Parkinsonistlike sündroomide klassifikatsioon ja diferentsiaaldiagnostika.

Transcript

1 Parkinsonistlike sündroomide klassifikatsioon ja diferentsiaaldiagnostika. Pille Taba TÜ Närvikliinik Parkinsonism kui kliiniline sündroom koosneb järgmistest motoorsetest sümptomitest: rahutreemor (sagedus 4-6 Hz) rigiidsus bradükineesia-hüpokineesia painutatud kehahoiak posturaalsete reflekside kadu tardumisfenomen (motoorne blokk) Parkinsonismi diagnoosimiseks on vajalik vähemalt kahe sümptomi olemasolu, kusjuures üks neist on rahuolekutreemor või bradükineesia-hüpokineesia. Parkinsonistlikku sündroomi võivad põhjustada erinevad haigused, mis jaotatakse nelja kategooriasse: 1) idiopaatiline parkinsonism e. Parkinsoni tõbi 2) sekundaarne e. sümptomaatiline parkinsonism 3) Parkinson-pluss sündroomid 4) heredodegeneratiivsed haigused, millele kaasneb parkinsonistlik sündroom Parkinsoni tõbi e. idiopaatiline parkinsonism Idiopaatiline parkinsonism moodustab kõigist parkinsonistlikest sündroomidest 75-80%. Parkinsoni tõve puhul on iseloomulikud järgmised patoloogilised muutused ajus: substantia nigra pars compacta neuromelaniini sisaldavate neuronite degeneratsioon ja eosinofiilsed tsütoplasmaatilised inklusioonid neuronites - Lewy kehakesed. Kliiniliselt ilmnevad sümptomid, kui kaotatud on umbes 60% substantia nigra dopamiinergilistest neuronitest. Parkinsoni tõbe diagnoositakse kliinilise sündroomi alusel; iseloomulik on märkamatu algus ja aeglane progresseerumine. 70% juhtudest on Parkinsoni tõve esmassümptomiks rahutreemor, kusjuures sageli algab haigus ühepoolselt ja progresseerudes muutub kahepoolseks. Kliiniliselt võib olla domineerivaks (1) treemor, (2) hüpokineetilisus-rigiidsus või (3) posturaalne ebastabiilsus koos kõnnakuhäiretega. Oluliseks diferentsiaaldiagnostiliseks probleemiks on essentsiaalne treemor (ka perekondlik, seniilne treemor), mille puhul on tegemist mitte rahu-, vaid aktsiooni- ja posturaalse treemoriga, mis on ka haiguse ainsaks sümptomiks. Essentsiaalse treemori sagedus, 8-12 Hz, on suurem kui parkinsonistliku treemori puhul. Tavaliselt on tegemist fleksiooni-ekstensiooni treemoriga; parkinsonismi puhul on supinatsiooni-pronatsiooni treemor. Essentsiaalne treemor võib alata igas vanuses,

2 kuid parkinsonism on ülekaalukalt vanema ea haigus. 50% essentsiaalse treemori juhtudel on olemas perekondlik anamnees. Alkohol vähendab essentsiaalset treemorit; parkinsonistlikke sümptomeid alkohol ei mõjuta. Essentsiaalne treemor haarab tavaliselt käsi ja pead, võib kaasneda hääle värin. Iseloomulik on stabiilne treemor aastate jooksul, mis periooditi võib süveneda, kuid invaliidsust ei põhjusta. Harva võivad essentsiaalne treemor ja Parkinsoni tõbi esineda korraga samal patsiendil. Parkinsoni tõve diagnoosi kinnitab positiivne efekt ravile levodopapreparaatidega. See kriteerium võib olla abiks treemorita Parkinsoni tõve diferentsimisel Parkinson-pluss sündroomidest, mis ei allu levodopa-ravile või alluvad ainult varases staadiumis. Sekundaarne e. sümptomaatiline parkinsonism Sekundaarne parkinsonism moodustab parkinsonistlikest sündroomidest 8-10%. Kôige sagedamini on see põhjustatud ravimitest. Ravimindutseeritud parkinsonism tekib ravimite kõrvaltoimena dopamiiniretseptorite blokaadi või dopamiinidepoode ammendumise tulemusena. Kõige sagedamini on põhjuseks neuroleptikumid (fenotiasiinid, butürofenoonid), bensamiidid (Reglan), aga ka Rauwolfia alkaloidid (Reserpin), Cinnarizin, Flunarizin, Papaverin, α-methyldopa, Lithium. Tavaliselt ravimindutseeritud parkinsonism taandub vastava ravimi ärajätmisel ja antikoliinergiliste preparaatide toimel. Parkinsonismi võivad esile kutsuda erinevad toksiinid. Mangaanist tingitud parkinsonismi esineb töölistel, kes puutuvad kokku Mn-oksiidiga; manganismi kliinilised nähud tekivad juba 1-2 ekspositsiooniaasta jooksul. Vingugaasi (CO) mürgituse korral tekivad neuroloogilised nähud 2-10% patsientidest, osadel juhtudel kaasneb parkinsonistlik sündroom. Parkinsonism võib tekkida metanooli, fenoolide ja süsinikdisulfiidi intoksikatsiooni tagajärjel aastatel kirjeldati sünteetilise heroiini, MPTP (1-metüül-4-fenüül-1,2,3,6-tetrahüdropüridiin) tarvitamise järgselt tekkinud parkinsonistlikku sündroomi, mis allub levodopa-ravile. PET (positronemissioon-tomograafia) näitab, et MPTP tarvitamise järgselt on fluorodopa striaatumis vähenenud. Parkinsonism võib sündroomina esineda pärast rasket hüpoksiat. Parkinsonistliku sündroomi põhjuseks võib olla kesknärvisüsteemi infektsioon. Postentsefaliitiline parkinsonism, mille põhjuseks on keskaju haarav encephalitis lethargica (A-entsefaliit), omab ajaloolist tähtsust; epideemiana esines see aastatel. Praegusel ajal levib üha enam AIDS; HIV-infektsioon põhjustab erinevat patoloogiat, muu hulgas ka entsefaliite, mille üheks sümptomkompleksiks võib olla parkinsonism. Seeninfektsioonid ei ole küll laialt levinud, kuid generaliseerudes võivad põhjustada entsefaliiti koos parkinsonistliku sündroomiga. Parkinsonistlik sündroom võib olla osa neuroloogilisest leiust krooniliste ( aeglaste ) viirusinfektsioonide puhul, nagu subakuutne skleroseeruv panentsefaliit ja Creutzfeld-Jakobi haigus. Vaskulaarne parkinsonism võib tekkida lakunaarsete infarktide puhul, eriti kui tegemist on mitmeste infarktikolletega. Kõnnak on raskendatud, hüpokineetilisrigiidne, kaasneb posturaalsete reflekside kadu. Treemor esineb harva. MRI uuringul T2-reziimil on nähtavad hüperintensiivsed kolded. Antiparkinsonistlike ravimite efekt on tagasihoidlik. Parkinsonistlik sündroom võib esineda ka Binswangeri haiguse puhul.

3 Hemiatroofia-hemiparkinsonism on suhteliselt healoomuline, väheprogresseeruv parkinsonistlik hemisündroom, mis tekib nooremas eas kui Parkinsoni tõbi. Arvatakse, et tegemist on suhteliselt varase, võib-olla isegi perinataalse ajukahjustusega. CT-uuringul on nähtav kontralateraalselt aju hemiatroofia. Allub halvasti medikamentoossele ravile. Harva võib esineda parkinsonistlik sündroom normaalrõhu hüdrotsefaaliaga; kliiniliselt esineb hüpokineetilis-rigiidne sündroom kõnnakuhäire ja posturaalsete reflekside kadumisega; treemor esineb harva. Kirjeldatud on üksikuid juhtusid, mille puhul keskaju haarav kasvaja või tuberkuloom on põhjustanud lisaks muudele sümptomitele ka parkinsonistliku sündroomi tekke. Harva võib parkinsonistliku sündroomi põhjuseks olla trauma - ägeda trauma korral hemorraagia substantia nigra piirkonnas või traumajärgne entsefalopaatia. Mõnikord on parkinsonismi põhjuseks metaboolsed häired. Kirjeldatud on sündroomi teket hüpoparatüreoidismiga kaasnevate basaalganglionide kaltsifikatsioonide esinemisel - hüpokaltseemiline parkinsonism, ja korduvalt hepaatilise kooma läbiteinud patsientidel - kroonilise hepatotserebraalse degeneratsiooni tagajärjel. Parkinson-pluss sündroomid Termin Parkinson-pluss sündroomid võeti kasutusele aastal tähistamaks heterogeenset degeneratsiooni, mille puhul on haaratud rohkem süsteeme kui monoamiinidega seotud struktuurid. Kliiniliselt on väljendunud enam sümptomeid kui parkinsonistliku sündroomi puhul. Kõikidest parkinsonistlikest sündroomidest moodustavad Parkinson-pluss sündroomid 10-12%. Diferentsiaaldiagnostiliselt on oluline, et Parkinson-pluss sündroomid alluvad halvasti levodopa-ravile, vaid mõnede puhul on algstaadiumis võimalik efekti saada (Shy-Drageri sündroom, OPCA). Üldine reegel on, et kui degeneratsioonist on haaratud ka striatum või pallidum, siis levodopa-ravi efekti ei anna. Parkinson-pluss sündroomid algavad enamasti kahepoolselt ja treemorit esineb harva. Kõige sagedasem Parkinson-pluss sündroom on progresseeruv supranukleaarne degeneratsioon (progressive supranuclear palsy - PSP), mida kirjeldasid Steele, Richardson ja Olzewski aastal. Degenereeruvad substantia nigra, pallidum, striatum, tegmentum, colliculi superiores, locus coeruleus, formatio reticularis, nucleus ruber, cerebellum, nuclei vestibulares, nuclei nervi oculomotorii. Vastavalt sellele on ka kliiniline pilt väga mitmekesine: hüpokineetilis-rigiidne parkinsonistlik sündroom posturaalsete reflekside häirumise ja tardumisfenomeniga, vaatehalvatused alla, üles, horisontaalselt, nukusilmafenomen, optokineetilise nüstagmi puudumine, näolihaste düstooniad, iseloomulikult sügavad nasolabiaalvoldid, blefarospasm, ataktiline kõnnak, düsartria ja düsfaagia, dementsus hilisstaadiumis. MRI uuringul on näha keskaju atroofia. PET uuring fluorodopaga võimaldab näha frontaalkoore ja striaatumi hüpometabolismi. Progresseerumine on kiire, elulemus on 6-10 aastat. Multisüsteemsete atroofiate hulka kuulub neli sündroomi: Shy-Drageri sündroom, sporaadiline olivopontotserebellaarne atroofia, striatonigraalne degeneratsioon ja parkinsonism-amüotroofia sündroom.

4 Shy-Drageri sündroomi puhul degenereeruvad seljaaju intermediolateraalsed sarved, preganglionaarsed sümpaatilised neuronid, mustsubstants, väikeaju, harvem striaatum ja seljaaju eessarve motoorsed rakud. Diagnostiliselt on kõige olulisemaks vegetatiivne düsfunktsioon: ortostaatiline hüpotensioon (arteriaalse rõhu langemine püstitõusmisel enam kui 20 mmhg), anhüdroos, põie- ja pärasoolehäired, impotents. Esineb ka parkinsonistlik sündroom hüpo- ja bradükineesiaga, ataksia, harvem amüotroofia. Shy-Drageri sündroomi puhul saab levodopa-preparaatidega paljudel patsientidel haiguse algstaadiumis positiivse toime, kuigi levodopa süvendab veelgi ortostaatilist hüpotensiooni. Olivopontotserebellaarset atroofiat (olivopontocerebellar atrophy - OPCA) kirjeldasid esmakordselt Dejerin ja Thomas aastal. Tegemist ei ole konkreetse haigusega, vaid heterogeense grupi häiretega, millest üks osa on autosoomdominantse pärilikkusega hereditaarsed haigused. Perekondliku OPCA puhul on kliiniliselt väljendunud tserebellaarne sündroom. Parkinson-pluss sündroomi näol on tegemist sporaadilise olivopontotserebellaarse atroofiaga; degeneratsioonist on haaratud alumised oliivid, ventraalne osa ajusillast, tserebellaarne koor, striaatum ja mustsubstants. Teistest parkinsonistlikest sündroomidest aitab viimast diferentseerida lisanduv tserebellaarne sündroom: ataktiline kõnnakul, jäsemete ataksia, düsmeetria ja tserebellaarne düsartria. CT ja MRI uuringul on nähtav väikeaju koore ja ajutüve atroofia. PET uuring näitab väikeaju hüpometabolismi. Algstaadiumis on parkinsonistliku sündroomi vähenemist võimalik saavutada levodopa-preparaatidega. Striatonigraalset degeneratsiooni (striatonigral degeneration - SND) kirjeldasid Adams jt aastal; see on harvaesinev Parkinson-pluss sündroom. Tegemist on kliiniliselt n.-ö. puhta parkinsonismiga; erinevuseks on see, et degeneratsioonist on haaratud peale substantia nigra ka corpus striatum, mõnedel juhtudel ka pallidum ja cerebellum. Treemorit enamasti ei esine; levodopa-ravile efekti ei ole. Kirjeldatud on väheseid juhtusid multisüsteemse atroofiaga, mida nimetatakse parkinsonism-amüotroofia sündroomiks. Tegemist on nigrostriaalse kompleksi ja seljaaju eessarve rakkude degeneratsiooniga. Kliiniliselt avaldub see parkinsonistliku sündroomina ja amüotroofiana. Kortikaalse-basaalganglionide degeneratsiooni (Cortical- basal ganglionic degeneration - CBGD) juhtusid kirjeldas esmakordselt aastal Rebeiz. Algul nimetati seda kortikodentatonigraalseks degeneratsiooniks koos neuronaalse akromaasiaga, kuna lisaks ajukoore, hammastuuma, striaatumi ja mustsubstantsi degeneratsioonile on iseloomulik närvirakkude pundumine ja resistentsus värvimisele. Kliiniliselt on väljendunud ühepoolne rigiidsus ja düstooniad, kortikaalsed sensoorsed nähud ja müoklooniad, apraksia ja afaasia, võivad esineda vaatehalvatused, rahuoleku- ja aktsioonitreemor. Haiguse arenedes laienevad sümptomid ka teisele kehapoolele, areneb dementsus. Diagnoosida aitavad MRI ja PET uuringud, mis näitavad ajukoore ja putamen i hüpometabolismi. Medikamentoosne ravi on ebaefektiivne. Parkinsonism-dementsuse sündroomide hulka liigitatakse Lytico-bodig, Alzheimeri haigus, kortikaalne Lewy kehakeste haigus, Picki tõbi. Primaarselt dementsusega kulgevate haiguste puhul - Alzheimeri haigus, Picki tõbi - lisanduvad umbes 50% patsientidel haiguse progresseerumisel ekstrapüramidaalsed nähud. Viimastel aastatel on kirjeldatud nn. kortikaalset (e. difuusset) Lewy kehakeste haigust, mille puhul parkinsonismiga haigel tekib raske, Alzheimeri

5 tõvega võrreldav dementsus. Kortikaalselt, frontobasaalselt, ajutüves ja hüpotaalamuses esinevad Lewy kehakesed. Ka praeguseks ei ole ühtset seisukohta, kas kortikaalne Lewy kehakete haigus on eraldi nosoloogiline üksus. Chamorro populatsioonis Vaikse ookeani Guami saarestikus esineb kombinatsioon parkinsonism-dementsus-amüotroofilise lateraalskleroosi sündroom, mida nimetatakse Lytico-bodig. Hunt kirjeldas aastal primaarset pallidaarset atroofiat, mida esineb harva. Võimalik on nii sporaadiline kui perekondlik esinemine. Parkinsonistliku sündroomiga kõrvuti avalduvad düskineesiad, koreaatilised hüperkineesid, düstooniad. Heredodegeneratiivsed haigused, millele kaasneb parkinsonistlik sündroom Wilsoni haigus (hepatolentikulaarne degeneratsioon) on autosoomretsessiivne haigus, mille puhul vase ainevahetushäire tulemusena tekib basaalganglionide degeneratsioon ja maksatsirroos. Haigus on aeglaselt progresseeruv, kulg fluktueeruv. Võimalikud sümptomid on käitumishäired, koreoatetoos, koordinatsioonihäired, rigiidsus, akineesia, posturaalsete reflekside kadu, düstooniad, posturaalne ja aktsioonitreemor. Võivad ilmneda ka dementsus, krambid. Enamasti algab haigus maksa metaboolse funktsiooni häiretega, kuid mõningatel juhtudel ka parkinsonistlike nähtudega. Silma sarvkestal tekib rohekas pigment - Kaiser-Fleischneri ring. Laboratoorsetest näitajatest on vähenenud tseruloplasmiini sisaldus seerumis ja suurenenud vase eritumine uriiniga. Huntingtoni tõbi on autosoom-dominantse pärilikkusega; sagedasem on hüperkineesidega ja dementsusega vorm. 5-10% Huntingtoni tõve juhtudest algab enne 20. eluaastat, umbes pooltel neist haigetest areneb pärast düskineesiatega algust rigiidne-akineetiline parkinsonistlik sündroom. Sageli kaasneb dementsus, krambid. Levodopa võib rigiidsust ja akineesiat vähendada. Hallervorden-Spatzi tõbi on harvaesinev perekondlik haigus, mille kliinilisteks sümptomiteks on dementsus, n. opticuse atroofia, rigiidsus, akineesia, rahuolekutreemor, düstooniad ja koreoatetoos. Patoloogiliseks muutuseks on globus pallidus e ja substantia nigra degeneratsioon koos raua ladestumisega. Levodopapreparaadid võivad vähendada parkinsonistlikke nähtusid. Perekondlik olivopontotserebellaarne atroofia (OPCA) on autosoomdominantne haigus; kliiniliselt esineb tserebellaarne sündroom ja parkinsonistlik sündroom. Parkinsonistlik sündroom võib esineda ka selliste harvaesinevate heredodegeneratiivsete haiguste puhul nagu neuroakantotsütoos, Machado-Josephi haigus, X-liiteline düstoonia-parkinsonism, mitokondriaalsed tsütopaatiad striataalse nekroosiga. Uuringud näitavad, et Parkinsoni tõve ja teiste parkinsonismi vormide diagnostika on arstidele probleem, kuivõrd haiguse algus on sageli hiiliv ja pole olemas spetsiifilisi laboratoorseid ega instrumentaalseid abiuurimismeetodeid. Uuringud näitavad, et 5% Parkinsoni tõvega patsientidel on esmaselt diagnoositud

6 essentsiaalset treemorit. Umbes 10% patsientidel, kellel on diagnoositud Parkinsoni tõbe, on tegelikult mingi muu parkinsonismi vorm (enamasti Parkinson-pluss sündroom). Õige diagnoos on oluline adekvaatse ravi korraldamiseks ja reaalse prognoosi hindamiseks.