Λουτράδης Χαράλαμπος MD MSc

Η χρήση του υπερήχου πνευμόνων για τη ρύθμιση του ξηρού βάρους και της αρτηριακής πίεσης ασθενών υπό αιμοκάθαρση Λουτράδης Χαράλαμπος MD MSc Ειδικευόμενος Νεφρολογίας

Αρτηριακή Υπέρταση και Ισορροπία ύδατος σε ασθενείς υπό αιμοκάθαρση Ορισμοί, Παθοφυσιολογία και Βασικές Έννοιες

Ορισμός της ΑΥ στην αιμοκάθαρση (1) K/DOQI 2005 guidelines on cardiovascular disease in dialysis patients Predialysis and postdialysis blood pressure goals should be <140/90mmHg and <130/80mmHg respectively (C) K/DOQI 2006 update of hemodialysis adequacy guidelines Focus on volume control, dietary sodium restriction and avoidance of high dialysate sodium DO NOT recommend specific blood pressure targets in hemodialysis patients K/DOQI 2007 clinical practice guidelines for diabetes and CKD Target blood pressure in diabetes and CKD stages 1-4 should be <130/80mmHg (B) Targets for patients on dialysis are not recommended. KDIGO 2009 Consensus Conference Home BP >139/89 mmhg can only be decided by future research KDIGO 2012 Only for CKD-Not on Dialysis

Ορισμός της ΑΥ στην αιμοκάθαρση (2) Sarafidis et al. Nephrol Dial Transplant 2017; Sarafidis P, et al. J Hypertension 2017

Η περιπατητική καταγραφή της ΑΠ έχει υψηλότερη προγνωστική αξία συγκριτικά με τις περιδιαλυτικές μετρήσεις της ΑΠ Luther JM, et al. Kidney Int 2008; Alborzi et al. CJASN 2007

Αιτίες χαμηλής ακρίβειας των περιδιαλυτικών μετρήσεων ΑΠ Μέτρηση Ιατρείου (φαινόμενο λευκής μπλούζας) Σφάλματα μέτρησης (περιχειρίδα, αριθμός μετρήσεων κτλ) Ελλιπής διάρκεια χαλάρωσης «Άγχος» γρήγορης σύνδεσης αποσύνδεσης Φόβος τσιμπήματος «Προ-»=μέγιστο, «Μετά-»= ελάχιστο της φόρτωσης όγκου «Προ-»=μέγιστο, «Μετά-»= ελάχιστο της δράσης των φαρμάκων που απομακρύνονται κατά τη συνεδρία Sarafidis et al. Nephrol Dial Transplant 2017; Sarafidis P, et al. J Hypertension 2017

Τα επίπεδα της ΑΠ σε μέτρηση με 48ωρη ABPM Antonios Karpetas, Pantelis Sarafidis et al. CJASN 2015;10:630-638

Παθοφυσιολογία της ΑΥ στην αιμοκάθαρση Sodium and volume overload Increased arterial stiffness Activation of the SNS Activation of the RAAS Endothelial dysfunction (i.e. imbalance between endothelium-derived vasodilators and vasoconstrictors) High prevalence of sleep apnea Use of recombinant erythropoietins (rhuepos) Sarafidis P, et al. J Hypertension 2017; Sarafidis P, et al. Nephrol Dial Transplant 2017

Μεσοδιαλυτική αύξηση του σωματικού βάρους και σχέση με την ΑΠ Inrig, et al. Am J Kidn Dis 2007

Μεσοδιαλυτική αύξηση του σωματικού βάρους και σχέση με τη θνησιμότητα N=34.107 υπό ΑΚ, t=2 χρόνια Μέσο IDWG 3 μηνών Σύγκριση 3 ων στατιστικών μοντέλων 1. Ύψος, βάρος, εποχιακή διακύμανση (unadjusted) + + 2. Ηλικία, φύλο, εθνικότητα, συνοδές παθήσεις και συνήθειες, δεδομένα ΑΚ 3. Δείκτες συνδρόμου χρόνιας φλεγμονής και υποθρεψίας Αλβουμίνη, σιδηροδεσμευτική ικανότητα, φερριτίνη, κρεατινίνη, Pi, Ca +2 ipth, Ηb, WBC Kalantar-Zadeh K, et al. Circulation 2009; 119:671-679

Ξηρό Βάρος - Ορισμός «Το βάρος του σώματος μετά την Αιμοκάθαρση, δηλαδή μετά την απομάκρυνση όλης ή του μεγαλύτερου μέρους της περίσσειας υγρών από τον οργανισμό» «Πρακτικά το ξηρό βάρος κάθε ασθενή πρέπει να καθορίζεται με αναπροσαρμογή μετά από δοκιμές» Handbook of Dialysis Fifth Edition by John T. Daugirdas, Peter G. Blake and Todd S. Ing. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2014

H αξία της επίτευξης του ξηρού βάρους για την ΑΠ N=150 υπό ΑΚ με ΑΥ (2:1 τυχαιοποίηση με στάθμιση για την ηλικία) 0,1 kg / 10 kg μείωση του ΞΒ VS Χωρίς μεταβολή του ΞΒ -0,9 kg -1 kg Agarwal R. Hypertension 2009; 53: 500-7

Προβλήματα της «δοκιμής» μείωσης του ξηρού βάρους Sarafidis et al. Nephrol Dial Transplant 2017; Sarafidis P, et al. J Hypertension 2017

Υπάρχει αντικειμενικός προσδιορισμός του ξηρού βάρους? There is no standard measure of dry weight and as a consequence it is difficult to ascertain adequacy of fluid removal for an individual patient. Jaeger JQ, et al. J Am Soc Nephrol. 1999;10:392-403. There is no single test that can diagnose or rule out volume overload. Agarwal R. ClinJAmSocNephrol. 2008;3:153-58 Volume overload is a hidden, pervasive complication in dialysis patients. Zoccali C. Semin Dial 2017; 30: 6-9 The absence of a widely accepted definition of dry-weight and the reliance of definitions on subjective patient symptoms rather than objective estimations are problems known to practicing nephrologists. Sarafidis PA, et al. Nephrol Dial Transplant 2017; 32:620-640

Steuer RR, et al. Am J Kidney Dis. 1996;27:525-532 Reddan DN, et al. J Am Soc Nephrol. 2005;16:2162-2169 Agarwal R. Nephrol Dial Transplant 2013; 28:3082-3089 Onofriescu M, et al. Am J Kidney Dis. 2014;64:111-118 Agarwal R, Clin J Am Soc Nephrol 3: 153-158, 2008 Παράμετροι που έχουν αξιολογηθεί Κλινικές Μέθοδοι Pedal edema Face swelling Signs of lung congestion (crackles) Cramps Peridialytic BP measurements Intradialytic Hypotension ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΙΚΕΣ ΜΗ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΙΜΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ Παρακλινικές Μέθοδοι Plasma Renin Activity Aldosterone N-terminal pro B-type NP C-reactive protein Interleukine-6 (IL-6) Bioimpedance analysis Inferior vena cava diameter Relative blood volume monitoring Ro θώρακος ΑΝΑΚΡΙΒΕΙΣ ΜΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΜΕΘΟΔΟΙ

Υπέρηχος Πνευμόνων Βασικές αρχές και Εφαρμογή στην κλινική πράξη

Εκτίμηση της πνευμονικής υδατικής υπερφόρτωσης με υπέρηχο των πνευμόνων Ultrasound energy is rapidly dissipated by air, ultrasound imaging is not useful for the evaluation of the pulmonary parenchyma Longo D. Harrison s Principles of Internal Medicine. 2008. Φυσιολογικό??? Παθολογικό???

Η ανακάλυψη των comet-tail artifacts

Μηχανισμός του σχηματισμού των comet-tail artifacts Ziskin MC, et al. J Ultrasound Med 1982; 1: 1-7 Lichtenstein D, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:1640-1646

Comet-tail artifacts στους πνεύμονες

Μηχανισμός του σχηματισμού των lung comets Mallamaci F, et al. JACC Cardiovasc Imaging 2010; 3:586-594.

Η τεχνική της μέτρησης των US B-lines στους πνεύμονες Jambrik Z, et al. Am J Cardiol 2004; 93:1265-1270 Gargani L, et al. Cardiovasc Ultrasound 2014; 12:25

Ανάγνωση των αποτελεσμάτων Φυσιολογικό Φυσιολογικό 3 comets 4 comets 5 comets 50% 20% 100% 10 comets 7 comets 10 comets Jambrik Z, et al. Am J Cardiol 2004; 93:1265-1270 Gargani L, et al. Cardiovasc Ultrasound 2014; 12:25

Εφαρμογή του Υπέρηχου των Πνευμόνων στους ασθενείς υπό αιμοκάθαρση Δεδομένα από μελέτες

Σύγκριση των lung comets με υπερηχοκαρδιογραφικούς δείκτες (πριν-μετά την ΑΚ) N=75 N=75 Mallamaci F, et al. JACC Cardiovasc Imaging 2010; 3:586-594.

Συσχέτιση των lung comets με την επιβίωση 71% ασυμπτωματικοί Βαρύτητα Πνευμονικής συμφόρησης Μικρή Μέτρια Σοβαρή US-B lines Score <15 15-60 >60 n (%) 161 (41,1%) 175 (44,6%) 56 (14,3%) N=392, t=2,1 χρόνια Zoccali C, et al. J Am Soc Nephrol 2013; 24:639-646

Τυχαιοποιημένη μελέτη επιβίωσης σε ασθενείς με ΧΝΝ-ΤΑ υπό αιμοκάθαρση The LUST Study The aim of this randomized clinical trial is to examine whether a treatment policy guided by extra-vascular Lung water measurements by UltraSound to guide Treatment (LUST), i.e. dry-weight probing and UF intensification, will prevent death and CV events in high risk dialysis patients. The EURECA-m Working Group of the ERA-EDTA: Lung water by Ultra-Sound guided Treatment to prevent death and cardiovascular complications in high risk ESRD patients with cardiomyopathy (LUST) [Internet]. Available at: http://www.era-edta.org/eureca-m/lust_eureca-m.html, accessed May 22, 2017

Τα πρώτα δεδομένα της μελέτης LUST The LUST Study cross sectional ανάλυση N=79 Torino C, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11:2005-2011

Η επίδραση της μείωσης του ΞΒ στην ΑΠ και την αρτηριακή σκληρία a LUST Sub-Study «Ο σκοπός της μελέτης είναι να αξιολογήσει του αποτέλεσμα της εφαρμογής μιας θεραπευτικής στρατηγικής για τη μείωση του ξηρού βάρους, βάσει της ποσοτικοποίησης του φορτίου ύδατος με υπερηχογραφικό έλεγχο των πνευμόνων, στην 48ωρη περιπατητική καταγραφή της ΑΠ σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς με ΑΥ»

Πρωτόκολλο της μελέτης Ασθενείς υπό αιμοκάθαρση με ΑΥ (κατ οίκον μετρήσεις) Τυχαιοποίηση (1:1) Ομάδα παρέμβασης: Εντατικοποίηση της UF με βάση τα ευρήματα του υπερήχου των πνευμόνων πριν την αιμοκάθαρση Ομάδα ελέγχου: Καθιερωμένη θεραπευτική τακτική Χρονικά σημεία ελέγχου: Έναρξη 8 εβδομάδες 1 χρόνος (pending) Παράμετροι αξιολόγησης: US B-lines score 48ωρη ABPM (Mobil-O-Graph) Υπέρηχος Καρδιάς Αρτηριακή σκληρία στο ιατρείο (SphygmoCor) Ανάλυση βιοηλεκτρικής αντίστασης (BMC Fresenius)

Αλγόριθμος της παρέμβασης Intervention Group 15 US-B lines or 5 US-B lines for patients included only in the substudy <15 US-B lines or <5 US-B lines for patients included only in the substudy UF intensification: post-dialysis weight reduction 0.2 kg/session (0.6 kg/week) maximum UF rate 10 ml/kg/h longer and/or additional dialyses No UF intensification Drug treatment if BP >160/110 mmhg Weekly US-B lines measurements No drug treatment if BP 160/110 mmhg US-B lines measurement at least once a week 15 US-B lines or 5 US-B lines for patients included only in the substudy <15 US-B lines or <5 US-B lines for patients included only in the substudy Treatment goal achieved Continue monthly US-B lines measurements

Διάγραμμα ροής της μελέτης

Πληθυσμός της μελέτης Characteristic Active Group Control Group P N 35 36 - Age (years) 63.11±13.52 61.67±13.67 0.655 Male (n, %) 23 (65.7%) 24 (66.7%) 0.932 Dry-weight (kg) 76.19±14.64 76.17±16.54 0.994 Height (cm) 166.37±9.00 168.03±10.13 0.469 BMI (kg/m 2 ) 27.53±4.92 26.97±5.36 0.646 Dialysis vintage (months) 26.12 [59.96] 40.94 [84.96] 0.340 Diabetes mellitus (n, %) 15 (42.9%) 4 (11.1%) 0.003 Dyslipidemia (n, %) 23 (65.7%) 16 (44.4%) 0.072 Heart Failure (n, %) 9 (25.7%) 8 (22.2%) 0.730 History of Smoking, (n, %) 10 (28.6%) 11 (30.6%) 0.855 Atherosclerotic cardiovascular disease (coronary heart disease, stroke and/or peripheral vascular 17 (48.6%) 10 (27.8%) 0.071 disease) (n, %) Chronic Obstructive Pulmonary 6 (17.1%) 4 (11.1%) 0.514 Disease (n, %) Vascular Access Arteriovenous fistula (n, %) 25 (71.4%) 27 (75.0%) Arteriovenous graft (n, %) 2 (5.7%) 2 (5.6%) Central venous catheter (n, %) 8 (22.9%) 7 (19.4%) 0.937 Pre-dialysis weight (kg) 77.95±15.11 78.31±16.92 0.924 Post-dialysis weight (kg) 76.19±14.69 76.14±16.52 0.990 Characteristic Active Group Control Group P N 35 36 - Residual renal output (ml/24h) 429±435 459±667 0.825 Ultrafiltration rate (ml/kg/h) 6.69±3.24 7.91±3.18 0.194 Interdialytic weight gain (kg) 1.81±0.95 2.13±0.91 0.156 Hemoglobin (g/dl) 11.43±1.51 11.57±1.58 0.708 Serum Urea (mg/dl) 137.65±31.10 145.33±28.80 0.283 Urea Reduction rate (%) 73.95±7.91 70.99±7.80 0.118 Serum sodium (meq/l) 137.96±2.80 137.96±2.20 0.990 Serum potassium (meq/l) 4.88±0.56 4.94±0.59 0.665 Serum calcium (mg/dl) 8.87±0.79 9.00±0.73 0.458 Serum phosphate (mg/dl) 4.60±1.64 4.59±1.19 0.991 Parathormone (ng/l) 218.0 [244.0] 294.0 [162.6] 0.036 Albumin (g/dl) 3.94±0.32 4.01±0.31 0.367 Receiving 1 antihypertensive 29 (82.9%) 30 (83.3%) 0.957 drugs (n, %) RAAS Blockers (n, %) 12 (34.3%) 11 (30.6%) 0.737 CCBs (n, %) 9 (25.7%) 11 (30.6%) 0.650 B blockers (n, %) 22 (62.9%) 22 (61.1%) 0.880 Loop diuretics (n, %) 9 (25.7%) 5 (13.9%) 0.211 Centrally active drugs (n, %) 3 (8.6%) 2 (5.6%) 0.674 Statins (n, %) 20 (57.1%) 14 (38.9%) 0.124 Erythropoietin (n, %) 17 (48.6%) 19 (52.8%) 0.723

Η επίδραση στα επίπεδα της περιπατητικής ΑΠ (1) Active Group Control Group Parameter 8 weeks P 8 weeks P Baseline Baseline Evaluation Evaluation US-B lines scores (lines) 9.20±14.55 3.89±4.57 0.017 6.36±10.41 8.53±12.22 0.097 Dry Weight (kg) 76.19±14.64 75.49±14.75 0.005 76.17±16.54 76.68±16.66 0.003 Pre-hemodialysis SBP (mmhg) 148.06±18.73 141.80±25.03 0.142 149.36±21.83 148.22±15.19 0.738 Post-hemodialysis SBP (mmhg) 131.34±19.94 127.20±20.20 0.285 136.53±25.97 136.14±23.78 0.915 Intradialytic SBP (mmhg) 136.94±14.93 129.26±15.48 0.007 136.37±18.30 134.72±17.61 0.524 44-hour SBP (mmhg) 136.11±15.21 129.61±14.57 <0.001 134.14±16.04 133.53±16.37 0.783 48-hour SBP (mmhg) 136.19±14.78 129.58±14.13 <0.001 134.34±15.88 133.67±16.04 0.760 Pre-hemodialysis DBP (mmhg) 88.97±13.10 86.63±13.94 0.224 91.81±15.10 91.61±11.76 0.922 Post-hemodialysis DBP (mmhg) 80.26±14.43 77.71±10.65 0.240 82.22±14.92 84.47±12.60 0.307 Intradialytic DBP (mmhg) 83.77±9.13 80.13±11.25 0.014 83.67±13.76 83.67±12.24 0.997 44-hour DBP (mmhg) 80.31±10.19 76.44±9.25 0.001 81.17±13.39 80.50±12.84 0.645 48-hour DBP (mmhg) 80.72±9.83 76.87±9.20 0.001 81.41±13.24 80.86±12.53 0.692

Η επίδραση στα επίπεδα της περιπατητικής ΑΠ (2)

Η επίδραση στα επίπεδα της περιπατητικής αορτικής ΑΠ Active Group Control Group Parameter 8 weeks P 8 weeks P Baseline Baseline Evaluation Evaluation Pre-hemodialysis csbp (mmhg) 132.09±15.73 128.63±22.88 0.368 135.67±20.46 136.67±13.24 0.770 Post-hemodialysis csbp (mmhg) 118.31±16.78 115.37±19.13 0.441 121.83±18.81 122.53±20.23 0.829 Intradialytic csbp (mmhg) 123.32±11.94 117.23±14.04 0.011 123.65±17.25 122.82±15.65 0.734 44-hour csbp (mmhg) 123.90±13.09 117.59±12.87 <0.001 122.53±14.79 121.99±14.93 0.801 48-hour csbp (mmhg) 123.79±12.49 117.49±12.54 <0.001 122.60±14.71 122.10±14.55 0.811 Pre-hemodialysis cdbp (mmhg) 90.23±13.66 88.46±13.71 0.424 93.94±15.36 93.17±12.26 0.686 Post-hemodialysis cdbp (mmhg) 81.71±14.79 80.17±10.51 0.489 83.50±15.16 85.39±13.89 0.400 Intradialytic cdbp (mmhg) 85.26±9.27 81.59±11.18 0.016 85.45±13.69 85.43±12.12 0.989 44-hour cdbp (mmhg) 81.86±10.47 78.02±9.49 0.002 82.81±13.49 82.04±12.99 0.600 48-hour cdbp (mmhg) 82.28±10.03 78.43±9.38 0.002 83.07±13.32 82.44±12.64 0.656 ABPM LUST Sub-Study, Unpublished data.

Η επίδραση στους υπερηχοκαρδιογραφικούς δείκτες (1) Loutradis C, Papadopoulos CE, Sachpekidis V, Ekart R, Krunic B, Karpetas A, Bikos A, Tsouchnikas I, Mitsopoulos E, Papagianni A, Zoccali C, Sarafidis PA. Lung ultrasound guided dry-weight reduction in hemodialysis patients reduces left and right atrial dimensions and left ventricular filling pressures: a randomized controlled trial. Am J Kid D. 2019 (submitted)

Η επίδραση στους υπερηχοκαρδιογραφικούς δείκτες (2) Loutradis C, Papadopoulos CE, Sachpekidis V, Ekart R, Krunic B, Karpetas A, Bikos A, Tsouchnikas I, Mitsopoulos E, Papagianni A, Zoccali C, Sarafidis PA. Lung ultrasound guided dry-weight reduction in hemodialysis patients reduces left and right atrial dimensions and left ventricular filling pressures: a randomized controlled trial. Am J Kid D. 2019 (submitted)

Παρεμβάσεις και Επιπλοκές στον πληθυσμό της μελέτης Parameter Active Group Control Group P Patients with dry-weight reduction (n, %) 19 (54.3%) 5 (13.9%) <0.001 Patients requiring time extension in at 0.710 4 (11.4%) 3 (8.3%) least one dialysis session (n, %) Per protocol drug treatment initiation or intensification (n, %) 1 (2.9%) 3 (8.3%) 0.614 Patients experiencing 1 intradialytic 0.072 12 (34,3%) 20 (55.6%) hypotensive episodes (n, %) Number of intradialytic hypotensive 1.23±2.17 1.17±1.72 0.894 episodes (n, %) Vascular access thrombosis (n, %) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 1.000 Loutradis C, Sarafidis P, Ekart R, et al. Kidney Int. 2019:(in press).