Από την κλασική ηχωκαρδιογραφία στο μέλλον. Μετρίου βαθμού ανεπάρκεια μιτροειδούς με δύσπνοια σύγχρονη ηχωκαρδιογραφική προσέγγιση

Transcript

1 Από την κλασική ηχωκαρδιογραφία στο μέλλον Μετρίου βαθμού ανεπάρκεια μιτροειδούς με δύσπνοια σύγχρονη ηχωκαρδιογραφική προσέγγιση Α. Θεοδόσης Γεωργιλάς Καρδιολόγος, Τζάνειο Νοσοκομείο Πειραιά

2 Nothing to declare

3 Lancet 2018

4

5 Ανεπάρκεια Μιτροειδούς 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease

6 Severe MR????

7

8

9

10

11

12 A normal LV excludes chronic severe MR E<A wave excludes severe MR Absence of pulmonary hypertension excludes severe MR Lancellotti et al. European Heart Journal Cardiovascular Imaging (2013) ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease

13 Settings of Color Doppler gain jet color gain jet velocity Nyquist jet frame rate jet persistence jet Ηχωκαρδιογραφικά ευρήματα Πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα Color flow doppler Ταχεία οπτική εκτίμηση Επηρεάζεται από αιτιολογία και εκκεντρότητα Jet area επηρεάζεται από πιέσεις κόλπου και compliance CW Doppler jet density MR Απλή οπτική εκτίμηση Ακριβώς κεντρικά jet πυκνότερα από έκκντρα μεγαλύτερης σοβαρότητας Gain dependent Nihoyannopoulos P., Kisslo J. Echocardiography 2009

14 PW findings E wave Simple, easily available Affected by LA pressure, atrial fibrillation, LV relaxation Complementary, confirming data In the absence of mitral stenosis a peak E velocity> 1,5 m/s suggests severe MR

15 Pulmonary veins Simple Systolic flow reversal is specific for severe MR (TTE 60%, TOE 90%) Affected by LA pressure, atrial fibrillation Not accurate if MR directed into sampled vein Practice of Clinical Echocardiography 4 th Edition 2012

16 Vena contracta width Limitations Not valid for multiple jets Small values; small measurement errors leads to large % error Intermediate values need confirmation Affected by systolic changes in regurgitant flow Usefulness/advantages Relatively quick and easy Relatively independent of haemodynamic factors Not affected by other valve leak Good for extremes MR: mild vs severe Can be used in eccentric jet

17 Vena contracta area

18 Vena contracta area Severe MR to have a cut-off value of 3D vena contracta area as 0.41 cm2. Tomaz Podlesnikar et al Cardiac Failure Review 2018

19 Joghbi W et al. JASE 30:303, AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease

20 Pisa Limitations Pisa shape affected: By the aliasing velocity In case of non-circular orifice (angle correction) By systolic changes in regurgitant flow By adjacent structures (flow constrinment) Pisa is more a hemi-ellipse Errors in pisa radius measurement are squared Not valid for multiple jets Usefulness/advantages Can be used in eccentric jet Not affected by the etiology of MR or other valve leak Quantitative: estimate lesion severity (EROA) and volume overload (R Vol) Flow convergence at 50 cm/s alerts to significant MR

21 Underestimation of ROA by the 2D PISA Ηχωκαρδιογραφικά ευρήματα Πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα 2D PISA Central MR Ταχεία οπτική εκτίμηση Απουσία proximal flow convergence σημείο ήπιας MR Eccentric MR Υψηλή inter-observer variability Λιγότερο ακριβής για πολλαπλά και έκκεντρα jets Μη- ημισφαιρικό σχήμα (i.e., functional MR) Μη ολοσυστολική MR (υπερεκτίμηση RVol) Δυναμικός χαρακτήρας στομίου 2D VC width EROA, RVol, RF Ικανοποιητική διάκριση μεταξύ ήπιας και σοβαρής MR Λιγότερο εξαρτώμενη από τεχνικούς παράγοντες Ταχεία οπτική εκτίμηση Πρόγνωση στηνεκφυλιστική και λειτουργική MR Πολλαπλά, έκκεντρα jets; Ελλειπτικό στόμιο στη λειτουργική ΜR (υποεκτιμά MR) Μη ολοσυστολική MR (υπερεκτιμά RVol) L/S > 1.5 (Asymmetric ERO) Elliptical Πολλαπλά orifice, έκκεντραgeometry jets Σημαντικά crescent-shaped στόμια underestimates Μικρά λάθη σε 2D μετρήσεις EROA ακτίνων by 0.1 cm 2 σημαντικά σφάλματα στον υπολογισμό EROA relative to 3D VCA Zeng et al Circ Imag Imag 2011

22 TOE

23 Functional MR

24 301 ασθενείς με μέτρια MR CABG CABG +MV REPAIR Follow up 2 ετών Το Mitral-valve repair παρέχει μεγαλύτερης διάρκειας διόρθωση της ΙΜR αλλά δεν βελτιώνει σημαντικά ούτε to ανάστροφο remodeling της LV ούτε την επιβίωση ούτε μειώνει σημαντικά τα δυσμενή συμβάματα ή τις επανεισαγωγές επιπλέον σχετίζεται με νευρολογικά συμβάματα και υπερκοιλιακές αρυθμίες.

25 MR Severity Assessment Prospective, Multicenter, n=103 Uretsky et al. JACC 2015

26 ΠΟΥ ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ Η ΔΥΣΠΝΟΙΑ? ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ ΑΛΛΑ ΑΙΤΙΑ (πχ κολπική μαρμαρυγή, αρτηριακή υπέρταση)

27 MR & Stress Echo - Σε ποιούς; Asymptomatic severe Primary MR Symptomatic non severe a Secondary MR Lancellotti et al J Am Soc Echocardiogr 2017 Gentry III/Phelan/Desai/Griffin Cardiology 2017

28 ΟΡΓΑΝΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ Αύξηση του RV > 15 ml σε ασθενείς με οργανική ΑΜ υποθηκεύει τη πρόγνωση Magne, Lancellotti, Piérard JACC 2010 Courtesy of Prof P. Lancellotti RV ERO 42 ml 22.5 mm² RV ERO 64 ml 43 mm²

29 ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ ΕΦΕΔΡΕΙΑ - Αύξηση ESV - EF < 4% Loss of CR CR- Leung JACC 1996,26;1198 Lee Heart 2005,91;1047

30 GLS REST REST EF 65%, ESV 44 ml GLS 20.3% EXER EXER EF 73%, ESV 28 ml GLS 21.1% Exercise: Moderate Dyspnea, ECG no ST changes, No arrhythmia, SAP 180 mmhg, HR 127 bpm Lancellotti et al, JASE 2008;21:1331-6

31 Log BNP ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ ΕΦΕΔΡΕΙΑ Cardiac Event-free Survival, % LV contractile reserve using GLS r= -0.48, p< Ex-induced changes in GLS p= ±8% 68±7% 45±8% 42±8% Adjusted HR=2 ( ) p= Follow-up, months CR+ CR- Magne et al., Eur Heart Journal, 2014

32 Δυναμική MR + Επαγόμενη από άσκηση πνευμονική υπέρταση Lancellotti et al, JASE 2008

33 Event-free Survival, % Πνευμονική υπέρταση στην άσκηση, λειτουργικότητα ΔΚ n=196 asymptomatic moderate to severe MR, no LV dysfunction/dilatation Cardiac event-free survival No RVD/No expht ² Multivariate Analysis: prediction of event No RVD/exPHT RVD/No expht RVD/exPHT Follow-up, months Clinical+L V function + resting RV function + Ex SPAP + Ex TAPSE Kusunose et al., Circ CV Imaging, 2013

34 ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ ΤΗΣ ΔΥΝΑΜΙΚΗΣ ΜΕΤΑΒΟΛΗΣ ΤΗΣ ΙΑΜ 103 fatigue 58 dyspnea Piérard et Lancellotti NEJM, 2006 Lancellotti et al Circulation 2003; Eur Heart J 2005

35 Flash Pulmonary Edema RCA Stenosis Peteiro, J. et al. Eur J Echocardiogr :18-25

36 PRIMARY MR MR NOT SEVERE Image order acquisition 1. Colour flow Doppler (PISA-VC) 2. MR CW Doppler-PISA 3. TR CW Doppler-SPAP 4. LV MR severity and SPAP may decrease immediately after termination HR>115 bpm more difficult assesment Scan early for TR- early increase marker of significant disease MR SEVERE at rest FUNCTIONAL MR Indications 1. SOB on exertion disproportonate to LV dysfunction or MR severity at rest 2. Recurrent and unexplained pulmonary edema 3. Imtermediate MR scheduled for CABG 4. Individual risk stratification 5. Persistent PH after mitral valve repair Poor predictors Increase in ERO >13mm² Dynamic PH >60mmHg Good predictors (with medical treatment) Decrease in MR severity (recruitment of LV) Focus on SPAP AND LV

37 Pibarot P., Lancellotti P., Knowledge and application of European Society of Cardiology (ESC) Guidelines in the management of mitral regurgitation: this is not bad but we can do much better, European Heart Journal, Volume 39, Issue 15, 14 April 2018

38 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ

39 Εξατομικευμένη χειρουργική αντιμετώπιση της μέτριας MR Οι παράγοντες που πρέπει να συνεκτιμηθούν: Ιδιαίτερη σημασία έχει η δύσπνοια ως προέχων σύμπτωμα ιδιαίτερα όταν η συστολική απόδοση δεν είναι πολύ μειωμένη. Πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν οι συνοσηρότητες του ασθενή σε συνδυασμό με την εμπειρία του κέντρου Διάμετρος μιτροειδικού δακτυλίου >38-40mm Μέγεθος αριστερού κόλπου Το οπισθιοπλάγιο τοίχωμα είναι βιώσιμο και υπάρχει κατάλληλος στόχος στο αγγείο που το αιματώνει?? 2016 update to The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: Ischemic mitral valve regurgitation

40 Ενδείξεις δυναμικής ηχωκαρδιογραφίας στην ΙΜR 1. Δύσπνοια που δε δικαιολογείται από δυσλειτουργία LV ή MR 2. ΟΠΟ χωρίς εμφανή αιτία 3. Μέτρια MR πριν από θεραπεία επαναγγείωσης 4. Nα αποκαλύψει τους ασθενείς που βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο να αναπτύξουν καρδιακή ανεπάρκεια 5. Εκτίμηση μετά το χειρουργείο εφ όσον δεν βελτιωθεί η λειτουργική κατάσταση προκειμένου να αποκαλύψει εμμένουσα πνευμονική υπέρταση J Cardiovasc Echography 2013;23:10-7

41 The optimal criteria for defining severe secondary MR have been controversial. In patients with secondary MR, some data suggest that, compared with primary MR, adverse outcomes are associated with a smaller calculated effective regurgitant orifice, possibly because of the fact that a smaller regurgitant volume may still represent a large regurgitant fraction in the presence of compromised LV systolic function (and low total stroke volume) added to the effects of elevated filling pressures. In addition, severity of secondary MR may increase over time because of the associated progressive LV systolic dysfunction and dysfunction due to adverse remodeling of the left ventricle. Finally, Doppler methods for calculations of effective regurgitant orifice area by the flow convergence method may underestimate severity because of the crescentic shape of the regurgitant orifice, and multiple parameters must be used to determine the severity of MR (67,68). Even so, on the basis of the criteria used for determination of severe MR in RCTs of surgical intervention for secondary MR (69 72), the recommended definition of severe secondary MR is now the same as for primary MR (effective regurgitant orifice $0.4 cm2 and regurgitant volume $60 ml), with the understanding that effective regurgitant orifice cutoff of >0.2 cm2 is more sensitive and >0.4 cm2 is more specific for severe MR. However, it is important to integrate the clinical and echocardiographic findings together to prevent unnecessary operation when the MR may not be as severe as documented on noninvasive studies.

42 Vena contracta width Pisa

43

44 PW findings E wave CW findings In the absence of mitral stenosis a peak E velocity> 1,5 m/s suggests severe MR V shape pattern vs the normal parabolic implies rapid equilibration of the LV-LA gradient

45 VTImv/VTIao Simple, easily available Quantification of isolated pure organic MR Not valid in AS, AR, or MS A ratio> 1,4 strongly suggests severe MR A ratio < 1 is in favor of mild MR

46

47 Δείκτες αυξημένου κινδύνου Καρδιοαναπνευστική κόπωση Η λειτουργική ικανότητα (peak Vo2 max) ήταν σημαντικά μειωμένη στο 19% των ασθενών (26% με ERO>40mm2 Vs 17% με ERO <40mm2) Messika-Zeitoun et al J Am Coll Cardiol 2006

48 LV Remodeling in Primary MR n=94 MR patients, LVEF>60%, LVES d<40mm Control group: n=51 Schiros et al. Circulation, 2012

49 Ηχωκαρδιογραφικά ευρήματα Πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα Color flow doppler Ταχεία οπτική εκτίμηση Επηρεάζεται από αιτιολογία και εκκεντρότητα Jet area επηρεάζεται από πιέσεις κόλπου και compliance CW Doppler jet density MR Απλή οπτική εκτίμηση Ακριβώς κεντρικά jet πυκνότερα από έκκντρα μεγαλύτερης σοβαρότητας Gain dependent 2D PISA Ταχεία οπτική εκτίμηση Απουσία proximal flow convergence σημείο ήπιας MR Υψηλή inter-observer variability Λιγότερο ακριβής για πολλαπλά και έκκεντρα jets Μη- ημισφαιρικό σχήμα (i.e., functional MR) Μη ολοσυστολική MR (υπερεκτίμηση RVol) Δυναμικός χαρακτήρας στομίου 2D VC width Ικανοποιητική διάκριση μεταξύ ήπιας και σοβαρής MR Λιγότερο εξαρτώμενη από τεχνικούς παράγοντες Πολλαπλά, έκκεντρα jets; Ελλειπτικό στόμιο στη λειτουργική ΜR (υποεκτιμά MR) Μη ολοσυστολική MR (υπερεκτιμά RVol) EROA, RVol, RF Ταχεία οπτική εκτίμηση Πρόγνωση στηνεκφυλιστική και λειτουργική MR Πολλαπλά, έκκεντρα jets Σημαντικά crescent-shaped στόμια Μικρά λάθη σε μετρήσεις ακτίνων σημαντικά σφάλματα στον υπολογισμό EROA

50 Although there is less evidence available, the test seems also reasonable in symptomatic patients with at least moderate MR.

51 Secondary MR 1) in patients with LV dysfunction who present with exertional dyspnea out of proportion to the severity of resting LV dysfunction or MR severity, 2) in patients in whom acute pulmonary edema occurs without any obvious cause; 3) to unmask patients at high risk of mortality and HF (increase in MR severity and PH with exercise); 4) before surgical revascularization in patients with moderate MR and 5) following surgery, to identify persistence of PH and explain the absence of functional class improvement.

52 The increase in MR degree during exercise (i.e. increase in EROA 13 mm2) independently predicts cardiac death and HF admission in patients with systolic heart failure and at least mild secondary ischemic MR

53 In symptomatic patients whereby the severity of MR is estimated to be only mild at rest, exercise echocardiography might be useful in elucidating the cause of symptoms by determining if the severity of MR increases or pulmonary arterial hypertension (PHT) develops during exercise.

54 Importantly, more than 50% of patients with moderate resting MR developed severe MR during exercise (Table 1). An exercise-induced marked increase in MR was also a powerful marker of reduced symptom-free survival. At the 2-year follow-up, only 30% of patients developing a higher degree of MR during exercise remained asymptomatic. Magne et al

55 Even mild to moderate MR at rest may become a significant factor that limits stroke volume during stress and leads to the impairment of exercise tolerance. Hence, the severity of MR assessed by Doppler echocardiography at rest is unrelated to exercise MR severity. Indeed, most patients exhibit small increases in the amount of MR, whereas others have either a large increase or a significant decrease in the effective regurgitant orifice (EROA).

56

57 Ανεπάρκεια Μιτροειδούς 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease

58 ΒΕΛΤΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΤΡΕΙΣ ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ Is the patient really asymptomatic? Is the function really preserved/normal? Are there others early related markers? Exercise Test Beyond LVEF / LV diameter Stress echo? LA? Messika-Zeitoun et al J Am Coll Cardiol 2006 Schiros et al. Circulation, 2012

59 observational study of 576 asymptomatic consecutive patients with grade 3 myxomatous MR, all of whom underwent treadmill exercise echocardiography Naji et al J Am Heart Assoc. 2014

60 Naji et al J Am Heart Assoc. 2014

61 Pre-op predictors of post-op EF<50% Parameter Cut-off AUC Sens Spec Rest LA volume 78 ml % 87% LV ejection fraction 67% % 29% Long. Strain 18.1% % 76% Exercise LV ejection fraction 70% % 70% Long. Strain 18.5% % 76% Ex-induced changes LV ejection fraction 6.6% % 53% Long. Strain 1.9% % 74% Lancellotti et al, JASE 2008;21:1331-6

62 Gentry III/Phelan/Desai/Griffin Cardiology 2017

63 Μιτροειδική συσκευή Η φυσιολογική λειτουργία της μιτροειδικής συσκευής βασίζεται στην άριστη λειτουργία ενός συμπλέγματος δομών που αποτελείται από: - Τις μιτροειδικές γλωχίνες - Τον υποβαλβιδικό μηχανισμό (τενόντιες χορδές / θηλοειδείς μυες) - Το μιτροειδικό δακτύλιο - Την αριστερή κοιλία - Τον αριστερό κόλπο Δυσλειτουργία μιας δομής πιθανή ανεπάρκεια μιτροειδούς McCarthy K.et al, Eur. J. Echocard. 2010

64 Mitral annulus The saddle shape is optimal for minimizing stress during mitral vale closing and opening It is a dynamic structures with a reduction of area 25% during systole J. Silbiger et al JASE 2011 J. Silbiger et al JASE 2013 Y. Topilski et al J. Am. Heart Assoc. 2013

65 Mitral annulus Annular dilatation is present when the ratio of annular diameter to length of anterior leaflet is > 1,3 or the annular diameter is > 35 mm in mid-diastole one frame before maximum mitral opening Hahn R. et al, J Am Soc Echocardiogr 2013

66 3 Steps of Evaluation Organic or functional? Severe MR Chronic MR Functional MR: ERO 20mm² Guidelines (chronic severe organic MR) Asymptomatic ERO 40mm²; Rvol 60mL Class I Grading the severity LV function/dilatation LVEF 60% LVES diameter 45/40mm Class I Evidence C Nishimura and Otto et al. JACC, 2014 Vahanian et al. Eur Heart J, 2012

67 ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ ΤΗΣ ΔΥΝΑΜΙΚΗΣ ΜΕΤΑΒΟΛΗΣ ΤΗΣ ΙΑΜ 103 fatigue 58 dyspnea Piérard et Lancellotti NEJM, 2006 Lancellotti et al Circulation 2003; Eur Heart J 2005

68 Flash Pulmonary Edema Gentry III/Phelan/Desai/Griffin Cardiology 2017 RCA Stenosis Peteiro, J. et al. Eur J Echocardiogr :18-25

69 Log BNP Impact of LVCR on Outcome Cardiac Event-free Survival, % LV contractile reserve using GLS r= -0.48, p< Ex-induced changes in GLS p= ±8% 68±7% 45±8% 42±8% Adjusted HR=2 ( ) p= Follow-up, months CR+ CR- Magne et al., Eur Heart Journal, 2014

70 LV Remodeling in Primary MR n=94 MR patients, LVEF>60%, LVES d<40mm Control group: n=51 Schiros et al. Circulation, 2012

71

72 15.0% of AF patients exhibited moderate or severe MR MR was alleviated in patients with sinus rhythm after cardioversion Long-lasting AF including paroxysmal AF causes atrial functional MR Atrial functional MR has multiple deterioration factors, including LA enlargement, morphological changes of the mitral apparatus, and MA dilatation Flattening of the annular saddle shape and leaflet tethering are independent factors for determining the severity of atrial functional MR.

73

74

75 O Driscoll et al Int J Cardiovasc Imaging 2017

76 William A. Zoghbi P R O G R E S S I N C A R D I O V A S C U L A R D I S E A S E S

77 B Liu et al Echo research and practice 2017

78 Mitral valve (MV) regurgitation (MR) is the second most common valvular heart disease (VHD) referred for corrective surgery.1 It is also the valvulopathy that poses the most clinical dilemmas

79

80 Mitral annulus Tadafumi Sugimoto et al Curr Cardiol Rep 2017