TIPS AND TRICKS ΣΤΗΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ

Transcript

1 TIPS AND TRICKS ΣΤΗΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΧΡΙΣΤΙΝΑ ΧΡΥΣΟΧΟΟΥ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Α ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΧΡΗΣΤΟΣ-ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΑΝΤΩΝΙΟΥ ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ - Α ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ

2 Δεν υφίσταται αμιγής συστολική δυσλειτουργία Η διαστολική λειτουργία εξαρτάται από την χάλαση των μυοκαρδιακών ινών, την λειτουργία των ελαστικών ινών, και την πλήρωση της κοιλίας από τον κόλπο Η εκτίμηση απορρύθμισης καρδιακής ανεπάρκειας, στην συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, πλην των περιπτώσεων ανεπάρκειας αντλίας, αφορά σε εκτίμηση επιδείνωσης διαστολικής λειτουργίας

3 Όγκος στοιχειώδους ελλειψοειδούς: πab(dx) Όγκος κοιλότητος: βaση κορυφη πai b i dx Κανονικά τα b προκύπτουν από την τομή 2 κοιλοτήτων Εφαρμογή της απλοποιημένης μεθόδου Simpson σε ασθενή με διατατική μυοκαρδιοπάθεια και σοβαρού βαθμού ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας. Κορυφαία τομή τεσσάρων κοιλοτήτων (αριστερά και δεξιά ο τελοδιαστολικός και τελοσυστολικός όγκος, αντίστοιχα). Αντί το κάθε επίπεδο να έχει ελλειψοειδές σχήμα με κύριες διαμέτρους τις μετρούμενες στην τομή των 4 και των 2 κοιλοτήτων, θεωρείται κύκλος με διάμετρο την μετρούμενη στο επίπεδο της τομής 4 μόνον κοιλοτήτων. Αυτόματη αναγνώριση του ενδοκαρδίου και της κίνησής του. Υπολογιζόμενο κλάσμα εξώθησης 27%.

4 Υπολογισμός με πολυεπίπεδη μελέτη (Multi-plane) των όγκων και του κλάσματος εξώθησης της αριστεράς κοιλίας. Το ερυθρό στοιχείο όγκου προσομοιώνει τον ενδοκοιλοτικό όγκο της κοιλίας. Στο γράφημα ο όγκος ως συνάρτηση του χρόνου (V=V(t)).

5 Εικόνα τρι- ή ορθότερα τετραδιάστατης υπερηχοκαρδιογραφίας (χρόνος και 3 χωρικές διαστάσεις). Δύο επίπεδα σάρωσης συνδυάζονται και δημιουργούν ένα σφαιρικό τομέα με απεικόνιση των τοιχωμάτων αλλά και του περιεχομένου των καρδιακών κοιλοτήτων. Εν προκειμένω συνδυασμός κορυφαίων τομών τεσσάρων και δύο κοιλοτήτων και απεικόνιση της αριστεράς κοιλίας.

6 0.9 = (1 + ε l )(1 + ε r )(1 + ε c ) Προκύπτει από το ότι ο όγκος του μυοκαρδίου μειώνεται κατά ~10% στην συστολή (συμπιεση καρδιακών φλεβών και έξοδος αίματος από καρδιακό φλεβικό δίκτυο) Απεικόνιση της γεωμετρικής ερμηνείας των διαφόρων συνιστωσών της μυοκαρδιακής παραμόρφωσης ακτινικής/επιμήκους και περιμετρικής, καθώς και της συνισταμένης των 2 τελευταίων (περιοχική παραμόρφωση). Η επιμήκης παραμόρφωση έχει την ισχυρότερη συσχέτιση με κλινικά συμβάματα/πορεία ασθενών > διότι, λόγω της πορείας των μυοκαρδιακών ινών στις έλικες εκφράζει καλύτερα την συσπαστικότητά τους από τις άλλες δύο (ακτινική/περιμετρική), οι οποίες μπορεί και να θεωρηθούν δευτερογενείς (πάχυνση λόγω βράχυνσης) Η παραμόρφωση δυνατόν να ανιχνεύσει υποκλινική συστολική δυσλειτουργία προ του κλάσματος εξώθησης π.χ. σε διατατική μυοκαρδιοπάθεια, ιδίως επί οικογενειακού ιστορικού της νόσου

7 Καταγραφή ελαχίστων (μεγίστων σε απόλυτη τιμή αρνητικών που αντιστοιχούν στην μέγιστη συστολική παραμόρφωση) τιμών επιμήκους παραμόρφωσης αριστεράς κοιλίας σύμφωνα με το μοντέλο των 17 τμημάτων. Στην απεικόνιση δίκην στόχου (bullseye) παρατηρείται διάχυτα επηρεασμένη τιμή (όπως εξάγεται και από την μικρή αρνητική απόκλιση των καμπυλών από το 0 στις παράπλευρες κυματομορφές) (μέση μεγίστη αρνητική επιμήκης παραμόρφωση -1.3%) αλλά και μηχανικός δυσυγχρονισμός (σταθερή απόκλιση των χρονικών διαστημάτων από την κορυφή του R κύματος μέχρι την επίτευξη της ελαχίστης παραμόρφωσης για κάθε ένα από τα 17 τμήματα ~145msec, όταν τιμές >75msec έχουν σχετισθεί με αυξημένη αρρυθμιογένεση (παράδοξη διάταση τμημάτων μυοκαρδίου που έχουν ήδη χαλαρώσει από καθυστερημένως συσπώμενα). Σημειωτέον ότι στο βασικό προσθιοδιαφραγματικό τοίχωμα δεν κατέστη δυνατός ο εντοπισμός κατάλληλων ιχνηθετών, οπότε δεν υπολογίσθηκε η παραμόρφωση (υποσημαίνεται με Χ στο αντίστοιχο τοίχωμα στο bullseye).

8 Επίσης, σε ορισμένες ειδικές νόσους υφίστανται τυπικά ευρήματα, π.χ. στην αμυλοείδωση, χαρακτηριστικό και πρακτικά παθογνωμονικό (100% ειδικότητα και 80% ευσαισθησία) είναι το πρότυπο διαταραχών παραμόρφωσης του μυοκαρδίου με επηρεασμό όλων των τμημάτων, με (σχετική) διάσωση της κορυφής (ένθετο κάτω δεξιά, τα κορυφαία τμήματα εμφανίζουν έντονο ερυθρό χρώμα, υποδηλούν μεγίστη αρνητική παραμόρφωση, άρα βράχυνση μέσος όρος -10,2% έναντι -4.8% συνολικά). Παθοφυσιολογικά έχει αποδοθεί στην έντονη συστροφή/αλλαγή φοράς των πεταλίων (laminae) του μυοκαρδίου στην κορυφή που μειώνει τον εξωκυττάριο όγκο στην περιοχή, καθιστώντας δυσχερέστερη την εναπόθεση άμορφου αμυλοειδούς.

9 ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ ΚΑΙ ΣΥΣΚΕΥΕΣ BASELINE CRT OPTIMIZED GLPSavg(bsl)=-4.3% GLPSavg(optCRT)=-7.6% PSD(bsl)=140msec PSD(optCRT)=125msec GLPSavg: Μέση τιμή της ελαχίστης (μεγίστης αρνητικής) επιμήκους συστολικής παραμόρφωσης των 17 τμημάτων PSD: Σταθερή απόκλιση του χρόνου από το R για την εμφάνιση της ελαχίστης επιμήκους παραμόρφωσης στα 17 τμήματα (mechanical dispersion συσχέτιση με αρρυθμιογένεση)

10 ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ ΚΑΙ ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΣΥΜΒΑΤΙΚΟ CRT - IDEALLY Ρύθμιση διακοιλιακής καθυστέρησης (VV delay): Βηματοδότηση αρχικά του πιο καθυστερημένου διπόλου και εν συνεχεία βελτιστοποίηση του V-V delay για αυτό το δίπολο βάσει VTI χώρου εξόδου η αρχική τιμή δύναται να εκτιμηθεί από τις ιστικές ταχύτητες και την σχετική χρονική καθυστέρηση στην κορυφαία τομή 4 κοιλοτήτων. Διαδοχικές αλλαγές κατά διαστήματα 10-20msec και μετρήσεις θα καθορίσουν την τελικά βέλτιση διακοιλιακή καθυστέρηση (μεγιστοποίηση VTI χώρου εξόδου και άρα όγκου παλμού επί σταθερής συχνότητος). Εννοείται ότι αν το πλέον καθυστερημένο είναι στην κορυφή συνήθως τίθεται πρώτο βάσει και της φυσιολογικής αλληλουχίας διέγερσης. Βηματοδότηση μεγάλου τμήματος του πλαγίου τοιχώματος (προς τα εκεί πορεύεται συνήθως το ηλεκτρόδιο εντός της μεγάλης καρδιακής φλέβας) ώστε να εξασφαλισθεί ότι δεν θα είναι ευένδοτο κατά την συστολή της κορυφής. Για τον στόχο αυτό επιλέγονται πόλοι μη διαδοχικοί μεταξύ των. Εν συνεχεία η V-V delay θα υπολογισθεί ως ανωτέρω. Σε πολλούς ασθενείς μπορεί να πρέπει να δοκιμασθούν και οι δύο προσεγγίσεις και το βέλτιστο της μίας να συγκριθεί με αυτό της άλλης (και να βελτιστοποιηθεί η AV delay για καθεμία από τις 2).

11 ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ ΚΑΙ ΤΑΧΥΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ

12 ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ ΚΑΙ ΤΑΧΥΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ Η χρονική εξέλιξη της ταχυμυοκαρδιοπάθειας έχει μελετηθεί κατά κύριο λόγο σε πειραματικά μοντέλα με πειραματόζωα υπό ταχεία βηματοδότηση. Μετά 24 ώρες παρατηρούνται αιμοδυναμικές διαταραχές Στις 3-7 ημέρες παρατηρείται διάταση της αριστεράς κοιλίας και πτώση του ΚΕ Μετά 1 εβδομάδα παρατηρούνται αυξημένες πιέσεις πλήρωσης, αυξημένες πιέσεις στην πνευμονική αρτηρία και αυξημένες αντιστάσεις στην συστηματική κυκλοφορία Έως 3-5 εβδομάδες μετά συνεχίζουν να επιδεινώνονται η καρδιακή απόδοση, το κλάσμα εξώθησης και οι καρδιακοί όγκοι Σε ανθρώπους ο χρόνος δημιουργίας ταχυμυοκαρδιοπάθειας σε δομικά υγιές μυοκάρδιο συνήθως κυμαίνεται από μήνες έως χρόνια. J Am Coll Cardiol 2015, 66: Gopinathair et al Heart 2017, 103: Martin & Lambiase

13 ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ ΚΑΙ ΤΑΧΥΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ Σε ιστολογικό και μικροσκοπικό επίπεδο αναφέρεται η παρουσία ίνωσης, μυοκαρδιακής φλεγμονής μέσω μακροφάγων, διαταραχή των ενδοκυττάριων δομών, καθώς και μεταβολή της κατανομής των μιτοχονδρίων μέσα στο μυοκύτταρο.

14 ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ ΚΑΙ ΤΑΧΥΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ Ταχυμυοκαρδιοπάθεια: Αναστρέψιμη δυσλειτουργία των κοιλιών λόγω εμμενουσών αρρυθμιών. Η επιβίωση, εφ όσον μετά την αντιμετώπιση της αρρυθμίας το κλάσμα εξώθησης επανέλθει σε φυσιολογικά επίπεδα, είναι η του γενικού πληθυσμού, ειδεμή, σε κλάσματα που παρέμειναν <40%, η θνητότητα ήταν τριπλάσια. Ακόμα και όσοι εμφανίζουν ανάνηψη του κλάσματος εξώθησης εξακολουθούν να έχουν αυξημένου τελοδιαστολική διάμετρο και τελοσυστολικούς/τελοδιαστολικούς όγκους (λειτουργία σε αυξημένους όγκους/πιέσεις για να διατηρηθεί η απόδοση αρνητική αναδιαμόρφωση). Λόγω του υψηλού κινδύνου υποτροπής, και μάλιστα σε βραχύτερο διάστημα, μετά την υποτροπή της αρρυθμίας (μόνιμες αλλαγές στα καρδιομυοκύτταρα), συνίσταται η συνέχιση της αγωγής καρδιακής ανεπάρκειας και μετά την αποκατάσταση της λειτουργικότητας των κοιλιών. Σημαντικός προγνωστικός παράγων αναστροφής της έκπτωσης της συστολικής λειτουργίας είναι η διατήρηση των διαστάσεων/όγκων των κοιλιών κατά την οξεία φάση.

15 ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ ΚΑΙ ΑΛΚΟΟΛΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ Επίσης, οι αντιδράσεις αποτοξίνωσης από την αιθανόλη (δεν δύναται να απεκκριθεί αμεταβόλιστη) και μετατροπής της σε οξικό οξύ οδηγούν σε συσσώρευση NADH που αναστέλλει τον μεταβολισμό των Προγνωστικοί παράγοντες αποκατάστασης συστολικής λειτουργίας αριστεράς κοιλίας μετά την λιπαρών οξέων, της κύριας πηγής διακοπή αιθανόλης: υποστρώματος για οξειδωτική Διάρκεια QRS<120 ms φωσφορυλίωση της καρδίας καθώς Θεραπεία με β-αναστολείς (μείωση ενεργειακών απαιτήσεων) και ενδιαμέσων του κύκλου του Krebs Μη ανάγκη χρήσης διουρητικών (υποδηλούσα καλύτερη βασική λειτουργικότητα) (αντιδράσεις αναπλήρωσης). Μικρές διαστάσεις αριστεράς κοιλίας και κόλπου Συνεπώς, η καρδιά εξαρτάται από την γλυκόζη ενεργειακά, την στιγμή που το πάσχον ήπαρ, λόγω αναστολής νεογλυκογένεσης με τον ίδιο μηχανισμό, αδυνατεί να διατηρήσει την ευγλυκαιμία > ενεργειακή ένδεια Salamanca A et al Rev Esp Cardiol. 2018;71:612-9

16 ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ ΚΑΙ ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Η επιμήκης παραμόρφωση έχει την ισχυρότερη συσχέτιση με κλινικά συμβάματα/πορεία ασθενών διότι, λόγω της πορείας των μυοκαρδιακών ινών στις έλικες εκφράζει καλύτερα την συσπαστικότητά τους από τις άλλες δύο (ακτινική/περιμετρική), οι οποίες μπορεί και να θεωρηθούν δευτερογενείς (πάχυνση λόγω βράχυνσης) 0,9 = (1 + ε l )(1 + ε c )(1 + ε r ) όγκος ενδομυοκαρδιακού αίματος που εξωθείται κατά την συστολή Εκτίμηση είτε με Doppler (ιστικές ταχύτητες - ε = u x ) είτε με ιστική ιχνηλάτηση H μαγνητική τομογραφία καρδιάς δύναται να εκτιμά και τις τρεις συνιστώσες (MRI tagging voxel) Εκτίμηση μηχανικού δυσυγχρονισμού οριζόμενου ως σταθερή απόκλιση των χρονικών διαστημάτων από την κορυφή του R κύματος μέχρι την επίτευξη της ελαχίστης παραμόρφωσης για κάθε ένα από τα 17 τμήματα

17 ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ ΚΑΙ ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ DCM Τόσο η μέση τιμή του μεγίστου επιμήκους strain όσο και ο μηχανικός δυσυγχρονισμός (εκτιμώμενος ως ανωτέρω) είχαν ανεξάρτητη προγνωστική αξία για την διαστρωμάτωση αρρυθμικού κινδύνου ασθενών με DCM (cutoff -7.1% και 72msec, αντίστοιχα)

18 ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ ΚΑΙ ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ICM Cutoff 76msec Επίσης πληροφορία ανεξάρτητη του κλάσματος εξώθησης πιθανή σημασία σε ασθενείς με ανεπάρκεια με ενδιάμεσο (και διατηρημένο;) κλάσμα

19 ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ ΚΑΙ ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ HCM 150 ΑΣΘΕΝΕΙΣ HCM ΚΑΙ 50 ΥΓΙΕΙΣ ΜΑΡΤΥΡΕΣ Ασθενείς με κοιλιακές αρρυθμίες είχαν σημαντικά μεγαλύτερο μηχανικό δυσυγχρονισμό (cutoff 67msec, p=0.001) Παρατηρείται σημαντική απόκλιση στις καμπύλες επιβίωσης

20 ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ ΚΑΙ ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Αξιοσημείωτη η σχεδόν ταύτιση των τιμών που συνεπάγονται μεγαλύτερο κίνδυνο και στις τρεις οντότητες: DCM 72msec, ICM 76msec, HCM 67msec, καθώς και η ανεξάρτητη πληροφορία από την του κλάσματος εξώθησης Υποδηλώνει ότι αντικατοπτρίζει ανεξάρτητο μηχανισμό αρρυθμιογένεσης π.χ. διάνοιξη μηχανοεξαρτώμενων (stretch-activated) ιοντικών διαύλων με συνέπεια την πρόκληση μετεκπολώσεων και πιθανώς την εισαγωγή κοιλιακής ταχυαρρυθμίας ή ότι συνδέεται εμμέσως με την έκταση και την ανισοτροπία της διάμεσης ίνωσης που επίσης αποτελεί αρρυθμιογόνο υπόστρωμα (κυκλώματα επανεισόδου) ιδέ και σημασία της ίνωσης στην MRI

21 VENTRICULOARTERIAL COUPLING ΚΟΙΛΙΟΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΣΥΖΕΥΞΗ Στην καρδιακή ανεπάρκεια η λειτουργία των οργάνων διατηρείται επί διατήρησης άρδευσης (ποσότητα αίματος που λαμβάνουν) Διάταση καρδιάς: με μειωμένη συσπαστικότητα δυνατόν να εξωθείται παρόμοιος όγκος παλμού ( dv dr = 4πR2 ) Συνήθως εκτιμάται, ιδίως επί απορρύθμισης καρδιακής ανεπάρκειας και δη επί ανεπάρκειας αντλίας, και θεραπεύεται, η πίεση με αγγειοσύσπαση δυνατόν καλή πίεση αλλά όγκος αίματος μηδαμινός Καλύτερο μέγεθος το έργο, το οποίο στην θερμοδυναμική εξαρτάται τόσο από την πίεση, όσο και από τον όγκο Για δεδομένη συσπαστικότητα δύναται αν εκτιμηθεί από την κοιλιοαρτηριακή σύζευξη - VAC E a E es

22 VENTRICULOARTERIAL COUPLING SW SW max = f(vac) W = න V2 V1 PdV Εξαρτάται από την διαδρομή από το V1 στο V2

23 VENTRICULOARTERIAL COUPLING

24 VENTRICULOARTERIAL COUPLING - RV Low Ees/Ea aligns with features of RV maladaptation in CTED both at rest and on exercise. Characterization of Ees/Ea in CTED may allow for better identification of occult RV dysfunction. Σημείωση: ο συνήθης ορισμός του VAC είναι ο αντίστροφος (Ea/Ees)

25