Prečo a ako sa starať o nohy, keď mám diabetes

Prečo a ako sa starať o nohy, keď mám diabetes MUDr. V. Fejfarová, Ph.D., Prof. MUDr. A. Jirkovská, CSc., M. Kučerová, M. Křížová

Obsah Čo je pojem diabetická noha Čo patrí k syndrómu diabetickej nohy S čím sa pacient s diabetickou nohou ešte môže stretnúť Kto sa stará o pacientov s diabetickou nohou Ďalšie odporúčania pre pacientov s diabetickou nohou Prevencia diabetickej nohy Záverečné odporúčania Slovníček pojmov 4 9 13 16 17 18 20 21 Poďakovanie Doc. MUDr. Borisovi Krahulcovi, CSc. za odborné konzultácie pri tvorbe slovenskej verzie. 2 3

Čo je to pojem diabetická noha O diabetickej nohe (syndróme diabetickej nohy) hovoríme vtedy, keď sa na nohe (t.j. pod členkom) u pacientov s cukrovkou objavujú vplyvom poškodenia nervov (tzv. neuropatia) a porúch prekrvenia dolných končatín (tzv. ischémia) zmeny kože, podkožia, svalov, kostí alebo kĺbov. To znamená, že pacienti s vredmi predkolenia, odreninami, bradavicami a inými kožnými zmenami (ložiská lupienky, kožné zmeny pri cievnych ochoreniach, tzv. vaskulitídach atď.) nemajú diabetickú nohu, pretože tieto zmeny nie sú zapríčinené cukrovkou a/alebo sa vyskytujú nad členkom. Pokiaľ sa ale u pacienta s cukrovkou vyskytne vred na nohe, zmeny tvaru nohy (tzv. deformita), ktorej môže predchádzať opuch, začervenanie alebo bolestivosť dolnej končatiny, môže sa jednať práve o syndróm diabetickej nohy. Tieto zmeny sa väčšinou vyskytujú u rizikových pacientov, u ktorých sú prítomné komplikácie diabetu, konkrétne diabetická neuropatia a ischémia dolných končatín. Typická diabetická neuropatia sa rozvíja u pacientov s cukrovkou vplyvom dlhodobého trvania cukrovky, ale podiel na jej vzniku má aj genetika, variability glykémií (veľké kolísanie glykémií) a pod. Porucha nervov väčšinou nespôsobuje žiadne problémy, ale nohy pacientov sú pri nej necitlivé. Pacient si nohu, ktorá ho nebolí, nevšíma a o to viac je táto forma neuropatie nebezpečná a zradná. V iných prípadoch sa neuropatia môže prejavovať mravenčením, brnením nôh, pocitom ťažkých nôh, ponožkovitou stratou citlivosti (obr. 1), ale niekedy i bolesťami dolných končatín, ktoré môžu byť veľmi úporné. napr. ohrievaním nôh pri ohni, radiátore; obr. 4), opareninami (vznikajúcimi napr. pri kúpeli nôh v príliš horúcej vode), omrzlinami atď. Ďalšie nebezpečenstvo diabetickej neuropatie je v tom, že môže ovplyvňovať aj nervové zásobovanie svalov nôh a viesť tak k ich ochabnutiu a následne k poruche správneho postavenia kostí a kĺbov a tým vzniku deformácií na nohách. Neuropatia prispieva aj k špecifickému ochoreniu kostí a kĺbov u pacientov s cukrovkou, ktoré sa nazýva Charchotova osteoarthropatia (ďalej uvádzaného ako Charcotova noha pozrite str. 11). Diabetickú neuropatiu môžeme diagnostikovať už v ambulancii diabetológa pomocou vyšetrenia porúch vnímania vibrácií (vyšetrenie biothesiometrom/ ladičkou; obr. 5), dotyku (vyšetrenie tenkými vláknami tzv. monofilamentami; obr. 6), tepla a chladu (dotyk skúmavky s teplou/studenou vodou). Na spresnenie diagnózy sa používa neurologické vyšetrenie, tzv. EMG (elektromyelografia). U lekára, ale aj doma, môžete použiť na vyšetrenie rizika diabetickej nohy tzv. Neuropad. Jedná sa o náplasť, ktorá je napustená špeciálnym činidlom. Farba náplasti sa zmení z modrej na ružovú, pokiaľ sa noha potí a nie je postihnutá neuropatiou. Náplasť sa lepí pod prsty na chodidlo (obr. 7) tam, kde najčastejšie defekty nohy vznikajú. Výsledok vyšetrenia sa vyhodnocuje po 10 minútach. Diabetická neuropatia je pre pacientov s cukrovkou nebezpečná z viacerých dôvodov. Pacienti strácajú schopnosť vnímať nohami rôzne podnety Obr. 1 Obr. 2 Obr. 3 Obr. 4 (chlad, teplo, vibrácie, dotyk), s ktorými sa v každodennom živote stretávajú napr. pri chôdzi naboso, pri ohrievaní nôh vo vodnom kúpeli, pri zimných radovánkach a pod. Pacienti s neuropatiou môžu potom prichádzať do ambulancie s pľuzgiermi (vznikajúcimi napr. otlakom z nevhodnej obuvi; obr. 2), defektmi (vznikajúcimi napr. našliapnutím na ostrý predmet, zapadnutím cudzieho telesa do obuvi a pod.; obr. 3), spáleninami (vznikajúcimi 4 Obr. 5 Obr. 6 Obr. 7 5

Liečba neuropatie je pomerne zložitá, keďže môžeme len zmierniť jej príznaky, ale ťažké poškodenie je prakticky nevratné, aj keď prebiehajú viaceré experimentálne pokusy so snahou vývoj tejto komplikácie zastaviť alebo zvrátiť. Prejavy neuropatie a jej zhoršovanie možno ovplyvniť zlepšením kompenzácie diabetu nielen poklesom glykémie a tzv. glykovaného hemoglobínu, ale aj znížením variability glykémií (zmenšením výkyvov glykémií). Pacientom s príznakmi môžu tiež pomôcť špecifické lieky, napr. vitamínové prípravky s kyselinou α-lipoovou, tiamínom, pyridoxínom alebo liekmi ovplyvňujúcimi nervové zakončenia v mozgu, ktoré zmierňujú vnímanú bolesť (napr. gabapentín, pregabalín, duloxetin). Účinnosť týchto liekov je ale veľmi variabilná a nie vždy presvedčivá. Porucha prekrvenia nôh (ischemická choroba dolných končatín) je jednou z neskorých komplikácií cukrovky, ktorá je spôsobená aterosklerózou (upchávanie ciev) a vedie stenčovaním tepien k zníženiu prietoku krvi do dolných končatín a tým k zníženej dodávke kyslíka a živín do tkanív nôh. Tým dochádza u pacientov bez diabetu k výskytu typických ischemických príznakov vypadávanie ochlpenia, chladnutie prstov na nohách, ktoré býva často spojené aj so zmenami ich farby, ale najmä sa objavujú bolesti dolných končatín pri chôdzi (tzv. klaudikácie) alebo pri závažnom poškodení ciev aj v kľude. Tieto príznaky bývajú u pacientov s diabetom vplyvom neuropatie často skreslené, alebo môžu chýbať úplne. Pacienti s cukrovkou nemusia mať ani pri ťažkých poruchách prekrvenia končatín studené nohy a nohy nemusia bolieť ani pri chôdzi, ani v pokoji. Tkanivá nôh, ktoré nie sú dostatočne prekrvené, sa po drobnom poranení veľmi ťažko hoja a v niektorých prípadoch po malej traume môže dôjsť k odumretiu tkaniva, keď tkanivo zbledne alebo sčernie objavuje sa tzv. nekróza a/alebo gangréna prstov alebo časti nôh (obr. 8). Diagnostiku ischémie robíme nielen pomocou príznakov (nájdite vyššie), ale aj pomocou rôznych vyšetrení. Na zisteniu ischémie využívame špeciálne vyšetrovacie metódy: Neinvazívne (tzn. bez vonkajšieho zásahu do organizmu) vyšetrenie pulzáciou na nohách (obr. 9), jednoduché vyšetrenie ciev dopplerom (ultrazvukom; obr. 10) alebo špeciálnym vyšetrením kvality prekrvenia nôh tzv. transkutanným meraním okysličenia tkaní na nohe (obr. 11) Invazívne (tzn. zasahujúce do organizmu) zobrazenie ciev pomocou kontrastných látok röntgenom (angiografia; obr. 12 alebo CT-angiografia obr. 13) alebo magnetickou rezonanciou (MR-angiografia) Obr. 8 Obr. 9 Obr. 10 Obr. 11 Obr. 12 Obr. 13 6 7

Liečba ischémie sa väčšinou vykonáva pomocou tzv. PTA (perkutánna transluminálna angioplastika) alebo chirurgicky. Počas PTA sa pomocou röntgenového žiarenia a kontrastnej látky zobrazujú cievy dolných končatín a následne sa v mieste zúženia alebo krátkeho uzáveru cievy daná tepna roztiahne špeciálnymi balónikmi. Pokiaľ je to potrebné, umiestni sa do miesta zúženia po jeho roztiahnutí balónikom špeciálna pružinka z kovového materiálu (tzv. stent). V prípade chirurgického riešenia ischémie sa na odstráneniu aterosklerotických hmôt využíva tzv. endarterektómia (obr. 14). Na premostenie uzavretých tepien, kde sú uzávery dlhé a/alebo technicky zle riešiteľné pomocou PTA, sa využíva tzv. bypass (obr. 15). Liečba nedostatočného prekrvenia (tzv. revaskularizácia) by mala byť sprevádzaná udržaním uspokojivej kompenzácie diabetu, aplikáciou liekov s protizrážanlivým účinkom a liečbou poruchy metabolizmu tukov, ktorá sa u pacientov s diabetom často vyskytuje. Správna životospráva, ktorá spočíva najmä v tom, že pacient prestane fajčiť a tiež schudne, pokiaľ je obézny, je nevyhnutnou podmienkou dlhodobejšieho úspechu vyššie uvedených zákrokov na cievach. Čo patrí k syndrómu diabetickej nohy Do syndrómu diabetickej nohy zaraďujeme predovšetkým defekty (vredy otvorené rany na nohách), Charcotovu nohu deformity alebo tzv. patologické zlomeniny, ku ktorým dochádza vplyvom neuropatie. a. Hyperkeratózy Jedná sa o zhrubnutú časť kože, ktorá sa vyskytuje na miestach vystavených najväčšiemu tlaku na chodidle napr. na päte, pod palcom, v oblasti deformácií a pod. Hyperkeratóza je nebezpečná pre pacienta s poruchou citlivosti nôh tým, že utláča z vonkajšej strany jednotlivé vrstvy kože a hlbšie štruktúry, čo môže viesť k poruche prekrvenia týchto tkanív a ľahšiemu vzniku defektu. Pod hyperkeratózou sa tiež ľahšie vytvárajú pľuzgiere, ktoré môžu viesť k vzniku defektu. Preto je hyperkeratóza jeho predstupňom (obr. 16). Hyperkeratózy je vždy potrebné pravidelne odstraňovať najlepšie po zmäknutí vo vodnom kúpeli miernym obrusovaním jemným pilníkom alebo jemnou pemzou. V prípade rýchlo narastajúcich hyperkeratóz alebo veľmi rizikových hyperkeratóz z hľadiska ich odstraňovania je lepšie obrátiť sa na zdravotníkov s praxou v starostlivosti o podiatrických pacientov. aterosklerotický plát narezanie tepny a odstránenie plátu rana uzavretá stehom Obr. 14 Obr. 15 Obr. 16 8 9

b. Diabetické defekty (diabetické ulcerácie) Za defekty nôh považujeme otvorené rany na nohách, ktoré vznikajú v dôsledku poruchy nervov (obr. 17) alebo poruchy prekrvenia dolných končatín (obr. 18). V prvom prípade sa väčšinou defekty vyskytujú na chodidle pod prstami, v oblasti deformít alebo na pätách. V prípade defektov vznikajúcich hlavne zlým prekrvením dolných končatín sa objavujú rany na prstoch nôh a pätách (obr. 19). Pokiaľ sa na prstoch nôh alebo na pätách objaví rana s nekrotickou (odumretou) spodinou hovoríme o gangréne. Vo väčšine prípadov má ale pacient ako neuropatiu tak aj poruchu prekrvenia dolných končatín defekty sú zmiešané. c. Charcotova osteoarthropatia (Charcotova noha) Jedná sa o poruchu štruktúry kostí a kĺbov u pacientov s neuropatiou. Môžete ju spoznať podľa jednostranného opuchu na nohe (obr. 21), v niektorých prípadoch býva prítomná bolesť alebo začervenanie nohy, v neskorších fázach ochorenia sa vyskytujú už aj zmeny tvaru nohy deformity. U pacienta dochádza vplyvom diabetickej neuropatie a samotného diabetu k poruchám väzivových štruktúr nohy a odvápňovaniu kostí, čo ďalej vedie nielen k čiastočným alebo úplným vykĺbeniam kostí (tzv. subluxácia a luxácia), ale dokonca aj k ich zlomeninám. Pokiaľ sa Charcotova noha nezačne rýchlo a správnym spôsobom liečiť, noha mení svoj tvar (deformuje sa; obr. 22), následne hrozia nielen otlaky a vznik defektov v miestach týchto deformácií, ktoré sa následne ťažko hoja, ale táto končatina prestáva byť aj funkčnou oporou tela a môže dôjsť až k jej amputácii. Charcotova noha sa lieči odľahčením nohy (podobne ako u zlomenín, ale lieči sa podstatne dlhšie, aj niekoľko mesiacov) a špeciálnymi liekmi spevňujúcimi postihnuté kosti (napr. vápnikom, vitamínom D, špeciálnymi hormónmi atď.) Obr. 18 Obr. 17 Obr. 19 Obr. 21 Obr. 22 Obr. 20 10 11

d. Deformity nohy Väčšinou ide o zmeny tvaru nohy vznikajúce ochabovaním svalov nohy a zmenami väzív a šliach na nohách, ktoré sú spôsobené dlhotrvajúcou cukrovkou a diabetickou neuropatiou. Na nohách sa stretávame napr. s kladivkovými prstami (obr. 23) alebo zmenami pozdĺžnej či priečnej klenby. e. Patologické zlomeniny Nebývajú tak časté ako klasické poúrazové zlomeniny a na rozdiel od nich vznikajú aj pri menšom poranení, takže si ich pacient ani nemusí všimnúť. Sú spôsobené neuropatiou, ktorá zvyšuje riziko rednutia kostí. Kosti sa potom aj pri minimálnom násilí, napr. pri obyčajnom podvrtnutí členka alebo zakopnutí, lámu a pacienti môžu následne spozorovať opuch a hematóm (modrinu; obr. 24). Je potrebné zdôrazniť, že aj bežné poúrazové zlomeniny sa väčšinou u diabetikov liečia pomalšie vplyvom diabetických komplikácií a zlej kompenzácie cukrovky. Liečba zlomenín je obyčajne dlhšia (najmenej 2 3 mesiace) a je vhodné pri nej nohu znehybniť pomocou špeciálnych pomôcok alebo sadry a využiť podobnú liečbu ako pri Charcotovej nohe. Ale pozor je potrebné vyvarovať sa poraneniam nohy sadrou, pretože pacient necíti, či ho táto pomôcka netlačí. S čím sa ešte pacient s diabetickou nohou môže stretnúť Pľuzgiere Pľuzgiere môžu na nohe vzniknúť z otlaku (napr. vplyvom malej obuvi, zhrnutím ponožky v topánke, cudzieho predmetu v topánke, nevhodných vložiek do topánok atď.) alebo vplyvom vysokej alebo nízkej teploty (opareniny/ omrzliny). Tieto pľuzgiere vždy vydezinfikujte, prepichnite sterilným ostrým predmetom a potom prelepte. Pľuzgiere radšej ukážte svojmu ošetrujúcemu lekárovi, najmä ak sa miesto po pľuzgieri zapáli, otvorí sa rana, alebo sa hojenie iným spôsobom skomplikuje. Infekcie a ochorenia plesňami Samostatnou kapitolou u pacientov s diabetickou nohou je infekcia. Stojí za veľkou väčšinou hospitalizácií kvôli diabetickej nohe. Infekcie sa u pacientov s cukrovkou rozvíjajú pomerne často častejšie ako u pacientov bez cukrovky. Je to spôsobené poruchou imunity a v mnohých prípadoch zlou kompenzáciou diabetu. Pacient liečený na diabetickú nohu môže rozpoznať infekciu podľa viacerých príznakov opuch časti nohy alebo celej nohy spojený väčšinou so zmenou sfarbenia (začervenaním) a v niektorých prípadoch aj bolestivosťou. Z rany na nohe môže vytekať hnis, rana môže zapáchať, alebo sa zväčšovať či prehlbovať. Okrem vyššie spomenutých zmien, ktoré pacient spozoruje na nohe, sa veľmi závažná infekcia prejavuje aj celkovo pacient môže mať zvýšenú teplotu, zimnicu, triašku a známky zápalu v laboratórnych výsledkoch z odberu krvi. Obr. 23 Obr. 24 Pokiaľ sa u pacientov s diabetickou nohou rozvinie infekcia, je potrebné okamžite vyhľadať lekára a začať rýchlo a agresívne liečbu antibiotikami. Vždy totižto ide o akútny stav, ktorý môže v niektorých prípadoch vyvrcholiť až amputáciou postihnutej končatiny. 12 13

Iným problémom je zápal na kosti, tzv. osteomyelitída. K nej najčastejšie dochádza šírením infekcie z defektu až na kosť. Prejavuje sa opuchom časti nohy, začervenaním a prehĺbením defektu, ktorý zasahuje až ku kosti. Pokiaľ už dôjde k rozvoju zápalu kosti, je potrebné ihneď ho liečiť antibiotikami, odľahčením a v niektorých prípadoch je potrebný chirurgický zákrok. Zradné sú tzv. bodné poranenia (napr. šliapnutie na klinec), po ich uzatvorení sa môže za dlhšiu dobu objaviť zápal na kosti a následne môže dôjsť k otvoreniu nového vredu (obr. 3). Plesňové ochorenia nôh, tzv. mykózy, postihujú najmä kožu chodidiel (obr. 25), kožu medzi prstami (obr. 26) a nechty (obr. 27). Rovnako ako aj v iných lokalitách na tele sa ich výskyt zvyšuje zlou kompenzáciou cukrovky. Pre pacienta môže byť nepríjemnou kozmetickou záležitosťou (ošupovanie a zrohovatená koža, začervenanie pokožky, svrbenie kože), ale pleseň môže byť nebezpečná aj tým, že poškodené miesta sú náchylnejšie k vzniku prasklín a záderov, ktoré sú najmä medzi prstami bránou k vstupu infekcie (obr. 26). Z nich potom vznikajú komplikované a horšie sa hojace vredy. Plesňou zmenené nechty spoznáte podľa zmeny ich farby, ich zhrubnutia, rohovatenia, odlupovania a praskania. Plesňou zmenené nechty sú pre pacienta rizikové, keďže môžu odrieť kožu (napr. na susednom prste) a viesť tak k vzniku defektov alebo môžu defekty vznikať dokonca pod samotnými nechtami. Liečbu mykóz a nechtov nechajte na odborníkov, ktorí si overia, o aké plesňové ochorenie ide a navrhnú ďalšiu liečbu väčšinou aplikáciou špeciálnych krémov či roztokov na kožu alebo nechty nôh. Paronychium Paronychium je zarastajúci necht, ktorý sa infikoval. Spoznáte ho podľa začervenania v okolí nechtu (obr. 28), bolestivosťou (u ťažkej neuropatie nemusí byť prítomná), niekedy opuchom a vytekaním hnisu z miesta zápalu (obr. 29). Vhodné je miesto zápalu poriadne vyčistiť, vydezinfi kovať a preliečiť pacienta antibiotikami. Počas celej doby liečby nie je vhodné nohu zaťažovať. Od odstraňovania časti nechtu vrastajúceho do okolitého tkaniva sa v poslednej dobe upúšťa. Po vyliečení infekcie by sa malo zvážiť chirurgické riešenie zarastajúceho nechta. Opuchy dolných končatín Opuchy môžu byť príznakom nie len ochorenia súvisiaceho s diabetickou nohou, ale môžu byť aj prejavom iných ochorení, napr. srdcových, poruchy obličiek, ochorenia pečene alebo zle liečeného vysokého krvného tlaku, atď. Pokiaľ sa u Vás objaví opuch dolných končatín, vždy sa s týmto problémom zverte Vášmu lekárovi, ktorý navrhne postup, ako vyšetriť príčiny opuchu, navrhne liečbu alebo Vás prípadne odošle k špecialistovi na ďalšie vyšetrenie alebo pravidelné sledovanie. Obr. 25 Obr. 26 Obr. 27 Obr. 28 Obr. 29 14 15

Kto sa stará o pacientov s diabetickou nohou Podiatria Starostlivosť o pacientov s diabetickou nohou je poskytovaná na špecializovaných pracoviskách, v tzv. podiatrických ambulanciách. Momentálne sú zriadené 2 podiatrické centrá na Slovensku a to v Národnom endokrinologickom a diabetologickom ústave v Ľubochni a na II. Internej klinike LF UK a UN v Bratislave. Podiatrické ambulancie združujú odborníkov na starostlivosť o nohy najmä vyškolených diabetológov, podiatrické sestry, chirurgov a protetikov, ktorí spolupracujú aj s rádiológmi, cievnymi chirurgami, angiológmi, dermatológmi a pod. V podiatrických ambulanciách nie len že pravidelne liečia pacientov s diabetickou nohou, ale dané pracoviská pravidelne kontrolujú rizikových pacientov, poskytujú informácie o prevencii diabetickej nohy a starostlivosti o dolné končatiny (edukácia) a sú schopné aj vyšetriť všetky rizkové faktory vedúce k rozvoju tejto diagnózy. Pokiaľ patríte medzi rizikových pacientov a mali by ste byť pravidelne kontrolovaný podiatrom, obráťte sa o radu najlepšie u Vášho diabetológa. Podiater V našej republike zatiaľ neexistuje špecializované vzdelávanie, ktoré by pripravovalo odborníkov z radu zdravotníkov na starostlivosť o syndróm diabetickej nohy. O pacientov s diabetickou nohou sa starajú predovšetkým diabetológovia alebo chirurgovia a špecializované sestry. Títo zdravotníci by mali mať záujem o daný odbor, mali by absolvovať špeciálne kurzy a naďalej sa v danom odbore vzdelávať. Ďalšie odporúčania pre pacientov s diabetickou nohou a. Kompenzácia diabetu a diabetická noha Neoddeliteľnou súčasťou prevencie a liečby diabetickej nohy je dobrá kompenzácia cukrovky. Tú je možné udržať správnou liečbou diabetu a pravidelne robeným selfmonitoringom najmä pravidelným meraním glykémií pomocou glukomeru a pravidelnou edukáciou u lekára a sestry pracujúcich v diabetológii. Dobrými hodnotami glykémií (nalačno 4 7 mmol/l, po jedle do 7,5 9 mmol/l) môžete zabrániť nástupu alebo zhoršeniu neskorých komplikácií cukrovky vrátane porúch citlivosti nôh, nedostatočného prekrvenia dolných končatín a v neskoršom štádiu tiež diabetickej nohy. Ak ste už pre syndróm diabetickej nohy liečení, je potrebné stále udržovať uspokojivú kompenzáciu diabetu, defekty na nohách sa Vám budú lepšie hojiť a tiež znížite riziko infekcie a plesňových ochorení. b. Šport a diabetická noha Ak patríte medzi pacientov s rizikom výskytu diabetickej nohy (máte neuropatiu a/alebo poruchu prekrvenia dolných končatín), mal by byť vhodný pohyb aj naďalej súčasťou Vašej liečby cukrovky. Musíte však byť veľmi opatrní a dávať dôraz na prevenciu rozvoja diabetickej nohy, teda dávať pozor na akékoľvek poranenie nôh, ktoré nemusíte cítiť. Prakticky môžete vykonávať všetky druhy športu, ktoré máte radi (okrem adrenalínových športov), len sa vyvarujte takým aktivitám, pri ktorých by boli Vaše nohy vystavené teplotným rozdielom (hrozba omrzlín, popálenín) alebo veľkej záťaži (dlhé pochody, dlhý beh). Po fyzickej záťaži si nohy vždy poriadne prehliadnite a nájdené zádery či pľuzgiere správne ošetrite, najlepšie dezinfekciou a ukážte radšej lekárovi. Športujte obozretne, s mierou a dobrým vybavením (vhodná športová obuv a ponožky) a vždy si dolné končatiny po športe starostlivo skontrolujte. 16 17

Prevencia diabetickej nohy Pokiaľ ste už liečení na syndróm diabetickej nohy, nie je vhodné vyvíjať Na nohách noste bavlnené ponožky so širokým lemom a špičky bez švíkov. veľmi veľa fyzických aktivít vzhľadom k potrebe dolnú končatinu odľahčovať pomocou špeciálnych pomôcok (pozrite str. 10 12). Ale aj napriek priamo pre diabetikov. Doma nechodievajte naboso a používajte domácu V súčasnosti už môžete zohnať v zdravotníckych potrebách ponožky určené noseniu týchto pomôcok môžete aspoň cvičiť v domácom prostredí podľa obuv, najlepšie zdravotnú so silnou podrážkou, širokou špičkou a bez masážnych prvkov. Pre vonkajšie nosenie je pre rizikové skupiny pacientov svojich zvyklostí (napr. posilňovanie, pilates, jóga) s minimálnym zaťažením nôh, najlepšie v sede alebo v ľahu. Nápomocné môžu byť aj edukačné brožúrky alebo inštruktážne videá. Aj keď klasické formy cvičenia výdajni zdravotníckych potrieb. určená preventívna obuv pre diabetikov (obr. 30), ktorú je možné zakúpiť vo pacientom s diabetickou nohou neodporúčame, udržovanie sa v kondícii je potrebné nie len vzhľadom na kompenzáciu cukrovky, udržania hmotnosti, ale aj na navodenie psychickej pohody. Namiesto obuvi pre diabetikov si môžete zvoliť aj niektoré typy športových topánok, ktoré by ale tiež mali spĺňať predtým zmienené kritériá. Topánky si vždy skúšajte v stoji a skôr v poobedňajších hodinách. Berte do úvahy, že c. Vhodná obuv a diabetická noha nemusíte cítiť, že je Vám obuv tesná. Preto si radšej nohu v stoji obkreslite Až 60 % diabetických defektov je spôsobených nevhodnou obuvou. Dobrá obuv môže pomôcť predchádzať tvorbe diabetických vredov. Obuv na ňu našliapnuť a skontrolujte, či noha vložku v niektorých partiách ne a nákres vložte do topánky alebo naopak vyberte z topánky vložku, skúste pre diabetikov by mala vždy spĺňať niekoľko zásadných kritérií mala by presahuje. Prevencia syndrómu diabetickej nohy je veľmi dôležitou súčasťou každodennej starostlivosti a mal by byť na ňu kladený dôraz v každej byť dostatočne široká, mala by byť na suchý zips alebo šnurovanie, so silnou podrážkou, bez veľkého podpätku, kožená, bez švíkov alebo s čo ambulancii lekára, ktorá sa komplexne stará o pacientov s cukrovkou. Minimálne raz za rok by ste mali byť vyšetrení na prítomnosť neskorých kom najmenším počtom švíkov. plikácií, ktoré môžu viesť k rozvoju diabetickej nohy teda diabetickej neuropatie (pozrite str. 4) a ischémie dolných končatín (pozri str. 6). Lekár by Vám mal tiež skontrolovať obuv a zmerať kožnú teplotu na nohách (obr. Základom prevencie diabetickej nohy je denne si kontrolovať dolné končatiny (Vy sami alebo Vaši blízki) a pri akýchkoľvek zmenách alebo poraneniach Charcotovej nohy. Pokiaľ Váš lekár zistí, že sa niektorá z vyššie uvedených 31). Meranie kožnej teploty môže odhaliť zápal alebo začiatočné štádium sa poradiť s lekárom. neskorých komplikácií u Vás vyskytuje alebo ste už na diabetickú nohu boli liečení, je potrebná pravidelná starostlivosť, ošetrovanie a cielená edukácia. Denne je potrebné si nohy umývať (najlepšie sprchovať), potom si ich poriadne usušiť a nezabudnúť vytrieť uterákom aj priestory medzi prstami, nohy po umytí natrieť krémom, najlepšie hydratačným. Pokiaľ máte na chodidlách zhrubnutú kožu, je vhodné nohy namočiť do vodného kúpeľa a po zmäknutí pokožky ju následne obrúsiť jemným pilníkom alebo jemnou pemzou. Pokiaľ nájdete na nohách drobné zádery alebo menšie pľuzgiere, je vhodné poriadne ich ošetriť (pozrite str. 13) a následne vydezinfikovať. Nechty zastrihávajte vždy rovno (najlepšie klieštikmi) a opilníkujte do hladka. Ak patríte medzi rizikových pacientov alebo horšie vidíte, je bezpečnejšie, aby pedikúru Obr. 30 urobil odborník, najlepšie zdravotník s podiatrickou praxou. Obr. 31 18 19

Záverečné odporúčania Denne si prezerajte nohy a pravidelne sa o ne starajte podľa už zmienených odporúčaní. Noste vhodnú obuv (prezerajte pravidelne aj jej vnútro) a ponožky (denne si ich vymieňajte). Kontrolujte si pravidelne cukrovku merajte si glykémie a sledujte aj iné parametre podľa odporúčaní Vášho diabetológa. Pokiaľ na nohe objavíte: zmenu farby kože, chladné prsty so zmenou farby, modrinu nejasnej príčiny, opuch, novú zmenu tvaru nohy (deformitu), defekt, začervenanie, zarastajúci necht (paronychium), náhlu bolesť v dolných končatinách alebo zhoršenie už existujúcej bolesti nôh, mali by ste ihneď navštíviť ambulanciu, kde ste pravidelne sledovaní, prípadne najbližšiu chirurgickú ambulanciu Nikdy nerobte nasledujúce úkony: Nechodievajte naboso a ani v topánkach bez ponožiek Nenoste novú obuv prvýkrát dlhšiu dobu Nenoste v topánkach gélové vložky alebo masážne vložky Nerobte si ostrú pedikúru (nožom, žiletkou) Neliečte akékoľvek problémy na nohách sami Neohrievajte si nohy pri radiátoroch alebo pri ohni Nekúpte si nohy v horúcej vode bez overenia jej teploty Záver Táto brožúrka Vám má poskytnúť niekoľko rád, ktoré sa týkajú starostlivosti o nohy a vysvetliť Vám, prečo je táto starostlivosť pre Vás nevyhnutná a k akým zmenám môže na nohách diabetika dochádzať. Zmyslom nie je poskytnúť Vám presný popis liečby daných zmien, ale zamerať Vašu pozornosť na prevenciu rozvoja diabetickej nohy. Liečba diabetickej nohy patrí do rúk odborníkov a liečebné postupy je možné nájsť v odbornej literatúre. Slovníček pojmov Angiografia - zobrazenie ciev pomocou kontrastnej látky Biothesiometer - prístroj na určenie miery vnímania vibrácií na nohách (na diagnostiku neuropatie) Bypass premostenie nepriechodných / problematických úsekov ciev pomocou náhradnej cievy Deformita patologická zmena tvaru nohy Diabetes mellitus ľudovo cukrovka Edukácia podávanie potrebných informácií a odporúčaní pacientom EMG (elektromyelografia) špeciálne neurologické vyšetrenie na určenie porúch funkcie nervov Endarterektómia odstránenie aterosklerotických hmôt z cievy Gangréna odumreté tkanivo (pokračujúca nekróza) Glykémia hladina cukru v krvi 20 21

TPOR-8V9GH5 22 Glykovaný hemoglobín laboratórny parameter určujúci dlhodobú kompenzáciu cukrovky, jeho uspokojivá hodnota by mala byť do 53 mmol/mol (4,5 %) Hematóm modrina Hyperkeratóza zhrubnutie kože v mieste najväčšieho tlaku pôsobiaceho na chodidlo Charcotova osteoarthropatia (Charcotova noha) porucha štruktúr kostí a kĺbov na nohách u pacientov s neuropatiou Ischemická choroba dolných končatín porucha prekrvenia dolných končatín vznikajúca zúžením alebo uzatvorením tepien Klaudikácia bolesť dolných končatín objavujúca sa pri chôdzi alebo záťaži pri poruche prekrvenia dolných končatín, ktorá v kľude mizne Kompenzácia diabetu stav cukrovky Luxácia vykĺbenie kostí Monofilamenty špeciálne vlákna používané k určeniu miery vnímania dotyku na nohách (na vyšetrenie neuropatie) Mykóza plesňové ochorenie Nekróza odumreté tkanivo Neuropad špeciálna náplasť napustená farebných činidlom, ktorá napomáha určiť riziko syndrómu diabetickej nohy Neuropatia porucha funkcie nervov vedúca k zníženému vnímaniu rôznych podnetov Osteomyelitída zápal kostí Paronychium zápalom postihnuté okolie nechtu Podiater špecialista starajúci sa o pacientov s diabetickou nohou Podiatria odbornosť zdravotníctva starajúca sa o pacientov s diabetickou nohou PTA (perkutánna transluminálna angioplastika) roztiahnutie ciev pod röntgenovou kontrolou pomocou špeciálnych balónikov Selfmonitoring stanovovanie si vlastných parametrov Subluxácia čiastočné vykĺbenie kostí Syndróm diabetickej nohy (diabetická noha) rôzne problémy na nohách diabetikov s neuropatiou a /alebo ischémiou (lokalizované od členka nižšie) Transkutánne meranie kyslíka vyšetrenie určujúce kvalitu prekrvenia tkaniva na nohe Variabilita glykémií kolísanie glykémií Abbott Laboratories Slovakia s.r.o., Abbott Diabetes Care, CBC II, Karadžičova 10, 821 08 Bratislava 2 Bezplatná infolinka 0800 189 564, e-mail: tomas.popper@abbott.com, www.cukrovka.com Bezpečnosť a istota pre každodenný život Pre inzulínových pacientov, ktorí potrebujú mať istotu presných výsledkov. Presná technológia umožňujúca meranie s malou vzorkou krvi Veľký displej Veľké a dobre čitateľné číslice Testovací prúžok na meranie glykémie Samonasávací prúžok s vizuálnou kontrolou Meranie s malou kvapkou krvi 0,6 μl Jednotlivo balené testovacie prúžky - istota ochrany prúžkov Bez kalibrácie Testovací prúžok na meranie ketolátok Meria β-hydroxybutyrát - predominantnú ketolátku v krvi Samonasávací prúžok s vizuálnou kontrolou Meranie s malou kvapkou krvi 1,5 μl Bez kalibrácie

Zdroj: www.diab.cz Jirkovská A, et al. Syndrom diabetické nohy. Maxdorf, Praha, 1. vydání, 2006 International Consensus on the Diabetic Foot & Practical Guidelines on the Management and Prevention of the Diabetic Foot, 2011 PBAA-96DF3M