Γ. Μπενέτος 1, Κ. Τούτουζας 1, Μ. Δρακοπούλου 1, Χ. Δεληγιάννη 2, Ι. Κουτάγιαρ 1, Κ. Σταθογιάννης 1, Χ. Γράσσος 1, Κ. Σπέγγος 2, Η. Σιώρης 3, Χ. Στεφανάδης 1 (1) Α Καρδιολογική Κλινική, Ιπποκράτειο Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών (2) Α Νευρολογική Κλινική, Αιγινήτειο Νοσοκομείο (3) Πανεπιστήμιο του Bolton, Ηνωμένο Βασίλειο
20-40% των ισχαιμικών ΑΕΕ οφείλονται σε νόσο καρωτίδων European Cardiovascular Disease Statistics 2012
N=33 pts N=8 pts Symptomatic Asymptomatic Πρόσφατες μελέτες με PET σε μικρό αριθμό ασθενών με ισχαιμικό ΑΕΕ έχουν αναδείξει αυξημένη φλεγμονή στις ομόπλευρες της εγκεφαλικής ισχαιμίας καρωτίδες Rudd J et al. Circulation 2002 Graebe M. et al JACC Imaging 2010
Το 18 FDG PET/CT scan είναι το gold standard για την αξιολόγηση της φλεγμονής στις καρωτίδες Πρόκειται όμως για μια τεχνική ακριβή, χρονοβόρα και με έκθεση σε ακτινοβολία Η υποβολή λοιπόν των ασθενών σε επαναλαμβανόμενες εξετάσεις με PET είναι προβληματική
Μη επεμβατική Μέτρηση της θερμοκρασίας των ιστών του οργανισμού εκτιμώντας την ακτινοβολία τους σε συχνότητες μικροκυμάτων Ένταση ακτινοβολίας ~ Θερμοκρασία ιστών (P= kt f) Ασφαλής Καμία βλαπτική επίδραση Απλή δεν απαιτεί εξειδικευμένη γνώση Barrett A, et al. Radio Sci, 1977:12;68:167-171 Yves Leroy et al. Physiol. Meas, 1998 Toutouzas K et al, JACC, 2012 Toutouzas Κ. et al, Heart. 2012 Dec
Toutouzas K et al, JACC, 2012 ;59(18):1645-53
P<0.01 Συσχέτιση των θερμογραφικών μετρήσεων με τα ιστολογικά χαρακτηριστικά της ευάλωτης αθηρωματικής πλάκας Συσχέτιση των θερμογραφικών μετρήσεων με την πρόσληψη ουσίας ηχοαντίθεσης στο CEUS Toutouzas K. et al, JACC, 2012 Toutouzas Κ. et al, Heart, 2012 Dec
Η θερμική ετερογένεια των καρωτίδων συσχετίζεται με την έκταση της ΣΝ Οι ασθενείς με ΣΔ και ΣΝ εμφανίζουν μεγαλύτερη θερμική ετερογένεια στις καρωτίδες Toutouzas K., Benetos G. et al. Stroke 2013 Sep;44(9):2607-9 Toutouzas K. Benetos G. et al, Diabetes & Metabolism, June 2014
Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να διερευνήσουμε σε ασθενείς με πρόσφατο ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) και νόσο καρωτίδων άμφω: Αν η ένοχη καρωτίδα εμφανίζει μεγαλύτερη θερμική ετερογένεια, όπως αυτή εκτίμαται από την MWR Την προβλεπτική αξία της θερμικής ετερογένειας στην αναγνώριση της ένοχης καρωτίδας
Διαδοχικοί ασθενείς με νόσο καρωτίδων άμφω, που νοσηλεύτηκαν λόγω πρόσθιας εγκεφαλικής κυκλοφορίας ισχαιμικού ΑΕΕ από αθηρωματική νόσο μεγάλων αγγείων, εισήχθησαν στη μελέτη
Ασθενείς με Καρδιοεμβολικό ΑΕΕ Παροδικό ΑΕΕ (Transient Ischemic Attack-TIA) Έμφρακτα τύπου lacunar ΑΕΕ από σπάνια αίτια (σύμφωνα με ταξινόμηση TOAST) Συστηματική αγγειίτιδα Λοιμώδη ή συστηματικά φλεγμονώδη νοσήματα
Διαδοχικοί ασθενείς με ισχαιμικό ΑΕΕ υποβλήθηκαν σε ΗΚΓ, CT εγκεφάλου και υπερηχογράφημα καρωτίδων Ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και ιστορικό παροξυσμικής ΚΜ αποκλείστηκαν Οι ασθενείς με νόσο καρωτίδων άμφω υποβλήθηκαν σε εκτίμηση με Ακτινομετρία Μικροκυμάτων (εντός 24 ωρών) Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε MRI εγκεφάλου κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους ώστε έμφρακτα τύπου lacunar και TIA να αποκλειστούν 50 ασθενείς με μη καρδιοεμβολικό πρόσθιας εγκεφαλικής κυκλοφορίας ισχαιμικό ΑΕΕ και νόσο καρωτίδων άμφω εισήχθησαν τελικά στη μελέτη
Κατά τον υπερηχογραφικό έλεγχο εκτιμήθηκε Ο μέγιστος βαθμός στένωσης σε κάθε καρωτίδα Το μέγιστο πάχος των καρωτιδικών πλακών σε κάθε καρωτίδα (plaque thickness) Η καρωτίδα ομόπλευρα της εγκεφαλικής ισχαιμίας θεωρήθηκε η ένοχη καρωτίδα (ανεξάρτητα από το βαθμό στένωσης)
Κατά μήκος και των δύο καρωτίδων Τουλάχιστον 10 λεπτά μετά από την υπερηχογραφική εξέταση ή ψηλάφηση Μορφομετατροπέας στις 90 ο σε επαφή με το δέρμα Μετρήσεις 3 φορές σε κάθε σημείο Μέγιστη διαφορά θερμοκρασίας (ΔΤ): μέγιστη θερμοκρασία κατά μήκος της καρωτίδας - την ελάχιστη θερμοκρασία
Θεωρήσαμε τα εξής προβλεπτικά μοντέλα για την αναγνώριση της ένοχης καρωτίδας: Παραδοσιακοί παράγοντες κινδύνου (TRF - ηλικία, φύλο, κάπνισμα, αρτηριακή υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, σακχαρώδης διαβήτης, κληρονομικό ιστορικό) + plaque thickness TRF + ΔT TRF + plaque thickness + ΔT Με τη βοήθεια του στατιστικού δείκτη Harrel s c-statistic προχωρήσαμε σε σύγκριση της προβλεπτικής ικανότητας των μοντέλων
Αριθμός Ασθενών 50 Κλινικοί Παράγοντες Ηλικία (έτη) 68.48±12.43 Άρρεν φύλο 36 (72) Δυσλιπιδαιμία 24 (48) Κάπνισμα 24 (48) Σακχαρώδης Διαβήτης 10 (20) Αρτηριακή Υπέρταση 38 (76) Οικογενειακό Ιστορικό ΣΝ 14 (28) Στεφανιαία Νόσος 18 (36) Φαρμακευτική Αγωγή Ασπιρίνη 24 (48) Αναστολείς ADP 10 (20) ΑΜΕΑ 2 (4) ΑΤΙΙ 26 (52) Β-αναστολείς 12 (24) Στατίνες 24 (48) Νιτρώδη-Αγγειοδιασταλτικά 4 (8) Ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου 10 (20)
Οι ένοχες καρωτίδες εμφάνιζαν μεγαλύτερο βαθμό στένωσης (πίνακας) Οι ένοχες καρωτίδες εμφάνιζαν μεγαλύτερο μέγιστο πάχος πλάκας (3.76±2.03 έναντι 2.53±1.09mm, p <0.001) Καρωτίδα Ένοχη (50) Μη-ένοχη (50) p Βαθμός Στένωσης (%) <50 20 (40) 38 (76) 50-69 12 (24) 8 (16) p=0.001 70-99 10 (20) 4 (8) Πλήρης Απόφραξη 8 (16) 0 (0)
Οι ένοχες καρωτίδες εμφάνιζαν μεγαλύτερη θερμική ετερογένεια (ΔΤ) σε σχέση με τις μη ένοχες (0.93±0.58 έναντι 0.58±0.35 C, αντίστοιχα, p<0.001, σχήμα) Στην πολυπαραγοντική ανάλυση το ΔΤ ήταν ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας της ένοχης καρωτίδας μετά από προσαρμογή ως προς παραδοσιακούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου και το μέγιστο πάχος της αθηρωματικής πλάκας (OR: 5.94, 95% CI: 1.56-22.63, p=0.01)
Model C-statistic 95% CI p-value TRF+plaque thickness 0.691* 0.588-0.794 0.001 TRF+ΔT 0.747 0.644-0.850 <0.001 TRF+ plaque thickness+δt 0.768* 0.666-0.870 <0.001 *p value for comparison: 0.05 p value for comparison: 0.36 Η προσθήκη της μεταβλητής ΔΤ στο μοντέλο TRF+plaque thickness αύξησε σημαντικά την προβλεπτική ικανότητα του μοντέλου για την αναγνώριση της ένοχης καρωτίδας
AUCs των προβλεπτικών μοντέλων για την αναγνώριση της ένοχης καρωτίδας: Μπλε γραμμή: TRF+ΔΤ Πράσινη γραμμή: TRF+plaque thickness Καφέ γραμμή: TRF+ΔT+plaque thickness Μωβ γραμμή: Γραμμή αναφοράς
Όλοι οι ασθενείς είχαν αθηρωματικές πλάκες καρωτίδων ομόπλευρα της εγκεφαλικής ισχαιμίας, στις οποίες αποδόθηκαν τα συμπτώματα. Παρόλα αυτά άλλες πηγές αθηροεμβολών, όπως το αορτικό τόξο δεν μπορούν να αποκλειστούν. Σε πολλούς ασθενείς υπήρχαν πολλαπλές αθηρωματικές πλάκες στην ένοχη καρωτίδα. Η υπερηχογραφική περιγραφή αφορούσε σε αυτή που προκαλούσε τη σημαντικότερη στένωση. Η αιτιολογική συσχέτιση της αύξησης της θερμοκρασίας με μια συγκεκριμένη πλάκα δεν μπορεί να τεκμηριωθεί Υποεκτίμηση της φλεγμονής στην περίπτωση εκτεταμένης αθηρωμάτωσης σε όλο το μήκος του αγγείου
Η MWR είναι μια ασφαλής και μη-επεμβατική μέθοδος Επιτρέπει την εκτίμηση των λειτουργικών χαρακτηριστικών των αθηρωματικών πλακών των καρωτίδων Σε ασθενείς με ισχαιμικό ΑΕΕ και αθηρωματική νόσο καρωτίδων, η ένοχη καρωτίδα εμφανίζει μεγαλύτερη θερμική ετερογένεια Η προσθήκη της μεταβλητής ΔΤ σε μοντέλα που βασίζονται σε παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου και στο υπερηχογράφημα αυξάνει σημαντικά την προβλεπτική τους αξία
Πρωτογενής και δευτερογενής πρόληψη ΑΕΕ Πολλοί ασθενείς με ασυμπτωματική στένωση καρωτίδας 60-70% υποβάλλονται σε ενδαρτηρεκτομή που δεν τους είναι αναγκαία Παρακολούθηση αποτελεσματικότητας θεραπείας με στατίνες Μεγάλες προοπτικές μελέτες είναι απαραίτητες για να επιβεβαιώσουν την αξιοπιστία της MWR στις παραπάνω εφαρμογές
Carotid Artery Culprit (50) Nonculprit (50) p Stenosis Degree (%) <50 20 (40) 38 (76) 50-69 12 (24) 8 (16) 70-99 10 (20) 4 (8) 0.001 Occluded 8 (16) 0 (0) Plaque texture Calcified 8 (16) 12 (24) Fatty 26 (52) 8 (16) Mixed 16 (32) 30 (60) 0.001 Plaque surface Regular 38 (76) 42 (84) Irregular 12 (24) 8 (16) 0.32 Plaque Echogenicity Homogeneous 20 (40) 44 (88) Heterogeneous 30 (60) 6 (12) <0.001 Temperature Measurements ΔT ( C) 0.93±0.58 0.58±0.35 <0.001
Adams H. et al, Stroke 1993
Έμμεσος δείκτης της φλεγμονής Το τωρινό μηχάνημα επιτρέπει τη μέτρηση της θερμοκρασίας σε περιφερικά αγγεία Υποεκτίμηση της φλεγμονής στην περίπτωση εκτεταμένης αθηρωμάτωσης σε όλο το μήκος του αγγείου
P= kt f όπου k η σταθερά του Boltzmann ( 1.38 х 10-23 Dg/ o K) f - System bandwidth T Θερμοκρασία του βιολογικού αντικειμένου
Στοιχεία Χαρακτηριστικά Ακρίβεια στη μέτρηση της εσωτερικής θερμοκρασίας (32 38 C ) 0,2 C Χρόνος για τη μέτρηση θερμότητας ενός σημείου μέτρησης Διάμετρος Applicator/μορφομετατροπέα Ακρίβεια θερμομέτρησης δέρματος Χρόνος που απαιτείται για τη μέτρηση της θερμοκρασίας (32-38 C) Βάθος ανίχνευσης (εξαρτώμενα από τη συγκέντρωση νερού) 6sec 39mm 0,2 C 1 sec 3-7cm Resolution (ανάλυση), C 0,10 Βάρος συστήματος 4 kg Υποστήριξη ρεύματος 220 ± 22 Volt, 1 phase, 50-60 Hz
Gerhard-Herman et al, JASE 2006