Θέματα Βαλβιδοπαθειών. Εκτίμηση της ανεπάρκειας της τριγλώχινας βαλβίδας Tips and tricks στη διάγνωση σοβαρής ανεπάρκειας

Transcript

1 Θέματα Βαλβιδοπαθειών Εκτίμηση της ανεπάρκειας της τριγλώχινας βαλβίδας Tips and tricks στη διάγνωση σοβαρής ανεπάρκειας Aναστάσιος Θεοδόσης Γεωργιλάς Καρδιολόγος, Τζάνειο Νοσοκομείο Πειραιά

2 Οι παθήσεις της τριγλώχινας βαλβίδας δεν βρίσκονταν στο επίκεντρο της προσοχής με βάση την ψευδή πεποίθηση ότι δεν είναι συχνές και συγχρόνως δεν επηρεάζουν σημαντικά τη πρόγνωση Απεικόνιση τριγλώχινας βαλβίδας - Εισαγωγή Η ηχωκαρδιογραφία είναι η κύρια μέθοδος για την ανίχνευση των νόσων της τριγλώχινας βαλβίδας. Οι νεότερες απεικόνιστικές τεχνικές (3D-CMR) έχουν "κερδίσει ρόλο" λόγω της περίπλοκης ανατομίας Η θεραπεία έχει αλλάξει κατά τη διάρκεια των δύο τελευταίων δεκαετιών (οι ιατρογενείς αιτιολογίες έχουν αυξηθεί, διαδερμικές τεχνικές).

3 Ανεπάρκεια Τριγλώχινας Αιτιολογία Οργανική (20%) Λειτουργική (80%) Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα Ιατρογενής Ρευματική Μετακτινική Τραυματική Ενδομυοκαρδιακή ίνωση Συγγενής (Ebstein) Καρκινοειδές Στένωση/ανεπάρκεια μιτροειδούς Άλλα αίτια πνευμονικής υπέρτασης (καρδιακή ανεπάρκεια, χρόνια θρομβοεμβολική νόσος, ΧΑΠ) Δυσλειτουργία δεξιάς κοιλίας (Ισχαιμική) Μεσοκολπική επικοινωνία Irwin RB et al Postgrad J Med October 2010

4 Ανεπάρκεια τριγλώχινος μετά εμφύτευση ΜΤΒ/ CRT-D (LITR) a) Απόφραξη βαλβίδας με τοποθετηση καλωδίου μεταξύ γλωχίνων b) Προσκόλληση καλωδίου εξαιτίας ίνωσης με αποτέλεσμα ατελή συγκλειση γλωχίνων c) Παγίδευση καλωδίου στην τριγλωχινική συσκευή d) Διάτρηση βαλβίδας e) Διάταση τριγλωχινικού δακτυλίου f) Ασυγχρόνισμος μετά βηματοδότηση δεξιάς κοιλίας R. Al-Bawardy et al Clin. Cardiol. 2013

5 Μεμονωμένη ή ιδιοπαθής ανεπάρκεια τριγλώχινας Μεμονωμένη ή ιδιοπαθής TR Καμία συννοσηρότητα, βαλβιδική νόσος, σημαντική πνευμονική υπέρταση ή άλλη καρδιακή νόσος Ηλικία ή και κολπική μαρμαρυγή Topilsky et al JACC Cardiovasc Imaging 2014

6 Βαρύτητα ανεπάρκειας τριγλώχινας Rebecca T. Hahn Circ Cardiovasc Imaging.2016

7 Eυρύ χάσμα σύγκλισης Ενδοκαρδίτιδα

8 Μεσοκοιλιακό διάφραγμα Δεξιός κόλπος Κάτω κοίλη φλέβα

9 Σήμα ανεπάρκειας τριγλώχινας Η ένταση, το τριγωνικό σχήμα του σήματος δηλώνουν σοβαρή ανεπάρκεια Το ύψος της ταχύτητας δεν σχετίζεται με την βαρύτητα της ανεπάρκειας Η εξίσωση Bernoulli δεν έχει εφαρμογή σε μαζική ανεπάρκεια τριγλώχινας

10 Presystolic TR

11 Rebecca T. Hahn Circ Cardiovasc Imaging.2016

12 Σοβαρή ανεπάρκεια τριγλώχινας

13 E>1m/sec Σοβαρή ανεπάρκεια τριγλώχινας

14 Doppler σήμα των ηπατικών φλεβών Η συστολική αναστροφή είναι ο ισχυρότερος δείκτης σοβαρής ανεπάρκειας τριγλώχινας (Ευαισθησία 80% ) Δεν ισχύει σε κολπική μαρμαρυγή

16 PISA Ακτίνα pisa >9mm ΕROA>40mm² Vol>45ml Mπορεί να υποεκτιμήσει την βαρύτητα κατά 30% Λίγοτερο ακριβής σε έκκεντρα jet

17 PISA de Agustin et al JASE 20 Direct measurement of PISA, without geometric assumptions, by singlebeat real-time 3D color Doppler transthoracic echocardiography is a new method that provides more accurate TR assessment than the 2D PISA method.

18 Mηχανισμοί της λειτουργικής ανεπάρκειας τριγλώχινας Shiran and Sagie JACC 2009

19 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease

20 O τριγλωχινικός δακτύλιος Ελλειπτικό δίκην σέλας σχήμα Διάμετρος 28±5 mm στις 4 κοιλότητες Μεταβολή επιφανείας 25% στην συστολή Κυκλικό επίπεδο σχήμα Διάμετρος >21mm/m² ή 35mm Mεταβολή επιφανείας 15%

21 O τριγλωχινικός δακτύλιος Μ Arsalan et al Eur Heart J Sept 2015

22 Tριγλωχινικός δακτύλιος Van de Veire et al J Thorac Cardiovasc Surg 2011 L.P. Badano et al European Journal of Echocardiography 2009 >40mm ή >21mm/m2 ( τομή τεσσάρων κοιλοτήτων)

23 O ρόλος της ΔΚ E. Surkova et al. International Journal of Cardiology 2016 Lang et al Journal of the American Society of Echocardiography 2015

24 Δείκτης εκκεντρότητας δεξιάς κοιλίας Δείκτης εκκεντρότητας της δεξιάς κοιλίας >2 σχετίζεται με σοβαρή ανεπάρκεια τριγλώχινας ( ευαισθησία 80%) Kim HK et al Am J Cardiol 2006

25 Εκτίμηση της λειτουργικότητας της δεξιάς κοιλίας Το ΤDI και o ΤΑPSE είναι λιγότερο αξιόπιστα σε σοβαρή ανεπάρκεια τριγλώχινας Hsiao HS et al JASE 2006 Δείκτες δυσλειτουργίας της δεξιάς κοιλίας ΤΑPSE <15mm Το συστολικό κύμα TDI του τριγλωχινικού δακτυλίου<11cm/s Τελοσυστολική επιφάνεια >20 cm2 Ηaddad F et al Circulation 2008

26 Γεωμετρία της δεξιάς κοιλίας- Τenting Tenting distance> 0.76cm και tenting area >> 1.6cm² και tenting volume >2.3 ml (3D) προβλέπουν υπολειπόμενη ανεπάρκεια τριγλώχινας μετά απο δακτυλιοπλαστική Ύψος tethering>8mm ή επιφάνεια tethering>16cm² έχουν χρησιμοποιηθεί επιπλέον του δακτυλίου σαν κριτήρια ενίσχυσης της πρόσθιας γλωχίνας O. Huttin et al. Archives of Cardiovascular Disease 2016

27 Αλγόριθμος αναγνώρισης σοβαρής ανεπάρκειας τριγλώχινας Grant AD et al J Am Soc Echocardiogr. 2014

28 O ρόλος του 3D Yπερέχει του 2D στην εκτίμηση των ανατομικών ανωμαλιών της τριγλώχινας βαλβίδας και της εντόπισης του στομίου της ανεπάρκειας της τριγλώχινας (ταυτόχρονη απεικόνιση στο βραχύ επίπεδο και των τριών γλωχίνων της τριγλώχινας και τη σύνδεση τους στον δακτύλιο) 3DE απεικόνιση της σύνθετης γεωμετρίας του ανεπαρκούντος στομίου σε λειτουργική TR. 3D TTE VCA of >0.75 cm2 για πρόβλεψη σοβαρής TR (sensitivity, 85.2%; specificity, 82.1%) Mediratta et al. JACC: CARDIOVASCULAR IMAGING 2014 Rebecca T. Hahn Circ Cardiovasc Imaging.2016

29 O ρόλος του 3D Παράλληλα η διακρίβωση της ανατομίας του δακτυλίου με την 3D ηχωκαρδιογραφία είναι δυνατόν να βοηθήσει στην κατασκευή δακτυλίων δακτυλιοπλαστικής E. Surkova et al. International Journal of Cardiology 2016 Ασφαλής τοποθέτηση του καλωδίου με αξιολογηση της μορφολογίας του βαλβιδοκοιλιακού συμπλέγματος με τη χρήση 3DE μπορεί να συνεισφέρει σημαντικές πληροφορίες στη αιτιολογία και τους μηχανισμούς της ανεπάρκειας της τριγλώχινας βαλβίδας Τοποθέτηση του καλωδίου στην πλευρά του δακτυλίου των πτυχών μεταξύ της διαφραγματικής και της οπίσθιας γλωχίνας (3D) Mediratta et al. JACC: CARDIOVASCULAR IMAGING 2014

31 ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ

32 Μέγεθος - Λειτουργικότητα ΔΚ - 3D Μειονεκτήματα: dropout (πρόσθιο τοίχωμα) μεγάλη διάταση, κολπική μαρμαρυγή, συνεργασία ασθενή, υποεκτίμηση σε σχέση με MRI. E. Surkova et al. International Journal of Cardiology 2016 Nagata et al Circ Cardiovasc Imaging. 2017

33 Ανεπάρκεια Τριγλώχινας βαλβίδας Μεμονωμένη ή ιδιοπαθής TR O. Huttin et al. Archives of Cardiovascular Disease 2016

34

35 Εκτίμηση τριγλώχινας βαλβίδας και δακτυλίου E. Surkova et al. International Journal of Cardiology 2016

36 Λειτουργική ανεπάρκεια τριγλώχινας Ανεπάρκεια Μιτροειδούς βαλβίδας Πνευμονική υπέρταση Έμφραγμα δεξιάς κοιλίας Aρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια δεξιάς κοιλίας

37 Late TR Εμφανίζεται συχνότερα σε ισχαιμική (75%) και σε ρευματική ανεπάρκεια μιτροειδούς (70%) αλλά μόλις στο 15% σε πρόπτωση μιτροειδούς Shiran A et al JACC 2009

38 2D Strain 3D Strain Fukuda Y, et al: J Am Soc Echocardiogr. 2011

39 Echo assessment of TR ( II VC) Limited correlation between vena contracta width by 2D color Doppler and 3D assessment of ERO Always measured at mid -systole Nyquist limit ( color Doppler scale cm/sec), narrow sector scan + zoom = high temporal resolution

40 Song et al JASE 2011

41 Echo assessment of TR (III- PISA) PISA radius is measured at midsystole ( using the first aliasing), Severe TR : > 9mm at a Nyquist limit of 28 cm/s, ERO > 40mm2 75 mm2, RV> 45ml- 60ml Leaflets that are tenting are often not flat and the outer angle formed by these should be accounted for in the calculation of regurgitant flow Respiratory variation of TR ( inspiration : larger flow convergence lower TR velocity)

42 Quantification of regurgitation severity by PISA method. Both colour Doppler images and continuous-wave Doppler tracings of regurgitant jet show high respiratory variability.

43 Απεικόνιση των γλωχίνων

44 PISA Ακτίνα pisa >9mm ΕROA>40mm² Vol>45ml Mπορεί να υποεκτιμήσει την βαρύτητα κατά 30% Λίγοτερο ακριβής σε έκκεντρα jet

45 Δείκτης εκκεντρότητας δεξιάς κοιλίας Δείκτης εκκεντρότητας της δεξιάς κοιλίας >2 σχετίζεται με σοβαρή ανεπάρκεια τριγλώχινας ( ευαισθησία 80%) Kim HK et al Am J Cardiol 2006

46 A dagger-shaped continuous-wave Doppler profile Hepatic veins: systolic flow reversal Vena contracta width >0.7 cm Effective regurgitant orifice area 40 mm2, Regurgitant volume 45 ml Lancellotti P et al Eur J Echocardiogr. 2010;11:307

47 Ανεπάρκεια τριγλώχινος μετά εμφύτευση ΜΤΒ/ CRT-D (LITR) 1. Ιατρογενής επιπλοκή 2. Μειωμένη επιβίωση-επέμβαση διόρθωσης 3. Όψιμη επιπλοκή-συνδιασμός παθογενετικών μηχανισμων(3de) 4. Συχνότητα: 7%- 35% 5. Επιδείνωση στο 24% των ασθενών 6. Ασφαλής τοποθέτηση του καλωδίου με αξιολογηση της μορφολογίας του βαλβιδοκοιλιακού συμπλέγματος με τη χρήση 3DE μπορεί να συνεισφέρει σημαντικές πληροφορίες στη αιτιολογία και τους μηχανισμούς της ανεπάρκειας της τριγλώχινας βαλβίδας Τοποθέτηση του καλωδίου στην πλευρά του δακτυλίου των πτυχών μεταξύ της διαφραγματικής και της οπίσθιας γλωχίνας (3D) Curr Cardiol Rep (2013) 15:357

48 Hann et al Circ Cardiovasc Imag 2016

51 Ανεπάρκεια τριγλώχινας Το 50-60% των υγιών ενηλίκων εμφανίζει μικρή ανεπάρκεια τριγλώχινας Το 10-15% των υγιών εμφανίζει μέτρια ανεπάρκεια τριγλώχινας Η διάκρισή της γίνεται με βάση την μορφολογία της βαλβίδας, το μέγεθος της δεξιάς κοιλίας και τα χαρακτηριστικά του πίδακα

52 Ανεπάρκεια τριγλώχινος μετά εμφύτευση ΜΤΒ/ CRT-D (LITR) 2D ECHO 1. Υποεκτιμάται η ανεπάρκεια τριγλώχινας μετά εμφυτευση καλωδίου με 2D ECHO 2. Απεικονίζονται καθε φορά 2 από 3 γλωχίνες 3. Πολυ σπάνια απεικονίζεται η οπίσθια γλωχίνα που συνηθως εμπλέκεται στην LITR 4. To καλώδιο συνήθως εγκλωβίζεται στις παχίες και ινωτικές οπίσθια και διαφραγματική γλωχίνα 5. Η ακουστική σκιά από το καλώδιο περιορίζει την δυνατότητα εκτίμησης της TR R. Al-Bawardy et al Clin. Cardiol D ECHO Mε 3D ΔΘΗ η θέση καλωδίου μπορεί να αξιολογηθεί Μια intercommissural ή στο μέσο του δακτυλιου θέση μπορεί να μειώσει την μετά εμφυτευση TR Κατά ρουτινα πρέπει να χρησιμοποιείται Εμμέσως προκύπτει οτι η χρήση 3Dμπορεί να μειώσει την ανεπάρκεια τριγλώχινας οφείλομενη σε εμφύτευση βηματοδότη et al J Am Coll Cardiol Img 2014 Mediratta

53 Ο ρόλος του 3D Την ταυτόγχρονη απεικόνιση και των τριών γλωχίνων (χειρουργική τομή) Την εκτίμηση του μεγέθους και του σχήματος του τριγλωχινικού δακτυλίου Κινητικότητα γλωχίνων Περιορισμοί: Δεν υπάρχουν δεδομένα ότι βελτιώνει την χειρουργική διόρθωση Δεν έχουν ακόμη καθοριστεί οι μετρήσεις του τριγλωχινικού δακτυλίου και των γλωχίνων Δεν υπάρχει ειδικό λογισμικό ανάλυσης για την τριγλώχινα Badano L et al Eur J Echocardiog 2009 Min et al Eur Heart J 2010

54 Γεωμετρία της δεξιάς κοιλίας- Τenting Tenting distance> 0.76cm και tenting area >> 1.6cm² προβλέπουν υπολειπόμενη ανεπάρκεια τριγλώχινας μετά από δακτυλιοπλαστική Fukuda S et al Circulation 2006:114 Muraro et al Korean Circ J 2016

55 The strategy of a clip placement into the antero-septal commissure is supported by a pre-clinical model of edge-to-edge TV repair which demonstrated a more effective TR reduction if the anteroseptal commissure was chosen in case of secondary TR.19 If a significant proportion of the TR jet originated in the postero-septal commissure, clips were also placed into this position.

56 Clinical outcome at 1-month and 6-month follow-up

57 The clinical detection and quantification of tricuspid valve disease, although important, is not entirely accurate. Echocardiography provides information on heart chamber dimensions, right ventricular function, and the degree of pulmonary hypertension. Pravin M. Shah Rev Esp Cardiol. 2010

58 The tricuspid annulus Pravin M. Shah Rev Esp Cardiol. 2010

59 Detection and Quantitation of Tricuspid Valve Disease Regurgitant jet area correlates roughly with severity of regurgitation, being less than 5 cm² in mild, 6-10 cm² in moderate and greater than 10 cm² in severe cases. The measured PISA radius is by itself a good guide to severity of regurgitation. The technique is important. The color flow baseline should be shifted in direction of regurgitation to get aliased velocity of approximately 30 cm/sec. The radius of hemispherical PISA of greater than 9 mm indicates severe, 5-9 mm moderate, and less than 5 mm mild regurgitation Pravin M. Shah Rev Esp Cardiol. 2010

60 Detection and Quantitation of Tricuspid Valve Disease The regurgitation profile is generally parabolic except in severe cases, where high right atrial C-V waves result in rapid equalization with right ventricular pressure giving a profile with rapid deceleration, also described as V wave cut off sign Pravin M. Shah Rev Esp Cardiol. 2010

61 Detection and Quantitation of Tricuspid Valve Disease Additional indirect clues of regurgitation severity are density of continuous wave Doppler profile, size of right ventricle and atrium, paradoxical interventricular septal motion, and systolic bulge of interatrial septum toward left atrium. The hepatic vein flow may exhibit systolic reversal of flow in severe cases. Pravin M. Shah Rev Esp Cardiol. 2010

62 Transesophageal echocardiography TEE is indicated for better anatomic definitions of the valve lesions or precise measurement of the tricuspid annulus. This is done in the midesophageal four-chamber view and a plane perpendicular (90 degrees) to it The assessment of severity of tricuspid stenosis or TR is generally more accurate with transthoracic echocardiography. Pravin M. Shah Rev Esp Cardiol. 2010

63 Pravin M. Shah Rev Esp Cardiol. 2010

64

65 O. Huttin et al. Archives of Cardiovascular Disease 2016

66 One peculiar form of FTR complicating left heart diseasesis represented by FTR appearing in the follow-up of left-sided valve surgery; this is quite frequent after mitral valvesurgery and may occur whatever the type of procedure(repair or replacement) or valvular substitute (biological or mechanical). TR seems to be more frequent in case of initial surgery for ischaemic MR, reported as being as high as 74%after 3 years of follow-up [60], than in case of surgery for organic MR, where < 20% of patients had severe TR after a8-year follow-up period [61]. It has even been reported that clinically-silent non-severe TR is unlikely to progress after mitral valve repair for degenerative prolapse [62]. How-ever, these discrepancies between ischaemic and organicorigin of initial mitral valve disease are the result of unclearmechanisms [63]; concomitant RV dysfunction in ischaemicdiseases probably plays a role in the higher late occurrenceof significant TR O. Huttin et al. Archives of Cardiovascular Disease 2016

67 Quantification of the degree of leaflet tethering needs measurement of the coaptation dis-tance and the tenting area [9]. Coaptation distance > 8mm and tenting area > 1.6 cm2 characterize significant tethering. O. Huttin et al. Archives of Cardiovascular Disease 2016

68 However, all these variables are less robust and have been less validated for TR than for MR. Furthermore, the shape of the regurgitant orifice is more frequently stellar or ellipsoid than circular in TR, and multiple jets are frequent, disqualify-ing the use of most of these variables. O. Huttin et al. Archives of Cardiovascular Disease 2016

69 Shiran et al Am J Cardiol 2014

70 J A C C : C A R D I O V A S C U L A R IMA G I N G

71 8 10% of all severe TRs Badano et al European Heart Journal 2013

72 Indeed, as mitral papillary muscles each serve both leaflets, the separation of leaflets by annular enlargement is limited, while the link of one tricuspid leaflet to only one set of subvalvular support allows wide separation of leaflets with annular and cavity enlargement. Badano et al European Heart Journal 2013

73 Those caused by RV enlargement and dysfunction, that may be primary or secondary to left heart diseases resulting in pulmonary hypertension, are predominantly due to valve tenting, while FTR without pulmonary hypertension is predominantly due to annular enlargement Other factors such as atrial fibrillation, pacemaker leads, and RV remodelling were also significant determinants of the severity of TR. Among them, the spherical remodelling of the RV in response to pulmonary hypertension was the Thus, most annular dilatation, RV dilatation or TV powerful tenting, and predictor of FTR not pulmonary hypertension in and by itself are the main determinants of FTR Badano et al European Heart Journal 2013

74 TA dilatation is usually associated with annular flattening (loss of its saddle shape), which may increase the annulus-to-papillary muscle distance, altering the normal relationship between TV leaflet, papillary muscles, and annulus, and increasing TV leaflet tethering A TV tenting volume.2.3 ml showed a sensitivity of 100% and specificity of 84% to predict severe residual TR after tricuspid annuloplasty Badano et al European Heart Journal 2013

75 Functional TR is characterized by TA dilatation (often >40 mm) and may also involve tethering of the leaflets, with a tenting distance >8 mm As a consequence, 65% of patients with normal TA diameter at 2DE showed grade 1 2 TR, compared with 30% of patients with normal TA size at 3DE. Badano et al European Heart Journal 2013

76 It is also crucial to account for the expected respiratory variation of TR and to average measurements performed during inspiration (largest flow convergence, lowest TR velocity) and expiration (smallest flow convergence, highest TR velocity) to provide an average severity over the respiratory cycle to the clinician Changes in patient s position and diuretic therapy are among the most frequent causes of inter-technique and day-to-day variability of severity of TR Badano et al European Heart Journal 2013

77 Badano et al European Heart Journal 2013

78 Badano et al European Heart Journal 2013

79 The causes of functional or secondary TR have typically included RV dilatation, RV or pulmonary hypertension, and RV failure (regional or global).3 A more recently recognized cause of functional TR is isolated annular dilatation or isolated/ idiopathic TR Rebecca T. Hahn Circ Cardiovasc Imaging.2016

80 3d Lang et al50 have suggested standardized imaging display for the en face view of the TV with the interatrial septum placed inferiorly (at the 6 o clock position) regardless of the atrial or ventricular orientation. Because of the anterior position of the right heart, 3D TTE images may be equal or sometimes better in quality when compared with 3D TEE images The best imaging plane for the TV leaflets in systole (closed leaflets) should be the apical views and in diastole (open leaflets) the parasternal views, thus optimal imaging of the TV may require an imaging plane between these standard windows, a low parasternal view or medially positioned apical view. Finally, because of the complex nature of the valve, the volume acquired may need to have adjacent structures to help identify leaflet anatomy, the aortic valve/aorta to identify the anterior leaflet, and the interatrial septum/mitral valve to identify the septal leaflet. Rebecca T. Hahn Circ Cardiovasc Imaging.2016

84 Using the validated measure of regurgitant jet area/ra area >34%59 and regurgitant jet area >10 cm2 to define severe TR,69 a 3D TTE planimetered VCA of >0.75 cm2 was the most sensitive cutoff (sensitivity, 85.2%; specificity, 82.1%). In addition to annular dimensions, other echocardiographic predictors of postoperative recurrent TR (Figure 4B) include TTE measurements of TV tethering distance of >0.76 cm44 or tethering area of >1.63 cm75 predicted recurrent TR after surgery. RV end-systolic area of 20.0 cm2 predicted worse event-free survival Rebecca T. Hahn Circ Cardiovasc Imaging.2016

86 Όταν ο όγκος της ζώνης συναρμογής (tenting) με 3D υπερηχοκαρδιογραφία είναι μεγαλύτερος από 2,3 ml, τότε πρόβλεψη για υπολειπόμενη ΑΤ γίνεται με ευαισθησία 100% και ειδικότητα 84%. Η συστολική μετακίνηση της ΤΒ (TAPSE) (<15mm), η συστολική ταχύτητα του τριγλωχινικού δακτυλίου (<11 εκατοστά / sec) και η τελοσυστολική επιφάνεια της δεξιάς κοιλίας (> 20 cm2) θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν για τον εντοπισμό ασθενών με συστολική δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας.

87 Anterior Anterior Septal Posterior Posterior Septal Right Atrial Side Right Ventricular Side

88 Normal tricuspid valve leaflets visualized by real-time threedimensional echocardiography from atrial (left panel) and ventricular side (right panel).

89

90

91 Seen e.g. in severe TR with normal RV systolic pressure

92 Comparison of tricuspid annulus diameter measurements by twodimensional (A) and threedimensional echocardiography (B and C)

93 Song et al JASE 2011

94 Εισαγωγή Η ανεπάρκεια της τριγλώχινας χαρακτηρίζεται ως η ξεχασμένη βαλβιδοπάθεια Η σοβαρή ανεπάρκεια τριγλώχινας σχετίζεται με πτωχή πρόγνωση Έμφαση έχει δοθεί στην επιθετική αντιμετώπισή της

95 Ταξινόμηση Οργανική (10%) Λειτουργική (90%) Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα Ιατρογενής Ρευματική Μετακτινική Τραυματική Ενδομυοκαρδιακή ίνωση Συγγενής (Ebstein) Καρκινοειδές Irwin RB et al Postgrad J Med October 2010 Στένωση/ανεπάρκεια μιτροειδούς Άλλα αίτια πνευμονικής υπέρτασης (καρδιακή ανεπάρκεια, χρόνια θρομβοεμβολική νόσος, ΧΑΠ) Δυσλειτουργία δεξιάς κοιλίας (Ισχαιμική) Μεσοκολπική επικοινωνία

96 Επίπτωση και σημασία λειτουργικής ανεπάρκειας τριγλώχινας Η σοβαρή ανεπάρκεια τριγλώχινας εμφανίζεται στο 30% ασθενών με στένωση μιτροειδούς και αυξάνει την θνητότητα, την καρδιακή ανεπάρκεια σε όσους υποβάλλονται σε βαλβιδοπλαστική Chan J et al Progress in Cardiovascular Diseases 2009:51 Η σοβαρή ανεπάρκεια τριγλώχινας εμφανίζεται στο 35% ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια και μειώνει την επιβίωση Boyaci A et al Angiology 2007;58 To 50% των ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργική διόρθωση μιτροειδούς έχουν σοβαρή ανεπάρκεια τριγλώχινας Chan J et al Progress in Cardiovascular Diseases 2009:51

97 Late TR Η ανεπάρκεια της τριγλώχινας δεν χρειάζεται ιδιαίτερη αντιμετώπιση σε επεμβάσεις της μιτροειδούς Braunwald et al, Circulation 1967;35 Η ανεπάρκεια τριγλώχινας δεν μειώνεται αυτόματα με την διόρθωση της μιτροειδοπάθειας Shiran A et al JACC 2009:53 Η Late TR είναι η υποτροπή ανεπάρκειας τριγλώχινας έως και χρόνια μετά την αντικατάσταση της μιτροειδούς Irwin RB et al Postgrad J Med October 2010

98 Επίπτωση της Late TR Εμφανίζεται συχνότερα σε ισχαιμική (75%) και σε ρευματική ανεπάρκεια μιτροειδούς (70%) αλλά μόλις στο 15% σε πρόπτωση μιτροειδούς Shiran A et al JACC 2009:53 Η διόρθωση της τριγλώχινας δεν φαίνεται να χρειάζεται σε ασθενείς με πρόπτωση μιτροειδούς που υποβάλλονται σε repair Yilmaz O et al Jour of Thoracic and Cardiovasc Surgery (Jan 2011)

99 Σημασία της Late TR Αυξάνει την θνητότητα, την καρδιακή ανεπάρκεια ενώ μειώνει και την ικανότητα για άσκηση Η επανεπέμβαση σχετίζεται με υψηλή εγχειρητική θνητότητα 20-50% Έμφαση στην πρόληψη με την διόρθωσή της ταυτόγχρονα με την αντικατάσταση της μιτροειδούς

100 Ο ρόλος της ηχωκαρδιογραφίας Διάγνωση Αιτιολογία (τριγλωχινική συσκευή) Βαρύτητα Διαστάσεις, γεωμετρία και λειτουργικότητα δεξιάς κοιλίας Διαστάσεις τριγλωχινικού δακτυλίου Εκτίμηση πιέσεων πνευμονικής αρτηρίας και δεξιού κόλπου

101 Οργανική ανεπάρκεια τριγλώχινας I Ενδοκαρδίτιδα Νόσος Ebstein

102 Oργανική ανεπάρκεια τριγλώχινας ΙΙ To 25% αυξάνει τουλάχιστον 1+ την ανεπάρκεια μετά από εμφύτευση βηματοδότη Καρκινοειδές

103 Διαφορική διάγνωση Το 50-60% των υγιών ενηλίκων εμφανίζει μικρή ανεπάρκεια τριγλώχινας Το 10-15% των υγιών εμφανίζει μέτρια ανεπάρκεια τριγλώχινας Η διάκρισή της γίνεται με βάση την μορφολογία της βαλβίδας, το μέγεθος της δεξιάς κοιλίας και τα χαρακτηριστικά του πίδακα

104 Πνευμονική υπέρταση Λειτουργική ανεπάρκεια τριγλώχινας Ι

105 Έμφραγμα δεξιάς κοιλίας Λειτουργική ανεπάρκεια τριγλώχινας ΙΙ

106 Aρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια δεξιάς κοιλίας Λειτουργική ανεπάρκεια τριγλώχινας ΙΙΙ

107 Late TR

108 Συχνότερα αίτια Late TR Δυσλειτουργία προσθετικής μιτροειδούς Δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας Διάταση και δυσλειτουργία δεξιάς κοιλίας Εμμένουσα πνευμονική υπέρταση Χρόνια κολπική μαρμαρυγή Οργανική νόσος (ρευματική) της τριγλώχινας Shiran A,Shagie A, JACC 2009:53 Μόνιμος βηματοδότης Navia JL et al J Thorac Cardiovasc Surg 2010:139

109 Ο ρόλος των ενδοκαρδιακών συσκευών Η προεγχειρητική παρουσία μόνιμου βηματοδότη διπλασιάζει την επίπτωση σοβαρής ανεπάρκειας τριγλώχινας μετά από δακτυλιοπλαστική (45% στα 5 χρόνια) Επιβάλλεται η διεγχειρητική αφαίρεση του συστήματος και η εμφύτευση επικαρδιακού Navia JL et al J Thorac Cardiovasc Surg 2010:139

110 Ο ρόλος της κολπικής μαρμαρυγής Η προεγχειρητική κολπική μαρμαρυγή σχετίζεται με την παρουσία Late TR Η επέμβαση Maze μειώνει σημαντικά την Late TR μετά από αντικατάσταση διόρθωση μιτροειδούς Stulak JM et al Ann Thorac Surg 2008:86

111 Συμπεράσματα Η λειτουργική ανεπάρκεια της τριγλώχινας δεν διορθώνεται αυτόματα μετά την χειρουργική διόρθωση της μιτροειδούς Η διόρθωσή της με τοποθέτηση δακτυλίου είναι η αποτελεσματικότερη τεχνική διόρθωσης αν δεν συνυπάρχει σημαντικό tenting Η χρήση του 3D και η ανάπτυξη νεώτερων τεχνικών διόρθωσης αναμένεται να βελτιώσει την πρόγνωσή της

112 Βαρύτητα Η βαρύτητα καθορίζεται από την μορφολογία της βαλβίδας και το μέγεθος της δεξιάς κοιλίας Το μέγεθος του πίδακα παλινδρόμησης δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για την ποσοτικοποίηση Ωστόσο, η παρουσία έκκεντρου πίδακα που περιρέει τον δεξιό κόλπο συνηγορεί υπέρ σημαντικής ανεπάρκειας τριγλώχινας

113 Προβλεπτικοί παράγοντες υπολειπόμενης ανεπάρκειας τριγλώχινας μετά απο δακτυλιοπλαστική Το προεγχειρητικό tethering height και η βαρύτητα της ανεπάρκειας προβλέπουν υπολειπόμενη ανεπάρκεια σε ασθενείς με πρόπτωση μιτροειδούς Ο δείκτης σφαιρικότητας της δεξιάς κοιλίας η κλασματική μεταβολή της επιφάνειας της δεξιάς κοιλίας (FAC) και η συστολική πίεση της δεξιάς κοιλίας προεγχειρητικά, προβλέπουν υπολειπόμενη ανεπάρκεια σε μεσοκολπική επικοινωνία Toyono M et alj Am Soc Echocardiogr 2009;22

114 Ο ρόλος του 3D Eπιτρέπει Την ταυτόγχρονη απεικόνιση και των τριών γλωχίνων (χειρουργική τομή) Την εκτίμηση του μεγέθους και του σχήματος του τριγλωχινικού δακτυλίου Κινητικότητα γλωχίνων Ανάδειξη και εύρος των commisures Badano L et al Eur J Echocardiog 2009:10

115 Περιορισμοί του 3D Δεν υπάρχουν δεδομένα ότι βελτιώνει την χειρουργική διόρθωση Δεν έχουν ακόμη καθοριστεί οι μετρήσεις του τριγλωχινικού δακτυλίου και των γλωχίνων Δεν υπάρχει ειδικό λογισμικό ανάλυσης για την τριγλώχινα Badano L et al Eur J Echocardiog 2009:10

116 Λειτουργική ταξινόμηση Τύπος Ι: φυσιολογική κίνηση γλωχίνων ΙΙ: αυξημένη κίνηση γλωχίνων ΙΙΙα: περιορισμένη κίνηση γλωχίνων στη διαστολή ΙΙΙβ: περιορισμένη κίνηση γλωχίνων στη συστολή European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation Eur J Echocardiogr 2010:11

117 Πρόγνωση Η θνητότητα σε σοβαρή ανεπάρκεια της τριγλώχινας αυξάνεται σε Συστολική πίεση πνευμονικής αρτηρίας >40mm Hg Επηρεασμένη συστολική απόδοση αριστερής κοιλίας (ΚΕ<50%), Επηρεασμένη λειτουργικότητα δεξιάς κοιλίας (ΤΑPSE<20mm) Διάταση δεξιάς κοιλίας Nath J et al J Am Coll Cardiol 2004;43

118 Functional TR- MR

119 Functional TR- PAH

120 Functional TR- RV Infraction

121 Functional TR- ARVC

122 Late TR

123 The tricuspid valve complex is analogous to the mitral valve, coordination of annular, leaflet, chordal, papillary muscle, and RV function are required for effective leaflet coaptation during systole. TV consists of 3 leaflets: anterior, posterior, and septal.

124 Both the anterior and posterior tricuspid leaflets arise from the annulus along the RV free wall. The anterior leaflet is the largest, followed by the posterior and septal leaflets, respectively. The septal leaflet arises from the tricuspid annulus directly above the interventricular septum. There are two formally named papillary muscles: anterior and posterior.

125 The average tricuspid annular diameter in normal individuals is 21 ± 2 mm/m2 body surface area (BSA) and the average tricuspid annular circumference is 78 ± 7 mm/m2 BSA. Most of the tricuspid annulus lies on the muscular atrioventricular junction and so varies in size with right ventricular preload and afterload. The threshold tricuspid annular diameter beyond which TR may occur is 27 mm/m2 BSA.

126 Comprehensive assessment of the morphology of the valvulo- ventricular complex using 3DE may provide important clues regarding etiology and mechanisms of TR.

127 TR following implantation of a Pacemaker/ Cardioverter- Defibrillator( LITR) Iatrogenic complication Reduced survival- Corrective surgery Late complication- Combination of pathogenetic mechanisms (3DE) Frequency : 7%- 35% TR worsening in 24% of the patients Safe lead position : The endocardial lead located on the annular side at the commissures between the septal and posterior leaflets ( 3DE) Curr Cardiol Rep (2013) 15:357

128 3DE visualization of the complex geometry of the regurgitant orifice in functional TR.

129 modified from Lancellotti et al, Eur J Echocardiogr 2010; 11

130

131 An useful algorithm for severe TR : A suggestive color jet and at least one of 1. Right atrial area > 18cm2 and IVC diameter > 2.5cm. 2. VC width >0.7 cm and jet area >10cm2. 3. Dense triangular TR Doppler profile 4. Holosystolic reversal of hepatic vein flow Marwick et al., JASE 2014; 27

132 Predictors of the severity of early residual TR after TV repair A preoperative coaptation height > 1 cm has been shown to predict a 55% repair failure immediately after surgery. Anterior leaflet elongation with a pericardial patch to reduce leaflet tethering in pts with a coaptation distance >8mm or a tenting area >16mm2 has been reported to decrease TR recurrence. Roshanali F. et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139 3DE tenting volume ( > 2.3 ml), independently determines residual TR after tricuspid annuloplasty. Min SY et al, Eur Heart J 2010;31

133 Predictors of the severity of early residual TR after TV repair A preoperative coaptation height > 1 cm has been shown to predict a 55% repair failure immediately after surgery. Anterior leaflet elongation with a pericardial patch to reduce leaflet tethering in pts with a coaptation distance >8mm or a tenting area >16mm2 has been reported to decrease TR recurrence. Roshanali F. et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139 3DE tenting volume ( > 2.3 ml), independently determines residual TR after tricuspid annuloplasty. Min SY et al, Eur Heart J 2010;31

134 Conclusions I FTR is an important valvular lesion that contributes to inferior early and late outcomes after cardiac surgery. Current society guidelines and recent registry reports recommend increased recognition and surgical correction of tricuspid regurgitation at the time of concomitant surgery. Rigid annuloplasty rings result in more durable tricuspid regurgitation reduction than flexible rings or bands. If the FTR is purely due to annular enlargement without tenting and RV function is normal, annuloplasty is preferred. If tenting is the main mechanism of FTR and/or RV dysfunction may not be reversible post-operatively, annuloplasty may be associated with excess recurrence of TR and either valve replacement or elongation of anterior leaflet tissue by pericardial patches may be necessary.

135 Conclusions II Assessment of FTR is challenging due to the complex anatomy of both the TV and the RV. However, identification of the mechanism of regurgitation, reliable grading of its severity, accurate quantitative data about extent of TV tethering, TA dilatation, and RV enlargement are crucial for selecting patients who may benefit of early surgical repair ( prophylactic TR correction ) and tailor the intervention in order to avoid progression to right-heart failure. Finally, a better understanding of FTR pathophysiology and anatomy will provide the bases for developing percutaneous procedures to treat TR in high-risk surgical candidates. Badano L. et al, European Heart Journal 2013

136 Υπολογισμός του δείκτη τάσης των γλωχίνων

137 Comprehensive Two-Dimensional Interrogation of the Tricuspid Valve Using Knowledge Derived from Three-Dimensional Echocardiography Karima Addetia, MD, Megan Yamat, RDCS, Anuj Mediratta, MD, Diego Medvedofsky, MD, Mita Patel, MD, Preston Ferrara, RDCS, Victor Mor-Avi, PhD, and Roberto M. Lang, MD, Chicago, Illinois J Am Soc Echocardiogr 2015

140 Παθήσεις της τριγλώχινας βαλβίδας Στένωση τριγλώχινας βαλβίδας Ανεπάρκεια τριγλώχινας βαλβίδας Μικτή νόσος Γλωχίνες Τριγλωχινικός δακτύλιος Θηλοειδείς μύες Τενόντιες χορδές Δεξιά κοιλία Δεξιός κόλπος Οργανική Λειτουργική

141 Impact of Concomitant Tricuspid Annuloplasty on Tricuspid Regurgitation, Right Ventricular Function, and Pulmonary Artery Hypertension After Repair of Mitral Valve Prolapse Joanna Chikwe, MD, Shinobu Itagaki, MD, Anelechi Anyanwu, MD, David H. Adams, MD JACC 2015 Vol 65 No18

142 Σημεία σοβαρής ανεπάρκειας τριγλώχινας Ποιοτικά Flail ή ευρύ χάσμα σύγκλισης Έκκεντρο jet Πυκνό τριγωνικό σήμα με πρώιμη κορύφωση (<2m/sec σε μαζική TR) Ημιποσοτικά Vena contracta>7mm Ακτίνα pisa>9mm Συστολική αναστροφή στις ηπατικές φλέβες Ύψος διατριγλωχινικού κύματος Ε>1cm/s Ποσοτικά ΕROA>40mm² Vol>45ml European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation Eur J Echocardiogr 2010

143 Oργανική ανεπάρκεια τριγλώχινας (εκφυλιστική) 1. Τρεις τύποι απεικονίζονται: billowing/ προπίπτουσα/κυματίζουσα (flail) 2. H πρόπτωση τριγλώχινας συνδιάζεται με πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας και ορίζεται ως η μεσοσυστολική παρεκτόπιση της γλωχίνας πέραν του δακτυλίου. 3. Συνήθως προσβάλλει την πρόσθια και την διαφραγματική γλωχίνα 4. Ο πιο κοινός φαινότυπος είναι η διάχυτη μυξωματώδης εκφύλιση (Barlow s disease) 5. Κυματίζουσα (flail) προκύπτει όταν το ελέυθερο άκρο της γλωχίνας αναστρέφεται στο δεξιό κόλπο σαν αποτέλεσμα ρήξης χορδής (εκφυλιστική, ενδοκαρδίτιδα, τραύμα)

144 Οργανική ανεπάρκεια τριγλώχινας I Ενδοκαρδίτιδα Εμφανίζεται σε χρήστες ενδοφλεβίων ουσιών Αλλά και ασθενείς με μόνιμο κεντρικό καθετήρα, βηματοδότη ή απινιδωτή

145 Ανεπάρκεια τριγλώχινος μετά εμφύτευση ΜΤΒ/ CRT-D (LITR) Mε 3D ΔΘΗ η θέση καλωδίου μπορεί να αξιολογηθεί Μια intercommissural ή στο μέσο του δακτυλιου θέση μπορεί να μειώσει την μετά εμφυτευση TR Κατά ρουτινα πρέπει να χρησιμοποιείται Εμμέσως προκύπτει οτι η χρήση 3Dμπορεί να μειώσει την ανεπάρκεια τριγλώχινας οφείλομενη σε εμφύτευση βηματοδότη Mediratta et al J Am Coll Cardiol Img 2014;7:337 47)

146

147 Lancelotti et al Eur Heart J 2013

148

149 Η τριγλωχινική συσκευή Ι Η τριγλωχινική συσκευή είναι αναλογή της μιτροειδούς βαλβίδας Αντίστοιχα απαιτείται συντονισμός του δακτυλίου, των γλωχίνων, των τενοντίων χορδών, των θηλοειδών μυών και της δεξίας κοιλίας για την ικανοποιητική σύναρμογή των γλωχίνων κατά τη συστολή. Η τριγλώχινα βαλβίδα περιλαμβάνει 3 γλωχίνες: πρόσθια, οπίσθια και την διαφραγματική.

150 Η τριγλωχινική συσκευή Tόσο η πρόσθια όσο και η οπίσθια γλωχίνα της τριγλώχινας βαλβίδας προέρχονται από τον δακτύλιο παράλληλα στο ελεύθερο τοίχωμα της δεξιάς κοιλίας. Η διαφραγματική προέρχεται από τον τριγλωχινικό δακτύλιο αντίστοιχα με το μεσοκοιλιακό διάφραγμα. Η πρόσθια γλωχίνα είναι η μεγαλύτερη ακολουθούμενη από την οπίσθια και την διαφραγματική ( πιο μικρή και σχετικά ακίνητη) αντίστοιχα. Η οπίσθια χαρακτηρίζεται και από πολλαπλά scallops (10% συνέχεται με πρόσθια γλωχίνα) Λεπτότερες σε σχέση με γλωχίνες μιτροειδούς λόγω χαμηλότερων πιέσεων

151 Η τριγλωχινική συσκευή Υπάρχουν δύο επίσημοι θηλοειδείς μύες ο πρόσθιος (συνδέσεις με ενδιάμεση δέσμη), ο οπίσθιος (μικρότερος, δικέφαλος ή τρικέφαλος) καθώς και ο διαφραγματικός (20% απών, ή πολλαπλοί και μικροί) Eιναι δυνατόν να υπάρχουν πολλαπλοί θηλοειδεις μύες Μικρότεροι σε σχέση με θηλοειδείς της μιτροειδούς βαλβίδας Σε απόσταση διακρίνονται μεταξύ τους Oι σύμπλοκες συνδέσεις των τενοντίων χορδών παίζουν σημαντικό ρόλο στην γένεση της λειτουργικής ανεπάρκειας της τριγλώχινας Baddano et al European Heart Journal (2013) 34,

153

154 vena contracta Limited correlation between vena contracta width by 2D color Doppler and 3D assessment of ERO Always measured at mid -systole Nyquist limit ( color Doppler scale cm/sec), narrow sector scan + zoom = high temporal resolution

155 ΠΡΟ META META