ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΙΑΜΑΧΕΣ ΣΤΗ ΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΣΑΚΧΑΡΩ Η ΙΑΒΗΤΗ

Χάρης ηµοσθενόπουλος MMedSci.SRD Κλινικός ιαιτολόγος- ιατροφολόγος Προϊστάµενος του ιαιτολογικού τµήµατος του Λαϊκού Νοσοκοµείου Αθηνών ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΙΑΜΑΧΕΣ ΣΤΗ ΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΣΑΚΧΑΡΩ Η ΙΑΒΗΤΗ Η κατάλληλη διατροφική θεραπεία είναι σηµαντική τόσο για την πρόληψη του Σακχαρώδη ιαβήτη (Σ ), όσο και την πρόληψη ή καθυστέρηση της εµφάνισης των επιπλοκών του. Η θεραπεία αυτή θα πρέπει να παρέχεται από έναν πιστοποιηµένο επιστήµονα διαιτολόγο που έχει εµπειρία στην πρόληψη και αντιµετώπιση του Σ και θα µπορεί να εξατοµικεύσει τις οδηγίες µε βάση τις ανάγκες του κάθε ασθενούς, όπως δίνεται και στις συστάσεις του ADA για το 2010. Πολλά είναι κατά καιρούς τα θέµατα διατροφής που σχετίζονται µε την κατάλληλη διαιτητική θεραπεία στο σακχαρώδη διαβήτη και τα οποία αποτέλεσαν στοιχείο διαµάχης ανάµεσα στην επιστηµονική κοινότητα. Αφορούν συνήθως θέµατα που σχετίζονται µε συγκεκριµένα τρόφιµα ή συστατικά τροφίµων και το κατά πόσο βοηθούν ή όχι στον καλύτερο γλυκαιµικό έλεγχο του διαβήτη, µε την κατανοµή των γευµάτων ή µε τη γενικότερη σύσταση της διατροφής στα βασικά θρεπτικά συστατικά. ίαιτες χαµηλές σε υδατάνθρακες υψηλές σε πρωτεΐνες Γενικά, η πρόσληψη των υδατανθράκων στη δίαιτα του Σ µπορεί να ποικίλει µεταξύ 45% και 60% της συνολικής ενεργειακής πρόσληψης, ενώ τα συνιστώµενα όρια βασίζονται στα όρια για την πρόσληψη του ολικού λίπους και των συνολικών πρωτεϊνών. Tις τελευταίες δεκαετίες ο όρος «ίαιτα χαµηλή σε υδατάνθρακες» καθώς και τα ίδια τα διαιτολόγια αυτά έγιναν ιδιαίτερα δηµοφιλή. Παρόλα αυτά, ο όρος «χαµηλό σε υδατάνθρακες διαιτολόγιο» δεν είναι πάντα απόλυτα ξεκάθαρο, και δεν καθορίζει πάντα ποια θεωρείται ως χαµηλή περιεκτικότητα σε υδατάνθρακες, και η οποία να χαρακτηρίζει αυτά τα διαιτολόγια. Συνήθως η περιεκτικότητα σε διαιτολόγια χαµηλά σε υδατάνθρακες µπορεί να κυµαίνεται γύρω στο 20% της ηµερήσιας ενεργειακής πρόσληψης, όταν η επίσηµη σύσταση των διεθνών οργανισµών για πρόσληψη υδατανθράκων κυµαίνεται στο 40-60% ή σε ποσότητες όχι λιγότερο των 130 γραµµαρίων την ηµέρα. Βέβαια υπάρχουν και µελέτες (όπως φαίνεται στον παρακάτω πίνακα), που παρακολούθησαν τα αποτελέσµατα διαιτών

«χαµηλών σε υδατάνθρακες» όπου το επίπεδα ήταν σηµαντικά υψηλότερο. Εννοείται βέβαια, ότι µειώνοντας τους συνολικούς υδατάνθρακες αυτονόητα η κατανάλωση πρωτεΐνης και λίπους αυξάνεται, ώστε να καλυφθούν οι ενεργειακές ανάγκες. Wood RJ & Fernandez ML. Nutr Rev 2009;67:179-183. Οι περισσότερες µελέτες µε θέµα την επίδραση διαιτολογίων µε συγκεκριµένη σύσταση στα βασικά θρεπτικά συστατικά, συγκρίνουν συνήθως δίαιτες µε χαµηλή περιεκτικότητα σε λίπος (low fat diets) και µε αυξηµένη περιεκτικότητα σε MUFA και υψηλότερη περιεκτικότητα σε υδατάνθαρκες, µε εκείνες που περιέχουν χαµηλότερη αναλογία υδατανθράκων, σε άτοµα µε σακχαρώδη διαβήτη. Για την απώλεια του σωµατικού βάρους, τόσο οι δίαιτες χαµηλής περιεκτικότητας σε υδατάνθρακες, όσο και οι δίαιτες χαµηλής περιεκτικότητας σε λίπος φαίνεται να είναι αποτελεσµατικές σε βραχυχρόνιο επίπεδο (έως 1 έτος), ενώ το διάστηµα των 6 µηνών φαίνεται να δίνει τα καλύτερα αποτελέσµατα. Oι δίαιτες µε υψηλό περιεχόµενο σε πρωτεΐνες µέσα από τροφές πλούσιες σε λευκώµατα, αλλά και λιπαρά (όπως κρέας, τυριά και αυγά) είναι επίσης ένα συχνό στοιχείο διαµάχης τα τελευταία χρόνια, όχι µόνο ως προς την αποτελεσµατικότητα τους στην απώλεια του σωµατικού βάρους, αλλά και ως προς την επιτυχή ή µη ρύθµιση του Σ. H αποτελεσµατικότητα της λήψης διαιτολογίων χαµηλών σε υδατάνθρακες και υψηλών σε πρωτεΐνες, από άτοµα µε σακχαρώδη διαβήτη, συσχετίζεται, πέρα από τη ρύθµιση της γλυκόζης, µε τον πιθανό κίνδυνο για διταραχή της νεφρικής λειτουργίας καθώς και την ταχύτητα εξέλιξης της πάθησης. Επίσης, υπάρχει και διαµάχη σχετικά µε την επίπτωση τους στο καρδιαγγειακό σύστηµα, στο επίπεδο των λιπιδίων αίµατος και τον κίνδυνο καρδιακών παθήσεων και εγκεφαλικών επεισοδίων, δεδοµένου ότι οι περισσότερες πρωτεΐνες προέρχονται από ζωικές πηγές, οι οποίες περιέχουν µεγάλες ποσότητες κορεσµένων λιπαρών, ενώ ο περιορισµός των υδατανθράκων µπορεί να αυξήσει τον µεταβολισµό των λιπαρών οξέων και να οδηγήσει σε κέτωση. Αν και τα διαιτολόγια αυτά επανέρχονται συχνά στις γενικές συστάσεις για τα άτοµα µε διαβήτη, όπως συνέβη µε τον ADA, το 2009, ταυτόχρονα υπάρχουν πολλές ανασκοπήσεις και µελέτες, οι οποίες έδειξαν ότι δεν υπάρχουν επαρκώς πειστικές ενδείξεις ώστε να υπάρξει σύσταση υπέρ ή κατά της χρήσης δίαιτας χαµηλής περιεκτικότητας σε υδατάνθρακες. Ταυτόχρονα βρέθηκε ότι η συνολική απώλεια βάρους συσχετίζεται περισσότερο µε τον ενεργειακό περιορισµό και όχι µε τον περιορισµό των υδατανθράκων. Έτσι, σε ανασκόπηση του 2003 από τον DM Bravata και τους συνεργάτες του, από 94 µελέτες και σε 3268 άτοµα, φάνηκε ότι δεν υπάρχουν αρκετά

πειστικές ενδείξεις για σύσταση υπέρ ή κατά της χρήσης δίαιτας χαµηλής περιεκτικότητας σε υδατάνθρακες, ιδιαίτερα σε άτοµα άνω των 50 ετών, για περισσότερες από 90 ηµέρες ή λιγότερο από 20 γραµµάρια και το τελικό συµπέρασµα ήταν ότι η απώλεια βάρους φαίνεται να συσχετίζεται µάλλον µε τον ενεργειακό περιορισµό και όχι µε τον περιορισµό υδατανθράκων. Καφές και ιαβήτης Τα τελευταία χρόνια και µέσα από πολλές µελέτες υπάρχει µια διαµάχη για το ρόλο του καφέ στην πρόληψη και τον πιθανό ρόλο του στη ρύθµιση του διαβήτη, καθώς και για το είδος του καφέ, ο οποίος έχει την όποια θετική δράση. Οι περισσότερες µελέτες δείχνουν ότι η υψηλότερη κατανάλωση καφέ συνδέεται µε έναν χαµηλότερο κίνδυνο εµφάνισης του τύπου 2 διαβήτη. Οι µεγάλοι οργανισµοί επίσης αναφέρουν ότι ανεξάρτητα από το αν πρόκειται για ρόφηµα καφέ µε ή χωρίς καφεΐνη (καφέ, τσάι), συστατικά άλλα πλην της ίδιας της καφεΐνης είναι αυτά που έχουν τα ευεργετικά αποτελέσµατα στη ρύθµιση των επιπέδων γλυκόζης. Η επίδραση της καφεΐνης στη ρύθµιση του εκδηλωµένου διαβήτη είναι ακόµα υπό διερεύνηση και δεν έχει πλήρως τεκµηριωθεί. Κανέλα και ιαβήτης Τα τελευταία χρόνια πολλές µελέτες έδωσαν στοιχεία για την πιθανή επίδραση της κανέλας στη γλυκαιµική ρύθµιση Έτσι, αποδείχθηκε ότι ο πιθανός ρόλος της κανέλας σχετίζεται µε την ουσία MHCP που ανήκει στην κατηγορία των πολυφαινολών και µιµείται την ινσουλίνη, ενεργοποιεί τους κυτταρικούς υποδοχείς της και δρα εντός των κυττάρων σε συνέργεια µε την ινσουλίνη. Οι περισσότερες µελέτες έδειξαν ότι η κανέλα έχει ωφέλιµη δράση σε διαβητικούς ασθενείς τύπου 2, των οποίων η θεραπεία στηρίζεται σε αντιδιαβητικά δισκία, αλλά και ότι δεν µπορεί από µόνη της να αποτελέσει θεραπεία κατά του διαβήτη τύπου 2. Έτσι, έχει αποδειχθεί ότι η δράση της είναι κυρίως προληπτική σε προδιαβητικούς ασθενείς, σε ασθενείς που δεν γνωρίζουν ότι πάσχουν από διαβήτη και ενισχυτική σε διαβητικούς τύπου 2. Ταυτόχρονα όµως υπάρχουν αρκετές µελέτες που έδειξαν πως η συµπληρωµατική χορήγηση κανέλας δεν επιφέρει καµία βελτίωσης στα επίπεδα A1c και FBG, σε άτοµα µε διαβήτη τύπου 1 και 2. Ξύδι και ιαβήτης Ο ρόλος του ξυδιού αποτελεί ακόµα ένα σηµείο διαµάχης, σε σχέση µε τον καλύτερο γλυκαιµικό έλεγχο σε άτοµα µε τύπο 1 και 2 διαβήτη. Σύµφωνα µε πρόσφατες µελέτες, η προσθήκη ξυδιού σε γεύµατα πλούσια σε υδατάνθρακες µειώνει τα επίπεδα γλυκόζης και ινσουλίνης σε υγιή άτοµα και ασθενείς µε Σακχαρώδη ιαβήτη τύπου 2. Ειδικότερα, σε ασθενείς µε Σ 2 και καλό γλυκαιµικό έλεγχο φαίνεται ότι η προσθήκη ξυδιού στο προ του ύπνου γεύµα µπορεί να µειώσει τα επίπεδα γλυκόζης νηστείας. Ουσιαστικά η προσθήκη ξυδιού φαίνεται να µειώνει τα µεταγευµατικά επίπεδα γλυκόζης, ενώ πρόσφατες µελέτες έδειξαν ότι η µείωση αυτή είναι σηµαντική όταν το ξύδι προστίθεται σε γεύµα υψηλού γλυκαιµικού

δείκτη (Γ ). Το ξύδι πιθανώς δρα στη µεταγευµατική γλυκαιµία µέσω της καθυστέρησης της απορρόφησης των ευαπορρόφητων υδατανθράκων. Τέλος, φαίνεται ότι το ξύδι προστιθέµενο στα γεύµατα µπορεί να παίξει ένα ρόλο στη µείωση της µεταγευµατικής υπεργλυκαιµίας σε ασθενείς µε Σ. Βέβαια αν και υπάρχουν αυτά τα αποτελέσµατα, στοιχείο διαµάχης αποτελούν ακόµα οι πιθανοί µηχανισµοί δράσης του ξυδιού, όσον αφορά τη µείωση της γλυκόζης στο αίµα. Το ιδανικό πλάνο γευµάτων και η κατανοµή υδατανθράκων στο ιαβήτη Οι συστάσεις για τον αριθµό των γευµάτων, τη σηµασία των ενδιάµεσων γευµατιδίων (σνακ), τις πηγές και κυρίως την κατανοµή των υδατανθράκων στα γεύµατα, κατά τη διάρκεια της ηµέρας, αποτελεί επίσης ένα σηµείο διαµάχης. Η σηµασία του πρωινού γεύµατος, η κατανάλωση του βασικού γεύµατος µεσηµέρι ή βράδυ και η υποχρεωτική ή µη λήψη σνακ είναι θέµατα που συχνά µπαίνουν σε συζήτηση και διαβούλευση. Οι µεγάλοι οργανισµοί όπως ο ADA υποστηρίζει ότι ο αριθµός των γευµάτων θα πρέπει να καθορίζεται ανάλογα µε τον τύπο του διαβήτη, αλλά και τον τύπο της φαρµακευτικής θεραπείας (ινσουλίνη σε εντατικοποιηµένα ή µη σχήµατα ή υπογλυκαιµικά φάρµακα). Επίσης ότι ο χρόνος και η δόση των φαρµάκων θα πρέπει να συντονίζονται µε την ποσότητα και φύση των προσλαµβανοµένων υδατανθράκων, οι οποίοι υπολογίζονται ανάλογα µε τις συνολικές ενεργειακές ανάγκες του κάθε ατόµου µε διαβήτη, και σύµφωνα µε τα προτεινόµενα ποσοστά για τα βασικά θρεπτικά συστατικά. Τα ωµέγα 3 στη δίαιτα του ιαβήτη Μελέτες υποστηρίζουν ότι η πρόσληψη λιπαρών ψαριών και ω-3 λιπαρών οξέων από φυτικές πηγές (σογιέλαιο, ξηρούς καρπούς και µερικά πράσινα φυλλώδη λαχανικά) µπορεί να µειώσει τον κίνδυνο καρδιακού θανάτου και εγκεφαλικών επεισοδίων, ενώ πρόσφατες µελέτες έδειξαν ότι και η συµπληρωµατική χορήγηση ω-3 λιπαρών οξέων, σε άτοµα µε Σ 2, έχει θετική επίδραση στην µακρο- και µικρο-αγγειακή λειτουργία. Οι περισσότεροι από τους µεγάλους οργανισµούς που δίνουν συστάσεις για τη δίαιτα στο Σ συστήνουν τη διαιτητική πρόσληψη των ω3 από φυτικές πηγές και λιπαρά ψάρια, όπως φαίνεται και στον ακόλουθο πίνακα: Όσο αφορά τη συµπληρωµατική χορήγηση ω-3 λιπαρών οξέων έχει φανεί ότι µπορεί να αυξήσει τα επίπεδα γλυκόζης του αίµατος, αλλά υπάρχουν και πρόσφατες µετα-αναλύσεις οι οποίες δείχνουν ότι η επίδραση

αυτή δεν είναι σηµαντική. Παράλληλα, δεν είναι πλήρως αποδεδειγµένη η επίπτωση της συµπληρωµατικής χορήγησης ω-3 λιπαρών οξέων στους ανθρώπους στην ευαισθησία στην ινσουλίνη και δεν υπάρχει οµοφωνία για τη χρήση συµπληρωµάτων που να περιέχουν ω-3 λιπαρά οξέα στο διαβήτη. Έτσι, οι έως τώρα ενδείξεις υποστηρίζουν τις συστάσεις σχετικά µε τη διαιτητική πρόσληψη ψαριών (κατανάλωση δύο ή περισσότερων µερίδων φρέσκου ψαριού εβδοµαδιαίως-όχι τηγανητού) και ω-3 λιπαρών οξέων από φυτικές πηγές, αλλά δεν υπάρχουν επαρκή δεδοµένα για ακριβείς συστάσεις σχετικά µε την ιδανική αναλογία ω-3/ω-6 λιπαρών οξέων. Βιβλιογραφία 1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care. Diabetes Care January 2010; 33 (Supp 1): S11-S61. 2. American Diabetes Association. Standards of Medical Care. Diabetes Care. 2009; 32 (Supp 1):13S-61S. 3. Baker WL, Gutierrez-Williams G, White CM, Kluger J, Coleman CI. Effect of cinnamon on glucose control and lipid parameters. Diabetes Care. 2008; 31(1):41-3. 4. Bravata DM. Efficacy and safety of low-carbohydrate diets: a systematic review. JAMA 2003; 289(14): 1837-50 5. Friedberg CE, Janssen MJ, Heine RJ, Grobbee DΕ Fish oil and glycemic control in diabetes. Α metaanalysis. Diabetes Care 1998; 21: 494-500. 6. Harris WS, Park Υ, Isley WL Cardiovascular disease and long-chain omega-3 fatty acids. Curr Οpin Lipidol 2003; 14: 9-14. 7. Hu FΒ. The role of n-3 polyunsaturated fatty acids in the prevention and treatment of cardiovascular disease. Drugs Today 2001; 37: 49-56 8. Kirkham S, Akilen R, Sharma S, Tsiami A. The potential of cinnamon to reduce blood glucose levels in patients with type 2 diabetes and insulin resistance. Diabetes Obes Metab. 2009; 11(12):1100-13. 9. Mang B, Wolters M, Schmitt B, Kelb K, Lichtinghagen R, Stichtenoth DO, Hahn A. Effects of a cinnamon extract on plasma glucose, HbA, and serum lipids in diabetes mellitus type 2. Eur J Clin Invest. 2006; 36(5):340-4. 10. Mann JI, et al, European Study Group for Diabetes and Nutrition (EASD), Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus, Nutr Metab Cardiovasc Dis 2004; 14:373-39.4. 11. Mitrou P, Raptis AE, Lambadiari V, Boutati E, Petsiou E, Spanoudi F, Papakonstantinou E, Maratou E, Economopoulos T, Dimitriadis G, Raptis SA. Vinegar decreases postprandial hyperglycemia in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2010; 33(2):e27. 12. Μοntοri VΜ, Farmer Α, Wolan PC, Dinneen SF Fish oil supplementation in type 2 diabetes: a quantitative systematic review. Diabetes Care 2000; 23: 1407-1415.

13. Nielsen JV, Joensson EA. Low-carbohydrate diet in type 2 diabetes: stable improvement of bodyweight and glycemic control during 44 months follow-up. Nutrition & Metabolism 2008; 5:14. 14. Stirban A, Nandrean S, Götting C, Tamler R, Pop A, Negrean M, Gawlowski T, Stratmann B, Tschoepe D. Effects of n-3 fatty acids on macro- and microvascular function in subjects with type 2 diabetes mellitus. Am J Clin Nutr. 2010 Jan 13. 15. Υancy WS, Olsen MK, Guyton JR, et al. A low-carbohydrate, ketogenic diet versus a low fat diet to treat obesity and hyperlipidemia. Ann Inter Med 2004; 140:769-777. 16. van Dijk AE, Olthof MR, Meeuse JC, Seebus E, Heine RJ, van Dam RM. Acute effects of decaffeinated coffee and the major coffee components chlorogenic acid and trigonelline on glucose tolerance., Diabetes Care. 2009; 32(6):1023-5.