Ο σταθερός συνδυασμός β-αποκλειστή με Ακετυλοσαλικυλικό οξύ στην θεραπεία της Υπέρτασης και της Στεφανιαίας Νόσου

Transcript

1 Ο σταθερός συνδυασμός β-αποκλειστή με Ακετυλοσαλικυλικό οξύ στην θεραπεία της Υπέρτασης και της Στεφανιαίας Νόσου Αραπογιάννη Αθηνά Καρδιολόγος, Αν.Διευθύντρια Γ Καρδιολογικής Κλινικής Ευρωκλινική Αθηνών

2 Conflict of Interest Statement: I have received research supports or honoraria or both from Bristol-Myers Squibb Company, MSD K.K., Βιανεξ ΑΕ, Menarini, AstraZeneca K.K.,Lilly.

3 Παρουσίαση περιστατικού 55 ετών, προσέρχεται για υπέρταση Καπνιστής (1 πακέτο/ημερησίως x 15 χρόνια) Υπέρβαρος (ΒΜΙ= 28 Κg/m 2, περίμετρος μέσης= 110 cm) ΑΠ 160/100 mmhg Ολική χοληστερόλη= 280 mg/dl, LDL χοληστερόλη= 170 mg/dl, HDL=34 mg/dl, τριγλυκερίδια = 390 mg/dl) Διαταραγμένη γλυκόζη νηστείας (145mg/dl), HbA1C=6,5 Οικογενειακό ιστορικό Ca εντέρου (πατέρας) Αναφέρει ότι είναι «αγχώδης» και στη δουλειά του κάνει υψηλές πιέσεις και ταχυκαρδία ΝΟΙΩΘΕΙ ΚΑΛΑ

4

5

6 ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ 1. ΔΙΑΚΟΠΗ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ 2. ΔΙΑΙΤΑ ΑΣΚΗΣΗ 3. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ 4. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑΣ 5. ΡΥΘΜΙΣΗ ΣΑΚΧΑΡΟΥ 6. ΑΣΠΙΡΙΝΗ

7 Παρουσίαση περιστατικού, 55 ετών, με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης από 2ετίας (160/100 mmhg), άνευ αγωγής, προσήλθε στα πλαίσια ελέγχου. ΘΑ ΦΥΓΕΙ ΑΠ ΤΟΝ ΓΙΑΤΡΟ ΜΕ 1. ΑΣΠΙΡΙΝΗ 1Χ1 2. ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ 1Χ1 3. ΣΙΤΑΓΛΙΠΤΙΝΗ 1Χ1 4. ΜΕΤΟΠΡΟΛΟΛΗ 1/2Χ3 5. ΒΑΛΣΑΡΤΑΝΗ 160 1Χ1 6. ΑΜΛΟΔΙΠΙΝΗ 1Χ1 7. ΑΤΟΡΒΑΣΤΑΤΙΝΗ 20 1Χ1 8. ΕΖΕΤΙΜΙΜΠΗ 1Χ1 ΣΥΝΟΛΟ 10 ΧΑΠΙΑ

8 ΝΑ ΠΑΡΕΙ ΑΣΠΙΡΙΝΗ ( mg/d);

9

10

11 Cardiovascular Disease Prevention

12

13

14

15

16 ΑΣΠΙΡΙΝΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ

17 follow-up for more than 20 years 60%

18 21%

19 all randomised trials, patients Κυρίως αδενοκαρκινώματα

20 ΑΣΠΙΡΙΝΗ ΜΕΤΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ

21 trial participants 55% aspirin prevents distant metastasis

22

23

24

25 Grade C for years-old (individualization)

26

27

28 ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ Η εμπειρία δείχνει ότι νέοι ασθενείς με υπερδραστήριο ΣΝΣ (ταχυκαρδία) ανταποκρίνονται πολύ καλά σε ένα β-αποκλειστή

29 Καρβεδιλόλη

30 ß 2 /ß 1 selectivity ratio Bisoprolol: β 2 /β 1 selectivity ratio at human β-receptors in vitro 20 19, ,5 6 5, ,6 0,3 Bisoprolol Betaxolol Metoprolol Atenolol Carvedilol Propranolol Smith C and Teitler M. Cardiovasc Drugs Ther 1999; 13:

31 Ταξινόμηση κατά σειρά 1-εκλεκτικότητας και αρνητικής ινότροπης δράσης Ταξινόμηση κατά σειρά 1 -εκλεκτικότητας Bisoprolol > Metoprolol > Carvedilol > Bucindolol Ταξινόμηση κατά σειρά αρνητικής ινότροπης δράσης Metoprolol > Carvedilol >Bisoprolol, Nebivolol Brixius K et al. Br J Pharmacol 2001; 133(8):

32 (mm Hg) (mm Hg) Bisoprolol: Dose-dependent blood pressure reduction in hypertensives Δ SBP 0 Bisoprolol Δ DBP Placebo Bisoprolol Placebo days days Bisoprolol 5 mg Bisoprolol 10 mg Bisoprolol 20 mg n = 15/group x ± SEM Probably due to the long plasma elimination half-life, no rebound symptoms were observed. Kirsten R et al. J Cardiovasc Pharmacol 1986; 8 (Suppl. 11):

33 (mm Hg) Bisoprolol: Circadian rhythm The circadian blood pressure profile was maintained at a lower level DBP SBP h n = 8 last day of placebo after 4 weeks of bisoprolol Keim HJ. Therapiewoche 1988; 47:

34 Bisoprolol: ß1-selectivity and lipid metabolism in long-term therapy mmol/l start 1 year 2 years 3 years 4 years 5 years total cholesterol triglycerides HDL-cholesterol LDL-cholesterol Frithz G. 5th Internat Symposium on Cardiovascular Pharmacotherapy, Minneapolis, Abstract 1993

35 Σε αυτή την διπλή τυφλή cross-over μελέτη, μετρήθηκε η επίδραση της βισοπρολόλης και του placebo σε 20 μη-ινσουλινοεξαρτώμενους ασθενείς με συνοδή ΑΥ. Την αρχική περίοδο των 2 εβδομάδων washout με placebo, ακολούθησαν διαδοχικά 2 εβδομάδες θεραπείας με βισοπρολόλη 10mg και 2 εβδομάδες με placebo. Συγκριτικά με το placebo, η βισοπρολόλη δεν άλλαξε τα επίπεδα της γλυκόζης και της γλυκοζιομένης αιμοσφαιρίνης (HbA 1). Δεν παρατηρήθηκε υπογλυκαιμία και δεν χρειάστηκε ρύθμιση της δόσης των OADs των ασθενών. JANKA,1986

36 Στυτική δυσλειτουργία Ο άνθρωπος μπορεί να επιβιώσει από σεισμούς, επιδημίες, τρομερές ασθένειες, και από κάθε είδους πνευματική διαταραχή, αλλά πάντοτε η πιο σημαντική τραγωδία, ήταν, είναι, και πάντοτε θα είναι, η τραγωδία της κρεβατοκάμαρας. Leo Tolstoy ( ) Ένας στους δύο ασθενείς με υπέρταση έχει στυτική δυσλειτουργία

37 The Hawthorne Effect If a patient is ignorant of the fact that he is on a β-blocker (BB), or that β-blockers can cause sexual dysfunction (SD), the likelihood of impotence is low. Conversely, when he knows he was receiving a β-blocker or knew of the problems with β-blockers (BB/SD), the incidence of sexual dysfunction is high. (From Cocco G. Erectile dysfunction after therapy with metoprolol: the Hawthorne effect. Cardiology 2008;112:174 7.)

38 Βισοπρολόλη και σεξουαλική δυσλειτουργία JM Cruickshank, The Modern Role of Beta-Blockers in Cardiovascular Medicine

39

40 Παρουσίαση περιστατικού, 55 ετών, με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης από 2ετίας (160/100 mmhg), άνευ αγωγής, προσήλθε στα πλαίσια ελέγχου. ΘΑ ΦΥΓΕΙ ΑΠ ΤΟΝ ΓΙΑΤΡΟ ΜΕ 1. ΑΣΠΙΡΙΝΗ 1Χ1 2. ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ 1Χ1 3. ΣΙΤΑΓΛΙΠΤΙΝΗ 1Χ1 4. ΜΕΤΟΠΡΟΛΟΛΗ 1/2Χ3 ΒΙΣΟΠΡΟΛΟΛΗ 1Χ1 5. ΒΑΛΣΑΡΤΑΝΗ 160 1Χ1 6. ΑΜΛΟΔΙΠΙΝΗ 1Χ1 7. ΑΤΟΡΒΑΣΤΑΤΙΝΗ 20 1Χ1 8. ΕΖΕΤΙΜΙΜΠΗ 1Χ1 ΣΥΝΟΛΟ 10 8 ΧΑΠΙΑ

41 From Guidelines to Clinical Practice In spite of the wide consensus about the most effective medications for secondary prevention of coronary heart disease and other artherosclerotic vascular diseases, recommendations are not applied properly. Why are the aims of the Guidelines not achieved? The prescription not according to Guidelines. Restrictions on accessibility to drugs. Lack of adherence Increase in CV Mortality The reduction in CV events is an essential component of cost-effective health strategy. All this demonstrates the potential of a product that may enhance adherence in order to reduce direct health costs.

42 WHO-Premise study: prescribed medications Design: Descriptive cross-sectional survey. Study population: patients; (85,2%) CHD; (14,8%) Cerebrovascular disease. Aspirin 81% (66-96) BB ACEI 48% (9-72) 40% (11-70) Statins 20% (4-31) % Mendis, S., D. Abegunde, S. Yusuf, et al. "WHO study on Prevention of REcurrences of Myocardial Infarction and StrokE (WHO-PREMISE)." Bull World Health Organ 2005;83(11):

43 Characteristics of treatment adherence Decreases with time and complexity. Slightly higher in secondary prevention, but still insufficient. Related with medication cost. The reduction of adherence is directly related to increased cardiovascular events. Combination therapy enhances adherence.

44 Guidelines ESC: Adherence * ESC Guidelines 2016

45 Characteristics of treatment adherence The reduction of adherence is directly related to the increase in cardiovascular events. Secondary prevention after AMI ACOS study. n= elements 2 elements 0-1 element MITRA Study n= 6067 Zeymer U et al Curr Med Res Opin.2011 Aug;27(8): The evidence shows that adherence to all prescribed secondary prevention medications enhances survival. Sleight. Eur Heart J 2006; 27: Partial adherence does not show to protect in the same way against cardiovascular events

46 Importance of treatment adherence Metanalysis of 44 prospective studies comprising 1,978,919 non-overlapping participants with CVD: 135,627 CVD events 94,126 cases of all-cause mortality. Study promoted by ESC with almost patients included Only 60% of the included patients were good adherents* The good adherence to CV medication led to: 20% reduction of CVD risk 35% reduction of all-cause mortality 9,1% of all events that occur are due to poor adherence in patients with prescribed cardiovascular medications. Chowdhury et al. Eur Heart J 2013 *Good adherence: 80% taking medication.

47 Is partial adherence protective? MINERVA study: relationship between CV event incidence and adehrence to statins and ACEI in post-mi patients - Highly adherent 18.9% CV events - Partially adherent 24.7% CV events - No adherent 26.3% CV events No differences (p=0.22) Adherent patients suffer less CV events Partial adherence does not lead to a a reduction in CV events. Bansilal 2014

48 Combination pills lead to higher adherence rate Meta-analysis of studies with combination pills showing to reduce BP and estimate of reduction of CV events (1). A combination pill is a cost efective strategy (2). (1) Working Group. European Heart journal (2014) 35, Laba.MJA 2014

49 Polypill concept: In therapeutic Guidelines Physicians should be aware that adherence to medication reflect generally better health behaviour Perck. European Guidelines on cardiovascular disease prevention. Eur Heart J 2012.

50 Παρουσίαση περιστατικού, 55 ετών, με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης από 2ετίας (160/100 mmhg), άνευ αγωγής, προσήλθε στα πλαίσια ελέγχου. ΕΑΝ ΠΑΡΕΙ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΥΣ ΘΑ ΦΥΓΕΙ ΑΠΟ ΤΟΝ ΓΙΑΤΡΟ ΜΕ 1. ΑΣΠΙΡΙΝΗ-ΒΙΣΟΠΡΟΛΟΛΗ 1Χ1 2. ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ-ΣΙΤΑΓΛΙΠΤΙΝΗ 1Χ1 3. ΒΑΛΣΑΡΤΑΝΗ 160- ΑΜΛΟΔΙΠΙΝΗ 1Χ1 4. ΑΤΟΡΒΑΣΤΑΤΙΝΗ 20- ΕΖΕΤΙΜΙΜΠΗ 1Χ1 ΣΥΝΟΛΟ 4 ΧΑΠΙΑ

51

52 ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ

53

54 Βισοπρολόλη vs Νεμπιβολόλη (1) Βισοπρολόλη Υψηλή β1 εκλεκτική δράση Δεν επηρεάζει τον μεταβολισμό των λιπιδίων και της γλυκόζης Δεν επιδρά στα αγγειακά τριχοειδή Βιοδιαθεσιμότητα:90% Χρόνος ημισείας ζωής: ώρες Νεμπιβολόλη Υψηλή β1 εκλεκτική δράση Δεν επηρεάζει τον μεταβολισμό των λιπιδίων και της γλυκόζης Αγγειοδιαστολή μέσω απελευθέρωσης ΝΟ Βιοδιαθεσιμότητα: Ποικίλλει από 12% (ασθενείς που μεταβολίζουν γρήγορα τη νεμπιβολόλη) μέχρι 90% (ασθενείς που μεταβολίζουν αργά τη νεμπιβολόλη) Χρόνος ημισείας ζωής:ποικίλλει από 8 ώρες (ασθενείς που μεταβολίζουν γρήγορα τη νεμπιβολόλη) μέχρι 27 ώρες (ασθενείς που μεταβολίζουν αργά τη νεμπιβολόλη) 1 Περίπου το 90% του Ευρωπαϊκού πληθυσμού μεταβολίζουν γρήγορα τη νεμπιβολόλη (fast metabolizers)

55 Βισοπρολόλη vs Νεμπιβολόλη (2) Βισοπρολόλη Εξισσοροπημένη κάθαρση: Υπάρχουν δύο ανεξάρτητες και εξίσου αποτελεσματικές οδοί κάθαρσης (νεφρική και ηπατική) Χαμηλή δέσμευση με πρωτεΐνες του πλάσματος: 30% Έχει ένδειξη για καρδιακή ανεπάρκεια με αποδεδειγμένη μείωση της θνητότητας (μελέτη CIBIS) Έχει ένδειξη για τη στεφανιαία νόσο Νεμπιβολόλη Τα επίπεδα νεμπιβολόλης αυξάνονται σε νεφρική ανεπάρκεια (ανάγκη για προσαρμογή της δόσης) Αντενδείκνυται η χορήγηση σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια Υψηλή δέσμευση με πρωτεΐνες του πλάσματος: ~98% Έχει ένδειξη για καρδιακή ανεπάρκεια (μόνο στην ΕΥΡΩΠΗ). Δεν έχει ένδεξη χορήγησης στη στεφανιαία νόσο 1 Η νεμπιβολόλη έχει ένδειξη χορήγησης στην καρδιακή ανεπάρκεια μόνο στις Ευρωπαϊκές Οδηγίες η οποία βασίστηκε στη μελέτη SENIORS. Στη μελέτη αυτή υπήρξε μείωση στο σύνθετο τελικό αποτέλεσμα ολικής θνητότητας και εισαγωγής σε Νοσοκομείο λόγω καρδιαγγειακών νοσημάτων. Δεν υπήρχε μείωση της θνητότητας στη συγκεκριμένη μελέτη.

56

57

58

59