Διαχείριση υπερτασικών ασθενών με στένωση αορτικής βαλβίδας (κατά την διάρκεια πριν και μετά την αντικατάσταση βαλβίδας)

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Διαχείριση υπερτασικών ασθενών με στένωση αορτικής βαλβίδας (κατά την διάρκεια πριν και μετά την αντικατάσταση βαλβίδας)"

Όλυμπος Μακρής
7 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Διαχείριση υπερτασικών ασθενών με στένωση αορτικής βαλβίδας (κατά την διάρκεια πριν και μετά την αντικατάσταση βαλβίδας) ΜΑΡΙΑ ΜΑΡΚΕΤΟΥ ΕΠΙΜ. Α Κ ΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ ΠΑΓΝΗ

Επιδημιολογία Η στένωση της αορτής υπολογίζεται περίπου 7% σε άτομα > 65 ετών Percentage Diagnosed with Aortic Stenosis Στο 30 40% των ασθενών συνυπάρχει και υπέρταση.

2 Επιδημιολογία Η στένωση της αορτής υπολογίζεται περίπου 7% σε άτομα > 65 ετών Percentage Diagnosed with Aortic Stenosis Στο 30 40% των ασθενών συνυπάρχει και υπέρταση. Σε μεγάλες ηλικίες μπορεί να ξεπεράσει το 70% J Heart Valve Dis 2002; 11: Περίπου 16,5 εκ στις ΗΠΑ. N Engl J Med 1999; 341: Circulation. 1997;95: J Am Coll Cardiol. 2010;55:

4 Η υπέρταση παράγοντας κινδύνου για στένωση αορτής o Αυξημένη τάση στις πτυχές της αορτής o Πρόκληση ενδοθηλιακής βλάβης o Φλεγμονώδεις και χυμικοί παράγοντες J Am Coll Cardiol. 1997;29: Eur Heart J. 1994;15:

Autoradiography of active ACE The identification of ACE and angiotensin activity in the tissue of degenerative aortic valves indirectly suggests a potential role of ACE inhibitors in

5 Autoradiography of active ACE The identification of ACE and angiotensin activity in the tissue of degenerative aortic valves indirectly suggests a potential role of ACE inhibitors in slowing disease progression. Also, ACE activity is known to modulate the myocardial fibrosis caused by the systolic overload of AS. Circulation 2002;106: Circulation 1994;90:

6 Υπέρταση Στένωση αορτής

Loading conditions and left ventricular adaptation ΗΤΝ and AS impose a significant overload on the LV but when these two conditions coexist, the interplay between the two might

7 Loading conditions and left ventricular adaptation ΗΤΝ and AS impose a significant overload on the LV but when these two conditions coexist, the interplay between the two might be difficult to assess AS is a pressure overload whereas HTN encompasses a wide range of hemodynamic conditions from a prevalent volume overload to a prevalent pressure overload

8 Aύξηση ΑΠ Αύξηση περιφερικών αντιστάσεων Μείωση αγγειακής ενδοτικότητας Μεταβολές της διαβαλβιδικής ροής

9 Διαγνωστική και θεραπευτική πρόκληση ΑΣ ΑΥ

11 Η κλίση πίεσης στη βαλβίδα είναι δυναμική μέτρηση και εξαρτάται από Καρδιακή συχνότητα Συνθήκες φόρτωσης της ΑΚ Αρτηριακή πίεση Ινότροπη κατάσταση

12 Hypertension in Aortic Stenosis Implications for Left Ventricular Structure and Cardiovascular Events Hypertension 2012;60:90-97

13 Hypertension in Aortic Stenosis Implications for Left Ventricular Structure and Cardiovascular Events 1616 pts with asymptomatic aortic stenosis follow up 4.3 years Both CV and total mortality were higher among HT patients (4.9% versus 2.2% and 9.7% versus 4.7%) Concentric LV hypertrophy was the most prevalent abnormal LV geometry both in normotensive and HNT patients. Hypertension 2012;60:90-97

Impact of HTN on LV structure (a SEAS substudy) HTΝ group had reduced systemic arterial compliance and higher valvuloarterial impedance and total peripheral resistance ΗΤΝ is

14 Impact of HTN on LV structure (a SEAS substudy) HTΝ group had reduced systemic arterial compliance and higher valvuloarterial impedance and total peripheral resistance ΗΤΝ is the main clinic characteristic of asymmetric LV hypertrophy in patients with asymptomatic aortic stenosis independent of severity of aortic stenosis. J Hypertens. 2010;28:

15 Does Systemic Hypertension Play an Additional Role? Symptoms of aortic stenosis develop with larger valve area and lower stroke work loss in hypertensive patients Patients with coexisting hypertension and aortic stenosis, hypertension should be treated more aggressively to delay the occurrence of symptoms, and these patients should be followed-up more closely. Patients are referred to surgery after a single episode of acute heart failure, angina, or syncope that could be induced by the association of a paroxysmal hypertensive response and a sudden afterload increase Hypertension. 2003;41:

16 HTN was independently associated with 2,27-fold increase in all-cause mortality and a 3,45-fold increase in cardiovascular mortality in patients with mild to severe AS Eur J Clin Invest 2013; 43 (12):

17 Impact of blood pressure on the Doppler echocardiographic assessment of severity of aortic stenosis Handgrip exercise or phenylephrine infusion was used to increase BP in 22 patients with AS There was an inverse relationship between the change in mean BP and AVA The change in Q mean was the most Changes from baseline were quite heterogeneous among individual patients and ranged from cm2 to cm2. important predictor of the change in AVA Heart 2007;93:

18 Representative hemodynamic tracings of a patient with low-gradient severe aortic stenosis and preserved ejection fraction with concomitant severe systemic hypertension. Circulation. 2013;128:

19 Change in AVA Related to a change in the anatomic valve area? Change in flow profiles within the outflow tract or vena contracta? Arterial compliance resistance? A combination of these phenomena?

H μέτρηση της ΑΠ πρέπει να είναι ρουτίνα στην εκτίμηση της στένωσης αορτής Blood Pressure is an important determinant of global left ventricular afterload It is

20 H μέτρηση της ΑΠ πρέπει να είναι ρουτίνα στην εκτίμηση της στένωσης αορτής Blood Pressure is an important determinant of global left ventricular afterload It is associated with mortality in patients with AS. Thus, blood pressure can indirectly affect both the assessment of AS severity and its prognosis. Circulation 2007;115:

Clinical management of aortic stenosis and systemic hypertension Despite the recognition that HTN is an important medical problem that requires effective treatment

21 Clinical management of aortic stenosis and systemic hypertension Despite the recognition that HTN is an important medical problem that requires effective treatment to minimize cardiovascular morbidity and mortality, there has been reluctance to treat (or at least adequately treat) HTN in patients with AS Circ Res. 2013;113:

Αγγειοδιασταλτική θεραπεία στην ΑΣ Πιστεύεται ότι αντενδείκνυται λόγω δυνητικής υποτασικής δράσης Στην πραγματικότητα αυξάνεται η ροή από τη βαλβίδα λόγω

22 Αγγειοδιασταλτική θεραπεία στην ΑΣ Πιστεύεται ότι αντενδείκνυται λόγω δυνητικής υποτασικής δράσης Στην πραγματικότητα αυξάνεται η ροή από τη βαλβίδα λόγω μείωσης του μεταφόρτιου Προσοχή χρειάζεται σε ασθενείς με σοβαρή στένωση που εκεί καλό είναι να ξεκινάμε με πολύ χαμηλές δόσεις και να αυξάνουμε σταδιακά

23 Θεωρητικά.. Βήτα αποκλειστές όταν συνυπάρχει ΣΝ Οι αναστολείς του ΣΡΑΑ ευνοούν το remodeling της ΑΚ και την ίνωση Σε μικρή αριστερή κοιλία προσοχή τα διουρητικά

24 Impact of RAAS blockade therapy on AS stenosis Μελέτη παρατήρησης 2117 ασθενών με στένωση αορτής Μέση παρακολούθηση 4,2 χρόνια JACC 2011;58:570-6

25 Effects of angiotensin converting enzyme inhibitors in hypertensive patients with aortic valve stenosis: a drug withdrawal study Observational, drug withdrawal, single blinded study 20 pts, valve area 0.7 (0.3) cm2, EF > 45% ACE-i favourably affect stress haemodynamic function in most hypertensive patients with AS and should not be discontinued Heart 2005;91:

26 Υπέρταση και αντικατάσταση αορτής Ασθενείς ηλικιωμένοι, με χαμηλότερες βαλβιδικές κλίσεις πίεσης και περισσότερες συνοσηρότητες. Η εξαφάνιση της κλίσης πίεσης οδηγεί σε δραματικές αιμοδυναμικές αλλαγές που μπορεί να προκαλέσουν υπέρταση Η χρήση αντιυπερτασικών φαρμάκων μετά το χειρουργείο φαίνεται ότι ευνοεί το remodeling της ΑΚ

27 Predictors of mortality after aortic valve replacement Pre-procedural hypertension is a risk factor and a predictor of increased mortality after aortic valve replacement Eur J Cardiothorac Surg. 2007;32:

Αnn Thorac Surg 2006 Apr;81(4):1297-304 Int J Cardiol 2014;170:324-330.

28 Αnn Thorac Surg 2006 Apr;81(4): Int J Cardiol 2014;170: Υπέρταση και χειρουργική αντικατάσταση αορτής H υπέρταση σχετίζεται με μικρότερη πιθανότητα υποστροφής της υπερτροφίας και με εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας Ιδιαίτερα όταν δεν ρυθμίζεται καλά

29 Αυτό δε φαίνεται να ισχύει με

30 Post-Procedural Hypertension Following Transcatheter Aortic Valve Implantation 105 pts underwent TAVI were prospectively monitored for BP response during 5 postprocedural days After TAVI, a substantial number of patients have a significant rise in systolic BP necessitating longterm treatment. In the study cohort, 53 of 105 patients (51%) had increased BP that led to intensification of antihypertensive therapy. This increase in BP is associated with an increase in cardiac output and predicts a better clinical outcome Systolic blood pressure (BP) rose immediately after transcatheter aortic valve implantation (TAVI) and remained significantly higher than baseline BP despite medical treatment. Diastolic BP decreased significantly immediately after TAVI and remained lower at day 5 than at baseline. J Am Coll Cardiol Intv. 2013;6(5):

31 Post-Procedural Hypertension Following Transcatheter Aortic Valve Implantation Kaplan-Meier Event-Free Survival According to BP Response Total serious adverse events (SAE) after 12 months of follow-up according to the BP response after TAVI. Kaplan-Meier 1-Year Survival According to BP Response Cumulative survival after TAVI according to BP response J Am Coll Cardiol Intv. 2013;6(5):

32 Ωστόσο.. Uncontrolled HTN after TAVI may contribute to diminished symptomatic improvement. J Heart valve Dis 2014 Nov;23(6):675-82

33 Ερωτήματα για το μέλλον 1. H καλή ρύθμιση της υπέρτασης αλλάζει την πρόοδο της στένωσης αορτής? 2. Ποιο είναι το αντιυπερτασικό πρώτης εκλογής? 3. Καμπύλη J?

Συμπεράσματα Η ΑΠ πρέπει να μετράται συστηματικά κατά την εκτίμηση της στένωσης αορτής η παρακολούθηση πρέπει να γίνεται με συγκριτικές τιμές ΑΠ Οι

34 Συμπεράσματα Η ΑΠ πρέπει να μετράται συστηματικά κατά την εκτίμηση της στένωσης αορτής η παρακολούθηση πρέπει να γίνεται με συγκριτικές τιμές ΑΠ Οι Doppler μετρήσεις πρέπει να αξιολογούνται όταν η ΑΠ είναι στα θεραπευτικά όρια Η υπέρταση πρέπει να αντιμετωπίζεται όπως στους υπόλοιπους ασθενείς υψηλού κινδύνου

Σχετικά έγγραφα

ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΟΡΤΗΣ ΚΑΙ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΑΡΙΣΤΕΡΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ

ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΟΡΤΗΣ ΚΑΙ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΑΡΙΣΤΕΡΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ Αλέξανδρος Στεφανίδης Καρδιολόγος Α Καρδιολογικό τμήμα, Γ.Ν.Νίκαιας Παρουσίαση περιστατικού Ανδρας 60 ετών, εισάγεται λόγω ΟΠΟ. Ιστορικό ΑΥ, υπερλιπιδαιμίας