O ρόλος της ενδοσκόπησης στη ρύθμιση της θεραπείας και την παρακολούθηση της δυσπλασίας. ΕΥΤΥΧΙΑ ΤΣΙΡΩΝΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΡΙΑ Α ΕΑΝΠ ΜΕΤΑΞΑ
Α. Ο ρόλος της ενδοσκόπησης στη ρύθμιση της θεραπείας.
Ο ρόλος της ενδοσκόπησης στη ρύθμιση της θεραπείας έκταση νόσου δραστηριότητα νόσου αξιολόγηση αποτελεσματικότητας θεραπείας προγνωστικός παράγοντας προ θεραπείας μετά θεραπεία μετεγχειρητικά αντιμετώπιση επιπλοκών
Καθορισμός έκτασης νόσου ενδοσκόπηση κατώτερου πεπτικού ενδοσκόπηση ανώτερου πεπτικού έλεγχος λεπτού εντέρου με ενδοσκοπική κάψουλα καθορισμός έκτασης και κατανομής της νόσου καθετηριασμός της ειλεοτυφλικής βαλβίδας και έλεγχος του τελικού ειλεού θα πρέπει να επιχειρείται σε όλους τους ασθενείς με ΙΦΝΕ
Eκταση ελκώδους κολίτιδα - montreal classification έκταση E1 E2 E3 ελκώδης ορθίτιδα αριστερή ελκώδης κολίτιδα εκτεταμένη ελκώδης κολίτιδα ανατομία νόσος περιορισμένη στο ορθό (περιφερικότερα της ορθοσιγμοειδικής καμπής) νόσος περιοριζόμενη περιφερικότερα της σπληνικής καμπής νόσος που επεκτείνεται εγγύτερα της σπληνικής καμπής
Θεραπεία με 5-ΑSA ανάλογα με την έκταση της νόσου στην ελκώδη κολίτιδα ορθίτις supp mesalazine 1g/d αριστερή ελκώδης κολίτις εκτεταμένη ελκώδης κολίτις υποκλυσμοί μεσαλαζίνης 1g/d ± peros μεσαλαζίνη 2.4g/d συνδυασμός υποκλυσμών μεσαλαζίνης 1g/d και peros μεσαλαζίνη 2.4g/d
Eκταση και συμπεριφορά νόσου Crohn - montreal classification A age L location Β behavior A1 16 L1 ileal B1 non stricturing, non penetrating A2 17-40 L2 colonic B2 stricturing A3 >40 L3 ileocolonic B3 penetrating L4 isolated upper GI +p perianal disease is present
Θεραπεία ανάλογα με την έκταση και τη συμπεριφορά στη νόσο Crohn κακοί προγνωστικοί παράγοντες εκτεταμένη νόσος στο λεπτό έντερο κάπνισμα έναρξη νόσου < 40 ετών ανάγκη χορήγησης κορτικοστεροειδών κατά τη διάγνωση περιεδρική νόσος Ανάγκη για βελτιστοποίηση της θεραπείας στενωτική νόσος εκτεταμένα, βαθιά έλκη στο κόλο >5 kg απώλεια βάρους πριν τη διάγνωση
Ελκώδης κολίτιδα: ενδοσκοπικό Mayo score φυσιολογικός (I) ήπια ΕΚ (II) μέτρια ΕΚ (III) σοβαρή ΕΚ ερύθημα, μειωμένη διαγραφή του αγγειακού δικτύου, ήπια ευθρυπτότητα έντονο ερύθημα, πλήρης απώλεια διαγραφής του αγγειακού δικτύου, σημαντική ευθρυπτότητα, διαβρώσεις έλκη, αυτόματη αιμορραγία
Simple Endoscopic Score for Crohn s Disease (SES CD)
Έλεγχος λεπτού εντέρου με ενδοσκοπική κάψουλα: δείκτης ενδοσκοπικής δραστηριότητας νόσου Crohn Capsule Endoscopy Crohn s disease Activity Index
Κορτικοστεροειδή Αυξημένη δραστηριότητα νόσου ± Ανοσοτροποποιητική θεραπεία
Ο ρόλος της ενδοσκόπησης στη ρύθμιση της θεραπείας έκταση νόσου δραστηριότητα νόσου αξιολόγηση αποτελεσματικότητας της θεραπείας προγνωστικός παράγοντας προ θεραπείας μετά θεραπεία μετεγχειρητικά αντιμετώπιση επιπλοκών
Αξιολόγηση αποτελεσματικότητας της θεραπείας Ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία υποβάλλονται σε ενδοσκόπηση προς αποκλεισμό άλλων αιτιών: λοιμώδη αίτια (CMV, Cl. Difficile) ισχαιμική κολίτις, drug induced, αγγειϊτις Εάν η ενδοσκοπική εικόνα δεν συμβαδίζει με την σοβαρότητα των συμπτωμάτων θα πρέπει να σκεφτούμε εναλλακτικές διαγνώσεις: δυσαπορρόφηση βακτηριακή υπερανάπτυξη παρενέργειες φαρμάκων
Αξιολόγηση αποτελεσματικότητας της θεραπείας Κλινική ύφεση CDAI<150 Φυσιολογικοί δείκτες φλεγμονής Ενδοσκοπική επούλωση Αποκλιμάκωση της θεραπείας Papamichael K et al WJG 2015
Ενδοσκοπική επούλωση και αποτελεσματικότητα θεραπείας Χορήγηση θεραπείας Κλινική ύφεση Ενδοσκοπική επούλωση? Τροποποίηση θεραπείας?
Η ενδοσκοπική δραστηριότητα της νόσου (σύμφωνα με το CDEIS) έχει πτωχή συσχέτιση με την κλινική (αξιολογήσιμη με το CDAI) και βιολογική δραστηριότητα της νόσου (αξιολογήσιμη με τη CRP). Η κλινική βελτίωση της νόσου δεν συσχετίζεται πάντα με επούλωση των ενδοσκοπικών βλαβών. Ενδοσκοπική επούλωση και αποτελεσματικότητα θεραπείας Η επίτευξη ύφεσης με στεροειδή σχετίζεται με βλεννογονική επούλωση μόνο στο 1/3 των ασθενών Cellier C, et al ( GETAΙD). Gut 1994 Modigliani R, et al (GETAID). Gastroenterol 1990
Annese V, et al. European evidence based consensus of endoscopy in IBD. JCC 2013 Gomollon F, et al. 3dr European evidence based consensus of the diagnosis and management of Crohn s disease. JCC 2017
Ο ρόλος της ενδοσκόπησης στη ρύθμιση της θεραπείας έκταση νόσου δραστηριότητα νόσου αξιολόγηση αποτελεσματικότητας θεραπείας προγνωστικός παράγοντας προ θεραπείας βαθιά έλκη μετά θεραπεία - ενδοσκοπική επούλωση μετεγχειρητικά αντιμετώπιση επιπλοκών
Η παρουσία βαριών ενδοσκοπικών βλαβών προ θεραπείας ως προγνωστικός παράγοντας σε σοβαρή ελκώδη κολίτιδα OR 41 43/46 10/39 Carbonnel et al. Dig Dis Sci 1994
Η παρουσία βαριών ενδοσκοπικών βλαβών προ θεραπείας ως προγνωστικός παράγοντας σε ενεργό Crohn ειλεοκολίτιδα N=102, Median follow up=52 μήνες Σοβαρές βλάβες: εκτεταμένα, βαθιά έλκη >10% της επιφάνειας τουλάχιστον σε ένα τμήμα του εντέρου RR = 5.43, 95% CI 2.64-11.8 M Allez, et al. Am J Gastroenterol 2002
Ενδοσκοπική επούλωση μετά θεραπεία ως προγνωστικός παράγοντας στην ελκώδη κολίτιδα Έχει συσχετιστεί με καλύτερη πορεία της νόσου: μειωμένος κίνδυνος κολεκτομής μειωμένος κίνδυνος νοσηλείας αυξημένη πιθανότητα ύφεσης άνευ κoρτικοστεροειδών μειωμένος κίνδυνος δυσπλασίας και καρκίνου D Haens G, et al. Gastroenterolgy 2007 Peyrin Biroulet L, et al. 2 nd Scientific Workshop of the ECCO. JCC 2011 Annese V, et al. European evidence based consensus of endoscopy in IBD. JCC 2013
Ενδοσκοπική επούλωση μετά θεραπεία ως προγνωστικός παράγοντας στη νόσο Crohn Έχει συσχετιστεί με καλύτερη πορεία της νόσου: μείωση των υποτροπών μείωση των νοσηλειών μείωση των χειρουργικών επεμβάσεων Annese V, et al. Ecco statement 10B. Endoscopy consensus in IBD. JCC 2013 Peyrin Biroulet L, et al. 2 nd Scientific Workshop of the ECCO. JCC 2011
Ενδοσκοπική επούλωση μετά θεραπεία ως προγνωστικός παράγοντας σε UC και CD KF Froslie et al and the IBSEN group. Gastroenterol 2007
Mucosal healing predicts sustained clinical remission in patients with early-stage Crohn s disease. Baert F, et al. Gastroenterol 2010
Ενδοσκοπική επούλωση: complete vs partial RR 0.41 RR 0.76 RR 0.28 RR 0.93 AR Reinink, et al. Inflamm Bowel Dis 2016
Ενδοσκοπική επούλωση στα ΙΦΝΕ - Ερωτήματα Πως ορίζουμε την επούλωση? Χρειάζεται πλήρης ενδοσκοπική επούλωση? Η βλεννογονική επούλωση συνεπάγεται και διατοιχωματική επούλωση? Πότε θα πρέπει να την επιδιώξουμε? Πότε, μετά την έναρξη της θεραπείας, θα πρέπει να την ελέγξουμε?
Peyrin Biroulet L, et al. 2 nd Scientific Workshop of the ECCO. JCC 2011
Treat to symptoms or treat to target? STRIDE recommendations Ελκώδης κολίτιδα Κλινική ύφεση (χωρίς αποβολή αίματος και διάρροια ή διαταραχές κενώσεων Ενδοσκοπική ύφεση: Mayo score 0 ή Ι Νόσος Crohn Κλινική ύφεση χωρίς κοιλιακό άλγος, διάρροια ή διαταραχές κενώσεων Ενδοσκοπική ύφεση: απουσία ελκών στην ειλεοκολονοσκόπηση Peyrin-Biroulet L et al. Am J Gastroenterol 2015
Η προγνωστική αξία της ενδοσκόπησης μετά εκτομή τμήματος του τελικού ειλεού σε νόσο Crohn.
Μετά από εκτομή τμήματος του τελικού ειλεού στη νόσο Crohn Μετεγχειρητικά η νόσος Crohn συνήθως υποτροπιάζει στην περιοχή της αναστόμωσης, με το 50% περίπου των ασθενών να υποβληθούν εκ νέου σε χειρουργείο στο μέλλον. Η ενδοσκοπική υποτροπή προηγείται της κλινικής υποτροπής. Η ενδοσκοπική υποτροπή στην αναστόμωση και τον νεοειλεό είναι ο σημαντικότερος προγνωστικός παράγοντας για κλινική υποτροπή. Rutgeerts P, et al. Gut 1984
Rutgeerts score και κίνδυνος υποτροπής μετά εκτομή τμήματος τελικού ειλεού στη νόσο Crohn.
Μετά από εκτομή τμήματος του τελικού ειλεού στη νόσο Crohn Annese V, et al. European evidence based consensus of endoscopy in IBD. JCC 2013
Ο ρόλος της ενδοσκόπησης στη ρύθμιση της θεραπείας έκταση νόσου δραστηριότητα νόσου αξιολόγηση αποτελεσματικότητας θεραπείας προγνωστικός παράγοντας προ θεραπείας μετά θεραπεία μετεγχειρητικά αντιμετώπιση επιπλοκών - διαστολή στενώσεων
Αντιμετώπιση επιπλοκών διαστολή στενώσεων Technical success: 86-93% Clinical success: 64-70% Stricture recurrence: μέχρι και 20% των ασθενών στο 1 ο έτος, έως και 50% στα 5 έτη Needing surgery: 13-17% στο 1 ο έτος, 28-42% στο 3 ο έτος, 36-42% στο 5 ο έτος Major complications: 2% Διάμετρος μπαλονιού 25mm: αυξημένος κίνδυνος επιπλοκών Έγχυση στεροειδών ή infliximab? The role of endoscopy in IBD. ASGE guidelines 2015
Αντιμετώπιση επιπλοκών διαστολή στενώσεων Annese V, et al. European evidence based consensus of endoscopy in IBD. JCC 2013
Β. Ο ρόλος της ενδοσκόπησης την παρακολούθηση της δυσπλασίας.
ΙΦΝΕ και καρκίνος παχέος εντέρου ασθενείς με ΙΦΝΕ παρουσιάζουν μέχρι και 6 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο για CRC από ότι ο γενικός πληθυσμός παράγοντες κινδύνου μεγάλη διάρκεια νόσου έκταση νόσου σοβαρότητα νόσου θετικό οικογενειακό ιστορικό CRC παρουσία PSC ψευδοπολύποδες
Eπιτήρηση για δυσπλασία έναρξη του screening: στο 8 ο έτος από την έναρξη των συμπτωμάτων δεν χρειάζεται screening σε: ορθίτιδα στην ελκώδη κολίτιδα σε νόσο Crohn όταν προσβάλλεται μόνο ένα τμήμα του εντέρου σε περίοδο ενδοσκοπικής ύφεσης της νόσου και με καλή προετοιμασία προτιμάται χρωμοενδοσκόπηση, με ενδοσκόπιο υψηλής ευκρίνειας για στοχευμένες βιοψίες εναλλακτικά λήψη 4 βιοψιών ανά τεταρτοκύκλιο ανά 10 cm και από μακροσκοπικά ανιχνεύσιμες βλάβες σύσταση για 33 βιοψίες για έλεγχο δυσπλασίας
Eπιτήρηση για δυσπλασία Ασθενείς υψηλού κινδύνου: κάθε 1 έτος Ασθενείς μέσου κινδύνου: κάθε 2-3 έτη Ασθενείς χαμηλού κινδύνου: κάθε 5 έτη στένωση ή δυσπλασία εντός των προηγούμενων 5 ετών PSC εκτεταμένη κολίτιδα με σοβαρή ενεργότητα οικογενειακό ιστορικό Ca σε συγγενή α βαθμού <50 ετών εκτεταμένη κολίτιδα με ήπια ή μέτρια ενεργότητα ψευδοπολύποδες οικογενειακό ιστορικό Ca σε συγγενή α βαθμού 50 ετών εκτεταμένη κολίτιδα χωρίς ενεργό ενδοσκοπική/ιστολογική φλεγμονή αριστερή ελκώδης κολίτιδα Crohn κολίτιδα με έκταση <50% του παχέος εντέρου
Ταξινόμηση τηs δυσπλασίας Polypoid Non-polypoid Endoscopically invisible Paris Ip/Is Paris IIa/IIb/Iic Χρωμοενδοσκόπηση ενδοσκοπική αφαίρεση ενδοσκοπική αφαίρεση? παρουσίας βλάβης? ναι όχι λήψη βιοψιών πέριξ της βλάβης χρωμοενδοσκόπηση σε 3-6 μήνες πριν την επιστροφή σε ετήσια παρακολούθηση κολεκτομή SCENIC international consensus
Επίπεδη δυσπλασία Μη ενδοσκοπικά ορατή βλάβη επιβεβαίωση δυσπλασίας από δεύτερο expert παθολογοανατόμο υψηλόβαθμη δυσπλασία σχετίζεται με παρουσία σύγχρονου αδενοca σε 67% των περιπτώσεων πρωκτοκολεκτομή χαμηλόβαθμη δυσπλασία εξέλιξη της χαμηλόβαθμης σε υψηλόβαθμη δυσπλασία στο 14.6% των περιπτώσεων 9 φορές αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου συζήτηση με τον ασθενή: κολεκτομή ή επανάληψη κολονοσκόπησης με χρωμοενδοσκόπηση και λήψη βιοψιών σε 3 μήνες
Επιτήρηση σε νεολήκυθο Επιτήρηση νεοληκύθου Υψηλού κινδύνου: Κολεκτομή για καρκίνο ή δυσπλασία PSC Βλεννογόνος με εκτεταμένη ατροφία ή φλεγμονή Χαμηλού κινδύνου: Χωρίς κανένα παράγοντα κινδύνου Έλεγχος ανά έτος Έλεγχος ανά 5ετία Annese V, et al. European evidence based consensus of endoscopy in IBD. JCC 2013
Συμπεράσματα Η ενδοσκόπηση παίζει σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση της θεραπείας στην ΙΦΝΕ προσδιορίζοντας την έκταση και τη δραστηριότητα της νόσου. Σε συνδυασμό με την κλινική ύφεση αποτελεί αξιόπιστο δείκτη ελέγχου αποτελεσματικότητας της θεραπείας και αποκλεισμό άλλων αιτιών υποτροπής. Αποτελεί προγνωστικό παράγοντα πορείας νόσου τόσο προ- όσο και μετά θεραπεία. Η επίτευξη ενδοσκοπικής επούλωσης αποτελεί αναδυόμενο σημαντικό δείκτη τροποποίησης της φυσικής πορείας της νόσου, αλλά προς το παρόν θα πρέπει να εξατομικεύεται. Οι ασθενείς με ΙΦΝΕ έχουν αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη CRC και η επιτήρηση με ενδοσκόπηση αποτελεί το καλύτερο μέσο πρόληψης.
Eυχαριστώ για την προσοχή σας.