Υπνική άπνοια : Παθοφυσιολογικοί ηχανισοί Θεραπεία Α. Καραβίδας Γ.Ν.Α Γ.Γεννηατάς
Υπνική άπνοια Η εγάλη είωση ή η πλήρης διακοπή της αναπνοής κατά τον ύπνο που διαρκεί περισσότερο από 10 sec ονοάζονται υπόπνοια ή άπνοια αντίστοιχα. Αποφρακτική άπνοια ιακοπή της ροής ε συνέχιση της αναπνευστικής προσπάθειας Κεντρική άπνοια ιακοπή της ροής ε ταυτόχρονη διακοπή της αναπνευστικής προσπάθειας Μικτή άπνοια αρχίζει σαν κεντρική και καταλήγει σαν αποφρακτική, σήερα θεωρείται υποκατηγορία της αποφρακτικής
CheyneStokes respiration(csr) A periodic pattern of breathing with crescendodecrescendo
Ταξινόηση απνοιώνυποπνοιών στον ύπνο
% w ith AHI >= 15/h 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Prevalence of sleep apnea in pts with HF and systolic LV dysfunction 51% 11 82% 20 62 45% 43% 5 11 61% 49% 40 40 32 37 29 32 12 Obstructive sleep apnea Central sleep apnea 0 N=81 N=34 N=20 N=75 N=45 N=100 Javaheri S et al.sem Respir Crit Care 2005 Javaheri S et al. Int J cardiol 2006
36% ( OSA) 40% (CSA) CSA pts were more symptomatic and had a lower EF CSA seems to be a marker of heart failure severity
Επιδράσεις του φυσιολογικού ύπνου στο καρδιαγγειακό σύστηα Φυσιολογικές αυτόατες αφυπνίσεις ε δραστηριότητα συπαθητικού Η φάση NREM του ύπνου αποτελεί το 85%της συνολικής διάρκειας του ύπνου Leung RST et al. Am J Respir Crit Care Med 2001
Αποφρακτική άπνοια: Παθοφυσιολογικοί ηχανισοί ιατοιχωατική πίεση ΑΚ Αρνητική ενδοθωρακική πίεση Φλεβική επιστροφή Υπερφόρτιση όγκου Κ Αριστερή ετατόπιση ΜΚ ιαταραχή πλήρωσης ΑΚ Μεταφόρτιο ΑΚ Όγκος παλού Καρδιακή παροχή Προφόρτιο ΑΚ Bradley T et al. Chest 2001 Takatoshi K et al. JACC 2011
Αποφρακτική άπνοια: Παθοφυσιολογικοί ηχανισοί Άπνοια (η παύση του αντανακλαστικού των πνευονικών υποδοχέων προκαλεί άρση της καταστολής της εκφόρτισης του Σ.Ν.Σ) Somers V et al.j Clin Invest 1995 Αυξηένη δραστηριότητα Σ.Ν.Σ Υποξία<Υπερκαπνία (=ιέγερση περιφερικών και κεντρικών χηειουποδοχέων) Αφυπνίσεις (arousal) (=ιέγερση του συπαθητικού από τα φλοιώδη κέντρα)
Αποφρακτική υπνική άπνοια Αρνητική ενδοθωρακική πίεση Φλεβική επιστροφή Υπερκαπνία Υποξία ιέγερση περιφερικών χηειοϋποδοχέων + ιέγερση πνευονικών ηχανοϋποδοχέων ιατοιχωατική πίεση LV Φόρτιση RV Μετακίνηση ΜΚ ιαταραχή Πλήρωσης LV Συσταλτικότητα LV Πνευονικής Αρτηριακής Πίεσης Μεταφόρτιο LV Μυοκαρδιακή κατανάλωση Ο2 Προφόρτιο LV Όγκος παλού, Καρδιακή παροχή Κεντρική δραστηριότητα του συπαθητικού Καρδιακή συχνότητα Περιφερική αγγειοσύσπαση Απότοη ΑΠ
Κεντρική άπνοιααναπνοή CheyneStokes: Παθοφυσιολογία στη καρδιακή ανεπάρκεια Κεντρική άπνοια κατά τη διάρκεια του ύπνου συ&βαίνει όταν υπάρχει πτώση της PaCO2 κάτωθεν του ουδού που προκαλεί τη γέννηση της αναπνευστικής ώσης (ουδός άπνοιας) Ο έλεγχος του αερισ&ού εξαρτάται κυρίως από &εταβολικές παρα&έτρους στη διάρκεια του ύπνου και το κυρίως ερέθισ&α είναι το PaCO2 Yumino D et al. Proc Am Thorac Soc 2008
Παθοφυσιολογικός ηχανισός αναπνοής CheyneStokes στη καρδιακή ανεπάρκεια Πνευονική συφόρηση ιέγερση πνευονικών υποδοχέων πνευονογαστρικού Ευαισθησία κεντρικών περιφερικών χηειουποδοχέων Υπεραερισός PaCO2 Κεντρική Άπνοια Yumino D et al. Proc Am Thorac Soc 2008
Κεντρική Άπνοια (αναστολή του αντανακλαστικού που καταστέλλει το συπαθητικό) ιέγερση Σ.Ν.Σ Υποξία! Υπερκαπνία Αφυπνίσεις
Influence of Obstructive Sleep Apnea on Mortality in Patients With Heart Failure 218 HF pts, 168 M, 50 W, EF<45%, NYHA IIIV, mean FU 2.9±2.2 years, AHI>15/h moderatesevere OSA Wang et al. JACC 2007
CSA as a Predictor of Mortality in SHF Ν=88 HF pts, EF<45% Median FU:51 months ( N=32) Surviva al % ( N=56 ) Months Javaheri et al,jaac,2007
Left Ventricular Systolic Dysfunction in Patients With Obstructive Sleep Apnea Syndrome N=166 pts (53 ±12yr) with OSA(AHI >10/h) without known cardiac disease LVEF0 radionuclide ventriculography Pts with LVEF<50% performed myocardial scintigraphy with dipyridamole stress test to detect CAD N=7,7% (13 of 169 pts), EF 42±6% No CAD Laaban J et al. Chest 2002
Obstructive Sleep apnea and Cardiovascular Disease Sleep Heart Health Study N=6.424 pts AHI>11 Shahar E et al.am J Respir Crit Care Med 2001
Arrhythmic risk in CSA and Asymptomatic Left Ventricular Dysfunction N=47 pts Without HF EF<40% Mild CSA >15/h Severe CSA>30/h Lanfranchi P et al. Circulation 2003
Sleepiness and Sleep in patients with both Systolic Heart Failure and Obstructive Sleep Apnea N=155 HF pts and OSA N=1139 random community sample Epworth Sleepiness Scale scores (Κλί#ακα Η#ερήσιας Υπνηλίας) Arzt M et al. Arch Intern Med 2006
Αποφρακτική άπνοια και καρδιακή ανεπάρκεια Επιλογή ασθενών Υψηλός δείκτης υποψίας Νυκτερινή παροξυσική δύσπνοια Ορθόπνοια Εύκολη κόπωση Οξυετρία στη διάρκεια της νύκτας Olson L et al. Current Heart Failure Reports 2007
Risk Factors for Central Sleep Apnea (AHI >15) in patients with Heart Failure N=100 HF male pts, EF<45% Javaheri S.Int J Cardiol 2006
Patients with symptomatic HF frequently have sleep related breathing disorders (central or obstructive sleep apnoea). These conditions may be associated with increased morbitity and mortality. Weight loss in severely overwight persons, smoking cessation, and abstinence of alcohol can reduce risk and is recommended Class of recommendation I, levels of evidence C
Θεραπευτική αντιετώπιση των διαταραχών αναπνοής στον ύπνο στην καρδιακή ανεπάρκεια
Prognosis of Patients with Heart Failure and Obstructive Sleep Apnea Treated With Continous Positive Airway Pressure
Treatment with a continuos positive airway pressure(cpap) should be considered in obstructive sleep apnoea documented by polysomnography Class of recommendaton IIa, level of evidence C
Central Sleep Apnea Optimize Therapy: ACEI; ßBlockers; Diuretics; Digoxin
Central Sleep Apnea Optimize Therapy ACEI; ßBlockers; Diuretics;Digoxin;CRT SRBD Eliminated Persistent SRBD Followup Clinically Consider Treatment Medications Cardiac Transplantation Medical Devices Nocturnal Nasal Oxygen Theophylline Acetazolamide ncpap Javaheri S et al.sem Respir Crit Care 2005 ASV
Continuous Positive Airway Pressure for Central Sleep Apnea and Heart Failure CANPAP After medical therapy was optimized, 258 patients who had heart failure, were randomly assigned to receive CPAP (128) or no CPAP (130) CAHI = 40/hr, LVEF = 25%, age = 63 yr Patients were followed for a mean of two yr Bradley TD et al., N Engl J Med 2005
HeartTransplantationFree Survival Transp plantation free Survi ival (%) 100 80 60 40 20 0 P=0.54 Time from Enrollment (mo) CPAP group (32 events) Control group (32 events) 0 12 24 36 48 60 Bradley TD et al., N Engl J Med2005
Transplant free survival in HF patients according to effect of CPAP on CSA A Post Hoc Analysis of CANPAP Trial 100 CPAP responders* (AHI at 3 months < 15/hr, n = 57) al (%) ree surviva ansplant%fr Tra 80 60 40 20 0 CPAP non%responders (AHI at 3 months 15/hr, n = 43) Control, n=110 *versus control: HR=0.36, p=0.043 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Time from enrollment (months) Arzt M et al. Circulation 2007
EF in HF patients according to effect of CPAP on CSA A Post Hoc Analysis of CANPAP Trial Arzt M et al. Circulation 2007
New ventilatoryconcept:
Teschler et al., AJRCCM, 2001
Compliance with and Εffectiveness of ASV versus CPAP in the treatment of CheyneStokes respiration in Heart Failure N=25 HF pts, (62±12yrs) NYHA IIIV, EF=29±9% AHI>15/h (47/h) ASV:12pts, CPAP:13pts FU 6 months 20 Philippe C et al. Heart 2006
Compliance with and effectiveness of ASV versus CPAP in the treatment of CheyneStokes respiration in Heart Failure ASV CPAP Philippe C et al. Heart 2006
Sleep Breath 2011