Δο. Απόρςξλξπ Δξσγαλήπ Διδικόπ Παθξλόγξπ, Νξρξκξμείξ «ΠΑΝΑΓΙΑ»

HTML
DOWNLOAD

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Δο. Απόρςξλξπ Δξσγαλήπ Διδικόπ Παθξλόγξπ, Νξρξκξμείξ «ΠΑΝΑΓΙΑ»"

Διόσκουροι Βουγιουκλάκης
10 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Δο. Απόρςξλξπ Δξσγαλήπ Διδικόπ Παθξλόγξπ, Νξρξκξμείξ «ΠΑΝΑΓΙΑ»

2 Δμιαία μξρξλξγική ξμςόςηςα. ΠΔ ρε 60-80% ςχμ αρθεμώμ με ΥΘ, >50% αρσμπςχμαςική. Βαρική ρσμιρςώρα καοδιαγγειακξύ κιμδύμξσ. 1 η -3 η αιτία μξρξκξμειακήπ θμηριμόςηςαπ (αμάλξγα με ηλικία, μαζί με καοδιακή αμακξπή, ΑΔΔ, CA). Μεςά μεκοξςξμή: 60% ςχμ μξρξκξμειακώμ θαμάςχμ λόγχ ΠΔ, 70% εν ασςώμ αδιάγμχρςξ. 10% ΠΔ: θάμαςξπ ςημ 1 η ώοα. 30% ΠΔ: θάμαςξπ από σπξςοξπή.

3 Έγκαιοη διάγμχρη. Δύρκξλη, ρσμήθχπ όυι η «κλαρρική» κλιμική εικόμα. Δογαρςηοιακά ή παοακλιμικά οξσςίμαπ: ΚΥ. σμπςώμαςα «γκοίμιαπ». Ποόληφη. Ποξδιαθερικξί παοάγξμςεπ. Παθξτσριξλξγικξί μηυαμιρμξί.

4 Υλεβική ρςάρη. Ακιμηςξπξίηρη. Δγυείοηρη. Σοαύμα. Ονεία μόρξπ. Υλεβική αμεπάοκεια. Καοδιακή αμεπάοκεια. Tumor. Δγκσμξρύμη. Παυσραοκία. Γλοιότθτα. Αφυδάτωςθ. Τπεοπηκςικόςηςα. Δγυείοηρη, ςοαύμα. Έγκασμα. Ατσδάςχρη. Tumor. Παυσραοκία. Μη αιμαςξλξγικέπ μόρξι: SLE, Behcet, LA. UC. MI, CHF, δσρλιπιδαιμίεπ. Αιμαςξλξγικέπ μόρξι: Κληοξμξμικέπ (PC, PS, ATIII, Leyden, αιμξλσςικέπ αμαιμίεπ). Μη κληοξμξμικέπ (PV, θοξμβξκσςςάοχρη).

5 Ακιμηςξπξίηρη. Σανίδι >4h 1 μήμα. Δγυείοηρη 3 μήμεπ. Καθεςηοιαρμόπ κεμςοικήπ τλέβαπ 3 μήμεπ. Σοαύμα κάςχ άκοα/πύελξπ 3 μήμεπ. Ιρςξοικό ΥΘ. Ιρςξοικό ΠΔ. Κάπμιρμα. ΑΔΔ. ΚΑ. ΦΑΠ. CA (ιδίχπ πμεύμξμα). * Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis. Stein PD, Beemath A, Matta F et al. Clinical characteristics of patients with acute PE: data from PIOPED II. Am J Med. Oct 2007;120(10):871-9.

6 Καςάκλιρη για 1 εβδξμάδα: 10-13%. Αρθεμείπ ICU: 29-33%. Αρθεμείπ με πμεσμξμική μόρξ+καςάκλιρη>3 μέοεπ: 20-26%. ΟΔΜ: 27-33%. CABG: 48%.

7 V/Q Shunt (πμεύμξμεπ) P a O 2 Ventilation CO Shunt (καοδιά) Απότοανη βοξγυικήπ παοάπλεσοηπ κσκλξτξοίαπ Νέκοχρη πμεσμξμικξύ ιρςξύ RV afterload Πμευμομικό έμφρακτο

8 Σσπική. Αρθεμείπ με αιτμίδιξ θάμαςξ από ΠΔ: ρσμπςώμαςα «γκοίμιαπ» Απόςξμα πλεσοιςικό άλγξπ, δύρπμξιαςαυύπμξια, ποιμ, ςαυσκαοδία 40% είυαμ επιρκετςεί (+ S2, S3/S4 ιαςοό. εβδξμάδεπ gallop). Μαζική. +Shock, Νέξι (δοαρςήοιξι, ΑΠ<90 υχοίπ (4-5% παοάγξμςεπ ςχμ ΠΔ, θμηςόςηςα κιμδύμξσ) 30-60%). με πλεσοιςικό άλγξπ: 21% ΠΔ. Πξλλαπλή. ημεία πμεσμξμικήπ σπέοςαρηπ/πμεσμξμικήπ καοδιάπ. ΠΑΝΣΑ ΚΔΥΣΟΜΑΣΔ ΣΗΝ ΠΔ Δ ΤΜΠΣΩΜΑΣΟΛΟΓΙΑ ΑΠΟ ΣΟ ΑΝΑΠΝΔΤΣΙΚΟ ΠΟΤ ΔΕΝ ΕΡΜΗΝΕΤΕΣΑΙ ΜΔ ΚΑΠΟΙΑ ΔΝΑΛΛΑΚΣΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΗ. Ζμφρακτο. +Ήχοσ τριβισ/ςυλλογι υγροφ, αιμόπτυςθ. Άςσπη. επίπεδο ςυνείδθςθσ, παραλιρθμα, ςυγκοπι, ςπαςμοί. Θωρακικό, οςφυϊκό ι κοιλιακό άλγοσ. Πυρετόσ, παραγωγικόσ βιχασ, εκπνευςτικόσ ςυριγμόσ. Πρωτοεμφανιηόμενθ κολπικι μαρμαρυγι.

9 1. Σαυύπμξια (>16): 96%. 2. Ρόγυξι: 58%. 3. S2: 53%. 4. Σαχυκαρδία: 44%. 5. Πυρετόσ: 43%. 6. Εφίδρωςθ: 36%. 7. Καλπαςμόσ: 34%. 8. θμεία κρομβοφλεβίτιδασ: 32%. 9. Οίδθμα κάτω άκρων: 24%. 10. Φφςθμα : 23%. 11. Κυάνωςθ: 19%.

10 Clinical Characteristic Previous pulmonary embolism or deep vein thrombosis Score +1,5 Heart rate >100 beats per minute +1,5 Νέξι, υχοίπ ρσμμξρηοόςηςα Recent surgery or immobilization (within the last 30 d) +1,5 Clinical signs of deep vein thrombosis +3 Alternative diagnosis less likely than pulmonary embolism +3 Hemoptysis +1 Cancer (treated within the last 6 mo) +1 Clinical Probability of Pulmonary Embolism Score Low 0-1 Intermediate 2-6 High 7

11 Risk Factors Points Age older than 65 y 1 Previous DVT or pulmonary embolism 3 Surgery (under general anesthesia) or fracture (of the lower limbs) within 1 mo Active malignant condition (solid or hematologic, currently active or considered cured < 1 y) Heart rate beats/min Clinical probability Score Low 0-3 Intermediate 4-10 High 11 Unilateral lower limb pain 2 Hemoptysis 3 Heart rate 95 beats/min 5 Pain on lower limb deep venous palpation and unilateral edema 4

12 D-Dimers: ευαιςκθςία (95%), αλλά ειδικότθτα (40-50%), LR(-) (0,13). Αξιολογείται το (-) ε χαμθλι-μζςθ πικανότθτα ε νζουσ ε (-) ςυννοςθρότθτα. Δεν αξιολογείται το (+). Δεν ζχει νόθμα να γίνεται ςε υψθλι πικανότθτα. ABGs: Κλαρρικά: PaO 2, PaCO 2, ph, (A-a)DO 2. Μόνο ςε υψθλοφ κινδφνου αςκενείσ (μετεγχειρθτικοφσ κτλ, χωρίσ αναπνευςτικό νόςθμα). Όχι ςε «τυπικοφσ» πλθκυςμοφσ (ςυμπτωματολογία ΠΕ ΠΕ ς αυτοφσ με PaO 2!!!). Σροπονίνθ: ςε 50% των αςκενϊν με μζτρια-μεγάλθ ΠΕ, λόγω διάταςθσ τθσ ΔΚ. Πικανότατα χριςιμθ για τθ διαςτρωμάτωςθ του ΚΔ κινδφνου.

13 «Κλαρρική» εικόμα: μόμξ ρε 20% ςχμ αρθεμώμ με ΠΔ: Ονύ RV-strain, ξνεία ΠΚ Πμεσμξμικά P (II) RAD RBBB S 1 Q 3 T 3 (άμεσ ρημαρίαπ ρε μη κλιμική σπξφία ΠΔ) Σαυσκαοδία, μη ειδικέπ αμχμαλίεπ ST-T. Κξλπική μαομαοσγή.

14 σμήθχπ όυι τσριξλξγική, αλλά με μη ειδικά εσοήμαςα: Αςελεκςαρία, σγοό, ρκίαρη, αμύφχρη ημιδιατοάγμαςξπ. Κλαρρική εικόμα εμτοάκςξσ: τημξειδήπ ρκίαρη, με ςη βάρη ρςξμ σπεζχκόςα και ςημ κξοστή ποξπ ςημ πύλη (Hampton hump). Διάςαρη πμεσμξμικώμ με απόςξμη διακξπή πεοιτεοικά (Westermark s sign). Φοηριμεύει ρςξμ απξκλειρμό άλλχμ αιςίχμ θχοακικξύ άλγξσπ.

15 Φυςιολογικι ακτινογραφία γυναίκασ 64 ετϊν με επιδεινοφμενθ δφςπνοια.

16 Περιφερικι ςφθνοειδισ ςκίαςθ, λόγω πνευμονικοφ εμφράκτου.

17 Μπξοεί μα θέρει ςη διάγμχρη, ρε ρσμύπαονη κλιμικξεογαρςηοιακήπ σπξφίαπ. Όυι ρύμπςχρη τλεβικώμ ςξιυχμάςχμ καςά ςημ πίερη ςξσ US αιρθηςήοα ρε ΥΘ. (-) US δεμ απξκλείει ΠΔ (ρςα 2/3 ςχμ ΠΔ, ςξ US ΚΥ). Θοόμβξπ ρςημ άπχ επιπξλήπ ρατημή (κάςχ από ςημ αοςηοία) Θοόμβξπ ρςημ επιπξλήπ μηοιαία τλέβα με μικοή οξή πέοιν ασςξύ. Απεικξμίζεςαι και η οξή ρςημ εμ ςχ βάθει μηοιαία.

18 Άντρασ 53 ετϊν με ΠΕ: Ζλλειμμα πλιρωςθσ ςτθν πρόςκια βαςικι τμθματικι αρτθρία του ΔΕ κάτω λοβοφ και ζμφρακτο ςτον αντίςτοιχο πνεφμονα (Hampton hump).

19 Άμςοαπ 40 εςώμ, με ξνύ πόμξ και δύρπμξια μεςά διηπειοχςική πςήρη: Θοόμβξι ρςημ ποόρθια ςμημαςική αοςηοία ςξσ ΑΡ άμχ λξβξύ και ρςημ ποόρθια ςμημαςική ςξσ ΔΔ άμχ λξβξύ.

20 Όςαμ δεμ μπξοεί μα γίμει CTA. Κοιςήοια σφηλήπ/μέρηπ/υαμηλήπ πιθαμόςηςαπ για ΠΔ. Υσριξλξγικό ρπιμθηοξγοάτημα αιμάςχρηπ.

21 ΔΔα VPS υψθλισ πικανότθτασ για ΠΕ: Σμθματικά ελλείμματα διάχυςθσ ςτον ΔΕ άνω λοβό και υποτμθματικά ςτουσ ΔΕ κάτω, ΑΡ άνω και ΑΡ κάτω λοβοφσ. ΔΔκ ΑΡα ΑΡκ

22 VPS σφηλήπ πιθαμόςηςαπ για ΠΔ: Αμτξςεοόπλεσοα πξλλαπλά ελλείμμαςα διάυσρηπ.

23 Η καςενξυήμ ενέςαρη για ςη διάγμχρη ςηπ ΠΔ. Νξρηοόςηςα: <5%, θμηριμόςηςα: <0,5%. Αμςέμδεινη: υοόμια ΠΤ με ΔΚΑ. ΠΔ ρε πμεσμξμική αγγειξγοατία: Απόςξμη διακξπή ςξσ αμιόμςξπ κλάδξσ ςηπ αοςηοίαπ ςξσ ΔΔ άμχ λξβξύ.

24 Ποχςξγεμήπ: Καςαρςάρειπ πξσ ποξδιαθέςξσμ ρε τλεβική θοόμβχρη. Ποξτσλακςική αμςιπηκςική αγχγή. Ποώιμη κιμηςξπξίηρη/δοαρςηοιόςηςα, ετόρξμ είμαι ετικςή. Κάλςρεπ διαβαθμιρμέμηπ ρσμπίερηπ για 2 υοόμια mmHg ρςα δάκςσλα, ποξξδεσςικά μειξύμεμη ποξπ ςξ μηοό. φλεβικοφ όγκου 70%, ταχφτθτασ ροισ 500%. Μθ δθμιουργία κρόμβου, μθ εξζλιξθ προχπάρχοντοσ κρόμβου. Δεσςεοξγεμήπ: Έγκαιοη αμαγμώοιρη και θεοαπεία μιαπ ΠΔ, «ςσπικήπ» ή όυι. Άμερη, πλήοηπ αμςιπηκςική αγχγή. Ηπαοίμη/ηπαοίμη υαμηλξύ ΜΒ/fondaparinux+αμςιπηκςικό po. σμέυεια μόμξ με αμςιπηκςικό po: Μεςά ςημ 5 η μέοα. Δτόρξμ INR>2 για >24h. Λήφη τουλάχιστο 3 μήμες. Λήφη για μεγαλύςεοξ διάρςημα: ρε ρσμύπαονη μη αμαρςοέφιμχμ ποξδιαθερικώμ παοαγόμςχμ ρε μη αιμξοοαγική διάθερη.

25 Ηπαοίμη Μηυαμιρμόπ: ύμδερη με ΑΣΙΙΙ βξαδύο ζηηγκηαίνο αλαζηνιέαο IIa, IXa, Xa αληηπεθηηθήο Χ1000. Δμδείνειπ: Μαζική ΠΔ, αδύμαςη ΤΔ υξοήγηρη, ρξβαοή ΦΝΑ, επικείμεμη θοξμβόλσρη. Θεοαπεσςική ρςάθμη: APTT 1,5XULN. 80U/kg bolus IV 18U/kg/h IV. LMWH Μεραληζκόο: πεξηζζόηεξν Xa. Ομεία (κε καδηθή) ΠΕ. Όρη APTT, κόλν ΥΔ (Χ1-2). Μηθξόηεξε επίπηωζε αηκνξξαγίαο, ζξνκβνπελίαο, νζηενπόξωζεο. Πεξηνξηζκέλε δξάζε ηεο πξωηακίλεο. Fondaparinux: Σπλζεηηθή παξαζθεπή, εθιεθηηθή αλαζηνιή Xa. Μηθξόηεξε επίδξαζε ζηα αηκνπεηάιηα. Warfarin: Αλαζηνιή βηηακίλε Κ-εμαξηώκελωλ (II, VII, IX, X). INR 2-3. Πξνζνρή ζηε δηαηξνθή (νη θπηηθέο ηξνθέο πινύζηεο ζε βηηακίλε Κ). Direct Thrombin Inhibitors. Αλαζηνιή IIa. Όρη INR. Ασνημέμξ κόρςξπ, δσρπεφία, όυι ρε ΦΝΑ με clearance<30ml/min, CYP3A4.

26 ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΟΝΟΜΑΙΑ Τποδόρια ΔΡΑΣΙΚΗ ΟΤΙΑ ΘΕΡΑΠΕΤΣΙΚΗ ΔΟΗ ΔΟΗ ΠΡΟΥΤΛΑΞΗ Clexane Δμξναπαοίμη 100 U/kg (X2) 2000 UX2 Innohep Σιμζαπαοίμη 175 U/kg (X1) 75 U/kg (X1) Ivor Μπεμηπαοίμη 115 U/kg (X1) U X1 Arixtra Υξμςαπαοιμξύνη 7,5mg X1 2,5mg X1 Από το στόμα Sintrom Αρεμξκξσμαοόλη INR 2-3 Xarelto (αμςικαςάρςαρη ιρυίξσ, γξμάςξσ) Pradaxa (όυι ακόμα εγκεκοιμέμξ) Ριβαοξναμπάμη Νςαμπιγκαςοάμη 10mg X1 110mg X2

27 Η πμεσμξμική εμβξλή απξςελεί μια βαρική ρσμιρςώρα ςξσ καοδιαγγειακξύ κιμδύμξσ. Η διάγμχρή ςηπ βαρίζεςαι πεοιρρόςεοξ ρςημ κλιμική σπξφία και ςημ άμερη ρυέρη ςηπ με ςη τλεβξθοόμβχρη και λιγόςεοξ ρςημ κλιμική εικόμα. Η ποόληφή ςηπ είμαι εσκξλόςεοη από ςη διάγμχρη, αοκεί μα ανιξλξγξύμςαι ρχρςά ξι ποξδιαθερικξί ςηπ παοάγξμςεπ.

28 Δσυαοιρςώ για ςημ ποξρξυή ραπ!

Σχετικά έγγραφα

ΔΙΑΒΗΣΗ -ΠΑΙΔΙ ΚΑΙ ΔΙΑΣΡΟΦΗ

ΔΙΑΒΗΣΗ -ΠΑΙΔΙ ΚΑΙ ΔΙΑΣΡΟΦΗ Ο ξοιρμόπ Ποξήλθε από ςημ ελλημική λένη «διαβαίμχ» όςαμ ξ Αοεςαίειξπ από ςημ Καππαδξκία παοαςήοηρε όςι μεγάλεπ πξρόςηςεπ σγοώμ πέομαγαμ ρςα ξύοα, «διαβαίμξμςαπ» όλξ ςξ ρώμα.