Δορυφορικό διαδραστικό συμπόσιο

Δορυφορικό διαδραστικό συμπόσιο Το ταξίδι του ασθενή υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου προς τη στεφανιαία νόσο. Πώς μπορούμε έγκαιρα και αποτελεσματικά να παρέμβουμε πριν και μετά το επεισόδιο. ΟΜΙΛΗΤΕΣ: Mωυσής Ελισάφ: Καθηγητής Παθολογίας Τμήμα Ιατρικής Πανεπιστημίου Ιωαννίνων Χαράλαμπος Μηλιώνης: Καθηγητής Παθολογίας, Τμήμα Ιατρικής Πανεπιστημίου Ιωαννίνων

Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων Οι παρουσιάσεις στοχεύουν σε εκπαιδευτικούς σκοπούς και μόνο και δεν αντικαθιστούν την ανεξάρτητη επιστημονική κρίση Οι τοποθετήσεις ως προς τα δεδομένα και οι απόψεις που εκφράζονται προέρχονται αποκλειστικά από τους ομιλητές ατομικώς και, εκτός από την περίπτωση που δηλώνεται ρητά το αντίθετο δεν αποτελούν θέση της MSD. H MSD δεν υποστηρίζει ή εγκρίνει ούτε αναλαμβάνει καμία ευθύνη για το περιεχόμενο, την ακρίβεια ή την πληρότητα των πληροφοριών που παρουσιάζονται Χορηγείται τιμητική αμοιβή για τη συγκεκριμένη ομιλία Ο καθηγητής κ.ελισάφ έχει λάβει την τελευταία διετία αμοιβή για διαλέξεις και υποστήριξη για συμμετοχή σε συνέδρια από τις εταιρείες MSD, NOVARTIS, CHIESI, BAYER, ASTRA ZENECA, PFIZER, ABBOTT, MYLAN, SANOFI, AMGEN, BOEHRINGER INGELHEIM, ELI LILLY, GSK, ANGELINI, WINMEDICA.

Conflict of Interest Prof. Milionis has received honoraria, consulting fees and non-financial support from healthcare companies (Amgen, Angelini, Boehringer Ingelheim, Bayer, Lilly, Mylan, MSD, Novartis, Novo, Pfizer, Servier).

Hypothetical clinical case

http://www.atherosclerosis.gr/

http://www.atherosclerosis.

ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΣΥΝΟΛΙΚΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Κίνδυνος για οποιοδήποτε καρδιαγγειακό σύμβαμα ~ SCORE X 3 Presenters personal data

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ ΤΗΣ LDL-C ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΣ: ΚΑΝ, ΣΔ2, ΣΔ1 >40 ετών, μέτριασοβαρή ΧΝΝ, Hellenic Heart SCORE>10% ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΥΨΗΛΟΣ: SCORE 5-10%, ή 1 πολύ επιβαρυντικός παράγοντα κινδύνου, Οικογ. υπερχοληστερολαιμία, αυτοάνοσα φλεγμονώδη νοσήματα ΜΕΤΡΙΟΣ-ΧΑΜΗΛΟΣ: SCORE <5% LDL-C >50% και LDL-C <70 mg/dl LDL-C <100 mg/dl LDL-C <115 mg/dl Hellenic Journal of Atherosclerosis 2014;5(3): 151-163

ΦΡΑΓΜΟΙ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΥΠΕΡΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΑΙΜΙΑΣ Σύστημα υγείας που δεν δίνει προτεραιότητα στην πρόληψη Κοινή γνώμη που δεν αξιολογεί τη σημασία της υπερχοληστερολαιμίας και την ανάγκη της μείωσης των επιπέδων της χοληστερόλης Ασυμπτωματική διαταραχή Ο ιατρός δεν αφιερώνει επαρκή χρόνο για να εξηγήσει τις συνέπειες της υπερχοληστερολαιμίας και την ανάγκη μείωσης των επιπέδων της, καθώς και την αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της αγωγής Ανεπαρκής γνώση και κατανόηση των κατευθυντηριων οδηγιών και των στόχων της υπολιπιδαιμικής αγωγής Presenters personal data

ΤΙ ΘΑ ΣΥΜΒΕΙ ΜΕΤΑ ΤΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΜΙΑΣ ΣΥΝΤΑΓΗΣ ΜΕ ΣΤΑΤΙΝΗ Να συνεχιστεί σωστά η υπολιπιδαιμική αγωγή (σε μικρό ποσοστό ασθενών) Να μην εκτελεστεί καθόλου η συνταγή Να εκτελεστεί η συνταγή αλλά να μην χορηγηθεί το φάρμακο Ο ασθενής να μην ανανεώσει τη συνταγή μετά άλλοτε χρονικό διάστημα Διαλείπουσα χορήγηση στατίνης Presenters personal data

ΜΕΤΑ ΑΠΟ 1 ΕΤΟΣ ΜΟΝΟ ΟΙ 3 ΣΤΟΥΣ 10 ΑΣΘΕΝΕΙΣ 1 Ο ΓΕΝΟΥΣ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΚΑΙ ΟΙ 5 ΣΤΟΥΣ 10 ΑΣΘΕΝΕΙΣ 2 Ο ΓΕΝΟΥΣ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΕΞΑΚΟΛΟΥΘΟΥΝ ΝΑ ΠΑΙΡΝΟΥΝ ΤΗ ΣΤΑΤΙΝΗ ΤΟΥΣ!!! Liberopoulos E et al. Exp Opin Drug Saf 2008;7:717-25

IMPORTANCE OF TREATMENT ADHERENCE Metanalysis of 44 prospective studies comprising 1,978,919 nonoverlapping participants with CVD: 135,627 CVD events 94,126 cases of all-cause mortality Only 60% of the included patients were good adherents* The good adherence to CV medication led to: 20% reduction of CVD risk 35% reduction of all-cause mortality Study promoted by ESC with almost 2.000.000 patients included 9.1% of all events that occur are due to poor adherence in patients with prescribed cardiovascular medications. *Good adherence: 80% taking medication. Chowdhury et al. Eur Heart J 2013

Liberopoulos E et al. Angiology 2011 DYSIS-GREECE

THE CHALLENGE STUDY

ACHIEVEMENT OF LIPID LOWERING GOALS A SINGLE CENTER EXPERIENCE TARGET PERCENTAGE OF PATIENTS VERY HIGH RISK PATIENTS, n=474 HIGH RISK PATIENTS n=408 MODERATE RISK PATIENTS, n=115 LDL CHOL<70 mg/dl 25% LDL CHOL<100 mg/dl 42% LDL CHOL <115 mg/dl 57% Barkas F et al, Angiology 2014

HELLAS-FH Registry: Επίτευξη στόχου LDL-C χοληστερόλης στα άτομα που λαμβάνουν υπολιπιδαιμική αγωγή Χ. Ρίζος και συν. 7 ο Πανελλήνιο Συμπόσιο των Ομάδων Εργασίας της ΕΕΑ. Αθήνα, 1-2/12/2017

ACUTE CORONARY SYNDROME EARLY MORTALITY POST MI IS VERY HIGH 100 MI victims Glasgow MONICA 66 admitted alive 34 die outside hospital Presenters personal data 50 alive at 28 days 14 die in hospital (20% of admissions) 2 die between discharge and 28 days

Η Ιστορία Συνεχίζεται To be continued.

Μετά το ΟΣΣ Ο ασθενής έλαβε ατορβαστατίνη 40 mg, συμμορφώνεται πλήρως και μετά 1 μήνα έχει LDL-CHOL 95 mg/dl Hypothetical clinical case

EUROASPIRE IV

(70 mg/dl) EUROASPIRE IV

THE CHALLENGE STUDY

ACHIEVEMENT OF LIPID LOWERING GOALS A SINGLE CENTER EXPERIENCE TARGET PERCENTAGE OF PATIENTS VERY HIGH RISK PATIENTS, n=474 HIGH RISK PATIENTS n=408 MODERATE RISK PATIENTS, n=115 LDL CHOL<70 mg/dl 25% LDL CHOL<100 mg/dl 42% LDL CHOL <115 mg/dl 57% Barkas F et al, Angiology 2014

DYSIS II - GREECE Liberopoulos et al. AMS 2018;

DYSIS II - GREECE N=200 Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο F-up: Απόσταση LDL-C >70 mg/dl ~ 25 mg/dl Liberopoulos et al,ams 2018, https://doi.org/10.5114/aoms.2018.73961

DYSIS II - GREECE N=499 σταθερή Στεφανιαία Νόσος Απόσταση LDL-C >70 mg/dl = 27 mg/dl https://doi.org/10.5114/aoms.2018.73961 Liberopoulos et al,ams 2018;

DYSIS II - INTERNATIONAL

Atherosclerosis 2017; 266: 158-166 DYSIS II - INTERNATIONAL 18 χώρες-10.661 ασθενείς N=6.794 σταθερή Στεφανιαία N=3.867 Οξύ Στεφανιαίο Απόσταση ΝόσοςLDL-C >70 mg/dl Σύνδρομο ~ 30 mg/dl

ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ: ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΤΩΝ ΣΤΟΧΩΝ Χορήγηση σχετικά χαμηλής δόσης στατίνης (π.χ. ATORVA 10/20) Η μη χορήγηση συνδυασμού στατινης + ezetimibe ΑΝΑΓΚΗ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΗΣ ΑΓΩΓΗΣ Η επικέντρωση του καρδιολόγου στα υπόλοιπα προβλήματα ασθενή/άλλα καρδιολογικά φάρμακα Η μεταβλητότητα όσον αφορά τη μείωση της LDL χοληστερόλης από στατίνες Η ΠΛΗΜΕΛΗΣ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ Οι ανεπιθύμητες ενέργειες των στατινών Presenters personal data

ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΤΩΝ ΣΤΑΤΙΝΩΝ (1) Τρανσαμινασιμία Αδικαιολόγητος φόβος Δεν χρειάζεται παρακολούθηση της ALT κατά τη διάρκεια της αγωγής - προσοχή σε ασθενείς με χρόνια ηπατική νόσο Presenters personal data

ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΤΩΝ ΣΤΑΤΙΝΩΝ (2) Διαβητογόνος δράση στατινών (δοσοεξαρτώμενη) Ανάγκη καλής υγιεινοδιαιτητικής παρέμβασης σε προδιαβητικούς ασθενείς Presenters personal data

ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΤΩΝ ΣΤΑΤΙΝΩΝ (3) Μυαλγίες + αύξηση των μυϊκών ενζύμων Προσεκτική εκτίμηση - προδιαθεσικοί παράγοντεςαλληλεπιδράσεις - αντιμετώπιση Presenters personal data

ΠΛΗΜΕΛΗΣ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ ΣΤΗΝ ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΜΕΤΑΒΛΗΤΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΤΙΜΩΝ ΤΗΣ ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗΣ ΑΥΞΗΜΕΝΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑΣ, ΟΕΜ, ΑΕΕ Eur Heart J 2017;38:3560

ΜΕΤΑΒΛΗΤΟΤΑ ΤΩΝ ΤΙΜΩΝ ΤΗΣ ΤCHOL ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ Eur Heart J. 2017;38(48):3560-3566

6.4% LDL-C: 69.5 53.7 mg/dl

FOURIER: Study Population FOURIER: Further cardiovascular OUtcomes Research with PCSK9 Inhibition in subjects with Elevated Risk 27,564 patients aged 40 85 years of age Clinically evident cardiovascular disease History of myocardial infarction Non-haemorrhagic stroke Symptomatic peripheral artery disease Plus 1 additional CV risk factors Fasting LDL-C 70 mg/dl (1.8 mmol/l) or non-hdl-c 100 mg/dl (2.6 mmol/l) Sabatine MS, et al. Am Heart J 2016;173:94 101.

LDL Cholesterol (mg/dl) LDL-C Reduction Over Time: All Patients The FOURIER trial No. at risk Placebo Evolocumab 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Placebo Median 92 mg/dl 59% mean reduction (95%CI 58-60), P < 0.001 Absolute reduction: 56 mg/dl (95% CI 55-57) Evolocumab Median 30 mg/dl 04 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 Weeks 13,779 13,251 13,151 12,954 12,596 12,311 10,812 6,926 3,352 790 13,784 13,288 13,144 12,964 12,645 12,359 10,902 6,958 3,323 768 Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2017;376:1713-1722.

CV Death, MI, Stroke, Hosp for UA, or Cor Revasc Primary Endpoint: Entire Study Population 16% 14% 12% Hazard ratio 0.85 14.6% (95% CI, 0.79-0.92) P<0.0001 Placebo 12.6% 10% 8% 6% Evolocumab 4% 2% 0% 0 6 12 18 24 30 36 Months from Randomization CI, confidence interval; CV, cardiovascular; MI, myocardial infarction; UA, unstable angina Sabatine MS, et al. N Engl J Med 2017;376:1713 22.

Types of CV Outcomes Endpoint Evolocumab (N=13,784) Placebo (N=13,780) 3-yr Kaplan-Meier rate HR (95% CI) CV death, MI or stroke 7.9 9.9 0.80 (0.73 0.88) Cardiovascular death 2.5 2.4 1.05 (0.88 1.25) Death due to acute MI 0.26 0.32 0.84 (0.49 1.42) Death due to stroke 0.29 0.30 0.94 (0.58 1.54) Other CV death 1.9 1.8 1.10 (0.90 1.35) MI 4.4 6.3 0.73 (0.65 0.82) Stroke 1.9 2.6 0.79 (0.66 0.95) Pedersen TR, et al. Presented at ESC 2017.

1. ΕΓΚΑΤΕΣΤΗΜΕΝΗ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ LDL -C 100 mg/dl 2. ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΓΝΩΣΤΗ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟ Ή ΧΝΝ Ή ΒΛΑΒΗ ΟΡΓΑΝΟΥ ΣΤΟΧΟΥ ΚΑΙ LDL-C 100 mg/dl 3. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΟΙΚΟΓΕΝΗ ΥΠΕΡΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΑΙΜΙΑ ΚΑΙ LDL-C 130 mg/dl 4. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΨΗΛΟΥ Ή ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (HELLENIC SCORE > 5% Ή > 10%, ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΑ) ΜΕ ΔΥΣΑΝΕΞΙΑ ΣΤΙΣ ΣΤΑΤΙΝΕΣ ΚΑΙ LDL-C 130 Ή 100 mg/dl, ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΑ ΥΠΟ ΤΗ ΜΕΓΙΣΤΗ ΑΝΕΚΤΗ ΔΟΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΗΣ ΣΤΑΤΙΝΗΣ (ΑΤΟΡΒΑΣΤΑΤΙΝΗ 40/80 mg, ΡΟΣΟΥΒΑΣΤΑΤΙΝΗ 20-40 mg) ΚΑΙ ΕΖΕΤΙΜΙΜΠΗΣ 10 mg ΥΠΟ ΜΕΓΙΣΤΗ ΑΝΕΚΤΗ ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

Cholesterol Management in Patients at Very-High Risk AHA 2018 Guidelines Patients at Very-High ASCVD Risk (a history of multiple major ASCVD events or 1 major ASCVD event and multiple high-risk conditions) Maximally Tolerated Statin Therapy LDL-C <70 mg/dl LDL-C 70 mg/dl Add Ezetimibe Statin + Ezetimibe LDL-C <70 mg/dl LDL-C 70 mg/dl LDL-C, 70 mg/dl = 1.8 mmol/l Add PCSK9 inhibitor = reasonable Adapted from Grundy SM, et al. 2018 Cholesterol Clinical Practice Guidelines; Presented at AHA 2018, Nov 10

ΝΑ ΒΑΛΩ ΞΕΧΩΡΙΣΤΑ ΑΤΟΡΒΑΣΤΑΤΙΝΗ ΚΑΙ ΕΖΕΤΙΜΙΜΠΗ Ή ΕΤΟΙΜΟ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟ ΑΤΟΡΒΑΣΤΑΤΙΝΗΣ/ΕΖΕΤΙΜΙΜΠΗΣ; Presenters personal data

European Heart Journal (2011) 32, 1769 1818 doi:10.1093/eurheartj/ehr158

Συνδυαστική Θεραπεία και Συμμόρφωση Ο κίνδυνος μη συμμόρφωσης με την φαρμακευτική αγωγή μειώνεται κατά 24-26% με την χορήγηση έτοιμων συνδυασμών Bangalore S. et al., The American Journal of Medicine (2007) 120, 713-719 Xinhuan W. et al. Asian Journal of Pharmaceutical Sciences 9(2014):1-9.

ΣΤΑΘΕΡΟΣ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ Καλύτερη συμμόρφωση στην αγωγή Μεγαλύτερη δυνατότητα επίτευξης του στόχου Λιγότερα επεισόδια Presenters personal data

ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ATORVASTATIN 40 mg + EZETIMIBE 10 mg LDL CHOL κατά 25% LDL CHOL 70 mg/dl Hypothetical clinical case

Δορυφορικό διαδραστικό συμπόσιο