ΑΣΚΗΣΗ ΚΑΙ ΑΡΡΥΘΜΙΟΓΕΝΕΣΗ ΤΣΟΥΝΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ Δ/ΝΤΗΣ Ε.Σ.Υ. Γ.Ν.Θ. ΑΓ. ΠΑΥΛΟΣ
S.C.D. V.A. C.A.D.
Καταστάσεις που προδιαθέτουν σε εμφάνιση αρρυθμιών με την άσκηση. Υγιή άτομα Στεφανιαία νόσο Πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας Μυοκαρδιοπάθεια (υπερτροφική διατατική) Υπέρταση Βαλβιδοπάθειες Σύνδρομο Long Q T Μυοκαρδίτιδα Σαρκοείδωση Πνευμονικά νοσήματα Φάρμακα Ηλεκτρολυτικές διαταραχές
Μελέτες Γενικά συμπεράσματα Η εμφάνιση αρρυθμιών με την άσκηση (ΕΤΙΑ) προσφέρει συγχρόνως διαγνωστική και προγνωστική αξία Οι κοιλιακές αρρυθμίες ακόμη και σε φυσιολογικά άτομα μπορεί να υποκρύπτουν ήπια ή υποκλινική μυοκαρδιακή δυσλειτουργία Η εγκυρότητά τους υποβαθμίζεται όταν συνυπάρχουν με αρρυθμίες εν ηρεμία και όταν η άσκηση γίνεται υπό φαρμακευτική αγωγή. Είναι πολύ συχνότερες σε άνδρες συγκριτικά με γυναίκες και αυξάνονται με την ηλικία.
Μελέτες Μεθοδολογικά προβλήματα Η συχνότητα εμφάνισης εξαρτάται από την φόρτιση έργου και την Κ.Σ. (υποεκτίμηση σε αγύμναστους και ηλικιωμένους ) Δυσκολίες στην ανίχνευση και καταγραφή (αριθμός ΗΚΓ/φικών απαγωγών, παράσιτα, αλλοδρομία) Χρόνος εμφάνισης (πρώιμο στάδιο, μέγιστη άσκηση, ανάνηψη) Διαφορές στην ταξινόμηση (αραιές, συχνές, nsv.t.) Αναπαραγωγιμότητα : Συνδυάζεται με Σ.Ν. και με σοβαρού βαθμού αρρυθμίες όπως V.T.
Πυροδοτικοίμηχανισμοίτων αρρυθμιών κατά την άσκηση Αυξημένη καρδιακή συχνότητα Αύξησητόνουσυμπαθητικούνευρικούσυστήματος Αύξηση των κυκλοφορούντων κατεχολαμινών Κατάργηση βαγοτονικής δράσης Συνυπάρχουσες καταστάσεις Ισχαιμία Έντονη περιφερική αγγειοδιαστολή Ελαττωμένη φλεβική επιστροφή πτώση Α.Π. και Στεφ.ροής (αρρυθμίες στην ανάνηψη)
Μηχανισμοί αρρυθμιών κατά την άσκηση Μηχανισμός επανεισόδου (Ισχαιμία) Αυξημένος αυτοματισμός (Ισχαιμία, υπερκατεχολαμιναιμία) Πυροδοτούμενος αυτοματισμός (υπερκατεχολαμιναιμία)
Χημικές μεταβολές κατά την διάρκεια της άσκησης Υπερκαλιαιμία (διπλασιασμός) Οξέωση Αύξηση επιπέδου κατεχολαμινών (10/πλάσιο) Ανάνηψη: Υποχώρηση της υπερ Κ+, παραμονή του τόνου του συμπαθητικού κίνδυνο αρρυθμιών
Άσκηση και V.E.A Φυσιολογικά άτομα 19% Επίπτωση Υγιή στελέχη επιχειρήσεων 21% Άνδρες αστυνομικούς 33 44% Ασυμπτωματικούς Πιλότους 35% Άτομα με φυσιολογική στεφανιογραφία επίπτωση V.E.A. 16 25% Άτομα με Σ.Ν. επίπτωση V.E.A. 36 56%
Άσκηση Στεφανιαία νόσος V.E.A. Blackbern at al. Παρατήρησε επίπτωση V.E.A. 49% στην μέγιστη κόπωση σε άνδρες μέσης ηλικίας, κλινικώς φυσιολογικοί, αλλάυψηλούκινδύνουγια Σ.Ν. (υπερλιπιδαιμία, υπέρταση, κάπνισμα) Οι V.E.A. μετηάσκησησυσχετίζονται: α) με την ισχαιμική πτώση ST β) με την έκταση και βαρύτητα της Σ.Ν. (αγγειογραφία) γ) Δυσλειτουργία Α.Κ. δ) Προηγούμενο έμφραγμα Εμφάνιση των V.E.A. στην ανάνηψη συχνά συμβαίνει σε άτομα με Σ.Ν. και συσχετίζεται με πολύ σοβαρή ισχαιμία
Διαγνωστική αξία Ε.Ι.V.E.A για Σ.Ν. Πολύ χαμηλή εκτός εάν συνυπάρχει ισχαιμία Υποψία για Σ.Ν. όταν εμφανίζονται σε χαμηλή Κ.Σ. και σε χαμηλή φόρτιση έργου >2/min 4,3%Φ 15%ΣΝ Συχνότητα V.E.A. >9/min 2%Φ 4%ΣΝ Μορφολογία : Πολύμορφες ή Πολυεστιακές 5% σε φυσιολογικά άτομα έναντι 15% σε Σ.Ν. ΗεξαφάνισητωνV.E.A. με την πρόοδο της άσκησης δεν θεωρείται σήμερα με τα νέα δεδομένα ένα καλόηθες φαινόμενο
Ζεύγη V.E.A. και άσκηση Η άσκηση οκταπλασιάζει την συχνότητα εμφάνισης ζευγών Κ.Ε.Σ.συγκριτικά με τρίλεπτη καταγραφή εν ηρεμία ΗΣ.Ν. αυξάνει την συχνότητα εμφάνισης (1,8% έναντι 3,6%) Αποτελέσματα μελετών : McHenry et al. 3,6% σε φυσ. Αστυνομικούς 10% σε καρδιαγγειακή νόσο Froelicher et al. 3,2% σε ασυμ. Πιλότους Blackburn et al. 7,7% φυσ. άνδρες,υψηλού όμως κινδύνου για Σ.Ν. Αυξημένη συχνότητα ζευγών παρατηρείται σε άτομα με αρρυθμίες στην ηρεμία.
Άσκηση και κοιλιακή ταχυκαρδία ΗάσκησησπάνιαπροκαλείV.T. και σπανιότερα συμβαίνει σε φυσιολογικά άτομα Η συχνότητα σε διάφορες μελέτες κυμαίνεται από 0,5 1,1% σε φυσιολογικά άτομα Η συχνότητα αυξάνεται σε ύπαρξη Σ.Ν. Μελέτη McHenry et al. :V.T.σε Φ. =1,1%ενώ σε Σ.Ν. = 5,6% ΗεμφάνισησεχαμηλήφόρτισηέργουυποδηλώνειΣ.Ν. και συνοδεύεται από ισχαιμία
Άσκηση και κοιλιακή ταχυκαρδία Η εμφάνιση σε χαμηλή φόρτιση έργου χωρίς ευρήματα ισχαιμίας πιθανόν να οφείλεται σε Πρόπτωση Μιτροειδούς Μυοκαρδιοπάθεια ΗεμφάνισησεγνωστήΣ.Ν. είναι αποδεικτικό στοιχείο βαριάς Σ.Ν. ( 2 ή 3 αγγείων) ΗεμφάνισηV.T. συγκριτικά με V.E.A. σημαίνει όχι μόνο ύπαρξη Σ.Ν. αλλά βαριάς Σ.Ν. (3 αγγεία ) και δυσλειτουργία Α.Κ.
Άσκηση και Κοιλιακή ταχυκαρδία Σύνδρομο Long Q T Τύπος Ι : Μετάλλαξη γονιδίου KCNQ1 (Ρύθμιση καναλιών ιόντων Κ+) Κατεχολαμινεργική πολύμορφη V.T. Μετάλλαξη χρωμοσώματος Iq42 q43 με αποτέλεσμα διαταραχή της πρωτείνης Ryanodine (RyR2)
Προγνωστική αξία Ε.Ι.V.E.A. Οι απόψεις διίστανται Ασυμπτωματικά άτομα Μελέτη Froelicher : 1390 ασυμπτωματικοί πιλότοι, εμφάνιση σοβαρών αρρυθμιών στην άσκηση (συχνές Κ.Ε.Σ., ζεύγη, V.T. ) παρακολούθηση 6,3 χρόνια για εμφάνιση καρδιαγγειακών συμβαμάτων (στηθάγχη, έμφραγμα, αιφνίδιο θάνατο ). Σχετικός κίνδυνος 3,4, ευαισθησία 6,5%, διαγνωστική αξία 10,3%. Μελέτες MacHenry και Fleg and Lakatta: Δεν απέδειξαν καμμία συσχέτιση μεταξύ κοιλιακών αρρυθμιών που εμφανίζονται στην άσκηση και εμφάνισης στεφανιαίας νόσου ή καρδιαγγειακής θνητότητας και νοσηρότητας.
Προγνωστική αξία E.I.V.E.A.και Στεφανιαία νόσος Μελέτη Udall and Ellestad s: 6500 άτομα υποβλήθηκαν σε Δ.Κ. εκ των οποίων 1327 παρουσίασαν αρρυθμίες και 83% είχαν γνωστή ή ύποπτη Σ.Ν. Παρακολουθήθηκαν για 5 χρόνια και καταγράφηκε η ετήσια συχνότητα σε νέα καρδιαγγειακά συμβάματα (στηθάγχη, έμφραγμα, καρδιακός θάνατος ) Ανάλογα με τα ευρήματα της Δ.Κ. ταξινομήθηκαν σε 4 κατηγορίες Κατηγορία Ι : Χωρίς ισχαιμία και αρρυθμίες συχνότητα συμβαμάτων 1,7% Κατηγορία ΙΙ : Μόνο αρρυθμίες συχνότητα συμβαμάτων 6,4 % Κατηγορία ΙΙΙ : Μόνο ισχαιμία συχνότητα συμβαμάτων 9,5% Κατηγορία IV : Με ισχαιμία και αρρυθμίες συχνότητα συμβαμάτων 11,4%
Προγνωστική αξία Ε.Ι.V.A.και Στεφανιαία νόσος Ο συνδυασμός κοιλιακών αρρυθμιών κατά την άσκηση με ισχαιμία αποτελεί αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Ο αυξημένος κίνδυνος οφείλεται στον συνδυασμό των Κ.Ε.Σ. με βαριά στεφανιαία νόσο (3 αγγεία ) και δυσλειτουργία Α.Κ. Συμπερασματικά λοιπόν οι κοιλιακές αρρυθμίες κατά την άσκηση δεν αποτελούν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου αλλά πρέπει πάντα να συνδυάζονται με την βαρύτητα της Σ.Ν. και την λειτουργικότητα της Α.Κ.
Άσκηση και Υπερκοιλιακές αρρυθμίες Οι υπερκοιλιακές αρρυθμίες που εισάγονται με την άσκηση είναι πολύ λιγότερο συχνές συγκριτικά με τις κοιλιακές αρρυθμίες και γι αυτό δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς.
Άσκηση και κολπικές έκτακτες συστολές Μελέτη Froelicher et al. Συχνότητα Α.Ε.Β. < 5% σε πιλότους Μελέτη McHenry et al. Συχνότητα σε κλινικώς φυσιολογικούς 9,1% Συχνότητα σε άτομα με Σ.Ν. 9% Η συχνότητα αυξάνεται με την ηλικία και στις δύο ομάδες
Άσκηση και SVT Σπάνια (Συχνότητα 0,1% 0,6%) Συχνότερη σε άτομα με Σ.Ν. Δεν επηρεάζεται από το υπόστρωμα (W.P.W.)
Άσκηση και Κολπική μαρμαρυγή Κολπικός πτερυγισμός Παθήσεις που περιστασιακά μπορεί να προκαλέσουν Κ.Μ. ή Κ.Π. με την άσκηση: 1. Στεφανιαία νόσο 2. Ρευματική καρδιοπάθεια 3. Μυοκαρδιοπάθεια 4. Σύνδρομο W.P.W. 5. Θυρεοτοξίκωση 6. Μυοκαρδίτιδα
Άσκηση και Κολπική μαρμαρυγή Κολπικός πτερυγισμός Μελέτη Gooch : Έδειξε ότι σε ασθενείς με ιστορικό κολπικής μαρμαρυγής σπάνια η άσκηση προκαλεί την αρρυθμία Άλλη μελέτη έδειξε ότι μόνο σε 3 από 11 άτομα με ιστορικό της αρρυθμίας προκλήθηκε η κολπική μαρμαρυγή με την άσκηση
Προγνωστική αξία των υπερκοιλιακών αρρυθμιών κατά την άσκηση Οι κολπικές έκτακτες συστολές κατά την άσκηση δεν έχουν καμία προγνωστική αξία, ενώ η εμφάνιση SVT ή Κολπικής μαρμαρυγής και πτερυγισμού δεν μπορεί να αξιολογηθεί λόγω περιορισμένων στοιχείων και δεδομένων. Η πρόγνωση προσδιορίζεται κυρίως από την υποκείμενη νόσο
Συμπέρασμα Η Δοκιμασία κόπωσης αποτελεί εργαλείο πρόγνωσης Παράμετροι με σημαντική προγνωστική αξία είναι η ικανότητα κόπωσης και η πρόκληση ισχαιμίας Αντίθετα η εμφάνιση αρρυθμιών στην άσκηση και κυρίως των κοιλιακών αρρυθμιών έχουν αμφισβητούμενη προγνωστική αξία ενώ για τις υπερκοιλιακές αρρυθμίες δενυπάρχουνεπαρκήδεδομένα Δεν αποτελούν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου και πρέπει να συνδυάζονται με άλλους παράγοντες
Συμπέρασμα Τελικά τα άτομα που παρουσιάζουν αρρυθμίες με την άσκηση πρέπει : 1. Να παρακολουθούνται και να ελέγχονται συχνά 2. Να ακολουθούν πρόγραμμα τροποποίησης παραγόντων κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου 3. Ανάλογα με τον τύπο της αρρυθμίας και την κλινική εκτίμηση να υποβάλλονται σε εξειδικευμένες αναίμακτες και αιματηρές εξετάσεις