεί αλαγθαίν. Ζ πξψηκε δηάγλσζε, ζε ζπλδπαζκφ κε ηελ άκεζε θαη απνηειεζκαηηθή παξέκβαζε επί πξνεθιακςίαο έρεη θαζνξηζηηθή ζεκαζία. Ζ αληηκεηψπηζε ηεο ΑΤ θαηά ηελ εγθπκνζχλε έρεη δχν ζηφρνπο: Τγηέο έκβξπν λενγλφ Δπηβίσζε ηεο κεηέξαο

51 νπεδηθό κνληέιν (n= ) ΒΜΙ 25:20%; BMI 30:6%; IP BMI δηαθνξά:0,8 Kgr/m² κεγαιύηεξε αύμεζε ΒΜΙ θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο εγθπκνζύλεο - Κάπληζκα - Δπηπινθέο θχεζεο κηθξόηεξε αύμεζε ΒΜΙ θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο εγθπκνζύλεο - ειηθία - βάξνο πξν θπήζεσο - χςνο - κνξθσηηθφ επίπεδν Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84:

52 2007 ESH-ESC Guidelines Basic laboratory tests for monitoring hypertension in pregnancy Hemoglobin and hematocrit Platelet count Serum AST, ALT, LDH Proteinuria (24-h urine collection) Urinalysis Serum uric acid Serum creatinine

53 Basic laboratory tests for monitoring hypertension in pregnancy Urinalysis Dipstick test for proteinuria has significant false-positive and false-negative rates. If dipstick results are positive (> 1), 24-h h urine collection is needed to confirm proteinuria. Negative dipstick results do not rule out proteinuria, especially if DBP > 90 mmhg. Proteinuria (24-h h urine collection) Standard to quantify proteinuria. If in excess of 2g/day, very close monitoring is warranted. If in excess of 3g/day, delivery should be considered.

54 Basic laboratory tests for monitoring hypertension in pregnancy Hemoglobin and hematocrit Hemoconcentration supports diagnosis of gestational hypertension with or without proteinuria. It indicates severity. Levels may be low in very severe cases because of hemolysis. Platelet count Low levels < 100,000 x 10 9 /L may suggest consumption in the microvasculature. Levels correspond to severity and are predictive of recovery rate in post-partum partum period, especially for women with HELLP syndrome.* * HELLP Hemolysis, Elevated Liver enzyme levels and Low Platelet count

55 Basic laboratory tests for monitoring hypertension in pregnancy Serum uric acid Elevated levels aid in differential diagnosis of gestational hypertension and may reflect severity. Serum creatinine Levels drop in pregnancy. Elevated levels suggest increasing severity of hypertension; assessment of 24-h h creatinine clearance may be necessary.

56 Basic laboratory tests for monitoring hypertension in pregnancy Serum AST, ALT Elevated levels suggest hepatic involvement. Increasing levels suggest worsening severity. Serum LDH Elevated levels are associated with hemolysis and hepatic involvement. May reflect severity and may predict potential for recovery post partum, especially for women with HELLP* syndrome. * HELLP Hemolysis, Elevated Liver enzyme levels and Low Platelet count

57

58 Our experience so far: preliminary data Masked hypertension in the early third trimester of pregnancy: prevalence and predictive value Objective: We aimed to determine the prevalence of masked hypertension in the early third trimester (26th 28th week) of pregnancy and its relation to preterm (<37 week) delivery and incident preeclampsia (N=615). Conclusion: Ambulatory BP monitoring in the early third trimester of pregnancy translated into diverse clinical phenotypes and among them the out-of-clinic hypertension including masked hypertension demonstrated an adverse effect on preterm delivery. In the same setting, masked hypertension was strongly related to the development of preeclampsia later in pregnancy ESC 2010

59 OBESITY Definition- pre-pregnant weight >30 Κgr/ m² How big a problem is this? Pregnancy-US studies 36% BMI>29 Κgr/ m²

60 American College of Obstetrics and Gynecologists 2008 Ιαηξηθόο έιεγρνο πξν-αζθήζεωο Γπλαίθεο κε θαιή πγεία πξέπεη λα ελζαξξύλνληαη λα αθνινπζνύλ ηαθηηθά κέηξηαο έληαζεο θπζηθή άζθεζε, θαηά ηε δηάξθεηα θπζηνινγηθήο θαη αλεπίπιεθηεο θύεζεο. Έγθπεο γπλαίθεο κε δηαβήηε, λνζεξή παρπζαξθία, ή ππέξηαζε ζα πξέπεη λα εμεηάδνληαη εμαηνκηθεπκέλα. Αληελδείμεηο γηα άζθεζε: Πξνππάξρνληα ή αλαπηπζζόκελα λνζήκαηα Απηέο νη γπλαίθεο πξέπεη λα βξίζθνληαη ζε ζηελή παξαθνινύζεζε.

61 T T T of Preeclampsia 3)Prevention of convulsions ( vide infra ). 4)Termination of pregnancy ( vide infra)

62 Pathophysiology Ischemic placenta Antigen production (cellular debris, special proteins)* Cytokines Maternal circulation 1. Lymphocellular activation 2. Nephrovascular endothelial activation Synergistic effect with increased hemodynamic load and maternal risk factors (e.g. diabetes mellitus) 1. Auto-Antibodies production activating ΑΣ1 receptor of ΑngII 2. Widespread endothelial dysfunction in tandem with enhancement of systemic inflammatory load * Fms-like tyrosine kinase 1, vascular endothelial growth factor, Soluble endoglin LaMarca, Hypertension 2010; AOP

63 Epidemiology of preeclampsia Incidence: Is a disease of humans only. Is the most common medical disorder complicating pregnancy 5-15% Is the most common hypertensive disorder in pregnancy. More common in primigravidas and elderly multipara. More common in winter. More in black races.

64 Epidemiology Risk factors Chronic hypertension. Chronic nephritis. Past history. Family history. Obesity. Multiple pregnancy. Stress Risk factors Polyhydramnios. Vesicular mole. Diabetes mellitus. Nulliparity. Teenage Pregnancy. Smoking.

65 Σν πεξηθεξηθφ νίδεκα δελ είλαη ρξήζηκν δηαγλσζηηθφ θξηηήξην 1) Δίλαη ζπρλό ζε θπζηνινγηθή εγθπκνζύλε 2) Η πξνεθιακςηα κπνξεί ππάξρεη ρσξίο νίδεκα Ζ παξνπζία ηνπ δελ ζρεηίδεηαη κε ρεηξφηεξε πξφγλσζε θαη ε απνπζία ηνπ δελ ζπλδέεηαη κε θαιχηεξε έθβαζε

66 Investigations Laboratory: Urine: 24 hour urine, Proteinuria. >0.3 g/24 hr Kidney functions: serum creatinine, urea, creatinine clearance and uric acid. Liver functions: bilirubin, Enzymes (SGPT and SGOT). Blood: CBC, HCt, Hemolysis and Platelet count (Thrombocytopenia). Coagulation Profile: Bleeding and clotting time HELLP syndrome hemolysis, high liver enzymes low platelets

67 Identity of the study California: ,403 pregnancies 481 (3.3%) Preeclampsia 266 died from CVD Median follow-up 37 years Median age of death 65 years Risk group Hazard Ratio CI Deaths PE 34w PE>34w No PE Xiaozhong et al. Hypertension 2011;57:48-55

68 2007 ESH-ESC Guidelines Measurement of BP Mercury sphygmomanometer Phase V to be recorded

69 Pre-eclampsia Gestational hypertension associated with significant proteinuria 300 mg/l or dipstick 2+ or more 500 mg/24 h or Poor organ perfusion Superimposed pre-eclampsia: It is the new development of Proteinuria after 20 weeks gestation in a patient with chronic hypertension

70 Cardiovascular changes in pregnancy Parameter Timing SBP DBP 4-6 mmhg 8-15 mmhg All bottom at wks, then rise gradually to pre-pregnancy values at term MAP 6-10 mmhg HR BPM Early 2nd trimester, then stable SV 10-30% Early 2nd trimester, then stable CO 33-45% Peaks in early 2nd trimester, then until term Main DM, Main EK: Obstetrics and Gynecology, 1984

71 Identity of the study California: ,403 pregnancies 481 (3.3%) Preeclampsia 266 died from CVD Median follow-up 37 years Median age of death 65 years Risk group Hazard Ratio CI Death s PE 34w PE>34w No PE Xiaozhong et al. Hypertension 2011;57:48-55

72 Hypertensive encephalopathy 1-2% of untreated essential hypertension SBP > 250 or DBP > 150 mmhg Treatment Mean BP by no more than 15-25% towards DBP mmhg Drug of choice: sodium nitroprusside Other drugs: nitroglycerin, nifedipine, labetalol ESH 2007

73 Eπείγνπζα ζεξαπεία ηεο ππέξηαζεο ζηελ εγθπκνζύλε ΑΠ 170 or ΔΑΠ 110 mmhg hydralazine?, labetalol, methyldopa or nifedipine nicardipine, sodium nitroprusside (risk of fatal cyanide poisoning with prolonged treatment), nitroglycerin ESH 2007 Cochrane Database Sysy Rev 2010 Nov10 ;11:CD00025Review European Heart Journal, doi: 1093/eurheart / ehr 218

74 Preeclampsia Results of Trials Given as Risk Differences Between Antihypertensive Treatment Groups Versus Control Groups Sibai 1984 diuretics Weitz 1987 methyldopa Sibai 1990 labetalol Sibai 1990 methyldopa Steyn 1997 ketanserian Favors Antihypertensive Favors Control

75 Incidence of the study outcomes Preeclampsia n=10 (2.2%) Preterm delivery n=55 (12%)* Including preeclampsia as cause in 8 cases 2 cases were considered mild and thus pregnancies proceeded without urgent delivery up to the 38 th -39 th week after hospitalization.

76 Πξνυπάξρνπζα ΑΤ 1-5% ησλ εγθχσλ ΑΠ > 140/90 mmhg πξνυπάξρεη ηεο εγθπκνζχλεο ε δεκηνπξγείηαη πξηλ ηελ 20 εβδνκάδα ηεο θχεζεο ηηο πεξηζζφηεξεο πεξηπηψζεηο ε ΑΤ επηκέλεη πεξηζζφηεξν απφ 42 κέξεο κεηά ηνλ ηνθεηφ θαη κπνξεί λα ζπλνδεχεηαη απφ ιεπθσκαηνπξία. Am. J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S2 ESC Guidelines on the managment of Cardiovascular Diseases during Pregnancy European Heart Journal, doi: 1093/eurheart / ehr 218

77 Τπέξηαζε ηεο θπήζεσο Τπέξηαζε ηεο εγθπκνζχλεο κε ε ρσξίο ιεπθσκαηνπξία. ( 12%) Ζ ππέξηαζε δεκηνπξγείηαη κεηά ηελ 20 εβδνκάδα ηεο θχεζεο, ζηηο πεξηζζφηεξεο πεξηπηψζεηο,θαη ππνρσξεί 42 κέξεο κεηά ηνλ ηνθεηφ. Κχξην ραξαθηεξηζηηθφ ε πησρή αηκάησζε βαζηθψλ νξγάλσλ. Am. J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S2 Manual of hypertension ESH 2008 European Heart Journal, doi: 1093/eurheart / ehr 218

78 πξνεθιακςία Τπέξηαζε ηεο θύεζεο ζπλνδεπόκελε από ζεκαληηθή ιεπθσκαηνπξία ΑΠ 140mmHg ή 90mmHg Πξσηεηλνπξία > 0.3g /24 h εκείσζε: πξνεθιακςία <20 ε εβδνκάδα (κχιε θχεζε) Σαμηλφκεζε: Ληγφηεξν ζνβαξή πξνεθιακςία Πεξηζζφηεξν ζνβαξή πξνεθιακςία Am. J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S2 Manual of hypertension ESH 2008 European Heart Journal, doi: 1093/eurheart / ehr 218

79 Πξνυπάξρνπζα ΑΤ + Τπέξηαζε ηεο θχεζεο κε ιεπθσκαηνπξία Πεξαηηέξσ επηδείλσζε ησλ επηπέδσλ ηεο ΑΠ θαη απνβνιή πξσηεΐλεο > 0.3g /24 h ζπιινγή νύξσλ κεηά ηελ 20 εβδνκάδα ηεο θπήζεσο. Πξνεγνύκελε νξνινγία chronic hypertension with superimposed pre-eclampsia Am. J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S2 European Heart Journal, doi: 1093/eurheart / ehr 218

80 Παξνδηθή Τπέξηαζε Τπέξηαζε κε ε ρσξίο ζπζηεκαηηθέο εθδειψζεηο Η ππέξηαζε δηαπηζηώλεηαη κεηά ηελ 20 εβδνκάδα ηεο θύεζεο. Η ΑΠ επαλέξρεηαη ζε θπζηνινγηθά επίπεδα 12 εβδνκάδεο κεηά ηνλ ηνθεηό. Mπνξεί λα παξνπζηαζηεί ζε επόκελεο εγθπκνζύλεο Έρεη πξνγλσζηηθή αμηα γηα κειινληηθή εκθάληζε ΑΤ. Am. J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S2

81 Οδεγίεο γηα ηελ άζθεζε θαηά ηε δηάξθεηα ηεο εγθπκνζχλεο Σηο παπελθόν ζςμβούλεςαν ηη γςναίκα να αςξήζει ηην ππόζλητη ζε θεπμίδερ και να μειώζει ηην άζκηζη καηά ηη διάπκεια ηηρ εγκςμοζύνηρ. Γι αςηό η εγκςμοζύνη ζςνέβαλε πολύ ζηην ςπάπσοςζα επιδημία πασςζαπκίαρ. Σήμεπα, οι ειδικοί ζςνιζηούν ηη διαηήπηζη και ζςνέσιζη ηυν δπαζηηπιοηήηυν ηηρ γςναίκαρ καηά ηη διάπκεια ηηρ εγκςμοζύνηρ. Η άζκηζη δεν αςξάνει ηον κίνδςνο αποβολήρ. American College of Obstetrics and Gynecologists 2008

82 ΘΔΡΑΠΔΗΑ ΣΖ ΑΤ ΚΑΣΑ ΣΖΝ ΓΗΑΡΚΔΗΑ ΣΟΤ ΣΟΚΔΣΟΤ Hydralazine, Labetalol ( IV ) a-methyl-dopa Nifedipine, Diltiazem, Verapamil α- ΜΔΑ - αξηαλεο HCTZ Hypertension 2008;51: Cochrane Database Sysy Rev 2010 Nov10 ;11:CD00025Review European Heart Journal, doi: 1093/eurheart / ehr 218

83 Φαξκαθνινγηθή ζεξαπεία ηεο πξνεθιακςίαο Ζ ζεξαπεία αθνξά κφλν ην κέξνο ηεο κεηέξαο. Γελ ππάξρεη ζεσξεηηθή βάζε νχηε εκπεηξία γηα φθεινο ηνπ εκβξχνπ. Ο δηζηαγκφο ρξεζηκνπνίεζεο αληηππεξηαζηθψλ θαξκάθσλ ζηεξίδεηαη ζην γεγνλφο φηη κειέηεο δείρλνπλ φηη δελ πιενλεθηεί έλαληη ηνπ placebo (Sibai 1996). Ζ ρνξήγεζε δηνπξεηηθψλ, ε κεγάιε ζηέξεζε άιαηνο θαη ε ειάηησζε ηεο ΑΠ κπνξεί λα επηδεηλψζνπλ ηελ θαηάζηαζε. Clinical Hypertension Norman Kaplan 2003

84 Conclusions The prevalence of masked hypertension in the early third trimester of pregnancy is 4% Masked hypertension predicts both preterm delivery and preeclampsia development. 24h BP identifies the masked gestational hypertensive phenotype and might be counseled in women in the early third trimester of pregnancy. Alternatively home BP measurements in the aforementioned period could constitute a better approach in this setting.