Στένωση - ανεπάρκεια τριγλώχινας αιτιολογία - κλινική εικόνα διαγνωστική προσπέλαση. Φ. Λαζαρίδου ΚαρδιολόγοςΕΒ, Νοσοκοµείο Αγιος Παύλος, Θεσσαλονίκη

Transcript

1 Στένωση - ανεπάρκεια τριγλώχινας αιτιολογία - κλινική εικόνα διαγνωστική προσπέλαση Φ. Λαζαρίδου ΚαρδιολόγοςΕΒ, Νοσοκοµείο Αγιος Παύλος, Θεσσαλονίκη

2

3

4 Τριγλώχινα βαλβίδα Άποψηαπότοδεξιό κόλπο Άποψηαπότηδεξιά κοιλία S A A S P P S P A

5 Τριγλώχινα βαλβίδα TTE

6 Tricuspid valve anatomy TEE

7 European Journal of Echocardiography (2009) 10,

8 The tricuspid valve complex consists of: the annulus, leaflets, right ventricle (RV), papillary muscles, and chordae tendineae European Journal of Echocardiography (2010) 11,

9 Στένωση τριγλώχινας

10 Στένωση τριγλώχινας Συγκόλληση και βράχυνση των τενοντίων χορδών και συγκόλληση των γλωχίνων Ασβέστωση βαλβίδας: σπάνια Πιο συχνά: γυναίκες εξιός κόλπος: σοβαρή διάταση, πάχυνση τοιχώµατος

11 Στένωση τριγλώχινας Παθολογική φυσιολογία ιαστολική κλίση πίεσης RA-RV: έκφραση TS (καθετηριασµός) gradient RA-RV κατά την αύξηση της διαβαλβιδικής ροής κατά την εισπνοή, την άσκηση, ή την ταχεία έγχυση υγρών Μέση κλίση πίεσης µεταξύ RA-RV 2mmHg: στένωση TV Μέση κλίση πίεσης > 5mmHg= σοβαρή στένωση TV : µέσης πίεσης δεξιούκόλπου συστηµατικήφλεβικήσυµφόρηση (διάτασησφαγιτίδων, ασκίτης, οίδηµα) Επιφάνεια τριγλωχινικού στοµίου <1,5cm² της πίεσης του δεξιού κόλπου Μέση κλίση πίεσης δεξιού κόλπου >10mmHg εµφάνιση περιφερικών οιδηµάτων

12 Στένωση τριγλώχινας αιτιολογία Ρευµατική προσβολή (συνύπαρξη µε MS) Καρκινοειδές (συνύπαρξη µε προεξάρχουσα TR) Μηχανική απόφραξη από όγκους της βαλβίδας Ενδοκαρδίτιδα (βαλβίδας ή καλωδίου βηµατοδότη) Συγγενείς παθήσεις (συγγενής ατρησία TV) Ενδοµυοκαρδιακή ίνωση Νόσος Fabry Νόσος Whipple Θεραπεία µε µεθυσεργίνη European Journal of Echocardiography (2009) 10, 1 25

13 TV thrombus- TEE

14 TEE: tricuspid valve papillary fibroelastomas

15 Tricuspid regurgitation carcinoid syndrome 3 years later

16 Στένωση τριγλώχινας κλινική εικόνα Υπεροχή συµπτωµάτων συνυπάρχουσας MS Η παρουσία σοβαρής TS προκαλεί ηπιότερη συµπτωµατολογία MS λόγω παρεµπόδισης αθρόας ροής του αίµατος στην πνευµονική κυκλοφορία πίσω από την στενωτική µιτροειδή Σοβαρή TS: µυική αδυναµία (χαµηλή καρδιακή παροχή), διόγκωση ήπατος, ασκίτης (επιγαστρική δυσφορία), ίκτερος, περιφερικήκυάνωση, χωρίς δύσπνοια κατακλίσεως, αίσθηµα παλµών στην τραχηλική χώρα (γιγάντια κύµατα α :σφαγιτιδικό σφυγµό)

17 Στένωση τριγλώχινας αντικειµενική εξέταση Σφαγιτιδικός σφυγµός επί SR: υψηλό κύµα α µε βραδύ κατιόν σκέλος y Εντονος S1, κλαγγήδιάνοιξης, µεσοδιαστολικόκύλισµα (επίτασηµετηνεισπνοή, χειρισµό Muller, ισοµετρική άσκηση, οκλαδόν - ακρόαση: χαµηλά αριστερά παραστερνικά) Ψηλαφητός διαστολικός ροίζος χαµηλά αριστερά παραστερνικά εισπνευστική επίταση ιάταση τραχηλικών φλεβών, ασκίτης, οίδηµα ανά σάρκα Jugular venous pulse tracing: striking a waves and the shallow y descents. Phonocardiogram: loud S1, and opening snap (O.S.)

18 Στένωση τριγλώχινας α/α, ΗΚΓ α/α Υπεροχή ευρηµάτων από συνυπάρχουσα προσβολή MV ή AV Σοβαρή TS: µεγάλη διάταση RA, άνω κοίλης φλέβας, αζύγου, χωρίς διάταση πνευµονικής αρτηρίας ΗΚΓ AF Επί SR: υψικόρυφο Ρ (II, V1 >0.25mV:διάταση RA) Οχι RVH Tall P waves, no RVH

19 Στένωση τριγλώχινας echo: παρέχει τις πιο χρήσιµες πληροφορίες TS: συχνάαγνοείται. Πάχυνση των γλωχίνων µε περιορισµό στη διάνοιξή τους διαστολικό doming ιάταση RA MS Doppler: υψηλές ταχύτητες κατά τη διαστολή (µωσαϊκό) εν έχει ελεγχθεί η αξιοπιστία της µεθόδου υποδιπλασσιασµού της πίεσης για την τριγλώχινα ενώ η εξίσωση συνεχείας σπάνια µπορεί να εφαρµοσθεί εξαιτίας της συνυπάρχουσαςανεπάρκειαςτηςβαλβίδας. Ηπλανηµέτρησητηςεπιφάνειαςτηςβαλβίδαςεφικτήµόνοµε RT-3DE. εν υπάρχει καθολικά αποδεκτή διαβάθµιση βαρύτητας της στένωσης της τριγλώχινας. mean gradient >5 mmhg θεωρείται ενδεικτική τιµή κλινικά σηµαντικής TS. Ελεγχος για συγκόλληση των γλωχίνων, έλεγχος υποβαλβιδικού µηχανισµού (οι σηµαντικότεροι παράγοντες προκειµένου για διόρθωση της βαλβίδας), εκτίµηση συνοδού ανεπάρκειας Έλεγχος για απόφραξη της βαλβίδας: όγκοι, εκβλαστήσεις

20 Tricuspid stenosis echocardiography sweep speed of 100 mm/s all measurements taken must be averaged throughout the respiratory cycle or recorded at end-expiratory apnea. atrial fibrillation: measurements from a minimum of five cardiac cycles should be averaged. it is best to assess the severity of TS at heart rates <100 bpm Peak inflow velocity through a normal tricuspid valve rarely exceeds 0.7 m/s. during inspiration: with TS, it is common to record peak velocities >1.0 m/s that may even approach 2 m/s. mean pressure gradient : usually 2-and 10 mmhg (average~ 5 mmhg). Higher gradients may be seen with combined stenosis and regurgitation. T1/2 >190 frequently associated with significant (or critical) stenosis the continuity equation determins the effective valve area as SV/tricuspid inflow VTI; a valve area of 1 cm2 :indicative of severe TS. However, as severity of TR increases, valve area is progressively underestimated by this method. European Journal of Echocardiography (2009) 10, 1 25

21 Στένωση τριγλώχινας RT-3DE Αδυναµία ΤΤΕ ή ΤΕΕ ταυτόχρονης απεικόνισης και των τριών γλωχίνων ή της συγκόλλησης αυτών. Μετηχρήση RT-3DE, το στενωτικό στόµιο της τριγλώχινας βαλβίδας µπορεί να απεικονισθεί και να πλανηµετρηθεί Rheumatic tricuspid valve stenosis seen from the right ventricle. The deformed and thickened leaflets are clearly visualized as well as fused commissures and the stenotic orifice of the valve (A). Stenotic tricuspid valve orifice can easily and accurately be planimetered to obtain an objective measure of stenosis severity (B). European Journal of Echocardiography (2009) 10,

22 Στένωση τριγλώχινας καρδιακός καθετηριασµός Καταγραφή διαστολικής κλίσης πίεσης µεταξύ RA-RV (φτ <1mmHg) Αύξηση της διαστολικής κλίσης πίεσης κατά την εισπνοή RA-RV gradient throughout diastole, which increases with inspiration.

23 Ανεπάρκεια τριγλώχινας

24 Tricuspid regurgitation and prognosis Severe TR is an independent predictor of long-term mortality (65% 1-year survival rate in pts with severe TR vs 90% of pts without TR) Nath J, Foster E, Heidenreich PA. Impact of tricuspid regurgitation on long-term survival. J Am Coll Cardiol 2004;43:405 9.

25 Ανεπάρκεια τριγλώχινας αιτιολογία o o Λειτουργική ανεπάρκεια (η συχνότερη): µεταβολή της γεωµετρίας (διάταση δακτυλίου TV, µετατόπιση θηλοειδών µυών, τάση των γλωχίνων) και λειτουργίας της RV (RVSP>55mmHg προκαλεί λειτουργική TR) υπερφόρτιση πίεσης (παθήσεις της αριστεράς καρδιάς (ΜS, MR)- πνευµονική υπέρταση (έµφραγµα RV (σηµαντική διάταση RV),συγγενείς καρδιοπάθειες (PS, Eisenmengen), πρωτοπαθής πνευµονική υπέρταση, πνευµονική καρδία) υπερφόρτισηόγκουτηςδεξιάςκοιλίας (ASD), µυοκαρδιοπάθεια της δεξιάς κοιλίας Πρωτοπαθής (οργανική) ανεπάρκεια ρευµατική προσβολή (συνήθως συνυπάρχει πάθηση MV)- ρίκνωση γλωχίνων, πάχυνση, συµφύσεις τενοντίων χορδών εκφυλιστική :billowing, prolapse, flail ενδοκαρδίτιδα (γλωχίνες, δακτύλιο, τενόντιες χορδές) όγκοι (προβολή του όγκου δια της βαλβίδας) καρκινοειδές (πάχυνση του ενδοκαρδίου, των γλωχίνων της TV και PV) συγγενείς ανωµαλίες (Epstein) χρήση ανορεξιογόνων τραύµατα (συνήθως συνυπάρχει µε άλλες τραυµατικές βλάβες της καρδιάς) νόσοι συνδετικού ιστού (SEL) ενδοµυοκαρδιακή ίνωση ακτινοθεραπεία

26 Tricuspid valve prolapse

27 Flail TV Note the disruption of the septal tricuspid leaflet (arrow), which protrudes behind the plane of the anulus in systole. These images were recorded in an individual with a traumatic rupture of the tricuspid valve due to a motor vehicle accident.

28 TEE: tricuspid valve endocarditis

29 Epstein anomaly

30 Endomyocardial fibrosis

31 Tricuspid annular dilation dilation of the TA : mainly in its anterior and posterior portion (free wall of the right ventricle) once the TV is dilated, its size cannot spontaneously return to normal, and it may continue to dilate further complete reverse remodeling of the right ventricle may not occur

32 Παθοφυσιολογία ανεπάρκειας τριγλώχινας Παλινδρόµηση αίµατος διάταση RA, υπερτροφία RV Σφαγιτιδικόφλεβογράφηµα: µεγάλοσυστολικόκύµα V, ταχεία κάθοδος κατιόντος σκέλους (κύµα Y) - επί απουσίας στενώσεως

33 Ανεπάρκεια τριγλώχινος: κλινική εικόνα Κλινική εικόνα TR χωρίς PΗ: καλά ανεκτή Αίσθηµα κόπωσης, αδυναµία (TR & PH: CO) ύσπνοια προσπαθείας. Όταν συνυπάρχει αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια η ανάπτυξη TR οδηγεί σε ανακούφιση από τη δύσπνοια λόγω ελαττωµένης παροχής αίµατος προς την πνευµονική κυκλοφορία (ελάττωση πνευµονικής συµφόρησης) Αίσθηµα παλµών στον τράχηλο (throbbing pulsations) από διάταση των σφαγιτίδων

34 TR αντικειµενική εξέταση Αντικειµενική εξέταση απίσχναση, µυική ατροφία οιδήµατακάτωάκρων, διόγκωσηήπατος (επώδυνο), ηπατικόςσφυγµός, ασκίτης, διάτασησφαγιτίδων (κύµα V, εξαφάνιση χ, ταχεία κάθοδος κατιόντος σκέλους (κύµα Y) ), ήπιακυάνωση, ίκτερος υπερδυναµική ώση δεξιά ολοσυστολικό φύσηµα παραστερνικά αριστερά (επίταση µε την εισπνοή: σηµείο Carvallo) µεσοδιαστολικό φύσηµα σε σοβαρή TR Holosystolic murmur of chronic severe TR

35 TR ακρόαση S3 από τη δεξιά κοιλία επιτεινόµενο µε την εισπνοή Αυξηµένη ροή µεταξύ κόλπου-κοιλίας: βραχύ πρώιµο διαστολικό κύλισµα αριστερά παραστερνικά µετά από S3 TR & PH: P2, υψίσυχνο ολοσυστολικό φύσηµα (εντονότερο: 4ο µεσοπλεύριο διάστηµα ή υποξιφοειδικά) Ήπια TR: βραχείας διάρκειας φύσηµα TR χωρίς PH (ενδοκαρδίτιδα, τραύµα): πρωτοσυστολικό,χαµηλής έντασης φύσηµα Σοβαρή διάταση RV : φύσηµα ακουστό στην κορυφή ( : MR) έντασηςφυσήµατος: εισπνοή (Carvallo sign), όρθια θέση (σε ανεπαρκούσα RV), χειρισµό Müller, άσκηση, άρση κάτω άκρων, συµπίεση ήπατος Πρόπτωση TV : συστολικό click και όψιµο συστολικό φύσηµα (χαµηλά αριστερά παραστερνικά). Οψιµότερη εµφάνιση των clicks µε την εισπνοή και επίταση και βράχυνση των φυσηµάτων. Diastolic filling sound S3 and mid-diastolic murmur associated with severe TR Holosystolic murmur of chronic severe TR

36 Ανεπάρκεια τριγλώχινος ΗΚΓ, α/α ΗΚΓ SR:υψικόρυφο P, AF, υπερτροφία RV, RBBB (ένδειξη διαστολικής υπερφόρτισης δεξιάς) α/α Λειτουργική TR: ΑύξησηΚΘ, σηµαντική διάταση RA ιάταση αζύγου φλέβας, υπεζωκοτική συλλογή : εκδήλωση αυξηµένης πίεσης δεξιού κόλπου Προς τα άνω µετατόπιση του διαφράγµατος : ασκίτης Ακτινοσκόπηση: σφυγµική διακύµανση (systolic pulsations) δεξιού κόλπου κατά τη συστολή Patient with Ebstein's anomaly and preexcitation. Delta waves create a pseudoinfarct pattern. P-wave amplitude in leads II and V2 is consistent with right atrial enlargement

37 Ανεπάρκεια τριγλώχινος καθετηριασµός αύξηση της πίεσης του δεξιού κόλπου (υψηλό κύµα V, απουσία χ descent) αύξηση της τελοδιαστολικής πίεσης της δεξιάς κοιλίας σε σοβαρή TR: κυµατοµορφή πίεσης RAπαρόµοιαµεαυτήτης πίεσης RV, µη µεταβολή της πίεσης RA κατά την εισπνοή Πρωτοπαθής: RVSP<40mmHg ευτεροπαθής: RVSP>55mmHg

38 Ανεπάρκεια τριγλώχινας- echo φυσιολογική TR Μικρή φυσιολογική TR συχνή σε φυσιολογικά άτοµα -επίπτωση ως 65 75%. Φυσιολογική µορφολογία γλωχίνων Χωρίςδιάταση RV. Περιορισµός ΤR σε µικρή περιοχή κοντά στη σύγκλιση των γλωχίνων της βαλβίδας (<1 cm), Λεπτόκεντρικό jet, συνήθωςόχιολοσυστολικό. Μέγιστη συστολική ταχύτητα : m/s. EAE Recommendations for the assessment of valvular regurgitation European Journal of Echocardiography (2010) 11,

39 Tricuspid regurgitation mechanism Type I: leaflet perforation (infective endocarditis) or more frequently by annular dilatation; type II: prolapse of one or more leaflets (tricuspid valve prolapse); and type III: restricted motion (rheumatic disease, significant calcifications, toxic valvulopathy, functional TR). EAE Recommendations for the assessment of valvular regurgitation European Journal of Echocardiography (2010) 11,

40 Ανεπάρκεια τριγλώχινος echo Υπερηχοκαρδιογράφηµα Αιτιολογία TR (διάτασηδακτυλίου, πρόπτωση, εκβλαστήσεις, ανωµαλίατηςβαλβίδος καρκινοειδές-), πρόσφυση και κινητικότητα γλωχίνων, λειτουργικότητα TV ιάταση RV, διαστολική επιπέδωση IVS (υπερφόρτιση όγκου δεξιών κοιλοτήτων), διάταση RA, IVC, ηπατικών φλεβών, υπολογισµός PASP, αναστροφή ροής στις ηπατικές φλέβες Εκτίµηση αριστερής καρδιάς- βαλβίδων Εκτίµηση λειτουργικότητας RV (TAPSE<8,5 σχετίζεται µε RV EF <25%, συστολική ταχύτητα δακτυλίου τριγλώχινας µε ιστικό Doppler <11cm/s σχετίζεται µε RV- EF<45%: µέθοδοι λιγότερο ακριβείς σε σοβαρή TR). Σοβαρή TR: vena contracta >0.7cm, συστολική αναστροφή στις ηπατικές φλέβες Κριτήρια που ενισχύουν τη διάγνωση σοβαρής TR: Έντονο σήµα καταγραφής TR (συνεχές Doppler), µε πρώιµη κορύφωση ιάταση IVC, αναπνευστική διακύµανση<50% Ε(TV)>1m/sec ιάταση RA,RV

41 Assessment of TR severity Pulsed Doppler Anterograde velocity of tricuspid inflow In the absence of tricuspid stenosis, the peak E velocity increases in proportion to the degree of TR peak E velocity 1 m/s suggests severe TR Continuous wave Doppler Signal intensity and shape (dense TR signal with a full envelope, truncated envelope, early peak velocity : severe TR). Marked respiratory variation (decreased TR velocity with inspiration) suggests an elevated RA pressure (Kussmaul s sign) Pulmonary artery pressure the velocity of the TR jet by itself does not provide useful information about the severity of TR. Hepatic vein flow The systolic hepatic flow reversal is specific for severe TR. It represents the strongest additional parameter for evaluating the severity of TR. (sensitivity of flow reversal for severe TR is 80%) normal sev ere TR EAE Recommendations for the assessment of valvular regurgitation European Journal of Echocardiography (2010) 11,

42 Assessment of TR severity CFW doppler Color flow doppler Color flow imaging only for diagnosing TR The colour flow area of the regurgitant jet is not recommended to quantify the severity of TR. Vena contracta width/area When feasible, a vena contracta width 7 mm defines severe TR. proposed new criteria for estimating tricuspid regurgitation severity based on RT-3DE vena contracta area: <0.5 cm2 for mild; cm2 for moderate; and >0.75 cm2 for severe. The flow convergence method When feasible, the PISA method is reasonable to quantify the TR severity. An EROA 40 mm2 or a Reg Vol 45 ml indicates severe TR. It could underestimate the severity of TR by 30%. Less accurate in eccentric jets Echocardiography 2006;23: European Journal of Echocardiography (2009) 10, EAE Recommendations for the assessment of valvular regurgitation European Journal of Echocardiography (2010) 11,

43 Tricuspid annulus measurement- TEE correlation to TR severity Normal Tricuspid annulus diameter : 28±5 mm in 4C view. Significant tricuspid annular dilatation: diastolic diameter of >21 mm/m2 (>35 mm). Correlation between tricuspid annulus diameter and TR severity; a systolic tricuspid annulus diameter >3.2 cm or markers in favour of a diastolic tricuspid annulus diameter >3.4 cm more significant TR EAE Recommendations for the assessment of valvular regurgitation European Journal of Echocardiography (2010) 11,

44 Grading the severity of TR EAE Recommendations for the assessment of valvular regurgitation European Journal of Echocardiography (2010) 11,

45 Mechanism of TR RT3DE Leaflet prolapse carcinoid Functional TR leaflet tenting Posterior leaflet detachment Rheumatic TS/TR Three-dimensional assessment of the mechanism of regurgitation in various tricuspid valve disease: anterior tricuspid leaflet prolapse with ruptured chordae (A, right atrial surgical view); pacemaker lead interference causing immobilization of the septal leaflet (B, right atrial view); carcinoid tricuspid valvulopathy with adhesion of the valve leaflets to right ventricular walls that prevent the valve to close during systole (C, right ventricular view. Courtesy by Andreas Hagendorff, Leipzig, Germany); nearly complete detachment of the posterior tricuspid leaflet during biopsy in a heart transplant patient (D, right ventricular view); functional tricuspid regurgitation, dilated annulus, and tenting of the three leaflets with loss of systolic coaptation (E, right ventricular view); rheumatic tricuspid valve steno-insufficiency (F, right ventricular view). European Journal of Echocardiography (2009) 10,

46 Ανεπάρκεια τριγλώχινας - MRI Τεχνική Spin Echo imaging (SEI) ΜRI Το κύριο αιµοδυναµικό αποτέλεσµα της TR: όγκουπαλµού (SV) τηςδεξιάςκοιλίας. SEI: απεικονίζεται καλά το µυοκάρδιο της δεξιάς κοιλίας, γίνεται ακριβής εκτίµηση της λειτουργικότητας της δεξιάςκοιλίας (RV EDV, RV ESV, SV, EF), τουπάχουςτουτοιχώµατος RV, τηςδιάτασης RA, αζύγου, ηπατικώνφλεβών, απεικόνιση δοµικών ανωµαλιών (Ebstein, καρκινοειδούς, πρόπτωση),εκβλαστήσεων, καλωδίων βηµατοδότη. Τεχνική Cine Gradient Echo (GRE) imaging MRI Cine GRE: προσδιορισµός της βαρύτητας TR απότηναπουσίασήµατοςαντίστοιχαµετο jet ανεπάρκειας (4CV, coronal oblique view: RA,RV) Velocity-encoded imaging MRI Εκτίµηση βαρύτητας ανεπάρκειας από τη Vmax του παλινδοµούντος jet Vibhuti N Singh, Medscape reference, May 2011

47 Παθήσεις τριγλώχινας βαλβίδας TV:ηπιοµεγάλησεεπιφάνειαβαλβίδατηςκαρδιάς (περίµετρος 8,5-12,5cm) Σπάνιαηστένωσητηςτριγλώχιναςβαλβίδας (mean grad >5mmHg: σοβαρή TS) Η λειτουργική ανεπάρκεια: η πιο συχνή πάθηση της τριγλώχινας βαλβίδας ύσκολη η λήψη απόφασης για την χειρουργική αντιµετώπιση κυρίως της ανεπάρκειας της τριγλώχινας

48 ευχαριστώ