Δ. Καρναμπατίδης MD, PhD, EBIR Καθ. Επεμβατικής Ακτινολογίας Πανεπιστήμιο Πατρών H Επεμβατική Ακτινολογία στον Αιμοκαθαιρόμενο Ασθενή
Facts & figures q q 1/1000 ασθενείς πάσχουν από τελικού σταδίου νεφρική νόσο (ESRD) στις ΗΠΑ Δημιουργία αγγειακής προσπέλασης Αυτόλογη Α-Φ επικοινωνία (AV Fistula) και Α-Φ συνθετικό μόσχευμα (AV Graft): Το συχνότερο αγγειακό χειρουργείο q Μέση βατότητα των αγγειακών προσβάσεων αιμοκάθαρσης ~3 έτη Bittl JA, JACC Cardiovascular Interventions 2010 KDOQI, National Kidney Foundation, 2006 Updates
Facts & figures q Δυσλειτουργία αγγειακών προσβάσεων (failing access): ~20% των εισαγωγών σε ασθενείς με ESRD q Ετήσιο κόστος για το σύστημα υγείας των ΗΠΑ: ~1 Δις $ q Διαδερμική ενδαγγειακή μέθοδος αντιμετώπισης: ~80% επιτυχία Bittl JA, JACC Cardiovascular Interventions 2010 KDOQI, National Kidney Foundation, 2006 Updates
Δυσλειτουργία αγγειακών προσβάσεων αιμοκάθαρσης Αποτυχία ωρίμανσης μιας αυτόλογης αρτηριοφλεβώδους εικοινωνίας (immature fistula) Στένωση Θρόμβωση Η πιο κοινή επιπλοκή Δημιουργία ανευρύσματος/ψευδανευρύσματος: Η συνεχόμενη σταδιακή διεύρυνση μπορεί να δημιουργήσει δερμτικό έλκος και ρήξη: Αιμορραγία/ Περιορισμός των σημίων παρακέντησης. Σύνδρομο υποκλοπής Ισχαιμία του άκρου
Ενδαγγειακές επεμβάσεις Ως μέρος της προετοιμασίας για την δημιουργία αγγειακής προσπέλασης: Φλεβογραφία Ως μέρος της παρακολούθησης (surveillance): Αγγειογραφία/φλεβογραφία AVFs, AVGs και των κεντρικών αγγείων Θρομβεκτομή/θρομβόλυση Αγγειοπλαστική στενώσεων
Αγγειοπλαστική
Ενδείξεις KDOQI Guidelines 2006 Guideline 19 Evidence: >50% στένωση σε AVG ή πρωτογενή AVF πρέπει να αντιμετωπίζεται με διαδερμική αγγειοπλαστική ή με χειρουργικά (revision) εαν ισχύει ένα από τα παρακάτω: 1. Πρoηγούμενη θρόμβωση 2. Αυξημένη φλεβική πίεση αιμοδιάλυσης 3. Παθολογική ουρία ή άλλες μετρήσεις επανακυκλοφορίας (recirculation) 4. Παθολογική ευρήματα κατά φυσική εξέταση 5.Μείωση της δόσης αιμοκάθαρσης 6. Μείωση της ροής της αγγειακής προσπέλασης
Ενδείξεις KDOQI Guidelines 2006 Guideline 19 Παθολογικά ευρήματα κατά τη φυσική εξάταση: 1. Μόνιμο οίδημα άκρου 2. Παράπλευρο φέβικό δίκτυο 3. Παρατεταμμένη αιμορραγία κατόπιν αφαίρεσης της βελόνας αιμοκάθαρσης 4. Αλλοιωμένα χαρακτηριστικά/απουσία σφύξεων ή ρίζου
Αντενδείξεις 1. Μεσοκολπική επικοινωνία 2. Λοίμωξη (της προσπέλασης ή συστηματική) 3. Μη διαχειρίσιμη διαταραχή πηκτικότητας
Στενώσεις Αναστωμώσεις Φλεβικές/PTFE (σημεία παρακέντησης) Κεντρικές φλέβες απορροής Αρτηριακής εισρροής 4 διαφορετικά σημεία με διαφορετική παθοφυσιολογία
Ανατομική των στενώσεων 77% Dialysis Access Grafts: Anatomic location of Venous Stenosis and results of angioplasty, Robert Y. Katerman, Radiology 1995; 195:135-139
AVG Διαδερμικές μέθοδοι αντιμετώπισης Αγγειοπλαστική με απλό αεροθάλαμο Αεροθάλαμοι υψηλών πιέσεων Αεροθάλαμοι με μικρολεπίδες (Cutting balloons) Μεταλλικές ενδοπροθέσεις (Stents) Καλυμμένες μεταλλικές ενδοπροθέσεις (Stent grafts) Αεροθάλαμοι που εκλύουν φαρμακευτική ουσία (Drug-coated balloons)
Αγγειακή επαναστένωση q Αγγειοπλαστική στεφανιαίων : ~ 10% @ 9 μήνες q Αγγειοπλαστική καρωτίδων: ~ 10% @ 1 έτος q Αγγειοπλαστική λαγονίων: ~ 30% @ 5 έτη q Αγγειοπλαστική μηριαίων: ~ 50% @ 2 έτη q Αγγειοπλαστική AV-Fistula: ~ 50% @ 1 έτος q Αγγειοπλαστική AV-Graft : ~ 50% @ 6 μήνες
Stent Grafts ) N. Engl J Med 2010;362: 494-503 RCT 190 ασθενείς, στενώσεις στην φλεβική αναστόμωση των AVG Group PTA: 97 ασθενείς Group S.G.: 93 ασθενείς
Η εμπειρία μας Stent grafts vs. PTA vs. Bare stents Τεχνική επιτυχία: 100% 6-months target lesion primary patency Karnabatidis D, et al. J Nephrol. Mar 2013
Αποτυχημένη PTA - Stent Graft 18/02/2010 18/02/2010 19/05/2011 15 months FU
Αεροθάλαμοι που εκλύουν πακλιταξέλη Paclitaxel-coated balloons (PCB)
IN.PACT Ιούνιος 2010
Follow-up Αυγ 2010 Οκτ 2010 Δεκ 2010 Μαρτ 2011
Ανώριμη Φίστουλα (Immature fistula) Χαμηλή ροή εντός της αγγειακή προσπέλασης μη ικανή να υποστηρίξει την αιμοκάθαρση ή η αδυναμία παρακέντησης της προσπέλασης 6 εβδομάδες μετά το χειρουργείο Ο κανόνας του 6 Ελάχιστη διάμετρος 6 χιλ με διακριτά όρια και tourniquet Λιγότερο από 6 χιλ βάθος Ροή > 600 ml λεπτό Τουλάχιστον 6 εκ μήκος ευθύ φλεβικό τμήμα για παρακέντηση
Αγγειοπλαστική ανωριμης φίστουλα Αποτελέσματα Πολύ υψηλά ποσοστά τεχνικής επιτυχίας (χρήση της ποσπέλασης 2 βδομάδες μετά την αγγειοπλαστική) Πολύ υψηλά ποσοστά πρώιμης επαναστένωσης: PP στο έτος: 30-40% Rodrigues LT, CIRSE 2012
Σύνδρομο υποκλοπής- Ισχαιμία άκρου Απόλυτη Προτεραιότητα: Αγγειογραφία Για τον εντοπισμό αρτηριακών στενώσεων: Υποκλείδια, μασχαλιαία, βραχιόνια αρτηρία Κερκιδική/ωλένια αρτηρία
Σύνδρομο υποκλοπής- Ισχαιμία άκρου Άλγος ηρεμίας Πριν Μετά Μετά 4 x 20 PTA
Θρόμβωση Η πιο συχνή επιπλοκή Πρώιμη: 2 εβδομάδες Μέση: 6 12 εβδομάδες Όψιμη: 18 24εβδομάδες Καλύτερα αποτελέσματα διαδερμικής αντιμετώπισης άμεσα: 1-2 ημέρες έως 5-7 ημέρες
Ενδαγγειακή αντιμετώπιση Θρομβεκτομή/θρομβόλυση Προτέρημα έναντι χειρ/κης αντιμετώπισης Διόρθωση της υποκείμενης στένωσης με PTA ± stenting
Ψευδοανευρύσματα
Ψευδοανευρύσματα
Σύνοψη H συντήρηση των αγγειακών προσπελάσεων αιμοκάθαρσης περιλαμβάνει πολλαπλές παθολογικές οντότητες Είναι απαραίτητη η χρήση διαφορετικών ενδαγγγειακών τεχνικών και συσκευών. Αντιμετώπιση αρτηριακών και φλεβικών αλλοιώσεων με διαφορετική παθοφυσιολογία Level A evidence από τη σύγκριση των ενδαγγειακών συκευών είναι ελάχιστα