ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ ΔΗΜ ΤΟΥΣΟΥΛΗΣ Καθηγητής Καρδιολογίας Παν/μιου Αθηνών
ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ Aspirin Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor
Συνοπτική απεικόνιση δράσης αντιαιμοπεταλιακων Tousoulis et al. Heart 2009;95;850-858
ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ Aspirin
ΔΡΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΑΣΠΙΡΙΝΗΣ Η αντιαιμοπεταλιακή δράση της ασπιρίνης αντικατοπτρίζει την ικανότητά της να αναστέλλει τη σύνθεση της θρομβοξάνης Α2 (ΤΧΑ2), ισχυρού επαγωγέα της συγκόλλησης των αιμοπεταλίων και της αγγειοσύσπασης Η ασπιρίνη απορροφάται γρήγορα από το στομάχι και το ανώτερο τμήμα του εντέρου, ανιχνεύεται στο πλάσμα 20 min μετά τη λήψη της και οι μέγιστες συγκεντρώσεις της στο πλάσμα επιτυγχάνονται εντός 30-40 min. Η αναστολή της αιμοπεταλιακής λειτουργίας επιτυγχάνεται 1 ώρα μετά τη λήψη της και παρά την ταχεία κάθαρσή της από την κυκλοφορία, διαρκεί για όλη τη ζωή των αιμοπεταλίων
Κατευθυντήριες οδηγίες Αμερικανικής Εταιρείας πρόληψης (US Preventive Services Task Force recommendations) Arch Int Med 2009;150:396 404 Η χορήγηση ασπιρίνης ενδείκνυται για την πρόληψη ΟΕΜ σε άνδρες ηλικίας 45-75 που έχουν αυξημένο κίνδυνο για έμφρακτο και μικρό κίνδυνο γαστρεντερικής αιμορραγίας Η χορήγηση ασπιρίνης ενδείκνυται για την πρόληψη εγκεφαλικούεπεισοδίουσεγυναίκεςηλικίας55-79 που έχουν αυξημένο κίνδυνο εγκεφαλικού και μικρό κίνδυνο γαστρεντερικής αιμορραγίας Η χορήγηση ασπιρίνης δεν ενδείκνυται για την πρόληψη εγκεφαλικού επεισοδίου σε γυναίκες <55 ετών και ΟΕΜ σε άνδρες <45 ετών
Κατευθυντήριες οδηγίες Αμερικάνικης Εταιρείας πρόληψης (US Preventive Services Task Force recommendations) Arch Int Med 2009;150:396 404 «Στην πρωτογενή πρόληψη χωρίς ιστορικό προηγηθείσας νόσου, η χορήγηση ασπιρίνης είναι αμφισβητούμενης αξίας αναφορικά στην μείωση των επεισοδίων εμφράκτου»
ΜΕΤΑ-ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΜΕΛΕΤΩΝ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΣΤΗ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΤΟ ΟΕΜ ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ (ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ) Diabetes Care. 2009 Sep 9. [Epub ahead of print]
Μελέτες δευτερογενούς πρόληψης J Am Board Fam Med 2009;22:51 56
ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗ
ΔΡΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗΣ Αναστολή της προσκόλλησης του αιμοπεταλίου στο αγγειακό υπενδοθήλιο Αναστολή της απελευθερωσης του περιεχομένου των α- κοκκίων Αναστολή της έκθεσης του υποδοχέα του ινωδογόνου στο σύμπλεγμα GP IIb-IIIa Αναστολή της ενεργοποίησης του αιμοπεταλίου κατά τη δυναμική ροή
Schroeder et al. J Thromb Thrombolysis 2006;22:139 150
N Engl J Med 2005;352:1179 1189 ΗμελέτηCLARITY-TIMI 28 μελέτησε την ευεργετική επίδραση της κλοπιδογρέλης σε ασθενείς με STEMI που ελάμβαναν ινωδολυτική αγωγή συμπεριλαμβανομένης της ασπιρίνης Τα ποσοστά εμφράκτων κατά την πραγματοποίηηση αγγειογραφίας, είτε ο θάνατος, είτε η επανάληψη ΟΕΜ πρίν την αγγειογραφία ήταν σημαντικά χαμηλότερα στην ομάδα της κλοπιδογέλης συγκριτικά με την ομάδα του εικονικού φαρμάκου (15.0% vs 21.7%, P<0.001)
Ασθενείς με προηγηθέν ΟΕΜ εμφάνισαν ελάττωση κατά 23% στο σύνθετο καταληκτικό σημείο καρδιαγγειακού θανάτου, ΟΕΜ ή εγκεφαλικού επεισοδίου με διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή συγκριτικά με με ασπιρίνη για περίοδο παρακολούθησης 27.6 μηνών Cleve Clin J Med. 2009 Apr;76 Suppl 1:S16-23
ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΠΡΑΣΟΥΓΡΕΛΗ
TICAGRELOR Unlike clopidogrel and prasugrel, it is not a thienopyridine A new class of antiplatelet agent termed cyclopentyltriazolopyrimidine Its binding to the P2Y12 receptor is reversible It does not require metabolic conversion or hepatic activation Shorter half-life of approximately 12 h (requires twice daily dosing)
Schroeder et al. J Thromb Thrombolysis 2006;22:139 150
Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes Lars Wallentin, M.D., Ph.D. et al NEJM 2009 Conclusions In patients who have an acute coronary syndrome with or without ST-segment elevation, treatment with ticagrelor as compared with clopidogrel significantly reduced the rate of death from vascular causes, myocardial infarction, or stroke without an increase in the rate of overall major bleeding but with an increase in the rate of non procedure-related bleeding.
Συνοπτική απεικόνιση δράσης ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης Tousoulis et al. Heart 2009;95;850-858
ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΩΝ
Ερώτηση 1 Ασθενής 72 ετών υπέστη STEMI και αντιμετωπίστηκε με θρομβόλυση. Για πόσο χρονικό διάστημα θα λάβει διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή; 1.3 μήνες 2.6 μήνες 3.12 μήνες 4.Επ αόριστον
Απάντηση Ασθενής 72 ετών υπέστη STEMI και αντιμετωπίστηκε με θρομβόλυση. Για πόσο χρονικό διάστημα θα λάβει διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή; 1.3 μήνες 2.6 μήνες 3.12 μήνες 4.Επ αόριστον 2012 ESC STEMI guidelines 2013 ACCF/AHA STEMI guidelines
Ασπιρίνη ISIS-2: Second International Study of Infarct Survival _ Σχεδιασμός: Πολυκεντρική, πολυεθνική, τυχαιοποιημένη, διπλή τυφλή, placebocontrolled _ Ασθενείς: 17.187 ασθενείς με OEM τις προηγούμενες 24h _ Follow up και πρωτεύοντα σημεία: 15 μήνες μέσο follow up. Πρωτεύον σημείο καρδιαγγειακός θάνατος (35 ημέρες) _ Θεραπεία Τυχαιοποίηση σε 4 group Στρεπτοκινάση (1.5 εκ.u πάνω από 60 min) και ασπιρίνη (160 mg/ημέρα) Στρεπτοκινάση (1.5 εκ.u πάνω από 60 min) και placebo Placebo και ασπιρίνη (160 mg/ημέρα) Placebo και placebo Lancet 1988;2:349 60
Ασπιρίνη Στη μελέτη ISIS-2, σε σύγκριση με το placebo η χορήγηση ημερήσιας δόσης ασπιρίνης 162 mg μετά από ΟΕΜ απέτρεψε 40 θανάτους και άλλα μη θανατηφόρα καρδιαγγειακά συμβάματα (αυτά τα οφέλη παρέμειναν για τουλάχιστον 10 έτη) BMJ 1998; 316: 1337 43
Κλοπιδογρέλη COMMIT-CCS Lancet 2005; 366: 1607 21 45.852 ασθενείς 93% STEMI, 54% θρομβόλυση Ασπιρίνη 162mg + κλοπιδογρέλη 75mg Αποτελέσματα Καταληκτικά σημεία [θάνατος, υποτροπή, ήαεε] μειώθηκαν από 10.1% σε 9.2% (OR 0.91 [95% CI 0.86 0.97]; p=0.002) Ολική θνητότητα μειώθηκε από 8.1% σε 7.5% (OR 0.93 [95% CI 0.87 0.99]; p=0.03) Σε σύγκριση με το placebo η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή απέτρεψε περίπου 50 μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα στους 1000 θεραπευόμενους
Κλοπιδογρέλη CLARITY-TIMI 28 NEJM 2005;352:1179-89 3.491 ασθενείς με θρομβόλυση εντός 12h Ασπιρίνη [150-325 mg, 75-162 mg] + Κλοπιδογρέλη [300 mg, 75 mg] Follow up για 30 ημέρες Αποτελέσματα Μείωση στα ποσοστά απόφραξης αρτηρίας [21.7% σε 15.0% {OR 0.64 (95% CI 0.53 0.76)}]; p<0.001 Μείωση στη θνητότητα Χωρίς ουσιαστική αύξηση του κινδύνου αιμορραγίας Οι μελέτες COMMIT CCS 2 και CLARITY TIMI 28 υποστήριξαν τα οφέλη της προσθήκης κλοπιδογρέλης στην ασπιρίνη σε ασθενείς με θρομβόλυση
Τικαγρελόρη Αποτελέσματα Μείωση στα ποσοστά καρδιαγγειακού PLATO θανάτου, θνητότητας και ΑΕΕ NEJM 2009;361:1045-57 18.624 ασθενείς Χωρίς ουσιαστική αύξηση του Follow up για 12 μήνες κινδύνου μείζονος αιμορραγίας, αλλά αύξηση του κινδύνου σχετιζόμενου με CABG Προσοχή Δύσπνοια, Βραδυκαρδία Οι υψηλές δόσεις ασπιρίνης επηρεάζουν τη δράση της
Πρασουγρέλη TRITON TIMI 38 Αποτελέσματα Lancet 2009; 373: 723 31 19% μείωση του σχετικού κινδύνου 13.608 ασθενείς τωνκαταληκτικώνσημείων 3.534 STEMI/2.438 PCI [9.9% vs 12.1% Κλοπιδογρέλη] 1.765 Κλοπιδογρέλη vs 1.769 Μείωση στα μη θανατηφόρα ΟΕΜ Πρασουγρέλη Περισσότερες αιμορραγίες Follow up για 14,5 μήνες Χωρίς διαφορά στη θνητότητα ΟΕΜ STEMI Μειώθηκαν η καρδιαγγειακή θνητότητα, ΟΕΜ, ΑΕΕ Μικρότερα ποσοστά θρομβωσης stent Αποτελεσματικότητα τουλάχιστον για 15 μήνες Προσοχή Ηλικία> 75 Βάρος< 60 kg Προηγούμενο ΑΕΕ
ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΩΝ ΜΕΤΑ ΑΠO ΟΕΜ (STEMI) ΚΑΙ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (ασπιρίνη + ανταγωνιστές του υποδοχέα του ADP) συνιστάται για 12 μήνες Class 1/Level of evidence C Η χορήγηση ασπιρίνης συνιστάται επ αόριστον Class 1/Level of evidence Α 2012 ESC STEMI guidelines 2013 ACCF/AHA STEMI guidelines
Ερώτηση 2 θεωρούμενος ότι τώρα πάσχει από σταθερή στεφανιαία νόσο. Ασθενής 58 ετών υπέστη οξύ στεφανιαίο σύμβαμα που αντιμετωπίστηκε με αγγειοπλαστική προ 18 μηνών, Ο ασθενής αυτός: 1.Έλαβε διπλή αντιαιμοπεταλιακή για 6 μήνες και έκτοτε συνεχίζει μόνο με ασπιρίνη 2.Συνεχίζει έως και σήμερα διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή 3.Θα μπορούσε να λάβει έως και 24 μήνες διπλή αντιαιμοπεταλιακή και να συνεχίσει μετά με ασπιρίνη 4.Έλαβε διπλή αντιαιμοπεταλιακή για 12 μήνες και έκτοτε συνεχίζει με ασπιρίνη
Απάντηση θεωρούμενος ότι τώρα πάσχει από σταθερή στεφανιαία νόσο. Ασθενής 58 ετών υπέστη οξύ στεφανιαίο σύμβαμα που αντιμετωπίστηκε με αγγειοπλαστική προ 18 μηνών, Ο ασθενής αυτός: 1.Έλαβε διπλή αντιαιμοπεταλιακή για 6 μήνες και έκτοτε συνεχίζει μόνο με ασπιρίνη 2.Συνεχίζει έως και σήμερα διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή 3.Θα μπορούσε να λάβει έως και 24 μήνες διπλή αντιαιμοπεταλιακή και να συνεχίσει μετά με ασπιρίνη 4.Έλαβε διπλή αντιαιμοπεταλιακή για 12 μήνες και έκτοτε συνεχίζει με ασπιρίνη 2013 ESC Stable CAD guidelines
Μακροπρόθεσμη αντιαιμοπεταλιακή αγωγή σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για αθηροθρόμβωση Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 71 86 Σκοπός: Να καθοριστεί το όφελος της αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για αθηροθρόμβωση Μετα-ανάλυση: 287 μελέτες που περιελάμβαναν : 135.000 ασθενείς (αντιαιμοπεταλιακά vs controls) Κύρια έκβαση που μετρήθηκε: Antithrombotic Trialists Collaboration Σοβαρά αγγειακά συμβάματα : μη θανατηφόρα ΟΕΜ, ΑΕΕ ή αγγειακός θάνατος
Antithrombotic Trialists Collaboration: Συμπεράσματα (I) Η αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία συνιστάται σε όλους τους ασθενείς Μειώνει τα αγγειακά συμβάματα στην πλειοψηφία των ασθενών υψηλού κινδύνου: ΟΕΜ και ΑΕΕ Προηγούμενο ΟΕΜ/ΑΕΕ/ΤΙΑ Στεφανιαία νόσος Περιφερική αρτηριοπάθεια Κολπική μαρμαρυγή Άλλοι παράγοντες κινδύνου (ΣΔ) Η αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία θα πρέπει να συνεχίζεται μακροπρόθεσμα BMJ 2002; 324: 71 86. 2 J Am Coll Cardiol 2000; 36: 970 1062
Antithrombotic Trialists Collaboration: Συμπεράσματα (IΙ) BMJ 2002; 324: 71 86. 2 J Am Coll Cardiol 2000; 36: 970 1062 Ηχαμηλήδόσηασπιρίνης(75 150 mg ημερησίως) είναι μακροπρόθεσμα το ίδιο αποτελεσματική όσο η υψηλή Οι ανταγωνιστές του υποδοχέα του ADP είναι εξίσου πιθανώς και περισσότερο αποτελεσματικοί από την ασπιρίνη
Antithrombotic Trialists Collaboration: Μερική αναθεώρηση 2009 Η χορήγηση ασπιρίνης σε δόσεις από 50 ως 500 mg ημερησίως συνοδεύτηκε από βελτίωση της καρδιαγγειακής αλλά όχι της μη καρδιαγγειακής θνησιμότητας Διαπιστώθηκε μη στατιστικά σημαντική αύξηση των αιμορραγικών ΑΕΕ Και εδώ στατιστικά σημαντική μείωση της συνολικής θνησιμότητας κατά 10% Lancet. 2009 ; 373(9678):1849-60
Ασπιρίνη vs Κλοπιδογρέλη Σταθερή Στεφανιαία νόσος
Μελέτη CAPRIE Μείωση σχετικού κινδύνου 7.3 ΑΕΕ(n=6.431) 3.7 ΟΕΜ (n=6.302) 23.8 PAD (n=6.452) 8.7 Σύνολο (n=1.918) 20 10 0 10 20 30 40 Ασπιρίνη υπερτερεί Κλοπιδογρέλη υπερτερεί Lancet 1996;348:1329-1339
Μελέτη CAPRIE % ασθενών με επεισόδια Ασπιρίνη(325 mg/d) Κλοπιδογρέλη (75 mg/d) Εγκεφαλική αιμορραγία 0.49 0.35 Αιμορραγία πεπτικού 2.66 1.99 Σοβαρή αιμορραγία 1.55 1.38 Οποιαδήποτε αιμορραγία 9.28 9.27 Lancet 1996;348:1329-1339
ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΩΝ ΜΕΤΑ ΑΠO ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΣΤΗ ΣΤΑΘΕΡΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (ασπιρίνη + ανταγωνιστές του υποδοχέα του ADP) συνιστάται για 12 μήνες (μετά το επεισόδιο) Class 1/Level of evidence C Η χορήγηση ασπιρίνης συνιστάται επ αόριστον Class 1/Level of evidence Α Η χορήγηση κλοπιδογρέλης συνιστάται εναλλακτικά σε περίπτωση αδυναμίας λήψης ασπιρίνης (CAPRIE) Class 1/Level of evidence B 2013 ESC Stable CAD guidelines
Ερώτηση 3 Ασθενής 48 ετών υποβλήθηκε σε διαδερμική ενδοαυλική αγγειοπλαστική στεφανιαίων αγγείων μετά από ΟΕΜ, με τη χρήση γυμνής ενδαγγειακής πρόθεσης (bare metal stent, BMS). Για πόσο χρονικό διάστημα θα λάβει διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή; 1.3 μήνες 2.6 μήνες 3.12 μήνες 4.Επ αόριστον
Απάντηση Ασθενής 48 ετών υποβλήθηκε σε διαδερμική ενδοαυλική αγγειοπλαστική στεφανιαίων αγγείων μετά από ΟΕΜ, με τη χρήση γυμνής ενδαγγειακής πρόθεσης (bare metal stent, BMS). Για πόσο χρονικό διάστημα θα λάβει διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή; 1.3 μήνες 2.6 μήνες 3.12 μήνες 4.Επ αόριστον 2012 ESC STEMI guidelines
Θρόμβωση του Stent Η θρόμβωση επισυμβαίνει σε ποσοστό περίπου 0.5%-2% των τοποθετήσεων Συμβαίνει συχνότερα εντός του πρώτου μήνα Οι περιπτώσεις της όψιμης (30 ημέρες με 1 έτος) και πολύ όψιμης θρόμβωσης (>1 έτος) συμβαίνουν συνήθως στις φαρμακευτικά εμποτισμένες ενδοστεφανιαίες προθέσεις (DES)
Θρόμβωση του Stent Προγνωστικοί παράγοντες της όψιμης θρόμβωσης DES Stenting στα μικρά αγγεία Πολλαπλές βλάβες Stenting σε διακλαδώσεις αρτηριών Μη ενδεδειγμένη τοποθέτηση Καρδιακή ανεπάρκεια Ηλικία Διαβήτης Νεφρική ανεπάρκεια ACS
Θρόμβωση του Stent BMS vs DES 20 16 12 Μήνες 8 4 0 DES BMS DES BMS DES BMS Am J Med. 2006;119:1056-61
Ανα 1.000 ασθενείς 7 Θρόμβωση του Stent BMS vs DES Επίπτωση της πολύ όψιμης θρόμβωσης (>1 έτος) 6 5 4 3 2 1 0 DES BMS DES BMS DES BMS Am J Med. 2006;119:1056-61
Χρήση κλοπιδογρέλης σε BMS vs DES Μακροπρόθεσμη έκβαση Αθροιστική επίπτωση (%) 8 6 4 2 Καρδιαγγειακός θάνατος ή ΟΕΜ DES Κλοπιδογρέλη Χωρίς κλοπιδογρέλη BMS Κλοπιδογρέλη Χωρίς κλοπιδογρέλη 0 6 12 18 24 Μήνες JAMA. 2007;297: 159-68
ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΩΝ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΜΕ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΡΟΘΕΣΗ Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (ασπιρίνη + ανταγωνιστές του υποδοχέα του ADP) συνιστάται για 12 μήνες Class 1/Level of evidence C Αυστηρό ελάχιστο όριο για τα BMS είναι το διάστημα του ενός μηνός Class 1/Level of evidence C Αυστηρό ελάχιστο όριο για τα DES είναι το διάστημα των 6 μηνών Class 2b/Level of evidence B 2012 ESC STEMI guidelines
ESC Guidelines for ADR Receptor Antagonists NSTE- in ACS ACS
Σας ευχαριστώ