29. ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ

29. ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η θρομβοεμβολική νόσος επιπλέκει 1/500-2000 κυήσεις. Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος στη λοχεία. Τα αέρια αίματος δεν θεωρούνται ευαίσθητη ή ειδική εξέταση για τη διάγνωση της Πνευμονικής Εμβολής (ΠΕ). Η αναπνευστική αλκάλωση είναι ιδιαίτερα συνήθης τόσο στην κύηση, όσο και στην ΠΕ. Στο γενικό πληθυσμό, D-dimers > 500 ng/ml ανευρίσκονται σχεδόν σε όλους τους ασθενείς με ΠΕ. Η αρνητική προγνωστική αξία της εξέτασης για τον αποκλεισμό της θρομβοεμβολικής νόσου είναι μεγάλη. Αντίθετα στην κύηση, η αξία των D-dimers είναι περιορισμένη, αφού φυσιολογικά αυξάνονται στη διάρκειά της και φτάνουν στο μέγιστο κατά τον τοκετό και τις πρώτες μέρες της λοχείας. Για την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (Deep Vein Thrombosis DVT), ο αρχικός έλεγχος πρέπει να γίνεται με Triplex των αγγείων κάτω άκρων. Η ανιούσα φλεβογραφία, ίσως έχει θέση σε αμφίβολα αποτελέσματα. Σε περίπτωση αντενδείξεων, άρνησης της ασθενούς και ισχυρής υποψίας πυελικής θρόμβωσης, η MRI αποτελεί εναλλακτική επιλογή. Για την πνευμονική εμβολή, το Triplex των αγγείων κάτω άκρων μπορεί να αποτελέσει την αρχική εξέταση ή να ζητηθεί επί αρνητικού ελέγχου των πνευμόνων. Αν διαγνωστεί DVT, ο περαιτέρω έλεγχος δεν είναι ιδιαίτερα απαραίτητος, αφού η θεραπευτική αγωγή δεν διαφέρει. Η Πνευμονική Αξονική Αγγειογραφία (CTPA) πιθανότατα αποτελεί την εξέταση εκλογής σε υποψία ΠΕ στην κύηση. Αν υπάρχει αντένδειξη στη χορήγηση σκιαγραφικού και οι εξετάσεις των κάτω άκρων είναι αρνητικές, το σπινθηρογράφημα αερισμού / αιμάτωσης (V/Q), ίσως δώσει χρήσιμες πληροφορίες. Στην τελευταία περίπτωση, η ασθενής πρέπει να ενυδατώνεται επαρκώς και να ουρεί συχνά. Αν το σπινθηρογράφημα αιμάτωσης που προηγείται είναι αρνητικό, δεν χρειάζεται επιπρόσθετος έλεγχος. ΘΡΟΜΒΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ ΚΑΙ ΣΤΗ ΛΟΧΕΙΑ Η ΠΕ είναι μία από τις βασικές αιτίες θανάτου της μητέρας στην κύηση (11% των θανάτων), γι αυτό και η προφύλαξη με ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (ΗΧΜΒ) είναι μείζονος σημασίας. Η πιο επικίνδυνη περίοδος για την εμφάνιση της DVT και της ΠΕ είναι η λοχεία (τρεις με τέσσερις φορές μεγαλύτερος κίνδυνος από τον αντίστοιχο κατά την διάρκεια της κύησης). Α) Προφύλαξη με ΗΧΜΒ κατά την διάρκεια της κύησης πρέπει να λαμβάνουν: 1. Οι γυναίκες με ιστορικό θρομβοφιλίας ή προηγούμενης θρόμβωσης 2. Οι γυναίκες με συνύπαρξη ενεργού καρκίνου ή συστηματικών νοσημάτων (π.χ. αυτοάνοσα νοσήματα) 3. Οι γυναίκες που συγκεντρώνουν 3 από τους παρακάτω παράγοντες κινδύνου: Ηλικία > 35 έτη Παχυσαρκία με δείκτη μάζας σώματος (ΒΜΙ) >30 kg/m 2 Πολυτοκία 3 Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 114

29. ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ Κάπνισμα Φλεβικοί κιρσοί Ενεργός συστηματική λοίμωξη Ακινησία Προεκλαμψία Αφυδάτωση /Υπερέμεση /Σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών Πολύδυμη κύηση ή υποβοηθούμενη αναπαραγωγή Β) Χρόνος διακοπής της θρομβοπροφύλαξης: Σε γυναίκες που λαμβάνουν προφύλαξη με ΗΧΜΒ το ασφαλές διάστημα για επισκληρίδιο αναλγησία είναι 12 ώρες μετά τη χορήγηση της προφυλακτικής δόσης ή 24 ώρες μετά τη χορήγηση θεραπευτικής ή υψηλής προφυλακτικής δόσης. Χρόνος έναρξης θρομβοπροφύλαξης μετά το φυσιολογικό τοκετό ή την καισαρική Η πρώτη δόση πρέπει να χορηγείται 6 ώρες αργότερα Εάν παραμείνει ο επισκληρίδιος καθετήρας, η αφαίρεσή του πρέπει να γίνεται 12 ώρες μετά την τελευταία δόση ΗΧΜΒ και η επόμενη δόση ΗΧΜΒ θα πρέπει να χορηγείται 6 ώρες μετά την αφαίρεσή του. Γ) Προφύλαξη με ΗΧΜΒ κατά την διάρκεια της λοχείας πρέπει να λαμβάνουν: 1. Οι γυναίκες με ιστορικό θρομβοφιλίας ή προηγούμενης θρόμβωσης 2. Οι γυναίκες με συνύπαρξη ενεργού καρκίνου ή συστηματικών νοσημάτων (π.χ. αυτοάνοσα νοσήματα) 3. Οι γυναίκες με ΒΜΙ > 40 kg/m 2 4. Οι γυναίκες που υποβάλλονται σε επείγουσα καισαρική τομή 5. Οι γυναίκες που συγκεντρώνουν 2 από τους παρακάτω παράγοντες κινδύνου: Ηλικία >35 έτη Παχυσαρκία με δείκτη μάζας σώματος (ΒΜΙ) >30 kg/m 2 Πολυτοκία 3 Κάπνισμα Καισαρική τομή Φλεβικοί κιρσοί Ενεργός συστηματική λοίμωξη Ακινησία Προεκλαμψία Παρατεταμένος τοκετός (>24 ώρες) Αιμορραγία στη λοχεία >1 lt ή μετάγγιση αίματος Οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση περιγεννητικά Σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να ενθαρρύνεται η κινητοποίηση της γυναίκας και να αποφεύγεται η αφυδάτωση. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 115

ΜΑΙΕΥΤΙΚΑ Δ) Δοσολογία ΗΧΜΒ: Βάρος (Kgr) Enoxaparin (Clexane ) Tinzaparin (75 IU/kg/24ωρο) (Innohep ) Dalteparin Bemiparim (Fragmin ) (Ivor ) <50 20 mg 3500 IU / 24ωρο 2500 IU / 24ωρο 50-90 40 mg 4500 IU / 24ωρο 5000 IU / 24ωρο 91-130 60 mg* 7000 IU / 24ωρο* 7500 IU / 24ωρο* 2.500 IU (0,2 ml) 131-170 80 mg* 9000 IU / 24ωρο* 10000 IU / 24ωρο* >170 0.6 mg / kg / 24ωρο* 75 IU / kg /24ωρο* 75 IU / kg / 24ωρο* Υψηλή προφυλ. 40 mg / 12ωρο 4500 IU / 12ωρο 5000 IU / 12ωρο 3.500 IU (0,2ml) δόση (50-90 kg) Θεραπευτική δόση 1 mg / kg / 12ωρο 175 IU / kg / 24ωρο 100 IU / kg / 12ωρο 115 IU / Kg / 24ωρο * μπορεί να δοθεί σε δύο δόσεις Ελάχιστη χρονική διάρκεια αγωγής: 7 ημέρες E) Αντενδείξεις χορήγησης ΗΧΜΒ: Ενεργός αιμορραγία Αυξημένος κίνδυνος για μείζονα αιμορραγία (π.χ. προδρομικός πλακούντας) Αυξημένη προδιάθεση για αιμορραγία π.χ. νόσος von Willebrand,, αιμορροφιλία Θρομβοπενία (PLT < 75x109) Πρόσφατο ΑΕΕ (ισχαιμικό ή αιμορραγικό) Σοβαρή ηπατοπάθεια Σοβαρή νεφροπάθεια Αρρύθμιστη υπέρταση (ΣΑΠ > 200 mmhg ή ΔΑΠ > 120 mmhg ) ΘΕΡΑΠΕΙΑ Όταν υπάρχει ισχυρή κλινική υποψία ΠΕ, ενδείκνυται η εμπειρική χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής πριν την οριστική διάγνωση. Η θεραπεία διακόπτεται, αν η θρομβοεμβολική νόσος αποκλειστεί. Όταν υπάρχει μικρή ή μέτρια κλινική υποψία ΠΕ, η εμπειρική χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής πριν την οριστική διάγνωση πρέπει να εξατομικεύεται. Όταν υπάρχει υποψία για DVT (χωρίς ΠΕ), η αντιπηκτική αγωγή χορηγείται μετά τις διαγνωστικές εξετάσεις, αρκεί να ολοκληρωθούν σε εύλογο χρόνο. Στις περισσότερες ασθενείς προτιμάται η υποδόρια (ΥΔ) χορήγηση ΧΜΒΗ από την ενδοφλέβια (IV) ή την ΥΔ χορήγηση κλασικής ηπαρίνης (UFH), γιατί είναι πιο εύκολη στη χρήση, αποτελεσματικότερη Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 116

29. ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ και πιο ασφαλής. Η IV UFH προτιμάται σε ασθενείς με πολύ αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας ή εμμένουσα υπόταση λόγω ΠΕ. Η κλασική ηπαρίνη αποτελεί πρώτη επιλογή σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια. Ενδεικτικές θεραπευτικές δόσεις ΧΜΒΗ: δαλτηπαρίνη 200 IU / kg άπαξ ημερησίως ή 100 IU / kg δις ημερησίως, ενοξαπαρίνη 1 mg / kg δις ημερησίως, τινζαπαρίνη 175 IU / kg άπαξ ημερησίως. Η παρακολούθηση της θεραπείας γίνεται με τον προσδιορισμό του anti-xa (συνήθως 0.6-1.0 IU/ml για χορήγηση δις ημερησίως, 1-2 IU / ml για χορήγηση άπαξ ημερησίως). Η πρώτη μέτρηση γίνεται 4-6 ώρες μετά είτε την 3 η -4 η δόση σε χορήγηση δις ημερησίως ή τη 2 η -3 η δόση σε χορήγηση άπαξ ημερησίως. Μετά από τροποποίηση της δόσης, ο anti-xa υπολογίζεται 4-6 ώρες μετά την τρίτη δόση. ΚΛΑΣΣΙΚΗ ΗΠΑΡΙΝΗ IV UFH: Αρχική bolus χορήγηση 80 IU / kg, ακολουθούμενη από συνεχή έγχυση 18 IU / kg ανά ώρα. Η δόση τροποποιείται κάθε 6 ώρες μέχρι ο aptt να φτάσει σε θεραπευτικά επίπεδα. Στη συνέχεια, ο aptt μετράται 1-2 φορές ημερησίως. ΥΔ UFH: Αρχική δόση 17500 IU κάθε 12 ώρες. Η δόση τροποποιείται μέχρι ο aptt να φτάσει σε θεραπευτικά επίπεδα. Η πρώτη μέτρηση του aptt γίνεται 6 ώρες μετά τη 2 η δόση. Σε κάθε τροποποίηση της δόσης, ο aptt υπολογίζεται 6 ώρες μετά τη 2 η δόση. Στη συνέχεια, μετράται κάθε 3-4 μέρες και αργότερα εβδομαδιαία. ΔΙΑΚΟΠΗ ΑΓΩΓΗΣ Η αντιπηκτική αγωγή με ΥΔ ΧΜΒΗ ή ΥΔ UFH διακόπτεται 24-36 ώρες πριν τον προγραμματισμένο τοκετό. Σε περίπτωση που αυτό δεν είναι επιθυμητό (π.χ. αυξημένος κίνδυνος υποτροπής), χορηγείται IV UFH μέχρι 4-6 ώρες πριν τον τοκετό. Η τοποθέτηση καθετήρα για επισκληρίδιο αναλγησία επιτρέπεται, αν ο aptt είναι σε φυσιολογικά επίπεδα. Αν δεν είναι επιθυμητή η διακοπή της αντιπηκτικής κάλυψης ούτε για το παραπάνω χρονικό διάστημα (π.χ. πρόσφατη ΠΕ), η αγωγή συνεχίζεται κανονικά ή τοποθετείται φίλτρο κάτω κοίλης φλέβας. Αν υπάρχει κίνδυνος πρόωρου τοκετού, η θεραπεία με ΥΔ ΧΜΒΗ ή ΥΔ UFH διακόπτεται στις 36 εβδομάδες και αντικαθίσταται από IV UFH. Η επαναχορήγηση της αντιπηκτικής αγωγής γίνεται 12 ώρες μετά την καισαρική τομή ή 6 ώρες μετά τον κολπικό τοκετό, φτάνει να μην υπήρχε σοβαρή αιμορραγία. Αν αποφασιστεί η χορήγηση βαρφαρίνης, αυτή γίνεται ταυτόχρονα με ηπαρίνη για περίπου 5 μέρες. Όταν το INR είναι 2.0-3.0 για δύο συνεχόμενες μέρες, διακόπτεται η χορήγηση ηπαρίνης. Η αντιπηκτική θεραπεία συνεχίζεται για τις 6 εβδομάδες της λοχείας. Γενικά η συνολική της διάρκεια είναι 6 μήνες ή αν υπάρχουν εμμένοντες παράγοντες κινδύνου για θρομβοεμβολική νόσο, περισσότερο. Βασικές ενδείξεις τοποθέτησης φίλτρου κάτω κοίλης φλέβας: αντένδειξη ή αποτυχία συμβατικής αντιπηκτικής αγωγής, επιπλοκές αντιπηκτικής αγωγής. Η θρομβολυτική θεραπεία στην κύηση έχει θέση μόνο στην απειλητική για τη ζωή, οξεία ΠΕ. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 117

ΜΑΙΕΥΤΙΚΑ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ο κίνδυνος θρομβοεμβολικής νόσου είναι μεγαλύτερος στη λοχεία. Είναι αναγκαία η ορθή αξιολόγηση των επιτόκων οι οποίες θα λάβουν προφύλαξη με αντιπηκτική αγωγή. Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στους χρόνους χορήγησης της αντιπηκτικής αγωγής. Σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να ενθαρρύνεται η κινητοποίηση της γυναίκας και να αποφεύγεται η αφυδάτωση. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 118