Εξωνοσοκομειακή αντιμετώπιση κιρρωτικού ασθενούς. Νικολέττα Μάθου Γαστρεντερολόγος «Κωνσταντοπούλειο Πατησίων» ΓΝΝ Ιωνίας

Εξωνοσοκομειακή αντιμετώπιση κιρρωτικού ασθενούς Νικολέττα Μάθου Γαστρεντερολόγος «Κωνσταντοπούλειο Πατησίων» ΓΝΝ Ιωνίας

Κίρρωση: ένα παγκόσμιο πρόβλημα υγείας 12 η αιτία θανάτου παγκοσμίως 10 6 θάνατοι Αιτιολογία: ΧΗΒ = ΧΗC = αλκοόλ EU: 170.000 θάνατοι / έτος Αναπτυγμένες χώρες: ΧΗC, αλκοόλ, NAFLD Αναπτυσσόμενες χώρες: ΧΗΒ Lozano. Lancet, 2012, Tsochantzis. Lancet, 2014

Κίρρωση: δυναμική, μακροχρόνια διαδικασία Nat Rev Immunol. 2014;14(3):181-194

Αντιρροπούμενη Κίρρωση Αιμορραγία Λοίμωξη Αλκοόλ Φάρμακα Παχυσαρκία Αφυδάτωση Δυσκοιλιότητα Μη Αντιρροπούμενη Κίρρωση Μέση επιβίωση >12 έτη Μέση επιβίωση < 2 έτη

Αντιρροπούμενη Κίρρωση (cacld) ΧΩΡΙΣ ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΠΥΛΑΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (CSPH) ΜΕ ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΠΥΛΑΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (CSPH) ΑΠΟΦΥΓΗ ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΑΝΤΙΚΗΣ ΠΥΛΑΙΑΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΑΠΟΦΥΓΗ ΑΡΣΗΣ ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗΣ

Κίρρωση: στάδια & θνητότητα (1y) 20% 1% >60% 4% 50% Arvaniti. Gastroenterology 2010

Ιδιαίτερα δύσκολη στη διαχείριση ομάδα ασθενών: Πρόληψη κίρρωσης Πρόληψη, αναγνώριση & θεραπεία επιπλοκών ΚΙ Επιτήρηση για ΗΚΚ Διατροφικές συστάσεις Ασφαλής χορήγηση φαρμάκων Εμβολιασμοί Διαχείριση μη ειδικών προβλημάτων ( κράμπες, ομφαλοκήλες) Εκτίμηση ενδείξεων & παραπομπής για μεταμόσχευση Κοινωνική στήριξη ασθενούς & συγγενών

Πρόληψη κίρρωσης Πρώιμη αναγνώριση χρόνιας ηπατικής νόσου (ΧΗΝ) - παθολογική ηπατική βιοχημεία - φυσική εξέταση = «στίγματα» ΧΗΝ - θρομβοπενία - μη επεμβατικοί δείκτες εκτίμησης ηπατικής ίνωσης: - AST- to-platelet-count ratio index [APRI], Fibrosis-4 - ελαστογραφία (γενικό πληθυσμό: 5.7% Fabrellas. Nurs Res 2013) Λεπτομερής αναζήτηση αιτιολογίας (HCV, HBV, NAFLD, αλκοόλ, αυτοάνοσα, χολοστατικά, μεταβολικά)

Ο ρόλος της πίεσης στην πυλαία (HVPG) στην εξέλιξη της κίρρωσης CHILD PUGH MELD Albilllos. Dis Markers. 2011

Κιρσοί οισοφάγου - Κιρσορραγία 50% KI 25% αιμορραγία στη πρώτη 2ετία Κιρσορραγία: 20% 6εβδο-θνητότητα 60% επαναιμορραγία χωρίς θεραπεία Screening endoscopy: ΟΛΟΙ ΚΙ

Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension Journal of Hepatology, 2015 surveillance Compensated No varices screening Ongoing liver injury Compensated Small varices Ongoing liver injury Compensated No varices screening No ongoing injury No cofactors Compensated Small varices No Ongoing injury No cofactors 2 yearly (5;D) 1 yearly (5;D) 3 yearly (5;D) 2 yearly (5;D)

Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension Journal of Hepatology, 2015 Identification of patients with cacld who can safely avoid screening endoscopy Patients with a liver stiffness <20 kpa and with a platelet count >150,000 have a very low risk of having varices requiring treatment, and can avoid screening endoscopy (1b;A) Υearly repetition of TE and platelet count (5;D) If liver stiffness increases or platelet count declines, screening esophagogastroduodenoscopy (5;D) expanded - Baveno VI criteria (platelet count >110. 000 & LSM <25 kpa) spared endoscopies 40%. VNT (<2%). Augustin. Hepatology 2017

Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension Journal of Hepatology, 2015 PRIMARY prophylaxis No varices Small varices Small varices + Red wale marks or CHILD C Medium/ Large varices NO NSBB (1b;A) may NSBB (1b;A) NSBB (1b;A) NSBB or LIGATION (1a;A) Close monitoring is necessary in patients with refractory ascites, and reduction of dose or discontinuation can be considered in those who develop low blood pressure and impairment in renal function (4;C)

Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension Journal of Hepatology, 2015 SECONDARY prophylaxis First line therapy for all patients is the combination of NSBB (propranolol or nadolol) + EVL (1a;A) Covered TIPS is the treatment of choice in patients that fail first line therapy (NSBB + EVL) (2b;B) Because carvedilol has not been compared to current standard of care, its use cannot be recommended in the prevention of rebleeding (5;D)

Ασκίτης 75% ασκίτη: αιτία KI 60% ΚΙ: ασκίτη σε 10 έτη Θνητότητα: 40% (1y), 50% (2y) - πτωχή πρόγνωση / ποιότητα ζωής Υποψήφιοι μεταμόσχευσης

Ασκίτης UNCOMPLICATED ASCITES COMPLICATED ASCITES Ανθεκτικός ασκίτης (5-10%) ΑΒΠ Υπονατριαιμία Ηπατονεφρικό σύνδρομο

EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatology, 2010

Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Νεφρική ανεπάρκεια Grade 2 ασκίτης - θεραπεία ΗΕ Γυναικομαστία Κράμπες Μέτριος περιορισμός αλατιού (80 120 mmol/day=4.6 6.9 g/day) (B1) Κατάκλιση & περιορισμός ύδατος δε συστήνονται (B1) Διουρητικά: - ανταγωνιστές αλδοστερόνης μονοθεραπεία (Α1) (100 mg/d - / 7 days (+ 100 mg ) max 400 mg/d) - (ΣΒ < 2 kg/w, υπερκαλιαιμία) + φρουσεμίδη (Α1) (40 mg/d - ( + 40 mg)- max 160 mg/d ) - Συχνή παρακολούθηση ιδίως τον πρώτο μήνα θεραπείας - Max απώλεια ΣΒ: 0.5 kg/d χωρίς & 1 kg/d με οίδημα (A1) - Αποχή αλκοόλ! Διακοπή: - (όλα) Na <120 mmol/l, ΝΑ, HE, κράμπες - φρουσεμίδη: K < 3 mmol/l - ανταγωνιστές αλδοστερόνης: K > 6 mmol/l (B1)

SOS! Φάρμακα & Ασκίτης ΜΣΑΦ (ΝΑ, υπονατριαιμία, αντίσταση στα διουρητικά) (Α1) Αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης, ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτενσίνης ΙΙ (ΝΑ, υπόταση)(α1) α1 αδρενεργικοί αναστολείς (πραζοσίνη) (επιδείνωση ασκίτη)(α1) Διπυριδαμόλη (ΝΑ) Αντιβιοτικά (aminoglycosides +/- ampicillin, cephalothin, mezlocillin)(α1)

Αυτόματη Βακτηριδιακή Περιτονίτιδα (ΑΒΠ) Εξωνοσοκομειακούς ΚΙ & ασκίτη: 1.5-3.5% 50% παρούσα στην εισαγωγή (Nousbaum, Hepatology 2007, Evans. Hepatology 2003) ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Συμπτωματολογία περιτονίτιδας, συστηματικής φλεγμονής, επιδείνωση ηπατικής βιοχημείας, ΗΕ, shock, ΝΑ, αιμορραγία πεπτικού Ασυμπτωματικοί (εξωνοσοκ.) Rimola. J Hepatology, 2000, Evans. Hepatology 2003

Προφύλαξη ΑΒΠ ΟΜΑΔΕΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ 1. οξεία αιμορραγία πεπτικού 2. πρωτεΐνη ασκιτικού<15g/l + προχωρημένη ΚΙ όχι ιστορικό ΑΒΠ ( primary ) 3. Ιστορικό ΑΒΠ ( secondary ) 70% υποτροπή (1έτος) 30-50% επιβίωση (1έτος) norfloxacin (400mg/d) μείωση υποτροπών (70% 20%) (Gines. Hepatology, 1990) Αντιβίωση εκλογής (Α1)

Υπονατριαιμία Hypervolemic hyponatremia Hypovolemic hyponatremia Αυτόματα Χορήγηση υποτονικών υγρών Βακτηριδιακές λοιμώξεις ΘΕΡΑΠΕΙΑ <130 mmol/l Περιορισμός υγρών (<1L/d)(A1) Ίσως αλβουμίνη (Α1) Vaptans (B1) διούρηση ΘΕΡΑΠΕΙΑ <130 mmol/l IV Φυσιολογικός ορός Διακοπή διουρητικών

Ηπατονεφρικό Σύνδρομο (ΗΝΣ) - κριτήρια 1 2 3 4 5 6 1. Τακτική παρακολούθηση νεφρικής λειτουργίας & ηλεκτρολυτών 2. ΠΡΟΛΗΨΗ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ 3. SOS!!!NSAIDs 4. SOS!!! υποογκαιμία

Ηπατική Εγκεφαλοπάθεια 30-40% KI 20-80% ΜinimalΗΕ / CovertHE ΟvertΗΕ: 40% υποτροπή / έτος παρά τη θεραπεία Αύξηση των νοσηλειών Stepanova. Clin Gatroenterol Hepatol, 2012 Σύνολο μη ειδικών νευροψυχιατρικών διαταραχών σε ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία ή πυλαιο-συστηματικές αναστομώσεις, αφού αποκλεισθούν άλλα αίτια εγκεφαλικής βλάβης - Διαταραχές ύπνου συχνά πρώτο σύμπτωμα - Παρουσία αποπροσανατολισμού & flapping tremor έναρξη ΟΗΕ Αμμωνία: - Δεν έχει διαγνωστική ούτε προγνωστική αξία - ΟΗΕ & φυσιολογική αμμωνία = αμφισβητείται η διάγνωση - Παρακολούθηση θεραπείας

Ηπατική εγκεφαλοπάθεια: ταξινόμηση 1 2 3 4 90% ΚΙΡΡΩΣΗ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ!!! ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΝΣ TIPS EASL guidelines. J Hepatology, 2014 Ferenci. Hepatology, 2002

Ηπατική εγκεφαλοπάθεια: θεραπεία MHE/CHE δε συστήνεται θεραπεία (GRADE II-2, B, 1) Λακτουλόζη είναι πρώτη γραμμής θεραπεία σε OHE (GRADE II-1, B, 1). Ριφαξιμίνη αποτελεσματική add-on στη λακτουλόζη θεραπεία για πρόληψη υποτροπής (GRADE I, A, 1). Oral BCAAs είναι εναλλακτική ή συμπληρωματική θεραπεία (GRADE I, B, 2). Δευτερογενής προφύλαξη συστήνεται (GRADE I, A, 1) Πρωτογενής προφύλαξη δε συστήνεται (GRADE II-3, C, 2) Η προφυλακτική θεραπεία μπορεί να διακοπεί επί ενδείξεων (GRADE III, C, 2) ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ >12hrs ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ EASL guidelines. J Hepatology, 2014

Ηπατική εγκεφαλοπάθεια - δίαιτα Καθημερινές ενεργειακές ανάγκες 35-40 kcal/kg (GRADE I, A, 1) Καθημερινές πρωτεϊνικές ανάγκες 1.2-1.5 g/kg/day (GRADE I, A, 1) Μικρά συχνά γεύματα και ένα μικρό γεύμα πριν την νυχτερινή κατάκλιση (GRADE I, A, 1) Oral BCAA μπορεί να χορηγηθούν σε ασθενείς που δε ανέχονται την πρωτεΐνη (GRADE II-2, B, 2)

Mortality HCC / 100.000 Επιτήρηση HKK 200 RCT, Κίνα, 18.816, ηπατίτιδα Β 180 160 140 120 100 80 60 40 20 ΜΕΙΩΣΗ 37% surveillance no surveillance 0 surveillance no surveillance Zhang, J Cancer Res Clin Oncol, 2004

AASLD (2017): Guidelines for the treatment of HCC Συστήνεται η επιτήρηση των κιρρωτικών ασθενών γιατί βελτιώνει την επιβίωση (moderate/strong) Η επιτήρηση γίνεται με us, με ή χωρίς AFP, κάθε 6 μήνες (low/conditional) Δε συστήνεται επιτήρηση σε ασθενείς με CHILD C ΚΙ που δεν είναι σε λίστα μεταμόσχευσης, λόγω της πτωχής πρόγνωσης (low/conditional)

Υποθρεψία & ΚΙ Protein calorie malnutrition (PCM) (50-100% μη αντιρροπούμενη ΚΙ) (κιρσορραγία, ασκίτη, μετεγχειρητική νοσηρότητα, επιβίωση ) (Cheung. Clin Gastroenterol Hepatol, 2012) macro- and micronutrient deficiencies (λοιμώξεις, ενδονοσοκομειακή θνητότητα, ηπατική δυσλειτουργία) (Fan. N Engl J Med, 1994) υποθρεπτικοί Child Pugh A 20% 1-year θνητότητα + 65% επιπλοκές (Alvares-da-Silva. Nutrition, 2005)

Υποθρεψία & ΚΙ: αιτιολογία 1. Υπερμεταβολισμός REE>120% (30%) 2. Δυσαπορρόφηση (λιπών) 3. Διαταραχές βασικού μεταβολισμού: (αύξηση γλυκονεογένεσης, αντίσταση ινσουλίνη) 4. Ανορεξία (λεπτίνη, γκρελίνη, αλκοόλ, διατροφικοί περιορισμοί) 5. Διαταραχές ιχνοστοιχείων/βιταμινών (Zn, Mg, ADEK) Cheung. Clin Gastroenterol Hepatology 2012

Διατροφικές συστάσεις - 35-40 kcal/kg/d - protein 1.0-1.5g/kg/d - Συχνά /μικρά γεύματα

BCAA Branched chain amino acids (BCAA) (βαλίνη, λευκίνη, ισολευκίνη) Aromatic amino acids (AAA) (τρυπτοφάνη, τυροσίνη, φαινυλαλανίνη) BCAA/AAA: 3-3.5 (φυσιολογικά) / 0.6-1.2 (HE) 2 RCTs Marchesini. Nutritional supplementation with branched-chain amino acid in advanced cirrhosis: a double blind, randomized trial. Gastroenterology 2003 Muto. Effects of oral branched chain amino acid granules on event-free survival in patients with liver cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2005

Coffee drinking and hepatocellular carcinoma risk: a meta-analysis 2-4 φλυτζάνια/ημέρα 41% μείωση Bravi et al. Hepatology 2007;46(2):430

Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension Journal of Hepatology, 2015 Impact of aetiological therapy Obesity worsens the natural history of compensated cirrhosis of all aetiologies (1b;A). A lifestyle modification with diet and exercise decreases body weight and HVPG in cirrhosis with obesity (2b;B). Alcohol abstinence should be encouraged in all patients with cirrhosis irrespective of aetiology (2b;B).

Ηπατοτοξικά φάρμακα ΜΣΑΦς: αποφυγή (SOS!!!αιμορραγία πεπτικού, κιρσορραγία, νεφρική βλάβη, ανθεκτικός στα διουρητικά ασκίτης) Παρακεταμόλη: 1. < 2gr/ ημέρα 2. SOS! Αλκοόλ, υποθρεψία 3. SOS! Σκευάσματα που συνυπάρχει ΡΡΙς: επί ενδείξεων (πιθανοί παράγοντες κινδύνου για ΑΒΠ, C. Difficile, σοβαρές λοιμώξεις, ΗΕ) Φάρμακα με γνωστή ηπατοτοξική δράση Βότανα (!!!) Μείωση γλουταθειόνης

Αυξάνουν τα PPIs τον κίνδυνο επιπλοκών στην κίρρωση; Risk: πνευμονία, C.difficile, ΑΒΠ, HE PPI use in patients with liver cirrhosis, particularly those with cirrhotic decompensation, may have a deleterious effect, and therefore should be cautiously indicated on an individual basis in this subgroup.

Εμβολιασμοί UP TO DATE 2017 Χρόνια Ηπατική Νόσος Influenza 1 δόση ετησίως Tetanus, Diphtheria, Pertussis (Td/Tdap) Tdap / Td επαναληπτικό κάθε 10 έτη Measles, Mumps, Rubella (MMR) 1-2 δόσεις ανάλογα ένδειξης Varicella 2 δόσεις Herpes Zoster Vaccine (HZV) 1 δόση Human Papillomavirus (HPV), female <26, 3 δόσεις Human Papillomavirus (HPV), male >21, 3 δόσεις Pneumococcal 13- valent conjugate (PCV13) 1 δόση Pneumococcal polysaccharide (PPSV23) 1, 2, 3 δόσεις ανάλογα ένδειξης Hepatitis A 2-3 δόσεις ανάλογα σκευάσματος Hepatitis B 3 δόσεις Meningococcal 4- valent conjugate (MenACWY) or polysaccharide (MPSV4) 1, >1 ανάλογα ένδειξης Meningococcal B (MenB) 2-3 δόσεις ανάλογα σκευάσματος Haemophilus influenza type b (Hib) 1 δόση

Μυϊκές κράμπες 22-88% Επηρεάζουν QOL (Marchesini. Gastroenterology, 2001) KI > controls KI > non KI (31% vs 5%) (Kobayashi. Dig Dis Sci, 1992) KI > ΣΚΑ (22% vs 5%) (Abrams. Am Journal, 1996)

Παθογενετικοί μηχανισμοί Mehta. Clin. Gastro & Hepato, 2013

Shivang. Clin Gastroenterol Hepatol 2013

Ομφαλοκήλες & Κίρρωση - Συστάσεις Επιπεπλεγμένη κήλη (ρήξη, σύσφιξη) επείγουσα επέμβαση Συμπτωματική κήλη ή με λέπτυνση του σάκου (εκροή υγρού, εσχάρα) προγραμματισμένη επέμβαση Συντηρητική αντιμετώπιση στην ασυμπτωματική κήλη (επαρκής αντιμετώπιση ασκίτη, ελαστικές ζώνες) Χειρουργική αποκατάσταση κατά τη μεταμόσχευση στην ασυμπτωματική κήλη Marsman. Surgery 2007, Ozden. Hepatogastroenterology 1998, Sarit. Liver Transpl 2003

Murray. Hepatology, 2005 EASL guidelines. J Hepatology 2015 Παραπομπή ασθενούς σε κέντρο μεταμόσχευσης Παρουσία επιπλοκών ΚΙ - ασκίτης, κιρσορραγία, ΑΒΠ, ΗΕ, ΗΝΣ CTP>=7 MELD (Cr, bil, INR) >= 10 - περιορισμοί (ΗΚΚ, Να, ανθεκτικός ασκίτης, ΗΠΣ, κνησμός )

Αντενδείξεις μεταμόσχευσης Κατάχρηση ουσιών Ενεργή ψυχιατρική νόσος Εξωηπατική κακοήθεια (χολαγγειοca) Ενεργός καρδιοπνευμονική νόσος Σήψη Ενεργός HIV λοίμωξη Ανατομικές ανωμαλίες - θρόμβωση Gallegos-Orozco. Med Clin N Am, 2009

Αλκοολική ΚΙ & μεταμόσχευση Αποχή από αλκοόλ = 6 μήνες προ OLT - Πιθανότητα βελτίωσης ηπατικής λειτουργίας - Πιθανότητα delisting - Άμεση OLT δε βελτιώνει επιβίωση & αυξάνει κίνδυνο εξωηπατικού Ca Vanlemmens. Ann Intern Med 2009

Κοινωνική στήριξη ασθενών Ενημέρωση & στήριξη ασθενών Υποστήριξη στην αντιμετώπιση εθισμών Ενημέρωση & στήριξη συγγενών Υποστήριξη για επιδόματα Υποστήριξη σε νομικά θέματα Δυνατότητα άμεσης πρόσβασης σε ιατρική φροντίδα ή νοσοκομείο για επείγουσες καταστάσεις Ενθάρρυνση ασθενών για προμεταμοσχευτικό έλεγχο επί ενδείξεων

Αντιμετώπιση κιρρωτικού ασθενούς: πώς τα πάμε; ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΙ Ηπατίτιδες Α & Β NSBB - πρωτογενής προφύλαξη μεγάλων κιρσών ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 7-62% Hachem. Aliment Pharmacol Ther. 2008 Hernandez. Am J Gastroenterol. 2009 6-22% Wilbur. J Clin Gastroenterol. 2005 Sorbi. Am J Gastroenterol. 2003 ΗΚΚ Screening 16-28% Davila. J Clin Gastroenterol. 2007 ΑΣΚΙΤΗΣ όλες οι θεραπευτικές επιλογές 33% Forrest. Gastroenterology. 2012 Mellinger. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2013

How to improve care in outpatients with cirrhosis and ascites: a new model of care coordination by consultant hepatologists Morando. J Hepatology 2013 50 100 pts "Care management check-up" group (group 1) "Standard outpatient care" group (group 2) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 12 month mortality 30 day readmission group 1 group 2

Αντί συμπερασμάτων ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ ΚΙΡΣΟΙ ΗΚΚ ΜΣΑΦς ΡΡΙς Διουρητικά Νεφροτοξικά Ηπατοτοξικά Ηρεμιστικά SOS!!!