Πνευμονική υπέρταση στη θρομβοεμβολική νόσο Π.Α. Κυριάκου Καρδιολόγος Διευθύντρια ΕΣΥ Διδάκτωρ ΑΠΘ Γ Καρδιολογική κλινική, ΙΓΠΝΘ
σύνδρομο μετά από ΡΕ 50% μετά ΡΕ: υπολοιπόμενα ελλείμματα πλήρωσης δύσπνοια και ελαττωμένη ικανότητα κοπώσεως Κλινική εκδήλωση: CTED: χρόνια θρομβοεμβολική νόσος: εμμένουσα αγγειακή απόφραξη, αιμάτωση: μη ανοχή στην κόπωση, χωρίς ΡΗ ηρεμίας CTEPH: χρόνια θρομβοεμβολική υπέρταση
CTED: Μέση PAP 25 mm Hg σε ηρεμία και 30 mm Hg στη κόπωση Πίεση ενσφηνώσεως (capillary wedge pressure) 15 mm Hg προτριχοειδική ΡΗ
CTEPH: Μέση PAP 25 mm Hg σε ηρεμία ή 30 mm Hg στη κόπωση Πίεση ενσφηνώσεως (capillary wedge pressure) 15 mm Hg προτριχοειδική ΡΗ
Held et al. Functional Characterization of Patients with Chronic Thromboembolic Disease CTED. Respiration 2016;91:503 509
CTED Held et al. Functional Characterization of Patients with Chronic Thromboembolic Disease CTED. Respiration 2016;91:503 509
Δεδομένα καρδιοπνευμονικής ΔΚ σε CTED, CTEPH και μάρτυρες. Μέσες τιμές παρμέτρων (IQR). V O 2 peak = Πρόσληψη οξυγόνου στην μέγιστη κόπωση. CTED: ανάλογοι λειτουργικοί περιορισμοί με CTEPH Held et al. Functional Characterization of Patients with Chronic Thromboembolic Disease CTED. Respiration 2016;91:503 509
μέγιστη συχνότητα κοπώσεως CTEPH και CTED (ενδεικτικό της λειτουργικής επιβάρυνσης). CTEPH: πρόσληψη οξυγόνου ηρεμίας επιδεινούμενη στην κόπωση, ελαττωμένη ροή στη μέγιστη κόπωση Δτχ ανταλλαγής αερίων στην CTEPH εκφράζεται: με υψηλότερη P(A-a) O 2 ή με περιορισμένη αύξηση του όγκου παλμού και της καρδιακής παροχής στην κόπωση. CTED: ροή O 2 στη μέγιστη κόπωση είναι φυσιολογική πρόσληψη οξυγόνου σε CTED και αύξηση μέσης PAP στην κόπωση
Δτχ αερίων δεν είναι αποτέλεσμα δτχ αερισμού αλλά: ροής αίματος στην πνευμονική κυκλοφορία αύξησης του νεκρού χώρου αερισμού Παθοφυσιολογική δτχ αερισμού /αιματώσεως Held et al. Functional Characterization of Patients with Chronic Thromboembolic Disease CTED. Respiration 2016;91:503 509
CTEPH σοβαρή ΡΗ : απόφραξη πνευμονικών αγγείων λόγω υπολοιπόμενου οργανωμένου ινώδους θρόμβου, και αγγειοπάθεια μη αποφραγμένων αγγείων που οδηγεί: PVR, προοδευτική ΡΗ και δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια G. Simonneau Riociguat for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a long-term extension study (CHEST-2) Eur Respir J 2015; 45: 1293 1302
Θεραπεία εκλογής: σε χειρουργείσιμους (63%) ασθενείς: η πνευμονική ενδαρτηρεκτομή (PEA) δυνητικώς θεραπευτική και ανερχόμενη η ΒΡΑ 1/3: θεωρούνται ανεγχείρητοι(περιφερικές μη προσπελάσιμες βλάβες, συννοσηρότητες). Μετεγχειρητικώς: 5-35% εμμένουσα ή επανεμφανιζόμενη ΡΗ Στους ανεγχείρητους: η θεραπευτική παρέμβαση δεν έχει ακόμη καθοριστεί. Θέση: φαρμάκων ΡΑΗ
Kaplan-Meier Καμπύλη επιβίωσης από τη μέρα της διάγνωσης σε xειρουργειθέντες και μη aσθενείς με CTEΡΗ βελτίωση με ΡΕΑ Delcroix et al. Long-Term Outcome of Patients With Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. Results From an International Prospective Registry Circulation. 2016;133:859-871
Kaplan-Meier Καμπύλη επιβίωσης από τη μέρα της διάγνωσης: η λήψη φαρμακευτικής θεραπείας ή μη προ της ενδαρτηρεκτομής CTEΡΗ δεν επηρεάζει Delcroix et al. Long-Term Outcome of Patients With Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. Results From an International Prospective Registry Circulation. 2016;133:859-871
Kaplan-Meier Καμπύλη επιβίωσης από τη μέρα της διάγνωσης: η λήψη φαρμακευτικής θεραπείας ή μη σε ανεγχείρητους CTEΡΗ δεν επηρεάζει Delcroix et al. Long-Term Outcome of Patients With Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. Results From an International Prospective Registry Circulation. 2016;133:859-871
Παράγοντες κινδύνου θανάτου από πολυπαραγοντική ανάλυση σε χειρουργηθέντες CTEΡΗ Delcroix et al. Long-Term Outcome of Patients With Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. Results From an International Prospective Registry Circulation. 2016;133:859-871
Παράγοντες κινδύνου θανάτου από πολυπαραγοντική ανάλυση σε ανεγχείρητους CTEΡΗ Delcroix et al. Long-Term Outcome of Patients With Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. Results From an International Prospective Registry Circulation. 2016;133:859-871
ΒΡΑ Αποτελέσματα της ΒΡΑ σε αιμοδυναμικές και λειτουργικές παραμέτρους: mpap, PVR, λειτουργική ικανότητα, 6MWD, and NT-proBNP, PAC, pulmonary arterial compliance Ch. Wiedenroth et al. Balloon pulmonary angioplasty for inoperable patients with chronic thromboembolic disease Pulmonary Circulation 2018; 8(1) 1 6
CHEST 1 study riociguat PVR μτβ από έναρξη μέχρι 16 βδ στην CHEST-1 συνολικά και χωριστά σε ανεγχείρητους και εμμένουσα ή επανεμφανιζόμενη μετεγχειρητικά PH μετά PEA. CHEST-1, Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension Soluble Guanylate Cyclase Stimulator Trial 1;CTEPH, chronic thromboembolic pulmonary hypertension; Kim NH, et al. Haemodynamic effects of riociguat in inoperable/recurrent chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Heart 2017;103:599 606
CHEST 1 study riociguat Επίδραση σε καρδιακό δείκτη CHEST-1 Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension Soluble Guanylate Cyclase Stimulator Trial 1; CTEPH, chronic thromboembolic pulmonary hypertension; LS, least-squares; PEA, pulmonary endarterectomy; PH, pulmonary hypertension Kim NH, et al. Heart 2017;103:599 606
CHEST 1 study riociguat Μτβ (A) 6MWD and PVR and (B) 6MWD and cardiac index Kim NH, et al. Heart 2017;103:599 606
CHEST 1 study Ελάττωση προεγχειρητι κώς αιμοδυναμικών παραμέτρων riociguat Βελτίωση φυσικής κατάστασης σε ΡΕΑ. Οι αυξημένες αντιστάσεις δυσμενέστερη πρόγνωση και χειρουργίου Δεν βελτίωσε έκβαση ΡΕΑ Βελτίωση ικανότητας κοπώσεως, αιμοδυναμικών παραμέτρων: πνευμονικές αντιστάσεις, NT-proBNP, και λειτουργικη κατάταξη κατά WHO, ποιότητα ζωής, δυσπνοϊκό επίπεδο H-A Ghofrani et al CHEST-1 Riociguat for the Treatment of Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension N Engl J Med 2013;369:319-29
CHEST 2 study riociguat Έναρξη θεραπείας όσο νωρίτερα τόσο καλύτερα: στόχος η αγγειακή αναδιαμόρφωση όπως και σε ΡΑΗ G. Simonneau Riociguat for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a long-term extension study (CHEST-2) Eur Respir J 2015; 45: 1293 1302
CHEST 2 study riociguat Βελτίωση λειτουργικής κατάταξης κατά σε όλους και του εικονικού με οψιμότερη έναρξη φαρμάκου G. Simonneau Riociguat for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a long-term extension study (CHEST-2) Eur Respir J 2015; 45: 1293 1302
Κλινική επιδείνωση όχι 88% Επιβίωση 97% riociguat CHEST 2 study G. Simonneau Riociguat for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a long-term extension study (CHEST-2) Eur Respir J 2015; 45: 1293 1302
Συμπεράσματα CTEPH αποτελεί σοβαρή νόσο με υψηλή θνητότητα Θεραπευτική θεωρείται η ΡΕΑ Προβάλλει υποσχόμενη η ΒΡΑ Καθώς και φρμακοθεραπεία ΡΑΗ (Riociguat) Αναμένονται οι μελέτες: Γαλλική RACE (Riociguat/ αγγειοπλαστική ΒΡΑ) και την Ιαπωνική UMIN Ίσως προσφέρουν στους ανεγχείρητους