ΚΑΡΚΙΝΟΣ του ΝΕΦΡΟΥ Ο ρόλος της λεμφαδενεκτομής

ΚΑΡΚΙΝΟΣ του ΝΕΦΡΟΥ Ο ρόλος της λεμφαδενεκτομής Δρ. ΘΕΟΔΩΡΟΣ Γ. ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ Γ ε ν ι κ ό ς Γ ρ α μ μ α τ έ α ς Ε λ λ η ν ι κ ή ς Ο υ ρ ο λ ο γ ι κ ή ς Ε τ α ι ρ ε ί α ς Χ ε ι ρ ο υ ρ γ ό ς Ο υ ρ ο λ ό γ ο ς Ε π ι μ ε λ η τ ή ς Α Ο υ ρ ο λ ο γ ι κ ή ς Κ λ ι ν ι κ ή ς Ε. Σ. Υ. Μ ε τ ε κ π α ι δ ε υ τ ι κ ή σ υ ν ε δ ρ ί α Ε. Ο. Ε., Α θ ή ν α 2 0 Μ α ί ο υ 2 0 1 5 27/6/2017

RCC Λεμφαδενεκτομή στον νεφροκυτταρικό καρκίνο ;

Τα ερωτήματα για το ΝΚΚ... Η Λεμφαδενεκτομή σε cn+ ασθενείς Πτωχή πρόγνωση (7-17% 5 yr επιβίωση) Συχνά αλλά όχι πάντα μετάσταση Η LND προκαλεί κάποιο όφελος? Όπως και να έχει η LND δεν αμφισβητείται εδώ Η Λεμφαδενεκτομή σε cn0 ασθενείς Όλοι όσοι επιβίωσαν είχαν μόνο μικροσκοπική νόσο στους λεμφαδένες Μπορούμε να αποφύγουμε με ασφάλεια την LND στους cn0 ασθενείς? Υπάρχουν παράγοντες κινδύνου (Risk factors) που προβλέπουν τη λεμφαδενική επέκταση ;

Η λεμφαδενική διήθηση στο ΝΚΚ... 1. Νεφρική κοιλία 2. Περί αορτικά - κοιλικά 3. Διάφραγμα 4. Υπερκλείδιοι 5. Λαγόνιοι Δεξιά Αριστερά Απροσδιόριστη λεμφαγγειακή πορεία Λεμφαδένας φρουρός ;

Που εντοπίζονται οι λεμφαδένες φρουροί ; Χρήσιμη στις μερικές νεφρεκτομές Τ1b νόσου?

Καθώς η διαδικασία του λεμφαδένα φρουρού δεν είναι ακόμη ρουτίνα...

Η έκταση της λεμφαδενεκτομής στο ΝΚΚ Robson: όλοι οι παραορτικοί και παρακοιλικοί από το διχασμό μέχρι το διάφραγμα Extended right: νεφρικής κοιλίας, και para-,pre-, retro- and interaorto-caval Extended left: νεφρικής κοιλίας, para-, pre-, retroaortic and interaorto-caval and precaval Regional right: νεφρικής κοιλίας, para- and precaval Regional left: hilar, para- and pre-aortic

Έκταση της λεμφαδενεκτομής στο ΝΚΚ ΔΕ ΑΡ Crispen et al., Eur.Urol.,2011

cn2.pn?

Η CT στην αναζήτηση LNs στο ΝΚΚ Συχνότερα θετικοί σε: n=163 α) Νέκρωση πρωτοπαθούς όγκου β) διήθηση νεφρικής φλέβας από τον όγκο 5 CT false neg. 2 hilar nodes 3 micrometastases 43 CT nodes 1-2.2 cm (median 1.4) 18 (42%): metastases 25 (58%): inflammatory changes?follicular hyperplasia U.E. Studer et al, J Urol 1990

Ριζική νεφρεκτομή και κατά Robson LND

Ριζική νεφρεκτομή Μερική νεφρεκτομή

2, 5 2 1 p a t i e n t s μ ε μ η μ ε τ α σ τ α τ ι κ ό κ α ρ κ ί ν ο ν ε φ ρ ο ύ κ ά θ ε τ ύ π ο υ μ ε τ α ξ ύ 1 9 5 5-2 0 0 9 Π α θ ο λ ο γ ο α ν α τ ο μ ι κ ά θ ε τ ι κ ή ν ό σ ο ς σ ε α π ο υ σ ί α κ λ ι ν ι κ ά α ν ι χ ν ε ύ σ ι μ η ς L N μ ε τ ά σ τ α σ η ς 68 α σ θ ε ν ε ί ς ή 2. 7 % ( T a n y N1-2 M 0 ) Α υ τ ο ί μ ε λ ε τ ή θ η κ α ν κ α ι φ ά ν η κ ε ό τ ι τ ο 2 2 % δ ι α τ η ρ ο ύ σ α ν ε λ ε ύ θ ε ρ ο ν ό σ ο υ δ ι ά σ τ η μ α ε π ι β ί ω σ η ς 4 3. 5 μ ή ν ε ς μ ε τ ά τ η ν ε π έ μ β α σ η ( ε ν ώ ο ι μ ι σ ο ί α π ό τ ο υ ς υ π ο λ ο ί π ο υ ς ε μ φ ά ν ι ζ α ν τ η ν υ π ο τ ρ ο π ή σ τ ο υ ς 4 π ρ ώ τ ο υ ς μ ή ν ε ς α π ό τ η ν ε π έ μ β α σ η )

Η προφυλακτική λεμφαδενεκτομή...

LND in cn0 RCC (EORTC 30881) J.Blom et al., Eur.Urol. 2008

Ο ρόλος της προφυλακτικής λεμφαδενεκτομής EORTC 30881 RCT με 772 ασθενείς: RNx vs. RNx+LND 3.3% επίπτωση της ανυποψίαστης κλινικά μετα- Χωρίς όφελος επιβίωσης J.Blom et al, Eur Urol 2008 ΟΜΩΣ η αμφιβολία συνεχίζει Έως 5% των ασθενών μας μπορεί να έχουν όφελος από την περιοχική λεμφαδενεκτομή F.Marshall, BJUI 2005

Σχόλια επάνω στην EORTC 30881 Πολύ μικρός αριθμός ασθενών με θετικούς λεμφαδένες Η πλειοψηφία των ασθενών που συμπεριελήφθησαν δε θα χρειάζονταν (κλινικά) λεμφαδενεκτομή Η μελέτη ήταν underpowered για να μπορεί να συμπεράνει ότι το αποτέλεσμα είναι ανάλογο Ο αριθμός των λεμφαδένων που αφαιρούνταν δεν είχε καταγραφεί Υπήρχαν πολύ λίγοι ασθενείς με high risk όγκους U.Studer, Eur.Urol., 2009

Το σύστημα TNM για τη σταδιοποίηση... N : Regional Lymph Nodes Nx : λεμφαδένες (LNs) που δεν μπορεί να εκτιμηθούν N0 : χωρίς περιοχική LN μετάσταση N1 : μονήρης περιοχικός LN N2 : πάνω από ένας περιοχικός LN Είναι αυτή μια κατάλληλη μορφή κατάταξης ;;;

Επανεκτιμώντας το Ν...

Αναθεώρηση του Ν???

Τελικά, να κάνουμε λεμφαδενεκτομή; Οι ασθενείς στους οποίους δε γίνεται από την αρχή λεμφαδενεκτομή, μπορεί να αναπτύξουν υποτροπή στους λεμφαδένες και μόνο! Είναι λογική η προσέγγιση με προφυλακτική λεμφαδενεκτομή λοιπόν!

Παρηγορητική λεμφαδενεκτομή... Γιατί να μην είχε αποφευχθεί αυτό με μια εύκολη λεμφαδενεκτομή από πριν ;

Η... συνήθεια της λεμφαδενεκτομής στα χρόνια

Feasibility of sentinel node detection in renal cell carcinoma: a pilot study A. Bex L. Vermeeren G. de Windt W. Prevoo S. Horenblas R. A. Valdés Olmos European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging 2010;37:1117-23. 8 ασθενείς με ct1-2 cn0 cm0 (<10cm) ΝΚΚ έλαβαν προοπτικά διαδερμική έγχυση εντός του νεοπλάσματος με 99mTechneti um-nanocolloid μέσω υπερήχου (0.4ml, 225 MBq σε μια έως τέσσερις θέσεις του όγκου αναλόγως του μεγέθους του) Ακολούθησε λεμφαγγειογραφία μετά από 20 λεπτά, δύο ώρες και τέσσερις ώρες μετά την ένεση Στη συνέχεια γίνονταν ένα hybrid SPECT-CT η εικόνα SPECT γίνονταν fused με τη CT (εντοπισμός) Στο χειρουργείο η δειγματοληψία γίνονταν μέσω ενός gamma probe και μιας φορητής mini-gamma camera. Σε 6/8 ασθενείς έγινε εφικτή η ανάδειξη του λεμφαδένα φρουρού μη σταθερού ωστόσο ανατομικά 2 οπισθοκοιλικοί 4 ενδιάμεσοι αορτο-κοιλικοί (ο ένας εξωοπισθοπεριτοναϊκά) Όλοι εφικτοί για βιοψία Σε δύο ασθενείς δεν έγινε εφικτό να αναδειχθεί «φρουρός»

Οι... τάσεις, σήμερα Καθιερωμένη πορεία Δεν υφίσταται όφελος στην επιβίωση (από τη μελέτη EORTC 30881) Γνώμη ειδικών Δεν υπάρχει λόγος σήμερα, να μη γίνεται μια εύκολη λεμφαδενενεκτομή σε όλους εκείνους με ΝΚΚ που θα μπορούσαν να «κρύβουν» μια μικροσκοπική εστία μετάστασης

Μια νέα λογική για τη LND στο ΝΚΚ Εντοπισμένη νόσος / Χαμηλού κινδύνου (T1a N0, M0) Κανένας λόγος ένδειξη για LND (ίσως T1b-T2?) Εντοπισμένη νόσος / Υψηλού κινδύνου (T3-4, N0, M0) Ένδειξη για LND Περιοχική (?) Εκτεταμένη (ή κάτι ανάμεσα ) Μόνο λεμφαδενική μετάσταση (κάθε T, N+, M0) Εκτεταμένη LND Μεταστατική νόσος (κάθε T, N+, M+) Πρέπει να αφαιρείται το κάτω του διαφράγματος νεοπλασματικό φορτίο

... μια νέα λογική για τη LND στο ΝΚΚ Οι περισσότερες ενδείξεις μερικής νεφρεκτομής Καμμιά ένδειξη για LND (όμοια T1b-T2?) Οταν χρειάζεται ριζική νεφρεκτομή Ένδειξη για LND Χωρίς δικαιολογία να μην εκτελείται από τους «λαπαροσκόπους» Ή ένας πιο «πραγματιστικός» τρόπος απόφασης: Εξατομικεύοντας τους κλινικούς κινδύνους της νόσου Ή τι θα κάνατε στο συγγενή σας;