Transcript

1 Ασθενής Με Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο στο Τµήµα Επειγόντων Περιστατικών «Ο ΧΡΟΝΟΣ ΕΙΝΑΙ ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ» Κληµεντίνη Ε. Καραγεωργίου Νευρολογικό Τµήµα Γενικό Νοσοκοµείο Αθήνας «Γ. Γεννηµατάς» 1ο Πανελλήνιο Συµπόσιο Επείγουσας Ιατρικής Αθήνα 2007

2 Θεµατολογία Α- Εισαγωγικά στοιχεία στο ΑΕΕ Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο τι Σηµαίνει Ο χρόνος είναι Εγκέφαλος Κλινική Μορφολογία Συµπτώµατα και Σηµεία ΑΕΕ Αίτια ΑΕΕ Απαραίτητος Εργαστηριακός Έλεγχος για ιάγνωση ΑΕΕ Β. Γενικές Αρχές Αντιµετώπισης ΑΕΕ Προνοσοκοµειακά Τµήµα Επειγόντων Περιστατικών Ενδονοσοκοµειακή Εξωνοσοκοµειακή

3 ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟ ΙΟ (ΑΕΕ) ΤΙ ΣΗΜΑΙΝΕI; Αιφνίδιο Επεισόδιο Ανεπαρκούς Αγγειακής Αιµάτωσης ή αιµορραγίας εντός του εγκεφάλου ή σε άµεση γειτνίαση µε αυτόν. Αιφνίδια Απειλή για τη συνέχιση λειτουργίας του Εγκεφάλου Επείγουσα Ιατρική Κατάσταση που απαιτεί άµεση παρέµβαση Ταχύτατη Εξέλιξη της Βλάβης του Εγκεφάλου µέσα σε λεπτά ώρες µε βαθύτερες επιδράσεις στην εξέλιξη όπως: -Θάνατος-επιβίωση -Αναπηρία-Λειτουργική ανεξαρτητοποίηση -Οικονοµική Επιβάρυνση

4 Επιβίωση από ΑΕΕ 70% στο 1 έτος Μικρότερη από Έµφραγµα και Καρκίνο Αναπηρία από ΑΕΕ Πρωταρχικό αίτιο αναπηρίας στα ανεπτυγµένα κράτη Κόστος ΑΕΕ 5-6% προϋπολογισµού υγείας (UΚ)

5 Τι σηµαίνει αντιµετώπιση ΑΕΕ; Μείωση Προοπτικής Θανάτου Αναπηρίας Αντιµετώπιση Πολλών Ειδικοτήτων (Νευρολόγος Παθολόγος Γηρίατρος) Υποδοµή άµεσης αντιµετώπισης

6 Ο χρόνος είναι Εγκέφαλος Γιατί;

7

8 Φυσιολογική Αιµάτωση Εγκεφάλου 50 ml αίµατος / 100 g ΚΝΣ / min Λίγο Μεγαλύτερη Αιµάτωση της Απατούµενης για ΚΝΣ

9 20 ml / 100 g/min ιακοπή Γένεση Ηλεκτρικού Σήµατος από Νευρώνα

10 10 ml / 100 g/min Κινητοποίηση Πολλαπλών Καταστροφικών ιεργασιών Καταρράκτη Νέκρωση Προσβληθέντος Ιστού ΕΜΦΡΑΚΤΟ

11 Time is Brain

12 The concept of ischemic penumbra

13

14 Κλινική Μορφολογία Συµπτώµατα και Σηµεία ΑΕΕ Ι. Κλινική Μορφολογία ΑΕΕ Ανάλογα µε µηχανισµό πρόκλησης Βλάβης ΑΕΕ 1. Ισχαιµικού Τύπου ΑΕΕ Παροδικό (ΤΙΑ)) {διάρκεια{ συµπτωµάτων λιγότερο από 60 min} Εγκατεστηµένο ΑΕΕ (Stroke) {συµπτώµατα >60 min} 2. Αιµορραγικό ΑΕΕ Αιµορραγία Ενδοεγκεφαλική Αιµορραγία Ενδοµυελική 3. Υπαραχνοειδής Αιµορραγία

15 ΙΙ. Συµπτώµατα Σηµεία ΑΕΕ 1. Νευρολογικά Από Πρόσθια Κυκλοφορία Ηµιπάρεση Ηµιπληγία Ηµιυπαισθησία Οµόπλευρη ηµιανοψία υσαρθρία Αφασία Εκποµπής ή Πρόσληψης

16 Από Οπίσθια Κυκλοφορία Θάµβος όρασης, Στένωση οπτικών πεδίων ιπλωπία Ίλιγγος Νυσταγµός Πάρεση Οφθαλµοκινητικών Μυών ή Κατώτερων Εγκεφαλικών Συζυγιών Αστάθεια, Κορµική αταξία, δυσδιαδοχοκινησία άκρων

17 ΙΙ. Συµπτώµατα Σηµεία ΑΕΕ 2. Από Άλλα Συστήµατα Αναπνευστικό ιαταραχές Αναπνοής Εισρόφηση Αναπνευστική Ανεπάρκεια Κυκλοφορικό Υπέρταση Αρρυθµία Ισχαιµικού τύπου αλλοιώσεις στο ΗΚΓ χωρίς κατανοµή αγγείου Πεπτικό Ναυτία Εµετοί υσκοιλιότητα Μετεωρισµός Ειλεός

18 Χαρακτηριστικά Υπαραχνοειδούς Αιµορραγίας Αιφνίδια µεγάλης έντασης Κεφαλαλγία σε ηρεµία ή µετά άσκηση Αυχεναλγία Λιποθυµικό Επεισόδιο ή Επιληπτική Κρίση µε την έναρξη κεφαλαλγίας Ναυτία, Εµετοί ιαταραχή Επιπέδου Συνείδησης - Κώµα

19 Αίτια ΑΕΕ 1. Ισχαιµικά ΑΕΕ Κολπική Μαρµαρυγή Αθηρωµατικές βλάβες καρωτίδων Θροµβοφιλική διάθεση 2. Αιµορραγικά ΑΕΕ Υπέρταση Αγγειακές υσπλασίες Χορήγηση Αντιπηκτικών 3. Αυτόµατη Υπαραχνοειδής Αιµορραγία Αγγειακές υσπλασίες 4. ιαχωρισµός Εγκεφαλικών Αγγείων Αθηρωµατική Νόσος Τραύµα

20 Απαραίτητος Εργαστηριακός Έλεγχος για τη ιάγνωση ΑΕΕ 1.Σάκχαρο αίµατος Βιοχηµικός Έλεγχος 2.Γενική αίµατος Έλεγχος Πηκτικότητας 3.Αέρια αίµατος 4.ΗΚΓ 5.Ακτινογραφία Θώρακος 6.CT Εγκεφάλου 7.Triplex αγγείων Τραχήλου 8.Υπερηχοκαρδιογραφία Περαιτέρω Έλεγχος ιοισοφάγειος Υπερηχοκαρδιογραφία. CT αγγειογραφία MRI, MRA, Diffusion Scanning Trancranial Doppler ( ιακρανιακό) Ψηφιακή Αγγειογραφία

21 Β. Γενικές Αρχές Αντιµετώπισης ΑΕΕ Πρωταρχικός Στόχος στην Αντιµετώπιση ΑΕΕ Μείωση Έκτασης Βλάβης Εγκεφάλου το ταχύτερο Επίκεντρο Ο χρόνος!! «Ο Χρόνος Είναι Εγκέφαλος»

22 Β. Γενικές Αρχές Αντιµετώπισης ΑΕΕ Απαραίτητη Προϋπόθεση Αντιµετώπισης ΑΕΕ Πρώιµη ιάγνωση Αντιµετώπιση ΑΕΕ στις πρώτες ώρες Guidelines of ASA (Stroke 2003) and EUSI (Cerebrovasc Dis. 2003) Ασθενής µε ΑΕΕ πρέπει άµεσα να µεταφέρεται στο Νοσοκοµείο όπου να υπάρχει δυνατότητα ιαγνωστικού Ελέγχου 24 ώρες / ηµέρα,, 7 ηµέρες / εβδοµάδα Guidelines EUSI 2003

23 Β. Γενικές Αρχές Αντιµετώπισης ΑΕΕ Πολυπαραγοντική Έναρξη από το σπίτι µε την πρώτη επαφή µε επαγγελµατίες υγείας Εξαρτάται από : 1. Μορφή Επεισοδίου (αιµορραγία, ισχαιµία) 2. Χρόνο Επέλευσης ΑΕΕ πριν την άφιξη στο ΤΕΠ 3. Επίπεδο Συνείδησης ασθενούς όταν γίνεται αντιληπτό ΑΕΕ στο σπίτι 4. Συνύπαρξη άλλων παθολογικών καταστάσεων Υπέρταση ιαβήτης Προηγούµενο ΑΕΕ Λιπιδαιµία 5. Βασικά Ζωτικά Σηµεία

24 Β. Γενικές Αρχές Αντιµετώπισης ΑΕΕ Προνοσοκοµειακά Υποστήριξη Ζωτικών Σηµείων Καταγραφή συχνή επανεκτίµηση Έλεγχος Προφύλαξη Αεροφόρων οδών Εξασφάλιση επαρκούς Οξυγόνωσης Τοποθέτηση γραµµής ενδοφλέβια για την παροχή υγρών Αξιολόγηση επιπέδων Gl (υπογλυκαιµία( υπογλυκαιµία, υπεργλυκαιµία) Έλεγχος Καρδιακής λειτουργίας (καρδιακός ρυθµός) Αντιµετώπιση τυχόν Επιληπτικών κρίσεων Λήψη Βασικών Στοιχείων Ιστορικού Τοποθέτηση ρινοφαρυγγικού σωλήνα για αποφυγή εισρρόφησης

25 Στόχος Προνοσοκοµειακής Αντιµετώπισης ιατήρηση Σταθερής Κατάστασης Ασθενούς ως το ΤΕΠ Ταχεία Μεταφορά στο ΤΕΠ Απαραίτητη Προϋπόθεση: Κινητή Μονάδα µε γιατρούς για µεταφορά ΑΕΕ

26 Γενικές Αρχές Αντιµετώπισης ΑΕΕ Τµήµα Επειγόντων Περιστατικών Αντιµετώπιση σε µονάδα ΑΕΕ Guidelines ASA, EUSI 2003 (Level I) Η αντιµετώπιση σε µονάδα ΑΕΕ µειώνει τη θνησιµότητα και αναπηρία κατά 22% 50 (20-85) λιγότεροι θάνατοι ή µε αναπηρία Cochrane Data 2003

27 Ισχαιµικό Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο: Ρόλος της Mονάδας Aγγειακού Eγκεφαλικού Eπεισοδίου (Stroke Unit) 50,0 45,0 40,1 47,2 Μείωση θνησιµότητας κατά 17% 40,0 35,0 30,0 25,4 Μείωση σοβαρής αναπηρίας κατά 15% 25,0 20,9 20,0 15,0 Death Dependency British Medical Journal Volume 314(7088) 19 April 1997 pp Collaborative systematic review of the randomised trials of organised inpatient (stroke unit) care after stroke

28 Η Μονάδα ΑΕΕ πρέπει να είναι: Εξειδικευµένη Οργανωµένη Πολλαπλής Εξειδίκευσης (ιατρός, νοσηλεύτρια, φυσικοθεραπευτής, εργοθεραπευτής, λογοθεραπευτής, κοινωνικός λειτουργός) (Level 1) Guidelines ASA, EUSI 2003

29 Αξιολόγηση Άµεση και Αντιµετώπιση ΑΕΕ στα ΤΕΠ (ΑΒΒΑ) Γενική υποστηρικτική φροντίδα για διατήρηση φυσιολογικής οµοιόστασης Πρώτο Βήµα Ερωτήµατα Απαντήσεις 1. ΟΞΥ (Acuity) Πότε άρχισαν τα συµπτώµατα; 2. ΒΑΡΥ (Badness) Πόσο βαρύ είναι; 3. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ (Bleeding) Αντένδειξη για Θροµβόλυση 4. ΠΡΟΣΘΙΑ ή ΟΠΙΣΘΙΑ Κυκλοφορία (Anterior Posterior) Καρωτιδικό Σπονδυλικό Σύστηµα 1. Κλίµακα NIHSS 2. Κλίµακα NIHSS 3. CT εγκεφάλου, CT αγγειογραφία 4. CT εγκεφάλου, CT αγγειογραφία

30 Αντιµετώπιση ΑΕΕ στο ΤΕΠ Βασικά Στοιχεία Απαραίτητα Ιστορικού 1. Ηλικία Φύλο 2. Τρόπος Έναρξης Επεισοδίου 3. Ώρα Έναρξης Επεισοδίου Σύγκριση µε Ώρα Άφιξης στα ΤΕΠ 4. Πρώτα Συµπτώµατα Εκδήλωσης 5. Εξέλιξη Επεισοδίου 6. Επίπεδο Συνειδήσεως ασθενούς 7. Προηγούµενο Ατοµικό Ιστορικό / Φαρµακευτική Αγωγή

31 Κλίµακα Αξιολόγησης ΑΕΕ του ΝΙΗ των ΗΠΑ (NIHSS) 1α. Επίπεδο Συνείδησης(0 (0-3) εγρήγορση υπνηλία 1β. Προσανατολισµός (0-2) σωστή απάντηση 1 σωστή 1γ. Εκτέλεση Εντολών (0-2) σωστή 2 1 σωστή καµία 2. Οφθαλµοκινητικότητα (0-2) 2) κφ µερική οφθαλµοπληγία 3. Οπτικά Πεδία (0-3) κφ µερική ηµιανοψία Πλήρη 4. Κινητικότητα Προσώπου (0-3) κφ µικρή πάρεση 5. Κινητικότητα Άνω Άκρων (α-αριστερό, β-δεξιό) ) (0-4) υπερνίκηση βαρύτητας όχι κίνηση 6. Κινητικότητα Κάτω Άκρων (0-4) 7. Αταξία Άκρων (0-2) όχι- αταξία 8. Αισθητικότης (0-2) κφ ελαφρά 9. Οµιλία (0-3) κφ ελαφρά αφασία 10. Άρθρωση (0-2) κφ ελαφρά 11. Αδιαφορία (0-2) όχι ελαφρά υπνηλία σύγχυση κώµα σωστή 2 λάθος απαντήσεις καµία σωστή αταξία 1 άκρου αταξία 2 άκρων ελαφρά απώλεια βαρεία απώλεια οφθαλµοπληγία πλήρη οφθαλµοπληγία Πλήρη ηµιανοψία αµφωτερόπλευρη ανοψία πάρεση µερική πλήρη ετερόπλευρη πάρεση 4) κφ κλίση <5, πτώση <10 - όχι αφασία βαρεία αφασία αλαλία, σφαιρική αφασία ελαφρά δυσαρθρία βαρεία δυσαρθρία ελαφρά βαρεία υψηλό = κακό Άθροισµα χαµηλό = καλό

32 Γενική Υποστηρικτική Φροντίδα για Οµοιόσταση στα ΤΕΠ Προστασία Αεροφόρων Οδών Αναπνευστική Υποστήριξη (αν διαταραχή συνείδησης) Οξυγόνωση επαρκής αν υπάρχει υποξαιµία (στόχο O 2 saturation : EUSI 92%, ASA 95% Αντιµετώπιση Υπερπυρεξίας (EUSI C, ASA όχι) µε αντιπυρετικό Αντιµετώπιση Υπεργλυκαιµίας βαθµιαία πτώση (στόχο Gl αίµατος EUSI 10 mmol/l, ASA < mmol/l) Φυσιολογικός Ορός Ινσουλίνη τιτλοποίηση Υπογλυκαιµία άµεση αντιµετώπιση ΕΦ Dextrose bolus ή έγχυση 10-20% Gl Αποφυγή υποτονικών διαλυµάτων (NA CL 0-4,5% 0 ή Gl 5%) για µείωση εγκεφαλικού οιδήµατος

33 Ρύθµιση Υπέρτασης εν µειώνεται η Α.Π. εκτός αν σε Ισχαιµικό ΑΕΕ είναι επανειλληµένα Συστολική > mmhg ιαστολική >120 mmhg σε Αιµορραγικό ΑΕΕ είναι επανειλληµένα >180/105 mmhg Labetol Νιτροπρωσσικό Νάτριο Όχι Υπογλώσσιο Νιφεδιπίνη Νιφεδιπίνη (ASA, ASA, EUSI 2003)

34 Νικαρδιπίνη ASA % ΑΠ EUSI ΕΦ Ουραπιδίλη, Νιτρογλυκερίνη, ΡΟ Καπτοπρίλη ΑΠ 180/ αν πριν υπέρταση ΑΠ /90 180/ αν όχι πριν υπέρταση ΑΠ πριν θροµβόλυση < 180/110 mmttg

35 ιασωλήνωση Ασθενούς Κώµα (GCS <8) ιαταραχή επιπέδου συνείδησης υσλειτουργία στελεχιαία (ΑΠ, αναπνοή, καρδιακός ρυθµός) Επιληπτικές Κρίσεις εν σειρά

36 Ειδική Θεραπεία για Οξύ ισχαιµικό ΑΕΕ 1. Θροµβόλυση Ενδοφλέβια ΕΦ Alteplase (0,9 mg/kg µέχρι 90 mg) (tpa) Επιλογή ασθενών <3h έναρξη ΑΕΕ όχι αν ακαθόριστος ο χρόνος έναρξης ΑΕΕ (Level IV) Αποτελέσµατα Μελετών t-pa θανατο 18-48) 110 άτοµα (50-170) γλιτώνουν θανατο αναπηρία 44% (95%C αναπηρία σε 1000 θεραπείες ASA, EUSI 2003 (Level 1) Κίνδυνοι αιµορραγίας από θροµβόλυση δεν αναφέρονται. Θανατηφόρο αιµορραγία εντός 7 10 ηµερών 4%(Level 1) Ward Law et al 2003

37 2. Θροµβόλυση Αρτηριακή EUSI Ενδαρτηριακή Οξεία Απόφραξη ΜΕΑφ. Prourokinase σε 6 h Βελτίωση (Level II) ASA Όχι αποδεκτή από FDA Ένδειξη σε λίγες συγκεκριµένες περιπτώσεις (Οξύ ΑΕΕ Βασικής Αρτηρίας)

38 Η θροµβόλυση στην θεραπεία του οξέος ισχαιµικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. H εµπειρία του ΓΝΑ Γ. Γεννηµατάς

39 ΕΝ ΟΦΛΕΒΙΑ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ για ΑΕΕ Η µόνη αποδεδειγµένα αποτελεσµατική θεραπεία ΑΛΛΑ Πολύ µικρό θεραπευτικό παράθυρο Ανάγκη ύπαρξης εξειδικευµένης οµάδας ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ Η θροµβόλυση χορηγείται σε πολύ µικρό ποσοστό των ασθενών (1-4%)

40 Oδηγίες American Stroke Association, Απρίλιος American Heart Association, Inc. Volume 34(4) April 2003 pp ASA Scientific Statement Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke A Scientific Statement From the Stroke Council of the American Stroke Association Harold P. Adams, Jr, MD, Chair; Robert J. Adams, MD; Thomas Brott, MD; Gregory J. del Zoppo, MD; Anthony Furlan, MD; Larry B. Goldstein, MD; Robert L. Grubb, MD; Randall Higashida, MD; Chelsea Kidwell, MD; Thomas G. Kwiatkowski, MD; John R. Marler, MD; George J. Hademenos, PhD (ex-officio member) ASA Scientific Statement I n 1994, a panel appointed by the Stroke Council of the American Heart Association authored guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke.1 After the approval of the use of intravenous recombinant tissue plasminogen activator (rtpa) for treatment of acute ischemic stroke by the Food and Drug Administration, the guidelines were supplemented by a series of recommendations 2 years later.2 Several promising interventions for the treatment of acute ischemic stroke have subsequently been tested in Therapies to prevent recurrent stroke, also a component of acute management, are similar to prophylactic medical or surgical therapies used for patients with transient ischemic attacks and other high-risk patients. The reader is referred to relevant recent statements for additional information.8,9 In developing the present guidelines, the panel applied the Rules of Evidence 10 and formulation of strength of recommendations used by other American Heart Association (AHA) guidelines panels (Table 1). If the panel concluded

41 Θροµβόλυση σε ισχαιµικό ΑΕΕ: Σύνολο ασθενών Σεπτέµβριος 2003-Μάιος 2005 Γυναίκες: 12 Άνδρες: 15

42 ΕΝ ΟΦΛΕΒΙΑ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ για ΑΕΕ Οδηγία American Stroke Association (2003) Ένδειξη: Ισχαιµικό ΑΕΕ µέσα στις 3 πρώτες ώρες χωρίς σηµεία εκτεταµένου εµφράκτου στην CT εγκεφάλου Χορηγούµενος παράγοντας: rt-pa (Actilyse ) Συνολική δόση 0.9 mg/kg (µέγιστη 90mg), 10% bolus το υπόλοιπο σε στάγδην έγχυση µέσα σε 60 λεπτά.

43 Kλινική αξιολόγηση (ΝΙΗ Stroke Scale) Απεικόνιση (CT εγκεφάλου) Πριν την θροµβόλυση Πριν την θροµβόλυση Θροµβόλυση 2 ώρες µετά 24 ώρες µετά 24 ώρες µετά 7 ηµέρες µετά Έξοδος 3 µήνες µετά (κλίµακα Rankin)

44 Κλινική εικόνα των ασθενών πριν την θροµβόλυση όπως εκτιµήθηκε µε την NIH Stroke Scale ΓΝΑ Γ. Γεννηµατάς SITS-MOST - (n=2968) % ασθενών NIHSS score 0-7 NIHSS score 8-14 NIHSS score 15 -

45 Αποτελέσµατα ΓΝΑ Γ. Γεννηµατάς (n=12) SITS-MOST (n=2908) 78% 63% 3.7% 0% Σηµαντική βελτίωση (24ωρο) Ανεξάρτητη µετακίνηση (3µηνο) Ενδοκράνια αιµορραγία (3µηνο) Θάνατος από οποιαδήποτε αιτία (3µηνο)

46 Αδρή αξιολόγηση του κλινικού αποτελέσµατος στους 3 µήνες % % % % % Σηµαντική βελτίωση Βελτίωση Χωρίς µεταβολή Επιδείνωση Σηµαντική επιδείνωση

47 Αντιµετώπιση των ασθενών που υποβλήθηκαν σε θροµβόλυση Χρόνοι που απαιτήθηκαν (διάµεσες τιµές) ? Α? Β? Γ? Α. Χρόνος που απαιτήθηκε για να µεταφερθεί ο ασθενής στο νοσοκοµείο (95min) Β. Χρόνος από την άφιξη στο νοσοκοµείο µέχρι την CT εγκεφάλου (29min) Γ. Χρόνος από την διενέργεια της CT µέχρι την γνωµάτευση (5min). Χρόνος από την γνωµάτευση της CT µέχρι την χορήγηση του Actilyse (21min)

48 Πρόληψη Πρώιµης Υποτροπής ΑΕΕ Ασπιρίνη 48 ώρες µετά ΑΕΕ (Level 1) ASA mg/ 300mg/µε υποτροπής 13% EUSI mg/ 300mg/µε θανάτου, αναπηρίας 5% Ηπαρίνη Όχι επίσηµη οδηγία Μόνο σε ασθενείς µε κίνδυνο εµβολής, αρτηριακού διαχωρισµού, αρτηριακή στένωση, προχειρουργείου EUSI Level IV

49 Αντιαιµοπεταλιακά Ασπιρίνη: Μικρό αλλά πραγµατικό όφελος αν δοθεί τις πρώτες 48 ώρες

50 Νευροπροστατευτικοί παράγοντες Νιµοδιπίνη (ανταγων. ασβεστίου) Φλουναριζίνη Aptiganel (NMDA ανταγων.) YM-90K Lubeluzole Selfotel (glutamate antagonist) Clomethiazole (GABA agonist) Gavestinel (glycine antagonist) Νευροτροφικοί παράγοντες Υποθερµία (συνεχίζεται η κλινική µελέτη) Γαγγλιοσίδια Tirilazad (Stroke. 2002;33: ) Κανένας νευροπροστατευτικός παράγοντας δενέχειαποδειχθείαποτελεσµατικός αποτελεσµατικός

51 Μέθοδοι Επανακαναλοποίησης Ενδαρτηρεκτοµή καρωτιδική Αρτηριακό bypass Ενδαγγειακές θεραπείες (stent, αγγειοπλαστική) Όχι σαφή στοιχεία για εφαρµογή πρώτες ώρες µέρες EUSI

52 Πρόληψη Επιπλοκών Ιατρικές Επιπλοκές Λοιµώξεις (Αντιβιοτικά όχι προληπτικά Levin (Level IV) Φλεβική θρόµβωση, πρώιµη ενυδάτωση, κινητοποίηση, κάλτσες ελαστικές (Level IV), χαµηλές δόσεις ηπαρίνης (Level II) Νευρολογικές Οίδηµα Εγκεφάλου Όχι θέση κορτικοειδή (Level 1) Υπεραερισµός Οσµοθεραπεία ιδίως αν εγκολεασµός (Level IV) Εξωτερική κοιλιακή παροχέτευση (Level III) Χειρουργική αποσυµπίεση (Level III) (ASA, EUSI 2003) Επιληπτικές Κρίσεις Όχι προληπτική χρήση αντιεπιληπτικών φαρµάκων αν δεν υπάρχουν κρίσεις (Level IV) Αν υπάρχουν Κρίσεις ΑΕΦ

53 «Ο Χρόνος είναι Εγκέφαλος»

54 May Delay but Time will not Benjamin Franklin ( ) 1790)