Από τη Σύνταξη. Καλό διάβασμα Καλές Γιορτές. Δρ. Α. Μελιδώνης Δ/ντής Σύνταξης

Transcript

1

2 159 Από τη Σύνταξη Αγαπητοί συνάδελφοι, Φθάσαμε στο τελευταίο τεύχος των «Επιστημονικών Χρονικών» για το Η επιλογή των άρθρων αυτή την φορά ήταν ευχάριστα δύσκολη. Υπήρξε μεγάλη προσφορά άρθρων και ανασκοπήσεων από συναδέλφους διαφόρων νοσοκομείων της Αττικής. Το περιοδικό μας πλέον έχει αναγνωρισιμότητα και αποδοχή, γεγονός που επιτρέπει στην συντακτική επιτροπή να εμπλουτίζει και να αναβαθμίζει την επιστημονική ποιότητα του. Επιλέξαμε ενδιαφέρουσες ανασκοπήσεις σε θέματα στα οποία υπάρχουν ανοικτά ερωτηματικά στρατηγικής. Τέτοιο θέμα είναι η θεραπεία επαναιμάτωσης των διαβητικών ασθενών με έμφραγμα μυοκαρδίου. Αγγειοπλαστική, stents, ανοσοεπικαλυπτόμενα stents ή bypass? Δίνονται οι απαντήσεις στην ενδιαφέρουσα ανασκόπηση. Τον τελευταίο καιρό γίνεται εντατική προσπάθεια και από την πολιτεία, για τον περιορισμό του καπνίσματος. Είναι ως εκ τούτου απόλυτα επίκαιρη η ανασκόπηση που αναφέρεται στα νεότερα θεραπευτικά δεδομένα για την αντιμετώπιση του καπνίσματος. Εξ ίσου ενδιαφέρουσα είναι και η ανασκόπηση που αφορά τις λοιμώξεις των μαλακών μορίων και τις θεραπευτικές προτεραιότητες που προσδιορίζονται σήμερα βιβλιογραφικά. Ακολουθούν σημαντικά πρωτότυπα άρθρα. Στο πρώτο περιγράφονται τα αποτελέσματα μιας νέας πρωτοποριακής μεθόδου θεραπείας των καταγμάτων διάφυσης? Κνήμης? με την εξωτερική οστεοσύνθεση Ilizarov. Μια νέα θεραπευτική μέθοδος με εντυπωσιακά αποτελέσματα. Στο δεύτερο πρωτότυπο άρθρο διερευνάται το μικροβιακό φορτίο των άνω άκρων επαγγελματιών υγείας σε μεγάλο γενικό νοσοκομείο και η ευαισθησία των από. Μικροβίων στα διάφορα αντιμικροβιακά. Εντυπωσιάζει στο άρθρο αυτό ο χαμηλός βαθμός συμμόρφωσης των επαγγελματιών υγείας στα μέτρα που αφορούν την υγιεινή των άνω άκρων. Στο τρίτο πρωτότυπο άρθρο διερευνάται η επίδραση των δύο σύγχρονων μεθόδων ινσουλινοθεραπείας (εντατικοποιημένη ινσουλινοθεραπεία και αντλία ινσουλίνης) στην οικογενειακή συνοχή, την προσαρμοστικότητα και τον γλυκαιμικό έλεγχο των ατόμων με σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι. Ακολουθούν δύο εξαιρετικά ενδιαφέρουσες σπάνιες κλινικές περιπτώσεις: η ανάπτυξη πλακώδους καρκινώματος σε ασθενή με διάχυτη πέμφιγα και η μαζική ενδοκοιλιακή αιμορραγία μετά από ρήξη σιγμοειδικών αγγείων. Στο κεφάλαιο της βραχείας βιβλιογραφικής ενημέρωσης που ακολουθεί υπάρχουν ενδιαφέροντα βιβλιογραφικά νέα, σχετικά με την αποφρακτική άπνοια ύπνου, τον ιό HIV, τους εμβολιασμούς, τον διαβήτη, την επεμβατική θεραπεία του εμφράγματος. Τέλος στην στήλη της ιστορίας του Τζανείου γίνεται αναφορά στον Εμμανουήλ Σταη. Καλό διάβασμα Καλές Γιορτές Δρ. Α. Μελιδώνης Δ/ντής Σύνταξης

3 160 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ ΕΚΔΟΣΗ ΤΟΥ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΥ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟΥ ΤΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΠΕΙΡΑΙΑ «ΤΖΑΝΕΙΟ» Ζαννή & Αφεντούλη ΠΕΙΡΑΙΑΣ Τηλ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ: Α. Μελιδώνης Διευθυντής ΕΣΥ Υπεύθυνος Διαβητολογικού Κέντρου ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Σ. Φούσας Διευθυντής Ιατρικής Υπηρεσίας Τζάνειο Γ. Παπαδάκης Πρόεδρος Επιστημονικού Συμβουλίου Τζάνειο Α. Πρεκατές Διευθυντής Παθολογικού Τομέα Τζάνειο Σ. Ρίζος Διευθυντής Χειρουργικού Τομέα Τζάνειο Α. Θέμελη Διγαλάκη Διευθυντής Εργαστηριακού Τομέα Τζάνειο Σ. Μαγιάτης Διευθυντής Β Χειρουργικού Τμήματος Τζάνειο Α. Κωστάκης Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών Γ. Δημητριάδης Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών Γ. Μπαλτόπουλος Καθηγητής νοσηλευτικής, ΜΕΘ Πανεπιστημίου Αθηνών Α. Νακοπούλου Καθηγήτρια Παθολογικής Ανατομίας Πανεπιστημίου Αθηνών ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Δ. Αλεξόπουλος Καθηγητής Καρδιολογίας Παν/μιου Πατρών Δ. Βώρος Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών Φ. Γεωργιάδης Διευθυντής Χειρουργός Τζάνειο Δ. Γρίβας Διευθυντής Τμήματος Ορθοπαιδικής και Τραυματολογίας Τζάνειο Τ. Διδάγγελος Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας ΑΠΠΚ Αριστοτέλειου Παν/μιου Π. Καρακίτσος Καθηγητής Ιστολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών Λ. Λαναράς Διευθυντής Παθολόγος Νοσοκομείο Λαμίας Σ. Νανάς Αναπληρωτής Καθηγητής Παθολογίας Εντατικής θεραπείας Γ. Παπαγεωργίου Διευθυντής Χειρουργικής Ευαγγελισμός Ρ. Ράμμου Διευθύντρια Κυτταρολογικού Τζάνειο Ν. Τεντολούρης Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών Χ. Τζάθας Διευθυντής Γαστρεντερολογίας Τζάνειο Φ. Τρυποσκιάδης Καθηγητής Καρδιολογίας Παν/μιου Θεσσαλίας Γ. Φλώρος Διευθυντής ΜΕΘ Κ. Φρατζίδης Καθηγητής Χειρουργικής, ΗΠΑ Π. Χαλβατσιώτης Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών Α. Ψυρόγιαννης Αναπληρωτής Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Πατρών ΕΙΔΙΚΟΙ ΣΥΜΒΟΥΛΟΙ Μ. Ζαΐρης Επιμελητής Καρδιολόγος Τζάνειο Α. Κουτσοβασίλης Επιμελητής Παθολόγος Τζάνειο Δ. Μπαλατσούρας Επιμελητής ΩΡΛ Τζάνειο Αικ. Παπαδημητρίου Νοσηλεύτρια ΠΕ Τζάνειο Π. Σταθάκης Ειδικευόμενος Χειρούργος Τζάνειο Π. Τσελιώτη Επιμελήτρια ΜΕΘ Τζάνειο Α. Στεφανίδης Επιμελητής Καρδιολόγος Γενικό Κρατικό Πειραιά Γ. Φιλίππου Επιμελητής Χειρούργος Τζάνειο Ε. Χελιώτη Επιμελήτρια Νεφρολόγος Τζάνειο Εκδόσεις: MEDICAL GRAPHICS Αγγελική Αμφιλοχίου Διεύθυνση: Ζαννή 10 12, Πειραιάς , τηλ , φαξ e mail: hronos@otenet.gr Τα δημοσιευμένα άρθρα στο περιοδικό δεν εκφράζουν αναγκαστικά θέσεις του περιοδικού αλλά των υπευθύνων συγγραφέων τους

4 161 Περιεχόμενα Ι. ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ 1. Θεραπεία επαναιμάτωσης Διαβητικών Ασθενών με Οξύ Εμφραγμα Μυοκαρδίου. Εναλλακτικές Επιλογές, Θέσεις και Αντιθέσεις. Γεώργιος Σκαλής, Αλέξανδρος Στεφανίδης, Γεώργιος Χριστούλας, Βασίλειος Πατάκας, Φωτεινή Πουλάκου, Ευάγγελος Παπαστεριάδης. Α Καρδιολογικό τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Νίκαιας 2. Σοβαρές Λοιμώξεις Μαλακών Μορίων στο Νοσοκομείο ή στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Α. Πρεκατές Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, Γ.Ν.Π «Τζάνειο» 3. Θεραπείες διακοπής του καπνίσματος: από τα πρώτα βήματα έως τα εμβόλια νικοτίνης. Ο. Ανδρούτσος 1,2, Α. Λυσικάτου 1 1 Τμήμα Γενικής Ιατρικής, Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά «Τζάνειο» 2 Ψυχιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, «Αιγινήτιο» Νοσοκομείο ΙΙ. ΠΡΩΤΟΤΥΠΑ ΑΡΘΡΑ 1. Αντιμετώπιση των καταγμάτων της διάφυσης της κνήμης με εξωτερική οστεοσύνθεση Ilizarov ως τελική θεραπεία. 1 Ηλίας Σ. Βασιλειάδης, 1 Άγγελος Κασπίρης, 2 Θεόδωρος Β. Γρίβας 1 Τμήμα Ορθοπαιδικής και Τραυματολογίας, Γενικό Νοσοκομείο Ελευσίνας Θριάσιο, 2 Τμήμα Ορθοπαιδικής και Τραυματολογίας, Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά ʺΤζάνειοʺ 2. Διερεύνηση Μικροβιακού Φορτίου Άνω Άκρων Επαγγελματιών Υγείας Σε 2βαθμιο Γενικό Νοσοκομείο. Ιωάννης Α. Κυριαζής 1, Κωνσταντίνος Κοροβέσης 2, Μαρία Σαρίδη 3, Μαρία Ρεκλείτη 4, Θωμαΐς Καλογήρου 5 1 Β Παθολογική Κλινική Γ.Ν. Ασκληπιείο Βούλας. 2 Β Παθολογική Κλινική Γ.Ν. Κορίνθου 3. Η επίδραση της χρησιμοποιούμενης μεθόδου ινσουλινοθεραπείας στη συνοχή, την προσαρμοστικότητα και τον γλυκαιμικό έλεγχο στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1. Μελιδώνης Ανδρέας 1, Κουτσοβασίλης Αναστάσιος 1, Αγγελίδη Αγγελική 1, Λιούρη Ειρήνη 1, Γιαννικόπουλος Γιώργος 1, Ηρακλειανού Στέλλα 1, Πρωτοψάλτης Ιωάννης 1, Καμαράτος Αλέξανδρος 1, Σερέτη Αικατερίνη 1, Καραγιάννη Χριστίνα 2 1 Διαβητολογικό Κέντρο, Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά ʺΤζάνειοʺ 2 Β Παιδιατρική Κλινική, Ιατρική Σχολή Παν/μίου Αθηνών. 4. Ανάπτυξη πλακώδους καρκινώματος σε ασθενή με διάχυτη πέμφιγα. Τερζοπούλου Καλλιόπη, Βερώνη Σοφία, Αναγνωστοπούλου Ειρήνη, Ράμμου Ρέα. Κυτταρολογικό Εργαστήριο, Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά ʺΤζάνειοʺ 5. Μαζική Ενδοκοιλιακή Αιμορραγία Συνέπεια Ρήξης Σιγμοειδικών Αγγείων μετά από Αμβλύ Κοιλιακό Τραυματισμό Σ. Κουρουμπάς, ΓΔ Αγιομαμίτης, Π Σταθάκης, Μ Ιακωμίδης, Φ Κυραμαργιός, Σ Κοντοστόλης, Φ Γεωργιάδης Β Χειρουργική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά, «Τζάνειο» 6. Oι Παροδικά Προκλητές Ωτοακουστικές Εκπομπές σε Ηλικιωμένους Δ. Μπαλατσούρας, Π. Γκανελής, Γ. Κουκούτσης, Γ. Κλούτσος, Χ. Μπάθα, Α. Μούκος, Κ. Μπουκόνης, Α. Νικολακόπουλος, Α. Καμπέρος Ωτορινολαρυγγολογική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά ʺΤζάνειοʺ ΙΙΙ. ΒΡΑΧΕΙΕΣ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΕΝΗΜΕΡΩΣΕΙΣ 1. Η απώλεια βάρους ανακουφίζει από την αποφρακτική άπνοια του ύπνου Η μέτρηση της προκαλσιτονίνης συμβάλει στον έλεγχο της συνταγογράφησης αντιβιοτικών Ο ήπιος διαβήτης της κύησης αξίζει θεραπευτικής αντιμετώπισης Νέα θεραπεία αποτυγχάνει να βελτιώσει τις προοπτικές για ενήλικες με ιό ΗIV Η παρακεταμόλη μειώνει την ανταπόκριση των παιδιών στους εμβολιασμούς Η Σημασία της έγκαιρης έναρξης της Επεμβατικής Θεραπείας στο ΟΕΜ 220 IV. ΑΠΟ ΤΗΝ ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ: Εμμανουήλ Β. Στάης( ), Σταμάτης Ι. Μαγιάτης 221

5 162 ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ ΣΤΟ περιοδικό «ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ» του ΤΖΑΝΕΙΟΥ δημοσιεύονται άρθρα σύνταξης, ανασκοπήσεις, κλινικές ή επιστημονικές μελέτες ή αναλύσεις στον χώρο της υγείας, ερευνητικές εργασίες, περιγραφές ενδιαφερουσών ή σπανίων περιπτώσεων, σεμινάρια, συζητήσεις και επιστολές προς τη σύνταξη με επιστημονικό περιεχόμενο. Όλα τα κείμενα υποβάλλονται σε 3 αντίγραφα στην Ιατρική Υπηρεσία του ΤΖΑΝΕΙΟΥ, δακτυλογραφημένα στη δημοτική με το μονοτονικό σύστημα στη μία όψη του φύλλου σε μονό διάστημα και με κατάλληλο περιθώριο. Στην πρώτη σελίδα αναγράφεται ο τίτλος της μελέτης, τα ονόματα των συγγραφέων στην ονομαστική, το κέντρο προέλευσης, η ιδιότητα και οι ακαδημαϊκοί τίτλοι των συγγραφέων και η διεύθυνση και το τηλέφωνο του συγγραφέα, που αναλαμβάνει την επικοινωνία με το περιοδικό. Στη δεύτερη σελίδα γράφεται η ελληνική περίληψη (έως 200 λέξεις) και οι λέξεις ευρετηριασμού. Στην τρίτη σελίδα αρχίζει το κείμενο με την ακόλουθη σειρά: Εισαγωγή Υλικό και Μέθοδοι Αποτελέσματα Συζήτηση. Ακολουθούν σε χωριστές σελίδες: βιβλιογραφία, πίνακες, λεζάντες εικόνων και αγγλική περίληψη με τον τίτλο και τους συγγραφείς στα αγγλικά. Οι βιβλιογραφικές παραπομπές γίνονται κατʹ αύξοντα αριθμό με τη σειρά που εμφανίζονται στο κείμενο (σύστημα Vancouver). Οι πίνακες και εικόνες, ή φωτογραφίες αριθμούνται με συνεχόμενους αραβικούς αριθμούς. Οι φωτογραφίες αποστέλλονται στο πρωτότυπο για άμεση φωτογραφική αναπαραγωγή και εκτύπωση. Όλες οι εικόνες ή φωτογραφίες πρέπει να έχουν λεζάντες γραμμένες σε ξεχωριστή σελίδα. Οι φωτογραφίες ασθενών πρέπει να μην επιτρέπουν την αναγνώριση των ατόμων εκτός αν υπάρχει γραπτή έγκριση του ασθενούς για δημοσίευση της φωτογραφίας. Κάθε πίνακας δακτυλογραφείται σε ξεχωριστή σελίδα και φέρει μικρή λεζάντα στο άνω μέρος της σελίδας.

6 163 Ι. ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ 1. Θεραπεία επαναιμάτωσης Διαβητικών Ασθενών με Οξύ Εμφραγμα Μυοκαρδίου. Εναλλακτικές Επιλογές, Θέσεις και Αντιθέσεις. Γεώργιος Σκαλής, Αλέξανδρος Στεφανίδης, Γεώργιος Χριστούλας, Βασίλειος Πατάκας, Φωτεινή Πουλάκου, Ευάγγελος Παπαστεριάδης. Α Καρδιολογικό τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Νίκαιας ΠΕΡΙΛΗΨΗ Το οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου είναι μία μείζων αιτία νοσηρότητας και θνητότητας μεταξύ των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη. Η επαναγγείωση με φαρμακευτική αγωγή ή χρήση επεμβατικών ή χειρουργικών τεχνικών ανασκοπείται σ αυτό το άρθρο. Ζητήματα που σχετίζονται με διαφορετικές θεραπευτικές στρατηγικές συζητούνται, ενώ γίνονται υποδείξεις για την κατάλληλη επαναγγειωτική θεραπεία με βάση δεδομένα κλινικών μελετών. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο απώτερος στόχος της αγωγής των ασθενών με οξύ έμφραγμα με ανάσπαση του ST διαστήματος (ST-EMI) είναι η αποκατάσταση της αιματικής ροής στο μυοκάρδιο που βρίσκεται σε συνθήκες κριτικής ισχαιμίας. Η διάνοιξη των στεφανιαίων αγγείων είναι απαραίτητη προυπόθεση για την επαναιμάτωση του μυοκαρδίου χωρίς όμως αυτό να επιτυγχάνεται πάντοτε. Ειδικά οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ) παρουσιάζουν σε μεγαλύτερο ποσοστό ανεπαρκή επαναιμάτωση της ισχαιμικής περιοχής παρά την επιτυχή διάνοιξη του επικαρδιακού στεφανιαίου αγγείου (πιθανώς στα πλαίσια βεβαρημένης μικροκυκλοφορίας και θρομβοφιλικού περιβάλλοντος). Η επαναιμάτωση μπορεί να γίνει φαρμακευτικά (ινωδολυτική αγωγή) ή επεμβατικά (διαδερμική αγγειοπλαστική percutaneous coronary intervention - PCI -, χειρουργική αποκατάσταση coronary artery bypass grafting - CABG). ΙΝΩΔΟΛΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Η ινωδολυτική (ή θρομβολυτική) αγωγή είναι η ενδοφλέβια χορήγηση φαρμακευτικής ουσίας ικανής να προκαλέσει τη λύση της ινικής που βρίσκεται και σταθεροποιεί σχηματισμένο θρόμβο. Πρόκειται για μία ιατρική πράξη που ήρθε να αλλάξει ριζικά την αντιμετώπιση του ST-EMI, μειώνοντας σημαντικά την θνητότητα. Η αποτελεσματικότητα της μεθόδου εξαρτάται άμεσα από το χρόνο διεξαγωγής της, με τα πιο εντυπωσιακά αποτελέσματα να προκύπτουν όταν τα ινωδολυτικά φάρμακα χορηγηθούν εντός των δύο πρώτων ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων. Νέα δεδομένα καθιστούν την ινωδολυτική θεραπεία προτιμότερη ακόμα και από την πρωτογενή αγγειοπλαστική αν χορηγηθεί εντός της πρώτης μισής ώρας από την εγκατάσταση του εμφράγματος. Το όφελος έναντι του εικονικού φαρμάκου (placebo) εξακολουθεί να υφίσταται σε χορήγηση μέχρι και 12 ώρες μετά από την έναρξη της συμπτωματολογίας. Οι διαβητικοί ασθενείς έχουν μεγαλύτερο όφελος από τη θρομβολυτική αγωγή σε σχέση με τους μη διαβητικούς, εμφανίζοντας μείωση της θνητότητας κατά 21% (37 ζωές σώζονται για κάθε 1000 ασθενείς που θρομβολύονται), σε σύγκριση με μείωση της τάξης του 15% που καταγράφεται στους μη διαβητικούς [1 ]. Τα θρομβολυτικά που χρησιμοποιούνται σήμερα δρουν εκλεκτικά στην ινική (οπότε επί απουσίας ινικής συνιστούν απλά μέτριας ισχύος ενεργοποιητές του πλασμινογόνου). Έτσι εξασφαλίζεται ότι η δράση τους επικεντρώνεται κυρίως όπου υπάρχει σχηματισμένος θρόμβος. Ο ιστικός παράγοντας ενεργοποίησης του πλασμινογόνου (tpa) ήταν ο πρώτος εκλεκτικός ινωδολυτικός παράγοντας που συνδύασε τα πολύ καλά κλινικά αποτελέσματα με την πρακτικότητα της χορήγησης. Συνδέεται με το πλασμινογόνο εντός της ινικής, που αποτελεί το υπόστρωμά του, με συνέπεια την υπέρμετρη αύξηση της ινωδολυτικής του ικανότητας. Η συνιστώμενη

7 164 δοσολογία είναι αρχικά 15 mg ενδοφλέβια, που ακολουθείται από έγχυση 0,75 mg/kg (μέγιστο 50mg) σε 30 λεπτά και έπειτα 0,5 mg/kg (μέγιστο 35 mg) για επιπλέον 60 λεπτά. H ρετεπλάση είναι ανασυνδυασμένη μεταλλαγμένη μορφή του tpa. H μελέτη GUSTO III έδειξε ότι τα δύο φάρμακα είναι ισοδύναμης δραστικότητας με τη διαφορά ότι η ρετεπλάση χορηγείται σε διπλή εφάπαξ δόση U με διαφορά 30 λεπτών. Η τενεκτεπλάση είναι μια μεταλλαγμένη μορφή του tpa η οποία χαρακτηρίζεται από αυξημένο χρόνο ημίσειας ζωής, αυξημένη ειδικότητα για την ινική και μειωμένη ευαισθησία στον αποκλειστή του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου 1 (PAI -1). Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητά της (εφάμιλλη του tpa) αποδείχθηκαν στις μελέτες ASSENT 1 και ASENT 2. Η βέλτιστη δοσολογία είναι 0,53 mg/kg [2]. Σύμφωνα με μελέτες, η αποτελεσματικότητα της ινωδολυτικής αγωγής ενισχύεται όταν προηγείται η χορήγηση ηπαρίνης και θειενοπυριδινών. Οι τελευταίες (κλοπιδογρέλη) πρέπει να χορηγούνται σε δόση φόρτισης 300 mg για άτομα ηλικίας <75 ετών και 75 mg σε άτομα ηλικίας >75 ετών [3]. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες των θρομβολυτικών φαρμάκων αποτελούν άμεση συνέπεια του μηχανισμού δράσης τους, έχοντας ως συνέπεια την αύξηση του κινδύνου για αιμορραγίες (μείζονες και ελάσσονες). Ιστορικά η θρομβόλυση έχει χρησιμοποιηθεί λιγότερο στους διαβητικούς ασθενείς. Το όφελος όμως στην επιβίωση αλλά και στη μείωση της νοσηρότητας που προκύπτει από τεκμηριωμένες μελέτες, υπερβαίνει κατά πολύ τις παρενέργειες (που δεν ξεπερνούν σε συχνότητα τους μη διαβητικούς). Πρέπει να απορριφθεί επίσης ο μύθος ότι οι διαβητικοί έχουν αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας του υαλώδους σώματος και του αμφιβληστροειδή χιτώνα. Απόλυτη αντένδειξη της μεθόδου αποτελεί πάντως η ενεργός ενδοφθάλμια αιμορραγία. Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες Οδηγίες Οι ασθενείς με ΣΔ και οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανασπαση του ST έχουν τις ίδιες ενδείξεις για θρομβόλυση με τους μη διαβητικούς. Κλάση ΙΙα, Επίπεδο Αποδείξεων Α. ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗΣ ΠΟΥ ΒΑΣΙΖΟΝΤΑΙ ΣΤΗ ΧΡΗΣΗ ΚΑΘΕΤΗΡΩΝ Η PCI είναι η θεραπεία επαναγγείωσης που πρέπει να προτιμάται στην οξεία φάση και κατά τις πρώτες 48 ώρες μετά από ST-EMI ενώ αποτελεί μια σημαντική εναλλακτική λύση και για την μετεμφραγματική περίοδο. Η επαναιμάτωση των αποφραγμένων αγγείων ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ στην οξεία φάση του ST-EMI μπορεί να γίνει επεμβατικά με καθετηριασμό. Όταν γίνεται αντί θρομβόλυσης τότε αναφέρεται ως άμεση ή πρωτογενής PCI. H πρωτογενής PCI με τοποθέτηση ενδοστεφανιαίας πρόθεσης (stent) αποτελεί την καλύτερη μέθοδο επαναγγείωσης σε όλους τους ασθενείς με ST-EMI, ιδιαίτερα στους ασθενείς υψηλού κινδύνου, όπως είναι οι διαβητικοί. Mετανάλυση 23 τυχαιοποιημένων μελετών, στις οποίες έγινε σύγκριση της πρωτογενούς PCI με την θρομβόλυση όσον αφορά την πρώιμη και την όψιμη επιβίωση, απέδειξε την ανωτερότητα της PCI για όλα τα τελικά συμβάματα [4]. Άλλη μετανάλυση 11 τυχαιοποιημένων μελετών για την υποομάδα των διαβητικών ασθενών, έδειξε σημαντική διαφορά στην επιβίωση όταν γίνεται πρωτογενής PCI σε σύγκριση με την θρομβόλυση[5]. Η θρομβόλυση πάντως φαίνεται να είναι λιγότερο αποτελεσματική στους διαβητικούς λόγω των επηρεασμένων ενδογενών ινωδολυτικών μηχανισμών και της αυξημένης τάσης για σχηματισμό θρόμβων [6,7]. Αν και η PCI σε διαβητικούς ασθενείς υπερτερεί της θρομβόλυσης, υστερεί ωστόσο της PCI μη διαβητικών ασθενών, παρουσιάζοντας υψηλότερα ποσοστά επαναστένωσης. Φαίνεται ότι είναι λιγότερο επιτυχής λόγω των μικρότερης διαμέτρου αγγείων και της διάχυτης στεφανιαίας νόσου των ασθενών αυτών [8]. Εχει καταδειχθεί επίσης ότι τα υψηλά επίπεδα γλυχαιμίας κατά την εισαγωγή επηρεάζουν αρνητικά την πρώιμη και όψιμη θνητότητα μετά από πρωτογενή PCI. Αν και η ανωτερώτητα της PCI είναι δεδομένη, ο ασθενής που προσέρχεται με ST-EMI χρήζει προσεκτικής εκτίμησης όσον αφορά στο χρονικό διάστημα που μεσολάβησε από την έναρξη των συμπτωμάτων. Εντός των δύο πρώτων ωρών η αποτελεσματικότητα της θρομβόλυσης είναι σημαντική και η αποκατάσταση της ροής μπορεί να σώσει σημαντικό τμήμα του ισχαιμούντος μυοκαρδίου από την εξελισσόμενη νέκρωση. Βασική προϋπόθεση είναι ο χρόνος από την άφιξη του ασθενή μέχρι την έγχυση του θρομβολυτικού να μην ξεπερνά τα 30 λεπτά. Για την PCI ο αντίστοιχος χρόνος (άφιξη - διαστολή μπαλονιού) είναι 90 λεπτά. Έχει διαπιστωθεί ότι για κάθε 10 λεπτά καθυστέρησης στην διενέργεια PCI (που μεταφράζεται σε αναβολή της θρομβόλυσης) εμφανίζεται μία απόλυτη μείωση της τάξης του 1% στην υπέρ της PCΙ διαφορά θνητότητας. Έτσι αν η διαφορά στην εφαρμογή των δύο θεραπειών ξεπερνά τα 60 λεπτά το πλεονέκτημα υπέρ της αγγειοπλαστικής μπορεί να εξανεμιστεί. Να επισημανθεί επίσης ότι ασθενείς που

8 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ προσέρχονται με ST-EMI και είναι υψηλού κινδύνου, ωφελούνται πολύ περισσότερο από τη PCI ενώ ασθενείς χαμηλού κινδύνου έχουν την ίδια θνητότητα στις 30 ημέρες ανεξάρτητα από την επιλογή της θεραπείας επαναγγείωσης. Παρά την πολυπλοκότητα της κλινικής ιατρικής όπου πρέπει να ληφθούν υπόψη συνολικά διάφοροι παράγοντες (π.χ κινδυνος αιμορραγίας), ο διαβητικός ασθενής πρέπει να θεωρείται υψηλού κινδύνου και να γίνεται κάθε προσπάθεια ώστε να υποβάλλεται σε PCI εφόσον η καθυστέρηση σε σχέση με την θρομβόλυση δεν ξεπερνά τα 60 λεπτά και έχουν περάσει < 3 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων [9]. Αγγειογραφικά η PCI έχει την ίδια επιτυχία στους διαβητικούς και στους μη διαβητικούς. Οι ωστόσο πρώτοι παρουσιάζουν μεγαλύτερο ποσοστό επιπλοκών κατά την επέμβαση και μεγαλύτερη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο. Επίσης παρουσιάζουν πιο συχνά νεφρική δυσλειτουργία ενώ παραδόξως ο διαβήτης δεν σχετίζεται με αύξηση των καρδιακών βιοχημικών δεικτών [5]. Παρά το υψηλότερο ποσοστό επιπλοκών, η ενδονοσοκομειακή θνητότητα των διαβητικών που υποβάλλονται σε PCI δεν είναι αυξημένη [5]. Μακροπρόθεσμα ο ΣΔ συνδέεται με υψηλότερα ποσοστά θανάτου, επαναγγείωσης του αγγείου στόχου και του συνδυασμένου τελικού σημείου θάνατος / έμφραγμα / επαναγγείωση του αγγείου στόχου [10]. Επιπλέον ο ΣΔ επηρεάζει αρνητικά την επιβίωση στους 6 μήνες μετά από πρωτογενή αγγειοπλαστική. Τέλος, σε διαβητικούς ασθενείς έχουν υποβληθεί σε CABG, η PCI προτιμάται έναντι της επαναληπτικής CABG σε περίπτωση στένωσης των μοσχευμάτων. Σε αυτήν την περίπτωση και ειδικά όταν πρόκειται για φλεβικά μοσχεύματα ινσουλινοθεραπευόμενων διαβητικών, χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή λόγω αυξημένης ασβέστωσης των μοσχευμάτων που επηρεάζει αρνητικά την έκβαση της PCI. Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες Οδηγίες Η αποκατάσταση της ροής με πρωτογενή PCI είναι η θεραπεία εκλογής για την επαναγγείωση των διαβητικών ασθενών με ST-EMI. Κλάση Ι, Επίπεδο αποδείξεων Α. ΕΠΙΚΑΛΥΜΜΕΝΕΣ ή ΑΠΛΕΣ ΜΕΤΑΛΛΙΚΕΣ ΠΡΟΘΕΣΕΙΣ? Η εισαγωγή των απλών μεταλλικών ενδοπροθέσεων (bare metal stents: BMS) περιόρισε το πρόβλημα της επαναστένωσης λόγω ελαστικής επαναφοράς του αγγείου (recoil) στους πρώτους 12 μήνες και μείωσε τα ποσοστά 165 επαναληπτικής επαναγγείωσης χωρίς όμως να βελτιώσει την επιβίωση σε σχέση με την PCI με μπαλόνι. Παράλληλα εμφανίστηκε το σοβαρό πρόβλημα της πρώιμης ενδοπροθετικής θρόμβωσης (<30 ημέρες) - μέχρι και 25% - και της όψιμης επαναστένωσης. Και σε αυτή την περίπτωση οι διαβητικοί ασθενείς εμφάνιζαν αυξημένα ποσοστά των παραπάνω επιπλοκών [11]. Το πρόβλημα της πρώιμης ενδοπροθετικής θρόμβωσης αντιμετωπίστηκε με την διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (ασπιρίνη + κλοπιδογρέλη) ενώ με την εισαγωγή των επικαλυμμένων ενδοπροθέσεων περιορίστηκε η όψιμη επαναστένωση [12,13]. Οι επικαλυμμένες ενδοπροθέσεις (DES:drug eluting stents) είναι μεταλλικές εμφυτεύσιμες συσκευές οι οποίες απελευθερώνουν βιοδραστικούς παράγοντες στους ιστούς γύρω από το σημείο εμφύτευσής τους. Οι ουσίες που έχουν χρησιμοποιηθεί περισσότερο είναι η ραπαμυκίνη και η πακλιταξέλη, αμφότερες με κυτταροστατική δράση, η οποία στοχεύει στην αποτροπή της όψιμης επαναστένωσης του αγγείου. Η τελευταία είναι απόρροια της υπερπλασίας του έσω-μέσου χιτώνα κατά τη διαδικασία ενδοθηλιοποίησης του εμφυτευμένου stent και μοιάζει πολύ με την αθηροσκλήρυνση και την αρνητική αναδιαμόρφωση που υφίσταται το αγγείο στο σημείο της πλάκας, επιπλοκή πιο συχνή στους διαβητικούς ασθενείς [11]. Τα DES μείωσαν την επαναστένωση σε όλους τους ασθενείς αλλά η παρέμβαση στην επούλωση του τραύματος που προκαλεί η εμφύτευση των stent δημιούργησε τις κατάλληλες συνθήκες για αύξηση των όψιμων οξέων ενδοπροθετικών θρομβώσεων με σοβαρές συνέπειες και στην επιβίωση των ασθενών. Ειδικά ο ΣΔ έχει αποδειχθεί ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για θρόμβωση στους ασθενείς που υφίστανται τοποθέτηση DES [14]. Οι διαβητικοί ασθενείς έχουν τα ίδια ποσοστά επιτυχίας με τους μη διαβητικούς όταν υφίστανται αγγειοπλαστική (αποκατάσταση της ροής), παρουσιάζουν όμως υψηλότερο ποσοστό επαναστένωσης και χειρότερη πρόγνωση μακροπρόθεσμα. Η τοποθέτηση ενδοστεφανιαίων προθέσεων μείωσε την επαναστένωση σε διαβητικούς και μη. Οι διαβητικοί εξακολουθούν να έχουν υψηλότερα ποσοστά επαναστένωσης (55 έναντι 20%, p <0,001). Τα αποτελέσματα των διαφόρων μελετών όσων αφορά στην αποτελεσματικότητα των επικαλυμμένων προθέσεων σε σύγκριση με τις απλές μεταλλικές στους διαβητικούς είναι αντικρουόμενα. Η διετής

9 166 παρατήρηση 708 διαβητικών ασθενών έδειξε υψηλότερα ποσοστά θνητότητας στους ασθενείς που δέχτηκαν επικαλυμμένη ενδοπρόθεση. Αν και η διαφορά δεν ήταν στατιστικά σημαντική, υποδείκνυε σαφή τάση για χειρότερη έκβαση [15]. Αντίθετα, τα σχετικά πρόσφατα ανακοινωθέντα αποτελέσματα της ανάλυσης του αρχείου καταγραφής των αγγειοπλαστικών της Μασσαχουσέτης έδειξε σημαντικό όφελος υπέρ των επικαλυμμένων ενδοπροθέσεων. Παρακολουθήθηκαν για 3 έτη 5051 διαβητικοί που υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική με stent. Αθροιστικά η επίπτωση της θνητότητας στα 3 έτη ήταν 14,4% για τα επικαλλυμένα και 22,2% για τα απλά μεταλλικά (p<0,001). Η αντιπαραβολή 1476 συγκρίσιμων ασθενών από κάθε ομάδα επιβεβαίωσε την ανωτερότητα των επικαλυμμένων ενδοπροθέσεων, αφού στατιστικά φάνηκε ότι στα 3 έτη ο κίνδυνος για θάνατο ήταν 17,5% έναντι 20,7%, νέο έμφραγμα μυοκαρδίου 13,8% έναντι 16,9% και επαναγγείωση του αγγείου στόχου 18,4% έναντι 23,7% [16]. Από τα μέχρι τώρα αποτελέσματα φαίνεται ότι η χρήση των επικαλυμμένων ενδοπροθέσεων είναι αρκετά ασφαλής και αποτελεσματική στους διαβητικούς ασθενείς. Κρίνεται αναγκαία ωστόσο η χορήγηση διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής για τουλάχιστον 12 μήνες, προκειμένου να αποφευχθεί η όψιμη θρόμβωση. Χρειάζονται πάντως τυχαιοποιημένες μελέτες για τους διαβητικούς με ακόμα μεγαλύτερο χρόνο παρακολούθησης, προκειμένου να διαπιστωθεί ότι το ασφαλές προφίλ αυτών των ενδοπροθέσεων διατηρείται στο χρόνο. Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες Οδηγίες Όταν πρόκειται να πραγματοποιηθεί PCI με εμφύτευση stent σε ασθενείς με ΣΔ τότε πρέπει να χρησιμοποιούνται επικαλυμμένες ενδοπροθέσεις. Κλάση ΙΙα, Επίπεδο Αποδείξεων Β. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ Παρά την σημαντική πρόοδο που έχει επιτευχθεί όσον αφορά τις τεχνικές της καρδιοπληγίας, της υποθερμίας και τις διάφορες χειρουργικές τεχνικές, η αορτοστεφανιαία παράκαμψη (CABG) κατά την διάρκεια της οξείας φάσης του ST-EMI δεν είναι πρακτικά εφικτή. Παρ όλα αυτά, ένα μικρό ποσοστό (μέχρι και 10% των ασθενών) υποβάλλεται σύντομα σε xειρουργική επέμβαση για έναν από τους παρακάτω λόγους: 1) νόσος στελέχους, 2) εμμένουσα ή υποτροπιάζουσα ισχαιμία μετά από PCI, 3) επιπλοκή του ST-EMI (π.χ ρήξη μεσοκοιλιακού διαφράγματος). Η ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ θνητότητα κυμαίνεται μεταξύ 12 και 15% όταν η επέμβαση γίνεται 24 με 48 ώρες από την έναρξη του επεισοδίου, ενώ αυξάνεται αισθητά όταν γίνεται κατά την διάρκεια ενεργού ισχαιμίας ή καρδιογενούς shock [17]. Οι περισσότερες μελέτες που συγκρίνουν την έκβαση διαβητικών και μη διαβητικών ασθενών που υποβάλλονται σε επέμβαση CABG, δείχνουν αυξημένο κίνδυνο μετεγχειρητικού θανάτου, αυξημένη όψιμη θνητότητα και μεγαλύτερη συχνότητα επανεπέμβασης στους διαβητικούς ασθενείς. Επίσης οι διαβητικοί ασθενείς είναι πιο επιρρεπείς σε λοίμωξη της στερνικής τομής, μεσοθωρακίτιδα και καθυστερημένη επούλωση γενικότερα [18]. Οι ασθενείς που χρειάζονται ινσουλίνη έχουν ακόμα χειρότερη πρόγνωση, αν και αυτό θα μπορούσε να αποδοθεί στο ότι πρόκειται για προχωρημένο στάδιο διαβήτη με αυξημένη συνοδό νοσηρότητα (πιο βαριάς μορφής αθηροσκλήρυνση, μικροαγγειακή νόσος, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια κλπ). Όπως έχει φανεί σε μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες, η χειρουργική επαναγγείωση είναι η θεραπεία εκλογής για το διαβητικό ασθενή με πολυαγγειακή νόσο. Στη μελέτη BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) η επιβίωση στα 7 χρόνια για τους διαβητικούς ήταν 76,4% στην ομάδα που χειρουργήθηκε και 55,7% στην ομάδα της αγγειοπλαστικής με μπαλόνι (p=0,001). Το όφελος αφορούσε κυρίως τους ασθενείς στους οποίους τοποθετήθηκε έσω μαστική αρτηρία στον αριστερό πρόσθιο κατιόντα της αριστεράς στεφανιαίας αρτηρίας [19,20]. Στην μελέτη ARTS [21] (Arterial Revascularization Therapy Study) έγινε σύγκριση της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης και της αγγειοπλαστικής με τοποθέτηση stent σε ασθενείς με πολυαγγειακή νόσο. Τα ποσοστά θνητότητας των διαβητικών ασθενών στα 5 χρόνια ήταν 13,4% στην ομάδα της αγγειοπλαστικής και 8,3% στην ομάδα της CABG (RR 1,61, 95% CI 0,71-3,63). Επίσης οι διαβητικοί που υποβλήθηκαν σε τοποθέτηση BMS είχαν υψηλότερο ποσοστό θνητότητας σε σύγκριση με τους μη διαβητικούς (13,4% έναντι 6,8%, p=0,03). Αντίθετα, στην ομάδα της CABG δεν παρατηρήθηκε καμία διαφορά στην επιβίωση μεταξύ διαβητικών και μη διαβητικών ασθενών (8,3% έναντι 7,5%, p=0,8). Η εισαγωγή των επικαλυμμένων ενδοπροθέσεων (DES) πέτυχε να αντιμετωπίσει το πρόβλημα της όψιμης επαναστένωσης, το οποίο είxε παρουσιαστεί με ακόμα μεγαλύτερη συχνότητα στους διαβητικούς ασθενείς, μειώνοντας σημαντικά τα ποσοστά αυτής της επιπλοκής. Παρ ολ αυτά, οι μέχρι τώρα μελέτες δεν έχουν δείξει

10 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ σημαντική βελτίωση στην επιβίωση των πολυαγγειακών ασθενών και ιδιαίτερα στη επιβίωση χωρίς συμβάματα όταν γίνεται σύγκριση με την CABG [5,6,22]. Πάντως έχει διαπιστωθεί η σημασία της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας, η ύπαρξη της οποίας σχετίζεται με κακή έκβαση τόσο της CABG όσο και της αγγειοπλαστικής με DES [23]. Τα αποτελέσματα τυχαιοποιημένων μελετών που βρίσκονται σε εξέλιξη (FREEDOM, CARDΙΑ, SYNTAX Study), οι οποίες συγκρίνουν την αγγειοπλαστική με επικαλυμμένες ενδοπροθέσεις με την αορτοστεφανιαία παράκαμψη, ως προς την μακροπρόθεσμη επιβίωση σε διαβητικούς ασθενείς με πολυαγγειακή νόσο, θα καθορίσουν και τη θέση της PCI στη θεραπεία των διαβητικών ασθενών μετά από ΕΜ. Συμπερασματικά, η χειρουργική επέμβαση με τοποθέτηση εσω μαστικής αρτηρίας στον πρόσθιο κατιόντα είναι η μόνη τεχνική σήμερα που αποδεδειγμένα εξασφαλίζει επιβίωση ελεύθερη συμβαμάτων στο μεγαλύτερο ποσοστό διαβητικών αρρώστων [17]. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ: οι διαβητικοί ασθενείς έχουν χειρότερη πρώιμη και όψιμη επιβίωση μετά από CABG. Παρά το μικρότερο μέγεθος των διαβητικών αγγείων και την διάχυτη στεφανιαία 167 νόσο, μετά από παρακολούθηση 4 ετών η βατότητα τόσο των γηγενών αγγείων όσο και των μοσχευμάτων είναι ίδια με τους μη διαβητικούς, υποδηλώνοντας ότι υπεύθυνοι για την μειωμένη επιβίωση είναι κυρίως εξωκαρδιακοί λόγοι. Οι διαβητικοί ασθενείς με υποτροπιάζουσα ισχαιμία παρά τη βέλτιστη συντηρητική θεραπεία, που αντιμετωπίζουν το ενδεχόμενο της επανάληψης της CABG, έχουν αυξημένο κίνδυνο σε σχέση με την αγγειοπλαστική και γι αυτό η τελευταία θα πρέπει να προτιμάται. Όπως έχει προαναφερθεί, χρειάζεται προσοχή όταν πρόκειται για φλεβικά μοσχεύματα, καθώς ιδιαίτερα στους ινσουλινοθεραπευόμενους ασθενείς παρατηρείται έντονη ασβέστωση περιορίζοντας την επιτυχία της διαδερμικής μεθόδου. Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες Οδηγίες 1) Η CABG πρέπει να προτιμάται έναντι της PCI για την επαναγγείωση των διαβητικών ασθενών.κλάση ΙΙα, Επίπεδο Αποδείξεων Α. 2) Όποτε είναι εφικτό οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη που υποβάλλονται σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη θα πρέπει να δέχονται τουλάχιστον ένα και κατά προτίμηση περισσότερα αρτηριακά μοσχεύματα. Κλάση Ι, Επίπεδο Αποδείξεων C. SUMMARY Acute myocardial infarction is a major cause of morbidity and mortality among patients with diabetes mellitus. The use of revascularization with either medical, interventional or surgical techniques has been reviewed in this article. Issues related to these different therapeutic strategies are discussed separately and suggestions for their appropriate use are pointed out based on clinical trials. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW et al Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology 2008; 51: Van de Werf F, Bax J, Betriu A et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. European Heart Journal Dec;29(23): Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT et al. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: A randomized controlled trial. The Journal of the American Medical Association 2002 Nov20;288(19): Lee TT, Feinberg L, Baim DS et al. Effect of Diabetes Mellitus on Five-Year Clinical Outcomes After Single-Vessel Coronary Stenting (a Pooled Analysis of Coronary Stent Clinical Trials). The American Journal of Cardiology 2006 Sep15;98(6): Berry C, Tardif JC, Bourassa MG et al. Coronary Heart Disease in Patients With Diabetes. Part II: Recent Advances in Coronary Revascularization. Journal of the American College of Cardiology 2007Feb13;49(16): Hannan EL, Wu C, Walford G et. al. Drug Eluting Stents vs. Coronary-Artery Bypass

11 168 Grafting in Multivessel Coronary Disease. The New England Journal of Medicine 2008 Jan24;358(4): Stenestrand U, Wallentin L. Early revascularization and 1 year survival in 14-days survivors of acute myocardial infarction: a prospective cohort study. Lancet 2002May 25;359(9320): Keeley EC, Boura JA, Grines CL: Primary Angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomized trials. Lancet 2003 Jan 4;361(9351): Grines C, Patel A, Zijlstra F et al( PCAT collaborators, Percutaneus transluminal coronary angioplasty). Primary angioplasty compared with intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: six month follow up and analysis of individual patient data from randomized trials. American Heart Journal 2003Jan;145(1): Zijlstra F, Hoorntje JC, de Boer MJ et al. Long-term benefit of coronary angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. The New England Journal of Medicine 1999 Nov 4;341(19): Χατζησταματίου Ε, Καλλικάζαρος Ι. Επικαλυμμένες ενδοπροθέσεις και κεκαλυμμένες αλήθειες. Καρδιολογικά θέματα Daemen J, Garcia-Garcia HM, Kukreja N, et al. The long-term value of sirolimus and paclitaxel-eluting stents over bare metal stents in patients with diabetes mellitus. European Heart Journal 2007 Jan;28(1): Sabate M, Jimenez-Quevedo P, Angiolillo DJ, et al. Randomized comparison of sirolimus-eluting stent versus standard stent for percutaneous coronary revascularization in diabetic patients: the diabetes and sirolimus-eluting stent (DIABETES) trial. Circulation 2005 Oct 4;112(14): Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents. The Journal of the American Medical Association 2005 May 4;293(4): Spaulding C, Daemen J, Boersma E, et al. A pooled Analysis of Data Comparing Sirolymus-Eluting Stents with Bare-Metal Stents. The new England Journal of Medical Association 2007 Mar 8;356(10): Garg P, Normand SL, Silbauph TS et al. ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Drug-Eluting or Bare-Metal Stenting in Patients With Diabetes Mellitus: Results From the Massachusetts Data Analysis Center Registry Circulation Nov 25;118(22): Libby P, Bonow R, Mann D, et al. Braunwald s Heart Disease:Textbook of Cardiovascular Medicine.8th Edition. Saunders Carson JL, Scholz PM, Chen AY et al. Diabetes mellitus increases short-term mortality and morbidity in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Journal of the American College of Cardiology 2002 Aug7;40(3): Influence of diabetes on 5-year mortality and morbidity in a randomized trial comparing CABG and PTCA in patients with multivessel disease: the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). Circulation 1997Sep; 96(6): Seven year outcome in the bypass angioplasty revascularization investigation (BARI) by treatment and diabetic status. Journal of the American College of Cardiology 2000 Apr;35(5): Abizaid A, Costa MA, Centemero M et al. Clinical and economic impact of diabetes mellitus on percutaneous and surgical treatment of multivessel coronary disease patients: insights from the Arterial Revascularization Therapy Study (ARTS) trial. Circulation 2001 Jul31;104(5): Ben-Gal Y, Mohr R, Uretzky G et al. Drug-euting stents versus arterial myocardial revascularization in patients with diabetes mellitus. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2006 Oct;132(4): Biguori C, Condorelli G, Airoldi F et al. Comparison of Coronary Drug-Eluting Stents Versus Coronary Artery Bypass Grafting in Patients With Diabetes Mellitus. The American Journal of Cardiology 2007 Mar 15;99(6):

12 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Σοβαρές Λοιμώξεις Μαλακών Μορίων στο Νοσοκομείο ή στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Α. Πρεκατές Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά «Τζάνειο» ΠΕΡΙΛΗΨΗ Συνήθως οι λοιμώξεις μαλακών μορίων είναι επιφανειακές, ήπιες και με τη σωστή θεραπεία ιώνται χωρίς ιδιαίτερα προβλήματα. Ενίοτε όμως, δεν έχουν πολλά κλινικά σημεία, είναι ύπουλες, χρόνιες και αν δεν διαγνωστούν έγκαιρα μπορούν να αποβούν θανατηφόρες. Τα πιο σημαντικά βήματα σ αυτές τις περιπτώσεις αποτελούν α) η υποψία ότι η λοίμωξη των μαλακών μορίων δεν είναι απλή, β) η πρώϊμη διάγνωση, όσο το δυνατόν πιο γρήγορα αντιμετωπιστεί τόσο καλύτερα για το ασθενή (η βιοψία των ιστών στην περιοχή της βλάβης και η μαγνητική τομογραφία στην περιοχή βοηθούν), γ) η πρώϊμη ταξινόμηση της βλάβης, πολλές φορές το σημαντικότερο λάθος είναι η κακή εκτίμηση της βαρύτητας της βλάβης, που συνήθως υποεκτιμάται, και δ) η όσο το δυνατόν πιο γρήγορη θεραπεία, που είναι αφ ενός μεν τα διάφορα αντιβιοτικά, αφ ετέρου δε η σωστή και ριζική χειρουργική αντιμετώπιση από έναν πολύ έμπειρο χειρουργό (θεωρείται το πιο σημαντικό για την επιβίωση του ασθενούς). ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το δέρμα είναι το μεγαλύτερο όργανο και αποτελεί ένα εξαιρετικό φραγμό για την αντιμετώπιση των λοιμώξεων. Το δέρμα συνίσταται από την επιδερμίδα, το χόριο (κείται πάνω στον ινώδη συνδεκτικό ιστό), την επιφανειακή και εν τω βάθει περιτονία, τον υποδόριο ιστό και τους μύες. Μεταξύ των επιπολής και των εν τω βάθει περιτονιών, που ευρίσκονται στον υποδόριο ιστό, υπάρχουν τα νεύρα, οι αρτηρίες, οι φλέβες, τα λεμφαγγεία και ο λιπώδης ιστός (Σχήμα 1). Σχήμα 1. Ανατομική και κλινική ταξινόμιση των Λοιμώξεων Μαλακών Μορίων Οι λοιμώξεις που απαντούν στο δέρμα (επιδερμίδα, χόριο) είναι το ερυσίπελας, το μολυσματικό κηρίο, η θυλακίτιδα, το έκθυμα, η δοθιήνωση και ο ψευδάνθρακας. Οι λοιμώξεις που απαντούν στον υποδόριο ιστό είναι η κυτταρίτιδα και η νεκρωτική φασιϊτιδα (περιτονιϊτιδα). Η λοίμωξη που απαντά στους μύες αναφέρεται σαν μυονέκρωση και είναι κλωστηριδιακή ή μη κλωστηριδιακή.η φυσιολογική χλωρίδα περιλαμβάνει το Corynobacterium spp, o coagulase - negative staphylococci, Micrococcus spp., Lactobacillus και σπάνια ο σταφυλόκοκκος ο χρυσίζων. Στους ασθενείς του Νοσοκομείου ή της ΜΕΘ το δέρμα αποικίζεται από gram αρνητικά και από σταφυλόκοκκο χρυσίζοντα. Ο αποικισμός από τους ανωτέρω μικροοργανισμούς σπάνια προκαλεί λοιμώξεις στο δέρμα ή στα μαλακά μόρια, αλλά βαριές λοιμώξεις μπορούν να απαντήσουν αν α. υπάρχει ρήξη στο δέρμα λόγω τραυματικής βλάβης ή διαπότισης β. οι μαλακοί ιστοί είναι ισχαιμικοί ή μη βιώσιμοι γ. οι αποικισμένοι μικροοργανισμοί στο δέρμα είναι πολύ τοξικοί δ. ο ασθενής είναι ανοσοκατασταλμένος Καταστάσεις που προδιαθέτουν σε λοίμωξη είναι ο σακχαρώδης διαβήτης, η κίρρωση, η κακή διατροφή, το βαρύ τραύμα, η προχωρημένη ηλικία, η νεφρική ανεπάρκεια, η χρήση στεροειδών, οι νόσοι του κολλαγόνου και οι κακοήθειες. Συνήθως οι λοιμώξεις των μαλακών μορίων

13 170 προκαλούνται κατά συνέχεια ιστών, π.χ. μέσω του δέρματος ή από ρήξη των γειτονικών κατασκευών του εντέρου. Οι δερματικές βλάβες μπορεί ενίοτε να είναι εκδηλώσεις συστηματικής λοίμωξης; όπως η βακτηριαιμία λόγω μηνιγγιτιδόκοκκου, σταφυλοκόκκου, pseudomonas aeruginosa, Candida spp. και βακτηριακής ενδοκαρδίτιδας. Συνήθως οι λοιμώξεις στα μαλακά μόρια είναι ήπιες και περιορισμένες. Μερικές όμως φορές μπορεί να επεκταθούν προς τους εν βάθει ιστούς και να αποβούν ακόμη και θανατηφόρες. Εκείνο που χρήζει ιδιαίτερης προσοχής είναι ότι οι θανατηφόρες αυτές λοιμώξεις απαντούν αρχικά με ύπουλη κλινική εικόνα και όταν διαγιγνώσκονται μπορεί να είναι πολύ αργά. Σε κάθε λοίμωξη, που απαντά στα μαλακά μόρια, τη μεγαλύτερη σημασία έχουν 3 ενέργειες-στοιχεία: α) η όσο το δυνατόν πιο πρώϊμη διάγνωση β) η όσο το δυνατόν πιο γρήγορη ταξινόμηση (δηλαδή αν προσβάλει περιτονίες, μύες, κ.λ.π) και γ) η όσο το δυνατόν πιο γρήγορη εφαρμογή της σωστής και πρώϊμης θεραπείας, που κατά κανόνα σε επιπλεγμένες λοιμώξεις χρήζει επείγουσας χειρουργικής αντιμετώπισης. Αυτά τα 3 στοιχεία αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο της σωστής αντιμετώπισης των ασθενών, που έχουν λοίμωξη στα μαλακά μόρια. Παθογένεση Για να αναπτυχθεί λοίμωξη στα μαλακά μόρια, σε ασθενή, που είναι στο Νοσοκομείο ή στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), συνήθως απαιτείται βλάβη του δέρματος ή των ιστών (Σχήμα 2). Η βλάβη αυτή προδιαθέτει αφ ενός μεν στην τοπική υποξία των ιστών και αφ ετέρου στον εμβολιασμό, και αποικισμό της βλάβης από μικρόβια. Το αποτέλεσμα των ανωτέρω οδηγεί σε λοίμωξη στην περιοχή του υποδορίου ιστού, που αν συνοδεύεται με μειωμένη άμυνα οδηγεί σε ισχαιμία, και νέκρωση του υποδορίου ιστού (Σχήμα 2), που τελικά καταλήγει στην γρήγορη ανάπτυξη σοβαρής λοίμωξης σήψης. Ταξινόμηση Η βακτηριολογία και οι διάφοροι τύποι βαριάς λοίμωξης των μαλακών μορίων δεν έχουν μεταβληθεί ιδιαίτερα τα τελευταία χρόνια. Η ταξινόμηση των λοιμώξεων των μαλακών μορίων δεν είναι εύκολη και μπορεί εν μέρει να επιφέρει σύγχυση γιατί ένας μικροοργανισμός μπορεί να προκαλέσει διαφορετικά κλινικά σύνδρομα. Η ταξινόμηση βάσει της ανατομικής κατασκευής φαίνεται να είναι περισσότερο λογική, αλλά πρέπει να γνωρίζουμε ότι μερικές λοιμώξεις μαλακών μορίων προσβάλουν πολλά επίπεδα ιστών και ότι μερικές φορές η αρχική λοίμωξη μπορεί να είναι ήπια αλλά να εξελίσσεται πολύ έντονα και εκτεταμένα κατά τη διάρκεια του χρόνου. Η Παθογένεση των Λοιμώξεων των Μαλακών Μορίων Τοπική Υποξία Λοίμωξη Βλάβη Ιστών Μειωμένη Αμυνα ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Ισχαιμία Νέκρωση Του Υποδορίου Ιστού Εμβολιασμός Μικροβίων Συνέργεια Μικροβίων Εξάπλωση της Λοίμωξης στις περιτονιϊες Σχήμα 2: Η Παθογένεση των Λοιμώξεων των Μαλακών Μορίων Πάρα πολύ σημαντικό στην ταξινόμηση των λοιμώξεων των μαλακών μορίων αποτελεί αν η λοίμωξη είναι α) ανεπίπλεκτη, β) επιπλεγμένη ή γ) νεκρωτική. Επιπλεγμένη ή νεκρωτική λοίμωξη των μαλακών μορίων θεωρείται η νεκρωτική φασιϊτιδα και η μυονέκρωση, που μπορεί να είναι κλωστηριδιακή ή μη. Τονίζεται ιδιαίτερα ότι η λοίμωξη των μαλακών μορίων πρέπει να διευκρινιστεί αν θα είναι επιπλεγμένη ή νεκρωτική, γιατί τα είδη αυτά των λοιμώξεων μπορεί να αποβούν θανατηφόρα αν δεν αντιμετωπιστούν γρήγορα. Συνήθως, οι επιπλεγμένες λοιμώξεις των μαλακών μορίων θεραπεύονται μόνο με χειρουργική επέμβαση. Θα αναφερθούμε μόνο στις επιπλεγμένες λοιμώξεις των μαλακών μορίων, δηλαδή στην νεκρωτική φασιϊτιδα και στην μυονέκρωση και πυομυοσίτιδα. Nεκρωτική φασιϊτιδα Νεκρωτική φασιϊτιδα είναι μία κεραυνοβόλος λοίμωξη των περιτονιών του υποδόριου ιστού με μεγάλη θνησιμότητα. Αποτελεί τη βαθύτερη λοίμωξη του δέρματος, με επέκταση και προσβολή των υποκείμενων ιστών. Η WHO (World Health Organization) αναφέρει μόνο 160 περιπτώσεις από το 1989, αλλά τα τελευταία χρόνια η συχνότητα στις ΗΠΑ αυξάνει και αναφέρονται περίπου 100 περιπτώσεις το χρόνο. Πρόσφατα έχει αυξηθεί και στην Ευρώπη η συχνότητα της φασιϊτιδας και ιδιαίτερα αυτή που οφείλεται στον στρεπτόκοκκο της ομάδας Α. Συνήθως απαντά στα άκρα, στο περίνεο και στο κοιλιακό τοίχωμα. Η προσβολή των γεννητικών

14 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ οργάνων στους άνδρες είναι γνωστή σαν γάγγραινα Fournier s. Περιγράφονται δύο τύποι της γάγγραινας Fournier s, που εξαρτώνται από τον αιτιολογικό μικροοργανισμό. Ο τύπος Ι, είναι μικτές λοιμώξεις, που συνήθως οφείλονται σε μικροοργανισμούς, που προέρχονται από τον εντερικό σωλήνα ή οφείλονται στο Vibrio spp. O τύπος II είναι λοιμώξεις που οφείλονται στον στρεπτόκοκκο της ομάδας Α και ενίοτε στον χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο. Δευτερογενείς λοιμώξεις με ζυγομύκητες μπορεί να απαντήσουν. Δεν υπάρχει διαφορά στην κλινική πορεία, νοσηρότητα και θνητότητα μεταξύ των δύο τύπων. Κλινική παρουσίαση Συνήθως στην νεκρωτική φασιϊτιδα υπάρχει ιστορικό μικρού τραύματος ή είναι επιπλοκή χειρουργικής επέμβασης ή λοίμωξης από ανεμευλογιά. Προδιαθεσικοί παράγοντες περιλαμβάνουν την κίρρωση, τον σακχαρώδη διαβήτη, και καταστάσεις που προκαλούν ανοσοκαταστολή. Η νεκρωτική φασιϊτιδα συνήθως ξεκινά σαν κυτταρίτιδα, που αποτυγχάνει να βελτιωθεί με τα αντιβιοτικά και η οποία εξαπλώνεται τάχιστα με εικόνα βαρύτατης καταπληξίας. Η παθοφυσιολογική συνέπεια της σήψης καταλήγει σε μικροθρόμβους και επιδείνωση της μικροκυκλοφορίας, που οδηγεί σε γάγγραινα. Ο πόνος είναι το κυρίαρχο χαρακτηριστικό, ο οποίος είναι σχετικά δυσανάλογος με τα υπόλοιπα συμπτώματα και ενδείξεις. Μερικές φορές μπορεί να μην υπάρχει κανένα εμφανές σημείο και η μόνη εμφανής κλινική ένδειξη να είναι ο πόνος, ο οποίος να συνεχώς αυξάνεται. Συνήθως τα κύρια σημεία είναι ο πυρετός, το ρίγος και η καταπληξία. Οι μισές από τις περιπτώσεις της νεκρωτικής φασιϊτιδας παρουσιάζονται μαζί το στρεπτοκοκκικό τοξικό σόκ σύνδρομο (TSSS). Επίσης, παρατηρούνται εκδηλώσεις του συνδρόμου της συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης (SIRS) και ανεπάρκεια πολλών οργάνων, στις περισσότερες των περιπτώσεων της νεκρωτικής φασιϊτιδας. Φυσαλίδες μπορούν να απαντήσουν και οι καθυστερημένες βλάβες ομοιάζουν σαν εγκαυματικές βλάβες, που δεν έχουν πόνο πλέον, διότι οι νευρικές ίνες έχουν νεκρωθεί. Η ευαισθησία στο δέρμα είναι ελαττωμένη και η αυξημένη κρεατινο-φωσφοροκινάση μπορούν να σημαίνουν βλάβη στην περιτονία. Κριγμός επίσης μπορεί να παρατηρείται. Νεκρωτική φασιϊτιδα στο οπισθοπεριτόναιο είναι 171 ιδιαίτερα επικίνδυνη, με υψηλή θνητότητα, που οφείλεται εν μέρει στη δυσκολία της διάγνωσης. Τραύμα στο περίνεο ή στη κοιλιακή χώρα ή η σήψη είναι πάντοτε ένας προδιαθεσικός παράγοντας. Η βιοψία των ιστών στην περιοχή της βλάβης και η μαγνητική τομογραφία στην περιοχή βοηθούν). Η διάγνωση μπορεί να γίνει μόνο με λαπαρατομία, όταν ο ασθενής εμφανίζεται με οξεία κοιλία. Η θεραπεία συνίσταται σε ευρέως φάσματος αντιβιοτικά και σε επιθετική χειρουργική επέμβαση από έναν έμπειρο χειρουργό (επανειλημμένες αφαιρέσεις όλων των νεκρωμένων ιστών). Η δεύτερη χειρουργική επέμβαση (second look ή relook) συνιστάται έντονα. Σχήμα 3. Στρεπτοκοκκική νεκρωτική μυοσίτιδα. Εκτεταμένο οίδημα στα μαλακά μόρια και γραμμώσεις στο μύ. Δεν παρατηρούνται συλλογές. Η νεκρωτική φασιϊτιδα που αφορά το πρόσωπο, τα χείλη ή τα βλέφαρα είναι μάλλον τύπου ΙΙ, ενώ η του λαιμού είναι περισσότερο τύπου Ι και έχει 4πλάσια θνητότητα συγκρινόμενη με εκείνη του προσώπου κ.λ.π. Διαχείριση Λόγω της ταχύτατης επιδείνωσης, η πρώϊμη διάγνωση και θεραπεία είναι κρίσιμα για την πρόγνωση. Δύο μέγιστα διαγνωστικά εργαλεία είναι κατάλληλα. Ενας έμπειρος χειρουργός πρέπει να αναλάβει την κατάσταση και να εκτελέσει όσο το δυνατό πιο γρήγορα χειρουργικό καθαρισμό και αφαίρεση όλων των νεκρωμένων ιστών. Για τη διάγνωση η βιοψία των προσβεβλημένων ιστών είναι από τις πιο αξιόπιστες εξετάσεις. Η Αξονική ή η Μαγνητική Τομογραφία των ιστών αποτελεί την κύρια εξέταση για τη διάγνωση της φασιϊτιδας. Μία πλήρη μικροβιολογική έρευνα είναι υπέρτατης σπουδαιότητας. Καλλιέργειες από την προσβεβλημένη περιοχή και αίματος μπορεί να βοηθήσουν. Η θεραπεία μόνο με αντιβιοτικά είναι

15 172 συνήθως ανεπαρκής. Αμεση χειρουργική αφαίρεση των προσβεβλημένων και νεκρωμένων ιστών είναι ουσιώδης. Ο χειρουργικός σχεδιασμός και η πιθανή αφαίρεση των νεκρωμένων ιστών είναι απαραίτητα και πρέπει να γίνονται κάθε 24ωρο. Αυτό πρέπει να γίνεται μέχρι η νεκρωτική πορεία σταματήσει. Αν τα άκρα προσβάλλονται τότε ο ακρωτηριασμός ίσως να είναι σωτήριος. Η αρχική αντιβιοτική θεραπεία περιλαμβάνει πενικιλλίνη ανθεκτική στην πενικιλλινάση μαζί με γενταμυκίνη ή με κεφαλοσπορίνη 3ης γενεάς. Κλινταμυκίνη 600 mg ενδοφλεβίως ανά 6ωρο πρέπει να προστίθεται λόγω: α) της αναχαίτισης τοξινών (κυρίως του στρεπτόκοκκου και σταφυλόκοκκου) και β) δράσης έναντι των αναεροβίων. Αν έχει απομονωθεί μύκητας (πιο συχνή νεκρωτική φασιϊτιδα προκαλεί ο Mucor), τότε η αμφοτερικίνη Β σε δόση 0.5 mg/kg, κάθε ημέρα, ενδοφλεβίως, για τουλάχιστον 15 ημέρες. Κυτταρίτιδα ή φασιϊτιδα, που οφείλεται στο Vibrio spp. ίσως απαντά καλύτερα στις τετρακυκλίνες. Θεραπεία υποστήριξης - υγρά (για ικανοποιητικό ενδαγγειακό όγκο, και αγγειοσυσπαστικά), ειδικά για την προστασία διαφόρων οργάνων, είναι επίσης θεμελιώδους σημασίας. Η χορήγηση υπερβαρικού οξυγόνου δεν έχει αποδειχτεί ότι προσφέρει όφελος και είναι πιθανό να καθυστερεί τη χειρουργική επέμβαση. Η θνητότητα της νεκρωτικής φασιϊτιδας είναι υψηλή και η επιβίωση φαίνεται να βελτιώνεται, όταν η χειρουργική επέμβαση γίνεται όσο το δυνατό νωρίτερα και ανά τακτά χρονικά διαστήματα. Πυομυοσίτιδα και μυονέκρωση Οι μύες είναι αρκετά ανθεκτικοί στη λοίμωξη, έτσι οι βακτηριακές λοιμώξεις είναι σπάνιες. Η λοίμωξη των μυών όταν οφείλεται σε διάφορα είδη Κλωστηριδίων ορίζεται ως μυονέκρωση και αν η λοίμωξη οφείλεται σε άλλα βακτήρια ορίζεται ως πυομυοσίτιδα. Συχνά, περισσότερα του ενός βακτήρια απομονώνονται από μύες που έχουν λοίμωξη. Σ αυτές τις περιπτώσεις τα βακτήρια δρούν συνεργιστικά και συχνά παράγουν διάφορες τοξίνες. Επειδή οι λοιμώξεις είναι συνήθως μικτές, η διαφορική διάγνωση μεταξύ της πυομυοσίτιδας και μυονέκρωσης είναι βακτηριολογική και είναι σπουδαία μόνο για την εκλογή αντιβιοτικών. ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Πυομυοσίτιδα Είναι περισσότερο συνήθης στις τροπικές χώρες. Τα συνηθέστερα μικρόβια είναι ο S. Aureus (σε ποσοστό 90%), ο S. Pyogenes, το E. Coli, και ο S. Pneumoniae. Η πυομυοσίτιδα συχνά ακολουθεί τυφλό τραύμα στο θώρακα, στο μηρό και στους μύες του γλουτού. Αυτόματα αποστήματα στους μύες, που οφείλονται στον σταφυλόκοκκο, μπορεί να απαντήσουν. Η αρχική παρουσίαση παρουσιάζεται με μυϊκούς πόνους (υπάρχει η αίσθηση ότι οι μύες είναι διηθημένοι, μαλθακοί χωρίς να έχει καλό χρώμα η επιφάνεια του δέρματος). Αν οι μύες δεν θεραπευτούν γίνονται οιδηματώδεις και τελικά καταστρέφονται. Αυτόματη παροχέτευση και πύον δεν απαντά. Η εξάπλωση της λοίμωξης γίνεται συνήθως στους περιβάλλοντες ιστούς, στον υπεζοκώτα (εμπύημα), και στην καρδιά (ενδοκαρδίτις, περικαρδίτιδα). Συμπέρασμα Πολύ σημαντικά στις λοιμώξεις των μαλακών μορίων αποτελούν: 1) αν η διάγνωση της λοίμωξης έγινε πρώϊμα, 2) αν έγινε ταξινόμιση της λοίμωξης 3) αν η λοίμωξη είναι α.ανεπίπλεκτη, β.επιπλεγμένη ή γ. νεκρωτική και 4) αν χρειάζεται χειρουργική επέμβαση και σε τι βαθμό θα γίνει. Επιπλεγμένη ή νεκρωτική λοίμωξη των μαλακών μορίων θεωρείται η νεκρωτική φασιϊτιδα και η μυονέκρωση, που μπορεί να είναι κλωστηριδιακή ή μη. Αν η λοίμωξη των μαλακών μορίων είναι επιπλεγμένη ή νεκρωτική, τότε χρήζει ιδιαίτερης προσοχής και είναι άκρως επείγον, διότι τα είδη αυτά των λοιμώξεων μπορούν να αποβούν θανατηφόρα, αν δεν αντιμετωπιστούν ή χειρουργηθούν γρήγορα. Συνήθως, οι επιπλεγμένες ή οι νεκρωτικές λοιμώξεις των μαλακών μορίων θεραπεύονται κυρίως με χειρουργική επέμβαση. Η γάγγραινα Fournier s αναπτύσσεται τάχιστα με υψηλή θνησιμότητα και χρήζει ταχύτατης χειρουργικής επέμβασης. Η μυονέκρωση συνήθως οφείλεται σε κλωστηρίδια (αεριογόνος γάγγραινα), ενώ η πυομυοσίτιδα οφείλεται σε βακτήρια και όχι σε κλωστηρίδια.

16 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ 173 SUMMARY Because of rapid progression, early diagnosis and treatment are crucial for the diagnosis. The two major diagnostic tools are appropriate. An experienced surgeon should be involved as early as possible with surgical incision, probing of fascial consistency and historical diagnosis on a frozen section specimen of doubtful fascia intraoperatively. Α complete microbiological investigation is of utmost importance. The other mainstay of diagnosis is magnetic resonance imaging. Mortality from necrotizing fasciitis is high, and survival appears improved when surgery is undertaken early. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Sax H., Pittet D. Severe soft tissue Infections. In Bersten AD and Soni N (eds). Oh s Intensive Care Manual 5th Edition 2003: pp Conly J. Soft tissue Infections. In: Hall JB, Schmidt GA and Wood LDH (eds). Principals of Critical Care. New York: Mc Graw-Hill; 1992: Canoso JJ, Barza M. Soft tissue infections. Rheum Dis Clin North Am 1993; 19: Swartz MN. Cellulitis and subcutaneous tissue infections. In Mandell GL, Bennett JE and Dolin R (eds). Principles and Practice on Infectious Diseases. New York: Churchill Livingstone; 2000: pp Swartz MN. Myositis. In Mandell GL, et al. Principles and Practice on Infectious Diseases. New York: Churchill Livingstone; 2000: pp

17 174 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 3. Θεραπείες Διακοπής του Καπνίσματος: Απο τα Πρώτα Βήματα έως τα Εμβόλια Νικοτίνης Ο. Ανδρούτσος 1,2 Α. Λυσικάτου 1 1 Τμήμα Γενικής Ιατρικής, Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά «Τζάνειο» 2 Ψυχιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, «Αιγινήτιο» Νοσοκομείο ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο καπνός αποτελεί μοναδικό καταναλωτικό προϊόν. Είναι το μόνο προϊόν που σκοτώνει τους μισούς από τους καταναλωτές του χρησιμοποιούμενο σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή. Είναι εξαρτησιογόνο και παρόλα αυτά νόμιμο. Παγκοσμίως το κάπνισμα σκοτώνει περί τα 4,9 εκατομμύρια ανθρώπων ετησίως. Το 2025 αναμένεται ο αριθμός αυτός να αγγίξει τα 10 εκατομμύρια ενώ αν διατηρηθούν οι υπάρχουσες τάσεις 250 εκατομμύρια σημερινών παιδιών θα πεθάνουν τελικά από σχετιζόμενες με το κάπνισμα νόσους [1]. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ) υπάρχουν περίπου 1,25 δισεκατομμύρια καπνιστών παγκοσμίως που αντιπροσωπεύουν το ένα τρίτο του πληθυσμού της γης άνω των 15 ετών. Η πλειοψηφία αυτών διαβιεί στα αναπτυσσόμενα κράτη (800 εκατ.), ενώ υπερέχουν αριθμητικά οι άνδρες. Στην Κίνα μόνο υπάρχουν 300 εκατομμύρια καπνιστών, περίπου όσα υπάρχουν σε όλες τις ανεπτυγμένες χώρες μαζί. Παρότι στις αναπτυγμένες χώρες η κατανάλωση τσιγάρων μειώνεται σταθερά τα τελευταία τριάντα χρόνια, στις αναπτυσσόμενες έχουμε ένα σταθερό ρυθμό αύξησης της τάξεως του 3,4% ετησίως με την Κίνα να έχει σημειώσει αύξηση 260% μεταξύ 1970 και 1992 [2]. Αξίζει να αναφερθεί ότι η επίπτωση του καπνίσματος στη Ελλάδα είναι ιδιαίτερα υψηλή, αφού αγγίζει το 46% στους ενήλικες άντρες και το 31,3% στις γυναίκες ετών [3]. Η ΝΙΚΟΤΙΝΗ O M. Russell μόλις πριν 4 δεκαετίες ισχυριζόταν πως αν δεν υπήρχε η νικοτίνη στον καπνό, οι άνθρωποι θα επιθυμούσαν ελάχιστα περισσότερο να καπνίζουν από το να φουσκώνουν μπαλόνια. Σήμερα γνωρίζουμε πως η νικοτίνη είναι η εξαρτησιογόνος ουσία που ευθύνεται για την επιδημία του καπνίσματος. Η εξάρτηση από τον καπνό έχει καταχωρηθεί από τον ΠΟΥ ως πάθηση τις οποίας τα διαγνωστικά κριτήρια πληρεί το 50% των Ευρωπαίων καπνιστών. WHO ICD 10 Κριτήρια εξάρτησης από τον καπνό 1. Επιρροή σε προτεραιότητες και λοιπές δραστηριότητες 2. Αυξημένη ανοχή (tolerance) στη χρήση 3. Σφοδρή επιθυμία ή παρόρμηση για χρήση 4. Απώλεια του ελέγχου της χρήσης 5. Επιμονή χρήσης παρά τις αποδεδειγμένα επιβλαβείς συνέπειες στην υγεία 6. Σωματικό στερητικό σύνδρομο (Τρία κριτήρια παρόντα δίνουν τη διάγνωση)

18 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ 175 Έχει βρεθεί πως η διακοπή του καπνίσματος έχει συγκρίσιμη δυσκολία για τους καπνιστές με αυτή των αλκοολικών για τη διακοπή του ποτού αλλά και των χρηστών οποιoειδών για την απεξάρτηση από τις δικές τους ουσίες [4]. Χαρακτηριστικό είναι ότι μόλις το 3-5% όσων από μόνοι τους προσπαθούν να διακόψουν το κάπνισμα τα καταφέρνουν [5] ενώ και από αυτό το μικρό ποσοστό περίπου το 80% θα υποτροπιάσει στο πρώτο έτος [6]. Ο ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΕΞΑΡΤΗΣΗΣ Η νικοτίνη περνώντας τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό συνδέεται με τους υποδοχείς νικοτίνης-ακετυλοχολίνης (NAchR) δρώντας ως αγωνιστής για την έκλυση ντοπαμίνης αλλά και ως ανταγωνιστής για τη σύνδεση της ενδογενούς νευροδιαβιβαστικής ουσίας της ακετυλοχολίνης. Είναι γνωστό πως η ντοπαμίνη αποτελεί την ουσία κλειδί στο κέντρο ανταπόδοσης-ανταμοιβής (rewarding system) του εγκεφάλου. Τελικά το νευρικό σύστημα των καπνιστών αντιρροπεί την ανταγωνιστική δράση της νικοτίνης με αύξηση των NAchR. Αυτή η αύξηση (upregulation) των υποδοχέων οδηγεί στην ανοχή, τη σωματική εξάρτηση και τα συμπτώματα στέρησης [7]. Ιδιαίτερη σημασία για την ανάπτυξη εξάρτησης έχει η φαρμακοκινητική της νικοτίνης. Η διάθεση της από το τσιγάρο οδηγεί σε ταχύτατη αύξηση των επιπέδων της στην κυκλοφορία κάτι που δεν συμβαίνει με τα φαρμακευτικά προϊόντα νικοτίνης που θα αναλύσουμε στη συνέχεια.

19 176 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ ΣΤΕΡΗΤΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ DSM-IV-TR nicotine withdrawal Άγχος Δυσκολία συγκέντρωσης Δυσφορικό ή καταθλιπτικό συναίσθημα Αυξημένη όρεξη ή αύξηση βάρους Αϋπνία Επιθετικότητα ή θυμός Ανησυχία-υπερκινητικότητα Βραδυκαρδία ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Το κάπνισμα θα πρέπει να αντιμετωπίζεται από τον ιατρό και όσους εμπλεκόμενους επαγγελματίες υγείας ως μία χρόνια, υποτροπιάζουσα νόσος. Ο καπνιστής έχει ανάγκη κινητοποίησης-δημιουργίας κινήτρων, αντιμετώπισης των στερητικών συμπτωμάτων κατά τη διακοπή του καπνίσματος και πρόληψης των υποτροπών. Η επιτυχία συχνά έρχεται μετά από πολλές προσπάθειες. Δύο τύποι θεραπευτικών προσεγγίσεων έχουν αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα στην αντιμετώπιση της εξάρτησης από τον καπνό. Η συμβουλευτική και η φαρμακοθεραπεία, με καλύτερα αποτελέσματα να επιτυγχάνονται κατά τον συνδυασμό τους [8]. Η Συμβουλευτική 1. Κινητοποιητική παρέμβαση από επαγγελματία υγείας Μία και μοναδική συμβουλευτική παρέμβαση για διακοπή του καπνίσματος από τον ιατρό προς τον ασθενή του αυξάνει τις πιθανότητες διακοπής κατά 2,5%. Αν αυτή η παρέμβαση γίνει επαναλαμβανόμενη και επίμονη τα ποσοστά επιτυχούς διακοπής αυξάνονται ακόμα περισσότερο. 2. Παρεμβάσεις αυτοβοήθειας Περιλαμβάνονται ενημερωτικά έντυπα και οπτικά υλικά, ιστοσελίδες και τηλέφωνα βοήθειας. Τα παραπάνω αυξάνουν κατά μικρό ποσοστό τα ποσοστά διακοπής σε σχέση με τη μη παρέμβαση χωρίς να έχουν προσθετική αξία συνδυαζόμενα με άλλες σύντομες παρεμβάσεις όπως αυτή της συμβουλής από τον επαγγελματία υγείας. 3. Συμπεριφοριολογική και γνωσιακή ψυχολογική παρέμβαση Η πιο κοινή ψυχολογική παρέμβαση σε διαταραχές χρήσης ουσιών. Η γνωσιακή προσέγγιση ICD-10-DCR tobacco withdrawal Άγχος Δυσκολία συγκέντρωσης Δυσφορικό συναίσθημα Αυξημένη όρεξη ή αύξηση βάρους Αϋπνία Επιθετικότητα ή ανησυχία - - Σφοδρή επιθυμία για καπνό Αυξημένος βήχας Αδυναμία Στοματικά έλκη προσπαθεί να θέσει σε διαφορετικές βάσεις τον τρόπο που σκέφτεται ο καπνιστής για το κάπνισμα καθώς επίσης να του διδάξει τεχνικές αντιμετώπισης των στερητικών συμπτωμάτων όπως τεχνικές χαλάρωσης, απόσπασης της προσοχής του από το τσιγάρο κ.α. Η συμπεριφοριολογική παρέμβαση με τη σειρά της κυρίως μαθαίνει στον ασθενή να αποφεύγει συμπεριφορές συνδεδεμένες με την καπνιστική συνήθεια ή άλλες που προκαλούν το κάπνισμα. Τέτοιες είναι, για παράδειγμα, η κατανάλωση αλκοόλ ή καφέ, η συναναστροφή με καπνιστές και οι στρεσογόνες καταστάσεις. Η εντατικοποιημένη συμβουλευτική αυξάνει σημαντικά τα ποσοστά διακοπής του καπνίσματος (22%) ενώ ακόμα και μίνιμαλ προσεγγίσεις (<3 λεπτών) καταφέρνουν ποσοστά της τάξης του 13% [8]. Η Φαρμακοθεραπεία Στα μέσα της δεκαετίας του 70 δεν υπήρχε καμία αποτελεσματική θεραπεία για την εξάρτηση από τον καπνό και πολύ λίγοι επιστήμονες ή φαρμακευτικές εταιρίες προσπαθούσαν για κάτι τέτοιο. Στην πραγματικότητα έξω από τις καπνοβιομηχανίες ελάχιστοι ερευνητές θεωρούσαν τον καπνό εξαρτησιογόνο ή τους καπνιστές έχοντες ανάγκη φαρμακευτικής βοήθειας. Σήμερα το τοπίο έχει αλλάξει αφού έχουμε στη διάθεση μας αποτελεσματικές θεραπείες υποκατάστασης νικοτίνης αλλά και μη νικοτινικές θεραπείες που χρησιμοποιούνται ευρέως ανά τον κόσμο, ενώ οι φαρμακοβιομηχανίες είναι κοντά στην κυκλοφορία νέων μη νικοτινικών θεραπειών. 1. Θεραπείες υποκατάστασης νικοτίνης Αξίζει σε μια σύντομη ιστορική αναδρομή να αναφέρουμε την πρωτοπόρο μελέτη του L. Johnston στο Lancet το1942 όπου περιέγραφε την

20 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ ευχάριστη αίσθηση που ένιωθαν οι καπνιστές μετά από ένεση νικοτίνης, αλλά και την μη ανάγκη χρήσης καπνού για ακόλουθο χρονικό διάστημα μετά από χορήγηση κατάλληλης δόσης νικοτίνης. Αντίστοιχα οι Herxheimer και συνεργάτες δημοσίευσαν το 1967, επίσης στο Lancet, μελέτη που υποστήριζε τη πρόκληση παρόμοιων επιδράσεων με εκείνων που προκαλεί το τσιγάρο, με τη χρήση νικοτίνης μέσο συσκευής inhaler σε εθελοντές. Παρότι μάλιστα υπαινίσσονταν τη πιθανότητα χρήσης παρόμοιου προϊόντος στα πλαίσια θεραπευτικής υποκατάστασης νικοτίνης, δεν έτυχαν και πάλι ιδιαίτερης προσοχής. Σήμερα υπάρχει πληθώρα σκευασμάτων υποκατάστασης νικοτίνης (NRT s) τα οποία στο σύνολο τους δρουν μειώνοντας την βαρύτητα των στερητικών συμπτωμάτων και την σφοδρή επιθυμία (craving) για καπνό. Αυτή η κατευναστική δράση των υποκαταστάτων βοηθά τον καπνιστή που προσπαθεί να διακόψει, να 177 επικεντρωθεί στην ανατροπή όλων αυτών των συμπεριφοριολογικών συσχετίσεων με την καπνιστική συνήθεια που τον οδηγούσαν σε πάνω από ρουφηξιές καπνού κάθε χρόνο (τυπικός αριθμός για κάπνισμα ενός πακέτου/ ημέρα). Από τα υπάρχοντα σκευάσματα υποκατάστασης, τα δερματικά επιθέματα (μακράς δράσης) προσφέρουν ένα σταθερό επίπεδο νικοτίνης (περίπου το μισό από αυτό που επιτυγχάνεται με το κάπνισμα) και καλή συμμόρφωση, ενώ τα υπόλοιπα δίνουν τη δυνατότητα εντατικότερου ελέγχου της δοσολογίας και πρόληψης των υποτροπών καπνίσματος, αφού ο καπνιστής μπορεί να λάβει τη νικοτίνη που χρειάζεται. Η διάρκεια της θεραπείας με NRT s θα πρέπει να είναι τουλάχιστον 6 εβδομάδων και μέχρι 6 μήνες (Grade A) [9]. Ακολουθεί πίνακας των σκευασμάτων νικοτίνης που είναι σε κυκλοφορία στη χώρα μας. ΠΡΟΙΟΝΤΑ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΝΙΚΟΤΙΝΗΣ Προϊόν Χρήση Πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα Προφυλάξεις Παρενέργειες Επίθεμα 5,10,15mg Καλή συμμόρφωση Μασόμενο δισκίο 2mg Αερόλυμα (Inhaler) -Δράση 16 ωρών -Εφαρμογή σε άτριχο, καθαρό δέρμα -Έναρξη με υψηλή δοσολογία και σταδιακή μείωση Μάσηση κάθε 1-2 ώρες -Χρήση ανάλογα με τις ανάγκες -Απορροφάται στον στοματικό βλεννογόνο Δυνατότητα αυτορρύθμισης της δόσης Δυνατότητα αυτορρύθμισης της δόσης -Χωρίς δυνατότητα αυτορρύθμισης της δόσης -Πρωινή έλλειψη νικοτίνης -Δυσάρεστο στη μάσηση -Κακή συμμόρφωση -Απαιτεί πολλές χρήσεις για να επιτευχθούν θεραπευτικά επίπεδα -Ταυτόχρονο κάπνισμα δεν συνιστάται. -Προσοχή σε ασταθή καρδιακή νόσο Αποφυγή φαγητού και όξινων ποτών 15 λεπτά πριν τη χρήση έως και την ολοκλήρωση της Αποφυγή φαγητού και όξινων ποτών 15 λεπτά πριν τη χρήση έως και την ολοκλήρωση της Ακόμα κυκλοφορούν υπογλώσσια δισκία των 2mg και εκτός Ελλάδος, ρινικά εκνεφώματα. -Δερματικές αντιδράσεις -Διαταραχές ύπνου(εφιάλτες) αν δεν αφαιρεθεί στην κατάκλιση (αλλά μειώνει τα στερητικά κατά την έγερση) -Άλγος κροταφογναθικής άρθρωσης -Ναυτία -Βήχας -Ερεθισμός φάρυγγα (40%) συνήθως ήπιος 2. Μη νικοτινικές θεραπείες Το 1989 ο Ferry πρότεινε την αντιμετώπιση της εξάρτησης από τη νικοτίνη με ένα αντικαταθλιπτικό, τη Βουπροπιόνη, έχοντας παρατηρήσει πως καπνιστές που ελάμβαναν το εν λόγο φάρμακο για κατάθλιψη έβρισκαν το τσιγάρο γευστικά μη ελκυστικό και σποραδικά διέκοπταν το κάπνισμα [9]. Οι φαρμακευτικές εταιρίες δεν πείσθηκαν και ο Ferry χρηματοδότησε ο ίδιος πιλοτική μελέτη 44