Υπερτασικός 82 ετών µε από 6/µηνου ισχαιµικό ΑΕΕ και νοητική δυσλειτουργία

Transcript

1 Υπερτασικός 82 ετών µε από 6/µηνου ισχαιµικό ΑΕΕ και νοητική δυσλειτουργία Ανδρέας Πιτταράς Καρδιολόγος Hypertension Specialist ESH Ass. Prof. George Washington University USA Υπερτασικό ιατρείο Ασκληπιείο Βούλας MEDITON

2 Ασθενής 82 ετών, Ισχαιµικό ΑΕΕ προ 6µήνου µε αποκατάσταση αριστερής πυραµιδικης συνδροµής χωρίς κλινικά υπολειπόµενη νευρολογική σηµειολογία. Μικρή προς µέτρια Νοητική Δυσλειτουργία (MMSE 18/30- point), µέση εκπαίδευση, τέως οδηγός σχολικού. Υπέρταση (ΑΠ:Καθ.162/80mmHg, Ορθ. 158/82mmHg). Σφύξεις 70/min. Α/α θώρακα και ΗΚΓ χωρίς παθολογικά ευρήµατα. Αίσθηµα παλµών σε αραιά και βραχέα διαστήµατα. Γλυκόζη: 108mg/dl, Κρεατινίνη: 1.3mg/dl, Κ + /Na + : 3.9/138mEq/L, TC: 220mg/dl, LDL: 150mg/dl, HDL: 35mg/dl, TRG: 150mg/dl, Oυρικό οξύ: 7.8mg/dl, ΣΒ: 90Kg, BMI: 30.5Kg/m 2

3 Αµλοδιπίνη 5 mg/d Σιµβαστατίνη 20mg/d και Κλοπιδογρέλη 75 mg/d.

4 Εκτίµηση ΒΟΣ ή άλλης εγκατεστηµένης καρδιαγγειακής ή νεφρικής νόσου (τι εξετάσεις). Διερεύνηση πιθανών αιτιών ΑΕΕ (Καρωτίδες, Afib) Καρδιαγγειακός κίνδυνος, Κίνδυνος για ΑΕΕ και Αιµορραγία, Νεφρική λειτουργία. Θεραπεία και στόχος ΑΠ. Αντιαιµοπεταλιακά, Αντιπηκτικά, τίποτα ή ποιά. Υπολιπιδαιµική αγωγή Διαχείριση Γνωσιακής δυσλειτουργίας Γαστροπροστασία ΣΗΜΕΙΑ ΠΡΟΣΟΧΗΣ

5 ΒΛΑΒΗ ΟΡΓΑΝΟΥ ΣΤΟΧΟΥ ESH 2007 ESH 2013

6 Εκτίµηση βλάβης οργάνου στόχου: LVMI: 129 mg/m2, LA: 44mm, AO: 42.5mm, EF:55% Νεφρική λειτουργία egfr: 50ml/min (<60ml/min) Μικροαλβουµινουρία: Λεύκωµα ούρων 24h 180mg/d U/S Καρωτίδων: ΙΜΤ, Αθηρωµατικές πλάκες 50% U/S Κοιλιακής αορτής: κφ Holter ECG 48h: παροξυσµική Afib το 2 ο 24ωρο 54min στον ύπνο και 2 επεισόδια 42min και 36min ξύπνιος. Δοκιµασία κόπωσης: (-) «ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΒΛΑΒΗ ΟΡΓΑΝΟΥ ΣΤΟΧΟΥ ΚΑΙ ΕΓΚΑΤΕΣΤΗΜΕΝΗ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟ»

7 ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΥ Εκτίµηση καρδιαγγειακού κινδύνου (10ετή απόλυτο κίνδυνο καρδιαγγειακού θανάτου) ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΥΨΗΛΟΥ 1) εκσεσηµασµένα ΜΕΤΡΙΟΥ SCORE 1 & <5% ΧΑΜΗΛΟΥ SCORE <1% 1) ΚΑΝ 2) ΣΔ2 ή ΣΔ1 + βλάβη οργάνου-στόχου 3) µέτρια-σοβαρή ΧΝΝ (GFR <60 ml/min/1,73 m 2 ) SCORE 10% επίπεδα ενός παράγοντα κινδύνου 2) ΣΔ SCORE 5 & <10% Χρησιµοποίηση του SCORE Reiner Z. Eur Heart J 2011;32:

8 Ασθενής 82 ετών, Ισχαιµικό ΑΕΕ προ 6µήνου µε αποκατάσταση αριστερής πυραµιδικης συνδροµής χωρίς κλινικά υπολειπόµενη νευρολογική σηµειολογία. Εκτίµηση βλάβης οργάνου στόχου Μικρή προς µέτρια Νοητική Δυσλειτουργία (MMSE 18/30- point), µέση εκπαίδευση, τέως οδηγός σχολικού. LVMI: 129 mg/m2, LA: 44mm, AO: 42.5mm, EF:55% Υπέρταση (ΑΠ 162/80mmHg), Σφύξεις 75/min. Νεφρική λειτουργία egfr: 51ml/min (<60ml/min) Α/α θώρακα και ΗΚΓ χωρίς παθολογικά ευρήµατα. Ποσοτική εκτίµηση πρωτεϊνουρίας: Λεύκωµα ούρων 24h Αίσθηµα παλµών σε αραιά και βραχέα διαστήµατα. 180mg/d U/S Καρωτίδων: ΙΜΤ, Αθηρωµατικές πλάκες 50% Γλυκόζη: 108mg/dl, Κρεατινίνη: 1.3mg/dl, Κ + /Na + : 3.9/138mEq/L, TC: 220mg/dl, U/S Κοιλιακής αορτής: κφ LDL: 150mg/dl, HDL: 35mg/dl, TRG: 150mg/dl, Oυρικό οξύ: 7.8mg/dl, CVR:52% Holter ECG 48h: παροξυσµική Afib το 2 ο 24ωρο 54min στον ύπνο και 2 επεισόδια 42min και 36min ξύπνιος. ΣΒ: 96Kg, BMI: 31Kg/m 2, Περίµετρος µέσης: 104cm. «ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΒΛΑΒΗ ΟΡΓΑΝΟΥ ΣΤΟΧΟΥ ΚΑΙ ΕΓΚΑΤΕΣΤΗΜΕΝΗ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟ»

9 Cardioembolic Sources High Risk Medium Risk Low / Unclear Risk Atrial fibrillation Recent anterior MI Mechanical valve Rheumatic mitral stenosis Thrombus / tumor Endocarditis LV hypokinesia / aneurysm Bioprostetic valve Congestive failure Cardiomyopathy Myxomatous MVP Patent foramen ovale Atrial septal aneurysm Spontaneous echo contrast

10 Θεραπευτική προσέγγιση ισχαιµικών εγκεφαλικών στη χρόνια φάση (Δευτερογενής Πρόληψη) 1. Αντιµετώπιση παραγόντων κινδύνου 2. Αντιθροµβωτική αγωγή 3. Επεµβάσεις

11 Δευτερογενής Πρόληψη ισχαιµικών ΑΕΕ Ποιά είναι η αιτία του αρχικού ισχαιµικού ΑΕΕ? Αθηρωθρόµβωση Κενοτοπιώδη Κρυπτογενή Kαρδιοεµβολικά Ενδαρτηρεκτοµή Αγγειοπλαστική Αντιαιµοπεταλιακά Warfarin Νέα αντιπηκτικά

12 Αντιαιµοπεταλιακά σε ισχαιµικά ΑΕΕ -συστάσεις-1 Όλοι οι ασθενείς πρέπει να λαµβάνουν αντιθροµβωτική αγωγή (Class I, Level A) Ασθενείς που δεν χρειάζονται αντιπηκτικά πρέπει να λαµβάνουν αντιαιµοπεταλιακά (Class I, Level A) Όπου είναι δυνατόν συνδυασµός ασπιρίνηςδιπυραδαµόλης ή κλοπιδογρέλης (Class I, Level A) Ασπιρίνη µόνη της ή τριφλουζάλη µόνη της είναι επίσης αποτελεσµατική αγωγή (Class I, Level A) European Stroke Organization Guidelines

13 Αντιαιµοπεταλιακά σε ισχαιµικά ΑΕΕ -συστάσεις-2 Ο συνδυασµός ασπιρίνης-κλοπιδογρέλης δεν συστήνεται σε ασθενείς µε πρόσφατο ισχαιµικό Εγκεφαλικό (Class I, Level A) Εκτός σε: Ασταθή στηθάγχη ή non-q έµφραγµα Πρόσφατο stent Υποτροπή ΑΕΕ υπό αγωγή µε ασπιρίνη αύξηση της δόσης της ασπιρίνης δεν προσφέρει κανένα επιπρόσθετο όφελος (Class III, Level C) Ασθενείς που παρουσιάζουν υποτροπή υπό αντιαιµοπεταλιακή αγωγή θα πρέπει να επανεκτιµώνται (Class IV, GCP) European Stroke Organization Guidelines

14

15 CHA 2 DS 2 VaSc Score: 5 CHA 2 DS 2 Score: 4

16

17

18 CHADS2 2.1 CHADS2 3.5 CHADS2 2.1 CHADS2 2.8

19 Results ROCKET-AF Trial: B. Steinberg et al Eur Heart J 2015

20

21 Risk of bleeding >3 HAS-BLED Score: 4

22

23

24

25 Rate control Rhythm control 2b & 2a

26 Rate control should be considered in patients with a long history of AF in elderly patients in whom the level of symptoms related to AF is deemed acceptable (EHRA score = 2a). in patients with enlarged LA size European Heart Journal 2016;31:

27 New oral anticoagulants: pharmacology and caveats Parameter Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Dabigatran Target Factor Xa Factor Xa Factor Xa Thrombin Oral bioavailabilit y Pro-drug No No No Yes ~80% ~66% ~50% ~6.5% Half-time (h) t max (h) Renal elimination Potential interactions 33% 25% 35% 80% CYP3A4 / P-gp inhibitors P-gp inducers CYP3A4 inhibitors CYP3A4 / P-gp inhibitors CYP3A4, cytochrome P450 3A4; P-gp, P-glycoprotein; t max, time to reach maximum plasma concentration Quinidine, amiodarone, verapamil, clarithromyci n P-gp inducers Eriksson et al, 2011; Mavrakanas et al, 2011; Kreutz, 2011

28 Dosing of NOACs for Stroke Prevention in AF Dosing for Stroke Prevention in AF Dabigatran Rivaroxaban 2 X 150 mg 80yrs, or 75-80yrs with high bleeding risk : 2X110mg 1 X 20 mg CrCL: ml/min: 1 X 15 mg CrCL< 15 ml/min: not recommended Apixaban 2X5mg

29 Θεραπευτική προσέγγιση ισχαιµικών εγκεφαλικών στη χρόνια φάση (Δευτερογενής Πρόληψη) 1. Αντιµετώπιση παραγόντων κινδύνου 2. Αντιθροµβωτική αγωγή 3. Επεµβάσεις

30 Initiation of lifestyle changes and antihypertensive drug treatment (ESH 2013)

31 Αύξηση Φυσικής Κατάστασης κατά 1 ΜΕΤ 14% µείωση κινδύνου θνητότητας hazard ratio=0.86 CI: ; p <0.001 Pittaras A, Kokkinos P. et all Hypertension 2014

32 Αύξηση Φυσικής Κατάστασης κατά 1 ΜΕΤ 7% µείωση κινδύνου ΑΕΕ HR=0.93, CI: ; p<0.001 Kokkinos P, Pittaras A, et all ΑΗΑ 2016

33 Σηµεία προσοχής υπέρτασης ηλικιωµένων Πολυφαρµακία (µή στεροειδή, ψυχιατρικά) Νεφρική λειτουργία Οστεοπώρωση ΧΑΠ Διατ/χή ηλεκτρολυτών, ουρικού Διαταραχές κολποκοιλιακής αγωγιµότητος Ανικανότητα Τρόµος, άνοια, γλαύκωµα, Προστατισµός Ανεύρυσµα αορτής, βαλβιδοπάθειες

34 Μέτρηση ΑΠ στον ηλικιωµένο Εκτίµηση ψευδουπέρτασης (τεχνική Osler, ενδαρτηριακή µέτρηση) Ελεγχος ορθοστατικής υπότασης (τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, α-αναστολείς κλπ)

35 Side effects of drugs in the elderly hypertensives (Clinical manifestations) Falls Confusion Deshydratation

36 Blood Pressure Targets for Secondary Prevention of Cerebral Damage BP < 140/90 mmhg Class IIa Level B SBP < 140 mmhg is recommended/suggested in patients with previous stroke or TIA...DBP < 90 is recommended for these patients A. Coca ospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona 2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31:

37 Θεραπευτικές στρατηγικές στην ΗΤΝ ηλικιωµένων Συστάσεις Class Level Σε ηλικιωµένους υπερτασικους µε ΣΑΠ 160 mmhg υπάρχουν ισχυρές αποδείξεις να συνιστάται µείωση ΣΑΠ µεταξύ 150 και 140 mmhg. I A Σε καλής φυσικής κατάστασης ηλικιωµένους <80 ετών, µπορεί να συσταθεί θεραπεία σε ΣΑΠ 140 mmhg µε στόχο ΣΑΠ <140 mmhg αν η θεραπεία είναι καλά ανεκτή. IIb C Σε άτοµα µεγαλύτερα από 80 χρόνια µε ΣΑΠ 160 mmhg συνιστάται να µειώνεται η ΣΑΠ µεταξύ 150 και 140mmHg, µε την προυπόθεση ότι είναι σε καλή φυσική και πνευµατική κατάσταση. I B

38 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of ΗΤΝ Therapeutic strategies in hypertensive patients with cerebrovascular disease Stroke. 2011;42:

39 Μετανάλυση µελετών υποστροφής LVH στην HTN 0 Diuretics β-blockers Caantagonist ACEinhibitors ARBs -2 LV mass reduction (%) % -6% -11% -10% -13% Μελέτες; 4,113 ασθενείς Schmieder RE et al. Am J Med 2003; 115:41-6.

40 Μηχανισµός αποκλεισµού ΣΡΑΑ στη Διαβητική νεφροπάθεια Διάταση του απαγωγού αρτηριόλιου µόνο Προσαγωγό Αρτηριόλιο Νεφρώνας Κάψα Bowman s Απαγωγό Αρτηριόλιο Σπειραµατικής πίεσης Ρυθµού απέκκρισης αλβουµίνης Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:

41 Υπέρταση µετά από ισχαιµικό εγκεφαλικό (Meta-analysis of 7 randomized clinical trials) Effect of different antihypertensive classes Stroke OR=0.76; 95% CI, 0.63 to 0.92 (24%) Total vascular events OR=0.79; 95% CI, 0.66 to 0.95 (21%) 1,2 Odds ratio 1,0 0,8 0,6 0,4 β-agonists ACE inhibitors Diuretics Diuretics + ACE inhibitors Rashid et al. Stroke 2003;34:

42 Blood Pressure Lowering and Secondary Prevention of Stroke Stroke Prevention PROGRESS Study Treat Placebo Favours (n= 2051) (n= 3054) treat Favours placebo RR (95% CI) reduction Combination Monotherapy Hypertensive Non-Hypertensive Total % (30-54) 5% (-19-23) 32% (17-44) 27% (8-42) 28% (17-38) BP reduction vs placebo: Monotherapy: 4.9/2.8 mmhg Combination: 12.3/5.0 mmhg A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona PROGRESS. Lancet 2001; 358:

43 Blood Pressure Lowering and Secondary Prevention of Stroke Trials of Antihypertensive Treatment in Patients With Previous Stroke or TIA % 40 Achieved SBP (mmhg) % % % Stroke reduction 120 PATS All Comb 5% Mono 5% PROF 0 A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona PROGRESS Zanchetti et al. J Hypertens 2009; 27:

44 LIFE Hypertension with Left Ventricular Hypertrophy 16 Patients with 1 st event (%) Atenolol 3979 Losartan 4019 STROKE RR 13% 25% p= Months Dahlöf B et al, Lancet 2002

45 MOSES STROKE Eprosartan Nitrendipine Events (n) % (P=0.02) Days Schrader J, at al. Stroke 2005;36:

46 2013 ESH/ESC Guidelines Journal of Hypertension 2013, 31: Greater cerebrovascular protective effects with ARBs MOSES. Stroke 2005;36:

47 Pre- and Post-Stroke Dementia Systematic Review and Meta-Analysis 7,511 Patients, 30 Cohorts, 73 Papers STROKE Risk factor for DEMENTIA DEMENTIA Predisposes to STROKE 10% demented BEFORE 1st stroke 10% new dementia SOON AFTER 1st stroke 35% demented AFTER A RECURRENT stroke Pendlebury et al. Lancet Neurol 2009;8:

48 Lowering BP with Anti-HT treatment and prevention of Dementia?

49 New dementia cases in the HYVET study The Lancet Neurology, 7, , 2008

50 The meta-analysis HYVET + 3 other similar studies The Lancet Neurology, 7, , 2008

51 Antihypertensive Treatment, Cognition and Dementia: a meta-analysis Effect of antihypertensive treatment on the incidence of all-cause dementia Study or subgroup Treatment Hazard Ratio IV, random, 95% CI Syst-Eur trial 1998 CA+ACEI vs pl 0.49 [0.24, 1.00] BLSA 2005 CA vs others 0.63 [0.31, 1.28] Cache County Study 2006 CA vs others 0.64 [0.41, 1.00] Kungsholmen 1999 DIU vs pl 0.70 [0.60, 0.82] Rotterdam 2001 Treat vs pl 0.76 [0.52, 1.11] US Veteran 2010 ARB vs others 0.76 [0.69, 0.84] SHEP 1991 DIU +BB vs pl 0.84 [0.54, 1.31] Hyvet-Cog 2008 ACEI+Diu vs pl 0.89 [0.69, 1.15] CSHA 2002 Treat vs pl 0.91 [0.64, 1.29] US Veteran 2010 ACEI vs others 0.94 [0.91, 0.97] CHS 2009 ACEI vs others 1.01 [0.87, 1.17] SCOPE 2003 ARB vs Diu 1.08 [0.75, 1.56] Total (95% CI) 0.84 [0.75, 0.93] Heterogeneity: Tau2=0.02; Chi2=36.43, df=11 (P=0.0001); I2=70% Test of overall effect: Z=3.25 (P=0.001) Hazard Ratio IV, random, 95% CI Favours Treatment 2 Favours Control 5 A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Levi et al. J Hypertens 2013; 31;

52 A Systematic Review of CCB use and Cognitive Decline in the Elderly Incidence of Alzheimer's Disease in clinical trials comparing a CCB strategy vs other antihypertensive drugs or no treatment CCB Other (or no treatment) Relative Risk (95% CI) Relative Risk 95% CI Events Total Events Total Baltimore Longitudinal Study of Aging (BLSA) ( ) Cache Country Study ( ) Ginkgo Evaluation of Memory (GEM) Syst Eur (Alzheimer's disease) ( ) ( ) Total ( ) Heterogeneity: Tau 2 = 0.10; Chi 2 = 8.09, df = 3 (P = 0.04); I 2 = 63% Favours CCB Favours control 100 A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Peters et al. J Hypertens: 2014; 32:

53 Observational Study on Cognitive function And SBP Reduction (OSCAR) 28 countries involved and patients included

54 MMSE absolute change (Mean change = ) p <

55 ANGIOTENSIN RECEPTOR BLOCKERS AND RISK OF DEMENTIA 819,491 Men 65 ys with CV Disease (US Veteran Affairs) ARBs associated with significant reduction in incidence/progression of dementia (vs. ACEIs or other drugs) 0.76 (95%CI ) vs. other 0.81 (95%CI ) vs. ACEI Br Med J 2010;340:b5465

56 A NETWORK META-ANALYSIS Antihypertensive Classes, Cognitive Decline and Incidence of Dementia J Hypertens 2013 June; 31:

57 A NETWORK META-ANALYSIS Antihypertensive Classes, Cognitive Decline and Incidence of Dementia Antihypertensive Treatment Regardless of Class 1. Benefit on overall cognition (effect size 0.05, 95%CI ) 2. Benefit on all-cause dementia (hazard ratio 0.91, 95% CI ) ARBs larger benefits than placebo, b-blockers, diuretics, ACEIs J Hypertens 2013 June; 31:

58 Change in Mini-Mental State Examination after 6 m of treatment with Eprosartan 25,745 hypertensives OSCAR Study Hanon et al. J Hypertens 2008, 26:

59 Cognitive Function at Baseline and after 6 m of treatment with Eprosartan According to baseline score According to age MMSE at baseline Age (years) 25,745 hypertensives OSCAR Study Hanon et al. J Hypertens 2008, 26:

60 Συστάσεις για τη θεραπεία της δυσλιπιδαιµίας στους ηλικιωµένους

61 Συστάσεις για τη χορήγηση υπολιπιδαιµικών φαρµάκων για τη δευτερογενή πρόληψη του ΑΕΕ

62 Statins in Secondary Prevention of Stroke: SPARCL Study Cumulated incidence (%) 8 Fatal and non-fatal stroke Atorvastatin 80 mg Placebo RRR 16% 4 0 A. Coca ospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona P= 0.03 Adjusted RR*= 0.84 [IC 95% ] Time (years) since randomization The SPARCL Investigators. N Engl J Med. 2006; 355:

63 Αµλοδιπίνη 5 mg/d Σιµβαστατίνη 20mg/d Κλοπιδογρέλη 75 mg/d. Αµλοδιπίνη 5 mg/d ARB + Χαµηλή δόση διουρητικού Ατορβαστατίνη 20mg/d Ριβαροξαµπάνη 15 mg/d Εσοµεπραζόλη 40 mg/d Πρόγραµµα άσκησης