Αλγο ριθμος αντιμετω πισης του σακχαρω δους διαβη τη. Τι νεο τερο;

Transcript

1 6 7 Οκτωβρίου 2017, 1 η Διημερίδα για το Σακχαρώδη Διαβήτη Αλγο ριθμος αντιμετω πισης του σακχαρω δους διαβη τη. Τι νεο τερο; Ελένη Μπεκιάρη, MD PhD MSc Λέκτορας ΑΠΘ Διαβητολογικό Κέντρο, Μονάδα Κλινικής Έρευνας & Τεκμηριωμένης Ιατρικής Β Παθολογική Κλινική, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

2 Σύγκρουση συμφερο ντων Έχω συμμετάσχει σε κλινικές δοκιμές ή έχω λάβει υποστήριξη από τις AstraZeneca, GSK, Novo Ndisk και Sanofi.

3 Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015: A Patient-Centered Approach Update to a Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association f the Study of Diabetes (EASD) Diabetes Care 2015;38: Diabetologia 2015; /s

4 Σουλφονυλουρία Μονοθεραπεία Αποτελεσματικότητα * Κίνδυνος υπογλυκαιμίας Βάρος Ανεπιθύμητες ενέργειες Κόστος Διπλή θεραπεία Αποτελεσματικότητα * Κίνδυνος υπογλυκαιμίας Βάρος Ανεπιθύμητες ενέργειες Κόστος Τριπλή θεραπεία Υγιεινή διατροφή, απώλεια βάρους, φυσική δραστηριότητα & εκπαίδευση στο διαβήτη Μετφορμίνη υψηλή χαμηλός ουδέτερη/απώλεια ΓΕΣ / γαλακτική οξέωση χαμηλό Αν ο στόχος της HbA 1c δεν επιτευχθεί μετά από ~3 μήνες μονοθεραπείας, προχωρήστε σε 2πλό συνδυασμό (η σειρά δεν υποδηλοί καμία προτίμηση η επιλογή εξαρτάται από μία σειρά παραμέτρων που σχετίζονται με τον ασθενή και τη νόσο): Μετφορμίνη Σουλφονυλουρία υψηλή μέτριος αύξηση υπογλυκαιμία χαμηλό Μετφορμίνη TZD Μετφορμίνη Γλιταζόνη υψηλή χαμηλός αύξηση οίδημα, ΚΑ, # χαμηλό Μετφορμίνη Γλιταζόνη SU Μετφορμίνη DPP-4 αναστολέας ενδιάμεση χαμηλός ουδέτερος σπάνια υψηλό Μετφορμίνη DPP-4 αναστολέας SU Μετφορμίνη SGLT2 αναστολέας ενδιάμεση χαμηλός απώλεια ο/γ, αφυδάτ υψηλό Μετφορμίνη SGLT-2 αναστολέας SU Μετφορμίνη GLP-1 αγωνιστής υψηλή χαμηλός απώλεια ΓΕΣ υψηλό Μετφορμίνη GLP-1 αγωνιστής SU Μετφορμίνη Ινσουλίνη (βασική) υψηλότερη υψηλός αύξηση υπογλυκαιμί α κυμαίνεται Αν ο στόχος της HbA 1c δεν επιτευχθεί μετά από ~3 μήνες διπλής θεραπείας, προχωρήστε σε 3πλό συνδυασμό (η σειρά δεν υποδηλοί καμία προτίμηση η επιλογή εξαρτάται από μία σειρά παραμέτρων που σχετίζονται με τον ασθενή και τη νόσο): Μετφορμίνη Ινσουλίνη (βασική) TZD ή DPP-4-i ή DPP-4-i ή TZD ή TZD ή TZD ή DPP-4-i ή SGLT2-i ή SGLT2-i ή SGLT2-i ή DPP-4-i ή Ινσουλίνη ή SGLT2-i ή GLP-1-RA ή GLP-1-RA ή Ινσουλίνη ή Ινσουλίνη ή GLP-1-RA ή Ινσουλίνη ή Ινσουλίνη Θεραπεία με συνδυασμό Αν ο στόχος της HbA 1c δεν επιτευχθεί μετά από ~3 μήνες τριπλής θεραπείας, και ο ασθενής είναι σε αγωγή με (1) συνδυασμό per os αντιδιαβητικών, προχωρήστε σε ενέσιμα, (2) GLP-1 RA, προσθέστε βασική ινσουλίνη, ή (3) καλά τιτλοποιημένη βασική ινσουλίνη, προσθέστε GLP-1-RA ή γευματική ινσουλίνη. Σε ανθεκτικά περιστατικά σκεφτείτε την προσθήκη TZD ή SGLT2-αναστολέα. Μετφορμίνη Βασική ινσουλίνη Γευματική ινσουλίνη ή GLP-1-RA ενέσιμων

5 Ναυτικο ς χάρτης

6 Χρειαζόμαστε μια διακριτική ιατρική Το θεραπευτικό φορτίο για πολλούς ασθενείς με σύνθετα, χρόνια νοσήματα ελαττώνει την ικανότητά τους για συνεργασία στη θεραπεία τους. 1. Προσδιορισμός του θεραπευτικού φορτίου 2. Ενθάρρυνση της συνεργασίας στην κλινική πράξη. 3. Αναγνώριση της σημασίας της συννοσηρότητας. 4. Προτεραιότητες από τη σκοπιά του ασθενή. May, Monti, & Mair. BMJ 2009;339:b2803

7 Δυνητικά τροποποιήσιμα Συνήθως ΜΗ τροποποιήσιμα Σχήμα 1. Eξατομίκευση γλυκαιμικών στόχων Τροποποίηση της εντατικοποίησης της αντιυπεργλυκαιμικής θεραπείας ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΣΘΕΝΗ / ΝΟΣΟΥ Κίνδυνοι που δυνητικά σχετίζονται με υπογλυκαιμία & άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες Διάρκεια νόσου Αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας περισσότερο αυστηρή Ελάχιστοι Σύντομη HbA 1c 7% λιγότερο αυστηρή Σοβαροί Μακρά Προσδόκιμο επιβίωσης Μακρύ Βραχύ Σημαντικές συννοσηρότητες Απούσες Ελάχιστες / Ήπιες Σοβαρές Εγκατεστημένες αγγειακές επιπλοκές Απούσες Ελάχιστες / Ήπιες Σοβαρές Στάση του ασθενή και αναμενόμενες προσπάθειες αντιμετώπισης Πόροι, συστήματα υποστήριξης Κινητοποιημένος, με καλή συμμόρφωση, δυνατότητα για αυτοφροντίδα Άμεσα διαθέσιμοι Μη κινητοποιημένος, κακή συμμόρφωση, χωρίς δυνατότητα για αυτοφροντίδα α Περιορισμένοι Diabetes Care 2015;38: ; Diabetologia 2015; /s

8 Τι άλλαξε τα τελευταία δυο χρο νια; Τι νεο τερο;

9 Ο ΣΔ αυξάνει τον κίνδυνο καρδιαγγειακω ν συμβάντων Ασθενείς (n) HR (95% CI) Στεφανιαία νόσος * Θανατηφόρα ΣΝ Μη-θανατηφόρο ΟΕΜ 26,505 11,556 14, ( ) 2.31 ( ) 1.82 ( ) ΑΕΕ* Ισχαιμικό ΑΕΕ Αιμορραγικό ΑΕΕ Μη ταξινομούμενο ΑΕΕ 3,799 1,183 4, ( ) 1.56 ( ) 1.84 ( ) Θάνατος από άλλα αγγειακά αίτια 3, ( ) Hazard ratios για αγγειακές εκβάσεις (ΣΔ vs Μη ΣΔ) The Emerging Risk Facts Collabation. Lancet 2010; 375:

10 Οδηγία FDA για μελέτες καρδιαγγειακη ς ασφάλειας πριν την έγκριση νέων αντιδιαβητικω ν φαρμάκων Συστάσεις σχετικά με το πώς να δείξει κανείς ότι μία νέα αντιδιαβητική θεραπεία ΔΕΝ σχετίζεται με ΜΗ αποδεκτή αύξηση του καρδιαγγειακού κινδύνου FDA, 2008

11 Οδηγία FDA για καρδιαγγειακη ασφάλεια αντιδιαβητικω ν φαρμάκων Άνω όριο του 95% CI του Risk Ratio Συμπέρασμα / Απαιτούμενες δράσεις <1.3 Δεν απαιτούνται μετεγκριτικές μελέτες 1.3 ως <1.8 Για διαλεύκανση ΚΑ κινδύνου απαιτούνται μετεγκριτικές μελέτες 1.8 Στοιχεία ΔΕΝ επαρκούν για την έγκριση Παράδειγμα Άνω όριο 95% CI HR (95% CI) Άνω όριο 95% CI Συμπέρασμα/Αποτέλεσμα 0.80 (0.69 ως 1.23) <1.3 ΔΕΝ απαιτούνται μετεγκριτικές μελέτες 1.10 (0.68 ως 1.57) 1.3 ως <1.8 Για τη διαλεύκανση ΚΑ κινδύνου απαιτούνται μετεγκριτικές μελέτες Υπέρ νέου φαρμάκου 1.50 (0.99 ως 1.75) 1.4 (0.76 ως 2.57) 1.3 ως <1.8 FDA-specific 1.8 Η σημειακή εκτίμηση 1.5 ΔΕΝ είναι ικανοποιητική ΔΕΝ επαρκεί για έγκριση φαρμάκου Hazard Ratio (log scale) Προ-εγκριτικός ουδός: 80% αυξημένος κίνδυνος Μετεγκριτικός ουδός: 30% αυξημένος κίνδυνος

12 Μελέτες καρδιαγγειακη ς ασφάλειας νεο τερων αντιδιαβητικω ν φαρμάκων (DPP-4i, GLP-1 RA, SGLT-2i) Μελέτη SAVOR-TIMI 53 EXAMINE TECOS CAROLINA CARMELINA NCT DPP-4i saxagliptin alogliptin sitagliptin linagliptin linagliptin omarigliptin Σύγκριση placebo placebo placebo sulfonylurea placebo placebo n 16,500 5,400 14,000 6,000 8,300 4,200 Αποτελέσματα ΔΙΑΚΟΠΗΚΕ Trial LEADER ELIXA SUSTAIN 6 EXSCEL REWIND HARMONY Outcomes ITCA 650 GLP1-RA liraglutide lixisenatide semaglutide exenatide LR dulaglutide albiglutide exenatide ITCA 650 Σύγκριση placebo placebo placebo placebo placebo placebo placebo n 16,500 14,000 6,000 5,400 8,300 9,400 4,000 Αποτελέσματα Trial EMPA-REG OUTCOME CANVAS DECLARE-TIMI 58 NCT SGLT-2i empagliflozin canagliflozin dapagliflozin ertugliflozin Σύγκριση placebo placebo placebo placebo n ,300 22,200 3,900 Αποτελέσματα

13 TIMI STUDY GROUP / HADASSAH MEDICAL ORG Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recded in Patients with Diabetes Mellitus (SAVOR) TIMI 53 Deepak L. Bhatt, MD, MPH On behalf of the SAVOR-TIMI 53 Steering Committee and Investigats European Society of Cardiology, Amsterdam - September 2, 2013 NCT ; Funded by AstraZeneca and Bristol-Myers Squibb

14 TIMI STUDY GROUP / HADASSAH MEDICAL ORG N = 16,492 Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recded in Patients with DM - TIMI 53 Documented Type 2 Diabetes Established CV Disease Multiple Risk Facts SAXAGLIPTIN 5 mg/d RANDOMIZED 1:1 DOUBLE BLIND 2.5 mg/d if egfr 50 ml/min All other DM Rx per treating MD Duration Event Follow driven up Visits (n=1040) Median Q6 months duration 2.1y LTFU 0.2% W/C 2.4% Final Visit PLACEBO Primary EP CV Death, MI, Ischemic Stroke Maj Secondary EP: CV death, MI, ischemic stroke, hosp. f heart failure, unstable angina, conary revascularization Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, et al. Raz I. NEJM 2013 at

15 CV Death, MI Ischemic CVA (%) Primary Endpoint TIMI STUDY GROUP / HADASSAH MEDICAL ORG HR % CI p<0.001 (non-inferiity) p=0.99 (superiity) 2y KM Saxagliptin 7.3% Placebo 7.2% Placebo Months Saxagliptin Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, et al. Raz I. NEJM 2013 at

16 Primary Results 8th June 2015

17 Secondary Composite Cardiovascular Outcome* ITT Analysis f Superiity * CV death, nonfatal MI, nonfatal stroke Green JB et al. NEJM 2015; DOI: /NEJMoa

18 EXAMINE Σχεδιασμο ς Μελέτης Διεθνής, τυχαιοποιημένη, προοπτική, διπλά τυφλή μελέτη Φάσης 3 (N=5,380) Κριτήρια Εισαγωγής HbA 1c 6.5% 11.0% (7.0% 10.0% εάν υπό ινσουλίνη) Υπό αγωγή για ΣΔ 2* ACS εντός 15 έως 90 ημερών R Std of Care Placebo n=2,679 Std of Care ALO 25 mg QD n=2,701 Πρωτεύον Καταληκτικό Χρόνος έως το πρώτο συμβάν MACE: CV θάνατος Μη θανατηφόρο ΕM Μη θανατηφόρο ΑΕΕ Έναρξη Έως 3.3 Έτη *Other than DPP-4 inhibits GLP-1 recept agonists; MI unstable angina requiring hospitalization; F T2DM based on clinical consensus guidelines specific f each geographical region; Dosage adjustment based on renal function: 25 mg QD f egfr >60 ml/min, 12.5 mg QD f egfr ml/min, and 6.25 mg QD f egfr <30 ml/min; ACS=acute conary syndrome; ALO=αλογλιπτίνη; CV=cardiovascular; CVOT=CV outcomes trial; DPP=dipeptidyl peptidase; egfr=estimated glomerular filtration rate; EXAMINE=EXamination of cardiovascular outcomes with αλογλιπτίνη vs standard of care in patients with type 2 diabetes and acute conary syndrome; GLP=glucagon-like peptide- HbA 1c =glycosylated hemoglobin; MACE=maj adverse cardiac events; MI=myocardial infarction; QD=once daily; R=randomization; Std=standard; T2DM=type 2 diabetes mellitus 19 White WB, et al. Am Heart J. 2011;162: White WB, et al. N Engl J Med. 2013;369:

19 Σωρευτική επίπτωση του πρωτεύοντος Καταληκτικού σημείου (%) Πρωτεύον καταληκτικο ΚΑ θάνατος, μη-θανατηφόρο ΕΜ ή ΑΕΕ 24 Αναλογία κινδύνου, 0.96 (μονόπλευρο, επαναλαμβανόμενο όριο CI, 1.16) Συμβάντα, N (%) Αλογλιπτίνη: 305 (11,3) Εικονικό φάρμακο: 316 (11,8) Εικονικό φάρμακο Αλογλιπτίνη 6 Μέση έκθεση: 18 μήνες Μήνες Εικονικό φάρμακο (n): Αλογλιπτίνη (n): *MACE=μείζονα ανεπιθύμητα καρδιαγγειακά συμβάντα τα οποία ορίζονται ως θάνατο από καρδιαγγειακά αίτια, μη μοιραίο έμφραγμα του μυοκαρδίου ή μη μοιραίο εγκεφαλικό επεισόδιο White WB et al. N Engl J Med. 2013;369:

20 Σωρευτική επίπτωση θανάτων από CV αίτια (%) Καρδιαγγειακο ς θάνατος Αναλογία κινδύνου, 0.79 (95% CI = ) Συμβάντα, no. (%) Αλογλιπτίνη: 89 (3,3%) Εικονικό φάρμακο: 111 (4,1%) Εικονικό φάρμακο 4 Αλογλιπτίνη Μήνες Εικονικό (n) Αλογλιπτίνη (n) White WB et al. N Engl J Med. 2013;369:

21 Σωρευτική επίπτωση θανάτων κάθε αιτιολογίας (%) Ολικη θνησιμο τητα 10 Αναλογία κινδύνου, 0.88 (95% CI = ) 8 6 Συμβάντα, no. (%) Αλογλιπτίνη: 153 (5,7%) Εικονικό φάρμακο: 173 (6,5%) Εικονικό φάρμακο Αλογλιπτίνη Μήνες Εικονικό (n) Αλογλιπτίνη (n) White WB et al. N Engl J Med. 2013;369:

22 DPP-4i είχαν ουδέτερη επίδραση στο πρωτεύον ΚΑ καταληκτικο HR: 1.0 (95% CI: 0.89, 1.12) SAVOR-TIMI 53 HR: 0.98 (95% CI: 0.88, 1.09) TECOS HR: 0.96 (95% CI: UL 1.16) EXAMINE DPP-4 αναστολείς (saxagliptin, alogliptin, sitagliptin) Τροποποιημένο από Johansen OE. Wld J Diabetes 2015;6:

23 EMPA-REG OUTCOME Σχεδιασμο ς Placebo (n=2333) Screening (n=11531) Τυχαιοποίηση και θεραπεία (n=7020) Empagliflozin 10 mg (n=2345) Empagliflozin 25 mg (n=2342) Τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με placebo μελέτη καρδιαγγειακής ασφάλειας Σκοπο ς: Να διερευνήσει την μακροχρόνια επίδραση της εμπαγλιφλοζίνης σε σύγκριση με το placebo, ως θεραπεία προσθήκης, στην ΚΑ νοσηρότητα και θνησιμότητα σε ασθενείς με ΣΔτ2 και υψηλό κίνδυνο ΚΑ νόσου Η αγωγή χορηγήθηκε επιπρόσθετα της συνήθους αντιδιαβητικής αγωγής

24 Πρωτεύον καταληκτικο σημείο: MACE 3-σημείων HR 0.86 (95.02% CI 0.74, 0.99) p=0.0382* Cumulative incidence function. MACE, Maj Adverse Cardiovascular Event; HR, hazard ratio. * Two-sided tests f superiity were conducted (statistical significance was indicated if p )

25 Καρδιαγγειακοί θάνατοι HR 0.62 (95% CI 0.49, 0.77) p< Cumulative incidence function. HR, hazard ratio

26 Ολικη θνησιμο τητα HR 0.68 (95% CI 0.57, 0.82) p< Kaplan-Meier estimate. HR, hazard ratio

27 LEADER Σχεδιασμο ς μελέτης Placebo run-in Liraglutide mg OD standard of care Placebo standard of care Safety follow-up Safety follow-up Screening 2 weeks Randomization (1:1) Double-blind Minimum duration 3.5 years Maximum duration 5 years Minimum 611 primary events End of treatment 30 days Primary outcome Time to first occurrence of 3-point MACE composed of: CV death, Non-fatal MI, and Non-fatal stroke Key inclusion criteria T2DM, HbA 1c 7.0% Antidiabetic drug naïve; OADs and/ basal/premix insulin Age 50 years and established CV disease chronic renal failure Age 60 years and risk facts f CV disease Key exclusion criteria T1DM Use of GLP-1RAs, DPP-4i, pramlintide, rapid-acting insulin Familial personal histy of MEN-2 MTC CV: cardiovascular; DPP-4i, dipeptidyl peptidase-4 inhibit; GLP-1RA: glucagon-like peptide-1 recept agonist; HbA 1c : glycated hemoglobin; MACE: maj adverse cardiovascular event; MEN-2: multiple endocrine neoplasia type 2; MI: myocardial infarction; MTC: medullary thyroid cancer; OAD: al antidiabetic drug; OD: once daily; T2DM: type 2 diabetes mellitus

28 Subjects with an event (%) Πρωτεύον καταληκτικο ΚΑ θάνατος, μη-θανατηφόρο ΕΜ ή ΑΕΕ P la c e b o L ir a g lu t id e Time since randomization (months) Patients at risk Liraglutide Placebo HR=0,87 HR, 95% 0.87 CI (95% (0,78, CI, ) 0,97) p<0.001 p<0,001 f για non-inferiity τη μη p=0.02 f superiity κατωτερότητα p=0,01 για την ανωτερότητα Marso SP et al. N Engl J Med DOI: /NEJMoa

29 Subjects with an event (%) Θάνατος απο καρδιαγγειακο αίτιο 8 P la c e b o 6 4 L ir a g lu t id e 2 HR=0,78 HR, 0.78 (95% CI, ) 95% CI (0,66, 0,93) p=0.007 p= Patients at risk Time since randomization (months) Liraglutide Placebo Marso SP et al. N Engl J Med DOI: /NEJMoa

30 Subjects with an event (%) Μη θανατηφο ρο ΕΜ 8 P la c e b o 6 L ir a g lu t id e 4 Patients at risk Liraglutide Placebo Time since randomization (months) HR=0,88 95% CI (0,75, 1,03) p= Marso SP et al. N Engl J Med DOI: /NEJMoa

31 Subjects with an event (%) Μη θανατηφο ρο ΑΕΕ 5 P la c e b o 4 3 L ir a g lu t id e 2 Patients at risk Liraglutide Placebo Time since randomization (months) HR=0,89 95% CI (0,72, 1,11) p= Marso SP et al. N Engl J Med DOI: /NEJMoa

32 Subjects with an event (%) Ολικη θνησιμο τητα HR=0,85 95% CI (0,74, 0,97) p= P la c e b o 5 L ir a g lu t id e Patients at risk Time since randomization (months) Liraglutide Placebo Marso SP et al. N Engl J Med DOI: /NEJMoa

33 SUSTAIN-6 Σχεδιασμο ς μελέτης Randomisation(1:1:1:1) 3297 subjects with T2D Age 50 years with clinical evidence of CVD 60 years with subclinical evidence of CVD Previously on 0 2 OADs, basal premix insulin ± 0 2 OADs HbA 1c 7.0% Semaglutide 1.0 mg Semaglutide 0.5 mg Placebo 1.0 mg Placebo 0.5 mg Dose escalation 4 8 weeks Maintenance treatment weeks Treatment duration 104 weeks Follow-up 5 weeks Trial infmation Trial product was given in addition to standard of care and investigats were encouraged to treat accding to local guidelines to achieve optimal glycemic control Subjects were randomised to semaglutide volume-matched placebo and stratified accding to CVD status, insulin treatment and egfr Included a planned observation period of 109 weeks f all subjects (a 104-week treatment period with a 5-week follow-up period), with at least 122 events of the primary outcome Dose escalation from a starting dose of 0.25 mg, dose doubled every 4 weeks until trial dose achieved CVD, cardiovascular disease; egfr, estimated glomerular filtration rate; OAD, al antidiabetic drug. Marso SP et al. N Engl J Med 2016; 375: DOI: /NEJMoa

34 Subjects with an event (%) SUSTAIN-6 Πρωτεύον καταληκτικο ΚΑ θάνατος, μη-θανατηφόρο ΕΜ ή ΑΕΕ HR, 0.74 (95% CI, ) Events: 108 semaglutide; 146 placebo p<0.001 f non-inferiity (margin 1.8) p=0.02 f superiity* 8.9% 6.6% Time since randomisation (weeks) Number of subjects at risk Semaglutide Placebo Semaglutide Placebo Kaplan Meier plot f first event adjudication committee-confirmed CV death, non-fatal MI and non-fatal stroke using in-trial data from subjects in the full analysis set. *Not prespecified. CV, cardiovascular; HR, hazard ratio; MI, myocardial infarction. Marso SP et al. N Engl J Med 2016; 375: DOI: /NEJMoa

35 Subjects with an event (%) SUSTAIN-6 Θάνατος απο καρδιαγγειακο αίτιο 5 4 HR, 0.98 (95% CI, ) Events: 44 semaglutide; 46 placebo; p= % 2.7% Time since randomisation (weeks) Number of subjects at risk Semaglutide Placebo Semaglutide Placebo Kaplan Meier plot f time from randomisation to event adjudication committee-confirmed cardiovascular death using in-trial data from subjects in the full analysis set. HR is from a stratified proptional hazard model. CI, confidence interval; HR, hazard ratio. Marso SP et al. N Engl J Med 2016; 375: DOI: /NEJMoa

36 Subjects with an event (%) SUSTAIN-6 Μη θανατηφο ρο ΕΜ 5 4 HR, 0.74 (95% CI, ) Events: 47 semaglutide; 64 placebo;p= % 3 2.9% Time since randomisation (weeks) Number of subjects at risk Semaglutide Placebo Semaglutide Placebo Kaplan Meier plot f time from randomisation to first event adjudication committee-confirmed non-fatal MI using in-trial data from subjects in the full analysis set. HR is from a stratified proptional hazard model. CI, confidence interval; HR, hazard ratio; MI, myocardial infarction. Marso SP et al. N Engl J Med 2016; 375: DOI: /NEJMoa

37 Subjects with an event (%) SUSTAIN-6 Μη θανατηφο ρο ΑΕΕ 5 4 HR, 0.61 (95% CI, ) Events: 27 semaglutide; 44 placebo;p= % 2 1.6% Time since randomisation (weeks) Number of subjects at risk Semaglutide Placebo Semaglutide Placebo Kaplan Meier plot f time from randomisation to first event adjudication committee-confirmed non-fatal stroke using in-trial data from subjects in the full analysis set. HR is from a stratified proptional hazard model. CI, confidence interval; HR, hazard ratio. Marso SP et al. N Engl J Med 2016; 375: DOI: /NEJMoa

38 Subjects with an event (%) SUSTAIN-6 Ολικη θνησιμο τητα 5 4 HR, 1.05 (95% CI, ) Events: 62 semaglutide; 60 placebo; p= % 3.6% Time since randomisation (weeks) Number of subjects at risk Semaglutide Placebo Semaglutide Placebo Kaplan Meier plot f time from randomisation to first event adjudication committee-confirmed all-cause death using in-trial data from subjects in the full analysis set. HR is from a stratified proptional hazard model. CI, confidence interval; HR, hazard ratio. Marso SP et al. N Engl J Med 2016; 375: DOI: /NEJMoa

39 Pat ient s w ith an event ( % ) Prim ary MACE Outcome CANVAS Πρωτεύον CV Death, καταληκτικο Nonfatal Myocardial Infarction Nonfatal Stroke MACE 3 σημείων (ΚΑ θάνατος, μη-θανατηφόρο ΕΜ ή ΑΕΕ) Hazard rat io ( 95% CI, ) p < f noninferiit y p = f superiit y No. of patients Placebo Canagliflozin Placebo Canagliflozin Years since random izat ion Intent-to-treat analysis

40 Σύνοψη καρδιαγγειακω ν εκβάσεων CANVAS Sum m ary Hazard rat io (95 % CI ) Primary cardiovascular out com e CV death Nonfatal myocardial infarction Nonfatal stroke 0.86 ( ) 0.87 ( ) 0.85 ( ) 0.90 ( ) Hospitalization f heart failure CV death hospitalization f heart failure All-cause mtality 0.67 ( ) 0.78 ( ) 0.87 ( ) Favs Canagliflozin Favs Placebo Intent-to-treat analysis

41 Patient s w it h an event ( % ) CANVAS Ακρωτηριασμοί Low er- extrem ity Amputations Hazard rat io ( 9 5 % CI, ) Placebo Canagliflozin No. at risk Placebo Canagliflozin Years since random izat ion Increased risk communicated to health authities, investigats, and providers in 2016 based on IDMC letter.

42 Pat ients w it h an event ( % ) CANVAS Κατάγματα Low - traum a Fracture Hazard rat io ( 9 5 % CI, ) Placebo Canagliflozin No. of patients Placebo Canagliflozin Years since random ization

43 EXCSEL MACE 3: υπο-ανάλυση Exenatide N=7356 Placebo N=7396 Hazard Ratio 95% CI P value MACE 839 (11.4%) 3.7 per 100 pt-yrs 905 (12.2%) 4.0 per 100 pt-yrs , 1.00 <.001 (non-inferiity) (superiity) ΚΑ θάνατος Μη θανατηφόρο ΟΕΜ Μη θανατηφόρο ΑΕΕ 229 (3.1%) 455 (6.2%) 155 (2.1%) 258 (3.5%) 470 (6.4%) 177 (2.4%) , , , (homogeneity among components) 0 0,5 1 1,5 2 Υπέρ εξενατίδης Υπέρ placebo

44 EXCSEL Σύνοψη καρδιαγγειακω ν εκβάσεων Exenatide N=7356 Placebo N=7396 Hazard Ratio 95% CI P value Ολική θνησιμότητα 507 (6.9%) 584 (7.9%) , ΚΑ θάνατος 340 (4.6%) 383 (5.2%) , Θανατηφόρο ή μη θανατηφόρο ΟΕΜ 483 (6.6%) 493 (6.7%) , Θανατηφόρο ή μη θανατηφόρο ΑΕΕ 187 (2.5%) 218 (2.9%) , Νοσηλεία για ΟΣΣ 602 (8.2%) 570 (7.7%) , Νοσηλεία για ΚΑ 219 (3.0%) 231 (3.1%) , ,5 1 1,5 2 Υπέρ εξενατίδης Υπέρ placebo

45 Μελέτες καρδιαγγειακη ς ασφάλειας νεο τερων αντιδιαβητικω ν φαρμάκων (DPP-4i, GLP-1 RA, SGLT-2i) Μελέτη SAVOR-TIMI 53 EXAMINE TECOS CAROLINA CARMELINA NCT DPP-4i saxagliptin alogliptin sitagliptin linagliptin linagliptin omarigliptin Σύγκριση placebo placebo placebo sulfonylurea placebo placebo n 16,500 5,400 14,000 6,000 8,300 4,200 Αποτελέσματα ΔΙΑΚΟΠΗΚΕ Trial LEADER ELIXA SUSTAIN 6 EXSCEL REWIND HARMONY Outcomes ITCA 650 GLP1-RA liraglutide lixisenatide semaglutide exenatide LR dulaglutide albiglutide exenatide ITCA 650 Σύγκριση placebo placebo placebo placebo placebo placebo placebo n 16,500 14,000 6,000 5,400 8,300 9,400 4,000 Αποτελέσματα Trial EMPA-REG OUTCOME CANVAS DECLARE-TIMI 58 NCT SGLT-2i empagliflozin canagliflozin dapagliflozin ertugliflozin Σύγκριση placebo placebo placebo placebo n ,300 22,200 3,900 Αποτελέσματα

46 Μελέτες καρδιαγγειακη ς ασφάλειας Σύνοψη σκληρω ν εκβάσεων Εκβάσεις SAVOR-TIMI 53 HR (95% CI) EXAMINE HR (95% CI) TECOS HR (95% CI) ELIXA HR (95% CI) LEADER HR (95% CI) SUSTAIN-6 HR (95% CI) EXSCEL HR (95% CI) EMPA-REG HR (95% CI) CANVAS HR (95% CI) Φάρμακο Σαξαγλιπτίνη Αλογλιπτίνη Σιταγλιπτίνη Λιξισενατίδη Λιραγλουτίδη Σεμαγλουτίδη Εξενατίδη LAR Εμπαγλιφλοζίνη Καναγλιφλοζίνη MACE ( ) 0.96 ( 1.16 ) 0.99 ( ) 0.87 ( ) 0.74 ( ) 0.91 ( ) 0.86 ( ) 0.86 ( ) ΚΑ θάνατος 1.03 ( ) 0.79 ( ) 1.03 ( ) 0.98 ( ) 0.78 ( ) 0.98 ( ) 0.88 ( ) 0.62 ( ) 0.87 ( ) Μη θανατηφόρο ΟΕΜ 1.08 ( ) 0.88 ( ) 0.74 ( ) 0.95 ( ) 0.87 ( ) 0.85 ( ) Μη θανατηφόρο ΑΕΕ 0.91 ( ) 0.89 ( ) 0.61 ( ) 0.86 ( ) 1.24 ( ) 0.90 ( ) Ολική θνησιμότητα 1.11 ( ) 0.88 ( ) 1.01 ( ) 0.94 ( ) 0.85 ( ) 1.05 ( ) 0.86 ( ) 0.68 ( ) 0.87 ( ) Νοσηλεία για καρ ανεπάρκεια 1.27 ( ) 1.19 ( ) 1.00 ( ) 0.96 ( ) 0.87 ( ) 1.11 ( ) 0.94 ( ) 0.65 ( ) 0.67 ( ) Αμφιβληστροειδ 1.15 ( ) 1.76 ( ) Νεφροπάθεια 1.08 ( ) 0.78 ( ) 0.64 ( ) 0.61 ( ) 0.60 ( ) Ακρωτηριασμοί 1.97 ( ) Tsapas et al. Data on file.

47 Ιούνιος 2016 Σε ενήλικες με ΣΔτ2 και εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο, η εμπαγλιφλοζίνη ενδείκνυται για την ελάττωση της καρδιαγγειακής θνησιμότητας. FDA.gov

48 Οδηγίες ESC 2016 για προ ληψη καρδιαγγειακη ς νο σου European Heart Journal (2016) 37,

49 Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Pharmacologic Management of Type 2 Diabetes Chapter 13 (Updated November 2016) 2016

50 11/2016 Add another agent best suited to the individual by priitizing patient characteristics: PATIENT CHARACTERISTIC PRIORITY: Clinical Clinical Cardiovascular cardiovascular Disease disease Degree of hyperglycemia Risk of hypoglycemia Overweight obesity CV disease multiple risk facts Combidities (renal, CHF, hepatic) Preferences & access to treatment CHOICE OF AGENT Antihyperglycemic agent with demonstrated CV outcome benefit (empagliflozin, liraglutide) Consider relative A1C lowering Rare hypoglycemia Weight loss weight neutral Effect on cardiovascular outcome See therapeutic considerations; consider egfr See cost column; consider access guidelines.diabetes.ca BANTING ( ) diabetes.ca Copyright 2016 Canadian Diabetes Association

51 Recommendation Choice of additional pharmacological agents should be individualized taking into consideration [Grade D, consensus] Patient Characteristics Degree of hyperglycemia Risk of hypoglycemia Overweight obesity Clinical cardiovascular disease Co-mbidities (renal, CHF, hepatic) Preferences of the patient Access to treatment guidelines.diabetes.ca BANTING ( ) diabetes.ca Copyright 2016 Canadian Diabetes Association Agent Characteristics BG lowering efficacy and durability Risk of inducing hypoglycemia Effect on weight Effect on cardiovascular outcomes Side effects Contraindications Cost and coverage

52 Recommendation 1: ACP recommends that clinicians prescribe metfmin to patients with type 2 diabetes when pharmacologic therapy is needed to improve glycemic control. (Grade: strong recommendation; moderate-quality evidence) Recommendation 2: ACP recommends that clinicians consider adding either a sulfonylurea, a thiazolidinedione, an SGLT-2 inhibit, a DPP-4 inhibit to metfmin to improve glycemic control when a second al therapy is considered. (Grade: weak recommendation; moderate-quality evidence.) ACP recommends that clinicians and patients select among medications after discussing benefits, adverse effects, and costs. Insufficient evidence exists f clinical outcomes, including mtality, cardiovascular mbidity, and micro- macrovascular outcomes, f most drugs and drug comparisons. The evidence review did not address whether patients who are already taking sulfonylureas and have stable HbA 1c levels should switch to another medication. No data exist regarding the best time to add al therapies to lifestyle modifications. Qaseem et al. Ann Intern Med doi: /m

53 Ελληνικη Διαβητολογικη Εταιρεία (2017) Όλα τα διατιθέμενα φάρμακα έχουν θέση στην αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας, και η επιλογή ενός εκάστου πρέπει να γίνεται με βάση τα παρακάτω: Αποτελεσματικότητα (αξιολογείται και η διάρκεια της επίτευξης των γλυκαιμικών στόχων) Ασφάλεια και ανεπιθύμητες ενέργειες Κίνδυνο υπογλυκαιμίας Επίδραση στο σωματικό βάρος (αύξηση, μείωση ή ουδέτερη δράση) Μηχανισμό δράσης Ενδεχόμενες ευεργετικές επιδράσεις πέρα της αντιυπεργλυκαιμικής ιδίως στο καρδιoαγγειακό σύστημα Ευκολία χορήγησης Νεφρική λειτουργία Τυχόν ύπαρξη καρδιακής ανεπάρκειας Τυχόν ύπαρξη ηπατικής ανεπάρκειας Κόστος τόσο για τον ασθενή, όσο και για το σύστημα υγείας (άμεσο και έμμεσο από τις ενδεχόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες του φαρμάκου)

54 Ελληνικη Διαβητολογικη Εταιρεία (2017)

55 Standards of Care Σε ασθενείς με μακροχρόνια μη-ελεγχόμενο ΣΔτ2 και εγκατεστημένη αθηροσκληρυντική καρδιαγγειακή νόσο, θα πρέπει να σκέφτεστε την εμπαγλιφλοζίνη και τη λιραγλουτίδη, καθώς έχει φανεί ότι μειώνουν την καρδιαγγειακή και ολική θνησιμότητα όταν προστίθενται στη συνήθη αγωγή. Τρέχουσες μελέτες εξετάζουν τα καρδιαγγειακά οφέλη άλλων παραγόντων αυτών των κατηγοριών. Diabetes Care 2017 Jan; 40(Supplement 1): S64-S74

56 Μελλοντικές οδηγίες;;; Επιλογη βάσει «σκληρω ν» εκβάσεων;;;

57 Monotherapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Dual therapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education Metfmin high low risk neutral/loss GI / lactic acidosis low If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (der not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): Metfmin Sulfonylurea high moderate risk gain hypoglycemia low Metfmin Thiazolidinedione high low risk gain edema, HF, fxs low Metfmin DPP-4 inhibit intermediate low risk neutral rare high Metfmin SGLT2 EMPA inhibit CANA? intermediate low risk loss GU, dehydration high Metfmin GLP-1 LIRAGLUTIDE recept agonist Exenatide LAR? high low risk loss GI high Metfmin Insulin GLP-1 (basal) recept agonist highest Basal insulin high risk analog gain hypoglycemia variable Triple therapy Ασθενείς με εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο Metfmin Sulfonylurea If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (der not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): TZD DPP-4-i SGLT2-i GLP-1-RA Insulin Metfmin Thiazolidinedione SU DPP-4-i SGLT2-i GLP-1-RA Insulin Metfmin DPP-4 Inhibit SU TZD SGLT2-i Insulin SGLT-2 EMPA Inhibit CANA? Metfmin SU TZD DPP-4-i Insulin Metfmin LIRAGLUTIDE GLP-1 recept Exenatide agonist LAR? SU TZD Insulin Metfmin Insulin GLP-1 (basal) recept agonist Basal insulin TZD analog DPP-4-i SGLT2-i GLP-1-RA Combination injectable therapy If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on al combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA mealtime insulin. In refracty patients consider adding TZD SGL T2-i: GLP-1 recept agonist Basal insulin analog Mealtime Insulin GLP-1-RA Basal Insulin Metfmin Diabetes Care 2015;38: ; Diabetologia 2015;58:

58 Monotherapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Dual therapy Triple therapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education Metfmin high low risk neutral/loss GI / lactic acidosis low If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (der not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): Metfmin Sulfonylurea high moderate risk gain hypoglycemia low Metfmin Sulfonylurea TZD DPP-4-i Metfmin Thiazolidinedione high low risk gain edema, HF, fxs low Ασθενείς με εγκατεστημένη ΚΑΝ & ΧΝΑ Metfmin Thiazolidinedione SU DPP-4-i Metfmin DPP-4 inhibit intermediate low risk neutral rare high Metfmin Metfmin SGLT2 inhibit intermediate low risk loss GU, dehydration high Metfmin SGLT-2 Inhibit SU TZD Metfmin GLP-1 LIRAGLUTIDE recept agonist high low risk loss GI high If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (der not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): DPP-4 Inhibit SU TZD Metfmin GLP-1 recept agonist LIRAGLUTIDE SU TZD Metfmin Insulin GLP-1 (basal) recept agonist highest Basal insulin high risk analog gain hypoglycemia variable Metfmin Insulin GLP-1 (basal) recept agonist Basal insulin TZD analog DPP-4-i SGLT2-i SGLT2-i SGLT2-i DPP-4-i Insulin SGLT2-i GLP-1-RA GLP-1-RA Insulin Insulin GLP-1-RA Insulin Insulin Combination injectable therapy If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on al combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA mealtime insulin. In refracty patients consider adding TZD SGL T2-i: GLP-1 recept agonist Basal insulin analog Mealtime Insulin GLP-1-RA Basal Insulin Metfmin Diabetes Care 2015;38: ; Diabetologia 2015;58:

59 Monotherapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Dual therapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education Metfmin high low risk neutral/loss GI / lactic acidosis low If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (der not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): Metfmin Sulfonylurea high moderate risk gain hypoglycemia low Metfmin Thiazolidinedione high low risk gain edema, HF, fxs low Metfmin DPP-4 inhibit intermediate low risk neutral rare high Metfmin SGLT2 inhibit intermediate low risk loss GU, dehydration high Metfmin GLP-1 LIRAGLUTIDE recept agonist high low risk loss GI high Metfmin Insulin GLP-1 (basal) recept agonist highest Basal insulin high risk analog gain hypoglycemia variable Triple therapy Metfmin Sulfonylurea If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (der not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): GLP-1-RA Insulin Metfmin Ασθενείς Thiazolidinedione ηλικιωμένοι, TZD SU DPP-4-i ή/και με DPP-4-i SGLT2-i egfr <60 SGLT2-i GLP-1-RA Insulin Metfmin DPP-4 Inhibit SU TZD SGLT2-i Insulin Metfmin SGLT-2 Inhibit SU TZD DPP-4-i Insulin Metfmin GLP-1 recept agonist LIRAGLUTIDE SU TZD Insulin Metfmin Insulin GLP-1 (basal) recept agonist Basal insulin TZD analog DPP-4-i SGLT2-i GLP-1-RA Combination injectable therapy If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on al combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA mealtime insulin. In refracty patients consider adding TZD SGL T2-i: GLP-1 recept agonist Basal insulin analog Mealtime Insulin GLP-1-RA Basal Insulin Metfmin Diabetes Care 2015;38: ; Diabetologia 2015;58:

60 Monotherapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Dual therapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education Metfmin high low risk neutral/loss GI / lactic acidosis low If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (der not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): Metfmin Sulfonylurea high moderate risk gain hypoglycemia low Metfmin Thiazolidinedione high low risk gain edema, HF, fxs low Metfmin DPP-4 inhibit intermediate low risk neutral rare high Metfmin SGLT2 inhibit intermediate low risk loss GU, dehydration high Metfmin GLP-1 recept agonist high low risk loss GI high Metfmin Insulin (basal) highest high risk gain hypoglycemia variable Triple therapy Metfmin Sulfonylurea If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (der not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): Metfmin egfr TZD <30 DPP-4-i Thiazolidinedione Ασθενείς με SU DPP-4-i Metfmin DPP-4 Inhibit SU TZD Metfmin SGLT-2 Inhibit SU TZD Metfmin GLP-1 recept agonist SU TZD Metfmin Insulin (basal) TZD DPP-4-i SGLT2-i SGLT2-i SGLT2-i DPP-4-i Insulin SGLT2-i GLP-1-RA GLP-1-RA Insulin Insulin GLP-1-RA Insulin Insulin Combination injectable therapy If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on al combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA mealtime insulin. In refracty patients consider adding TZD SGL T2-i: Basal Insulin Metfmin Mealtime Insulin GLP-1-RA Diabetes Care 2015;38: ; Diabetologia 2015;58:

61 Συμπεράσματα Οι μελέτες καρδιαγγειακής ασφάλειας κατέδειξαν όχι μόνο ασφάλεια, αλλά και οφέλη για τουλάχιστον δυο αντιυπεργλυκαιμικούς παράγοντες και δυο κατηγορίες Νεότερα δεδομένα θα είναι σύντομα διαθέσιμα για να επιβεβαιώσουν(;) αυτά τα αποτελέσματα Χρειάζονται επιπλέον στοιχεία για την κατανόηση των παθοφυσιολογικών μηχανισμών που προκαλούν αυτά τα θετικά αποτελέσματα Για τους ασθενείς με ΣΔ και εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο υπάρχουν πλέον δυο αντιυπεργλυκαιμικοί παράγοντες με σίγουρο ΚΑ όφελος και τρεις με δυνητικό. Προτίμηση για παράγοντες που όχι απλά δεν αυξάνουν αλλά και ελαττώνουν τα ΚΑ συμβάντα και την ΚΑ θνησιμότητα Τα αποτελέσματα αυτά πιθανο τατα θα οδηγη σουν σε αναθεω ρηση των θεραπευτικω ν οδηγιω ν

62 Συμπεράσματα Επιλογή με βάση CV ασφάλεια/αποτελεσματικο τητα Προτιμη σεις προτεραιο τητες ασθενω ν Ασθενείς με υψηλο καρδιαγγειακο κίνδυνο: εμπαγλιφλοζίνη, λιραγλουτίδη (σεμαγλουτίδη;) καναγλιφλοζίνη; εξενατίδη LAR; Ασθενείς με καρδιακη ανεπάρκεια: Αποφυγή σαξαγλιπτίνης Παχύσαρκοι, υπερτασικοί: GLP-1 RA & SGLT-2i Οι νεότερες θεραπευτικές επιλογές (DPP-4i, SGLT-2i και GLP-1 RA) ελαττω νουν την HbA 1c, χωρίς να αυξάνουν την επίπτωση υπογλυκαιμιω ν Ηλικιωμένοι & ασθενείς με χρο νια νεφρικη ανεπάρκεια: DPP-4i & GLP-1 RA

63 Διαβητολογικο Κέντρο, Μονάδα Κλινικη ς Έρευνας & Τεκμηριωμένης Ιατρικη ς Β Παθολογικη Κλινικη, Αριστοτέλειο Πανεπιστη μιο